Железодефицитная анемия у беременных задачи

1. Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

– сидеропенический синдром (сухость кожи, выпадение волос, изменения ногтей, снижение аппетита, извращение вкуса – дисгивзия, лакированный язык, “заеды”);

 – циркуляторно-гипоксический синдром – бледность кожи и слизистых, голубые склеры, слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, низкое АД, расширение границ сердца влево, систолический шум над всеми точками,

 – Гематологический синдром: гипохромная анемия тяжелой степени (снижение количества эритроцитов, гемоглобина, средний объем эритроциты (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH).

Указанные синдромы и анамнестические данные (обильные месячные в юности, беременность двойней и настоящая 3 беременность, плохое питание), позволяют поставить предварительный диагноз: Беременность 30 недель. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени.

2. План дополнительных методов обследования. Для подтверждения диагноза необходимо исследование содержания железа в сыворотке крови, общей железосвязывающей способности, ферритина сыворотки, насыщение железом трансферина, при проведении общего анализа крови следует предусмотреть подсчет числа ретикулоцитов.

3. В представленном ОАК снижено содержание эритроцитов до 3,0 1012/л, гемоглобина (HGB) до 66 г/л, (норма для беременный 110 г/л), гематокрита (НСТ) до 24%, средний объем эритроцита (MCV) до 68 фл., содержание гемоглобина в эритроците (МСН) до 16 пг., что указывает на гипохромный, микроцитарный характер анемии.

4. Гипохромно-микроцитарные анемии встречается при:

· Железодефицитной анемии (ЖДА),

· Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ),

· Анемии, связанной с нарушением синтеза порфиринов,

· Талассемии.

ü По степени тяжести.

· Легкая Нв – 90 – 119 г/л

· Средней тяжести Нв – 70 – 89 г/л

· Тяжелая Нв – меньше 70 г/л

Дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Причины железодефицитных анемий:

а) хроническая постгеморрагическая (меноррагии, кровотечения из ЖКТ, гематурия, десневые, носовые, легочные и др.);

б) при повышенном расходе железа: при беременности и лактации, в период роста и созревания;

в) ЖДА при недостаточном исходном уровне Fe;

г) нутритивная (алиментарная) ЖДА;

д) ЖДА при резорбционной недостаточности: пострезекционная и агастральная, энтерогенная;

ж) ЖДА при нарушении транспорта Fe (гипо- и – атрансферримия):

д) хронические инфекции (перераспределение Fe)

       5. Кинический диагноз: Беременность 30 недель. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (обильные месячные в юности, беременность двойней, плохое питание, снижения уровня эритроцитов, гемоглобина, MCV, MCH, сывороточного железа, ферритина, повышения общей железосвязывающей способности сыворотки.

Причинами развития анемии у данной больной явились: длительные меноррагии, повышенный расход железа при беременностях, лактации, и алиментарный дефицит железа.

6. Принципы лечения железодефицитные анемии:

а) Устранение причин

б) Лечебное питание: печень, мясо, колбасы с добавлением крови (минимум 130 гр. мяса/сутки. Диетически можно восполнить только суточную потребность железа.

в) Железосодержащие препараты:

· – устранение дефицита Fe и анемии

· – восполнение запасов Fe (насыщение)

· – противорецитивное лечение

У лиц с Нв 120 г/л и выше и сниженным уровнем сывороточного Fe используются минимальные дозы препаратов — 100 мг в сутки

Парентеральные препараты железы

Эктофер — в/м 2 мл 1 раз в сутки

Феррум-лек в/м и в/в 2 и 5 мл 1 раз в день, 2,5; 5; 10; — 10 — 2 р в нед.

Феркофен в/в медленно 2, 5 мл  

В данном случае больной предстоит скорое родоразрешение и данная ситуация позволяет использовать парентеральное введение железа (феррум-лек по схеме 12 ампулы в 1-й день, 1 ампула на 2-ой день, 2 ампулы в 3-й день, затем по 2 ампулы 1 раз в 3 дня, разводя препарат в физрастворе (20 мл). Парентеральное применение препарата имеет строгие показания. Особенность лечения данной пациентки будет заключаться не в пероральном, а в парентеральном введении железа для ускорения насыщения железом.

7.          Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов для матери и плода. В ранние сроки беременности при ЖДА высок риск невынашивания. При наличии тяжелых нарушений эритропоэза возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде.

ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды, или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных иногда сопровождаются нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных дистрофических изменений в миокарде, которые проявляются болями в сердце и изменениями на ЭКГ. Нередко анемии беременных сопутствует вегетососудистая дистония по гипотоническому или смешанному типу.

Одним из тяжелых последствий анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела. Нередко отмечаются гипоксия, гипотрофия и анемия плода. Хроническая гипоксия плода может закончиться смертью в родах или послеродовом периоде. Дефицит железа у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, в неонатальном периоде жизни обусловлива­ет высокий риск инфекционных заболеваний.

8. Прогноз для жизни и здоровья при ЖДА при своевременном устранения источника потери железа и восстановлении его запасов – благоприятный.

9. Профилактика ЖДА

              Учитывая большую частоту анемии у беременных и наличие у них дефицита железа (латентного или явного), становится очевидной необходимость профилактических мероприятий. Профилактика, прежде всего требуется беременным с высоким риском развития анемии. К ним могут быть отнесены женщины:

Ø прежде болевшие анемией

Ø имеющие хронические инфекционные заболевания (печени, почек и т. д.)

Ø многорожавшие

Ø беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л

Ø беременные с многоводием

Ø беременные с гестозом

Ø женщины, у которых в течение ряда лет была гипеполименорея.

              Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 месяцев, -начиная с 12-14 недель беременности. Лечение проводится курсами по 2-3 недели с перерывами в 2-3 недели; всего 3-4 курса.

              Профилактика ЖДА у беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, тем самым предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.

С целью профилактики анемии рекомендуется назначение ферлатума во 2-м и 3-м триместрах беременности по одному флакону в сутки – эквивалент 40 мг (Felll). Рекомендуется продолжать прием препарата и в первые 6 месяцев лактации: при отсутствии дефицита железа до беременности – 30-50 мг/сут, при наличии – до 100-120 мг/сут. При анемии беременных рекомендуется принимать ферлатум в лечебной дозе (два флакона в сутки) до конца периода гестации.

Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней. Неэффективность лечения ЖДА может быть обусловлена неадекватностью назначаемой терапии. В комплексной терапии ЖДА при беременности целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е в дозе 100-300 мг/сут), витамины и микроэлементы (оротат калия, витамин В6).

10. Участковый акушер – гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые по состоянию здоровья не смогут сами явиться в консультацию. Акушерско-гинекологический участок составляет 3200-3500 женщин всех возрастов (старше 15 лет).

Основные разделы работы участкового акушера – гинеколога.

1. Диспансеризация беременных и родильниц:

– взятие беременной под наблюдение женской консультации и определение сроков    

   родов;

– оформление медицинской документации на беременную;

– систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных (обследование, 

    определение группы риска, лечение соматических заболеваний);

– организация дородового патронажа беременных;

– госпитализация беременных, нуждающихся в стационарном лечении;

– физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам;

– организация и проведение занятий в «Школах матерей»;

– изучение условий труда беременных;

– лечебно – профилактическая помощь родильницам;

2. Гинекологическая помощь:

– активное выявление гинекологических заболеваний;

– обследование и лечение гинекологических больных;

– госпитализация женщин с гинекологической патологией;

– экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях;

– диспансеризация по трем группам женщин;

3. Профилактика абортов, контрацепция, направление на операцию искусственного прерывания беременности.

4. Работа по формированию здорового образа жизни.

5. Учет и отчетность. 

1. Какие изменения периферической крови характерны для железодефицитной анемии:

а) гипохромная, микроцитарная;*

б) гиперхромная, макроцитарная;

в) нормохромная, макроцитарная.

2. Для диагноза железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза тема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:

а) возраст больных;

б) выраженность анемии:

в) цветовой показатель;

г) содержание железа в сыворотке крови.*

3. У 42-летней больной, страдающей меноррагиями, выявлено снижение гемоглобина до 90 г/л, гипохромия эритроцитов, низкие показатели сывороточного железа; отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи; какой из ниже перечисленных диагнозов правильный:

а)сидероахристическая анемия;

б)талассемия;

в)железодефицитная анемия;*

г)В12-дефицитная анемия.

4. У 30-летней больной выявлена железодефицитная анемия в связи с меноррагиями; какое утверждение относительно ведения больной правильно:

а)дефицит железа может быть коррегирован употреблением в пищу до 300 мг печени ежедневно;

б)следует назначить внутрь препараты железа;*

в)при отсутствии эффекта в течение недели от приема препаратов внутрь

г)необходимо назначить препараты железа парентерально;

5. Какое из исследований не является информативным при расшифровке анемии неясного генеза у больной; получающей в течение недели ферроплекс.

а)анализ кала на скрытую кровь;

б)исследование уровня непрямого билирубина;

в)исследование уровня сывороточного железа;*

г)исследование количества лейкоцитов и тромбоцитов.

6. В12-дефицитная анемия развивается при ниже перечисленных состояниях, кроме:

а)нарушения всасывания витамина В12;

б)конкурентного расходования витамина В12 (синдром «слепой петли», инвазия широким лентецом);

в)после гастрэктомии;

г)дефицита железа.*

7. Для миелограммы больного с В12-дефицитной анемией характерен:

а)мегалобластический тип кроветворения;*

б)нормобластический тип кроветворения с раздражением эритроидного ростка;

в)опустошенный костный мозг.

8. При исследовании крови у больного с атрофией слизистой желудка, по поводу неясной анемии в сочетании с умеренной лейкоцитопенией и тромбоцитопенией было сделано пять инъекций витамина В12. с наибольшей вероятностью можно выявить:

а)микроцитоз;

б)гипохромию эритроцитов;

в)ретикулоцитоз;*

г)ретикулоцитопению;

д)сдвиг лейкоформулы влево.

9. У 70-летнего больного гиперхромной анемией с ретикулоцитопенией, умеренной лейко- и тромбоцитопеиией врач заподозрил опухоль желудка, в связи с чем проведена гастроскопия;после исследования высказано предположение о В12-дефицитной анемии; наиболее вероятно, что при гастроскопии удалось обнаружить:

а)множественные эрозии желудка;

б)полип антрального отдела желудка;

в)атрофию слизистой;*

г)гипертрофический гастрит.

10. При дифференциальной диагностике наследственного микро-сфероцитоза (болезнь Минковского—Шоффара) и доброкачественной гипербилирубинемии и основным диагностическим признаком является:

а)уровень билирубина;

б)общее состояние больного;

в)уровень гемоглобина;

г)морфология эритроцитов.*

Приложение 5

Контроль исходного уровня знаний по теме «Анемии»

1. Все утверждения относительно причин развития железодефицитной анемии правильны, кроме:

а) кровопотери;

б) вследствие нарушения всасывания железа;

в) из-за повышенного расхода железа (лактация, беременность);

г) из-за врожденного дефицита трансферрина;*

д) вследствие отсутствия внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеин).

2. Какие изменения периферической крови характерны для железодефицитной анемии:

а) гипохромная, микроцитарная;*

б) гиперхромная, макроцитарная;

в) нормохромная, макроцитарная.

3. Для диагноза железодефицитной анемии и анемий, связанных с нарушением синтеза гема, основным дифференциально-диагностическим признаком является:

а) возраст больных;

б) выраженность анемии;

в) цветовой показатель;

г) содержание железа в сыворотке крови.*

4. У 42-летней больной, страдающей меноррагиями, выявлено снижение гемоглобина до 90 г/л, гипохромия эритроцитов, низкие показатели сывороточного железа; отмечаются ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи; какой из ниже перечисленных диагнозов правильный :

а) сидероахристическая анемия;

б) талассемия;

в) железодефицитная анемия;*

г) В12-дефицитная анемия.

5. При какой из ниже перечисленных анемий может выявляться повышение содержания сывороточного железа;

а) хроническом постоянно кровоточащем геморрое;

б) хронической почечной недостаточности;

в) идиопатическом легочном сидерозе;

г) талассемии.*

6. При каком заболевании, сопровождающемся повышением уровня железа, показано применение десферала:

а) талассемии;*

б) В12-дефицитной анемии;

в) наследственном микросфероцитозе;

г) аутоиммуной гемолитической анемии.

7. У З0-летней больной выявлена железодефицитная анемия в связи с меноррагиями; какое утверждение относительно ведения больной правильно:

а) дефицит железа может быть коррегирован употреблением в пищу до ЗООмг/печени ежедневно;

б) следует назначить внутрь препараты железа;*

в) при отсутствии эффекта в течение недели от приема препаратов внутрь необходимо назначить препараты железа парентерально;

8. Какое из исследований не является информативным при расшифровке анемии неясного генеза у больной; получающей в течение недели ферроплекс.

а) анализ кала на скрытую кровь;

б) исследование уровня непрямого билирубина;

в) исследование уровня сывороточного железа;*

г) исследование количества лейкоцитов и тромбоцитов.

9. В12-дефицитная анемия развивается при ниже перечисленных состояниях, кроме;

а) нарушения всасывания витамина В12;

б) конкурентного расходования витамина В12 (синдром «слепой петли», инвазия широким лентецом);

в) после гастрэктомии;

г) дефицита железа.*

10. Для миелограммы больного с В12-дефицитной анемией характерен:

а) мегалобластический тип кроветворения;*

б) нормобластический тип кроветворения с раздражением эритроидного ростка;

в) опустошенный костный мозг.

Приложение 6

Ситуационные задачи по теме «Анемии»

Ситуационная задача № 1.

Больная К., 16 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, «капризный» аппетит, расслоение ногтей.

При осмотре – сухость кожи, склеры «синие». Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД ПО и 70 мм рт ст, ЧСС 76 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Menses по 7 дней.

Эр – 4,0*10 /л, НЬ – 130 г/л, ЦП – 0,99. Тр – 300*10 /л. Le – 7,0*10 /л. Э -4%, Б – 1%, П – 5%, С – 65%, Л – 20%, М – 5%. Сывороточное железо – 5 мкмоль/л. СОЭ – 15 мм/ч.

Вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

2. Каковы дополнительные исследования?

3. Основные направления в лечении.

Ответы:

1. Скрытый дефицит железа вследствие меноррагий.

2. Исследование гемостаза, консультация гинеколога.

3. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Ситуационная задача №2

Больная М.,32 лет, поступила с жалобами на одышку, быструю утомляемость, сердцебиение, плохой сон.

Больна в течение года. В течение 7 лет было 3 родов. Примерно около года кормила ребенка грудью. Mensis по 3 дня, необильные. Питается хорошо.

Кожа бледная, волосы тусклые, трещинки в углах рта. Тоны сердца тихие, ритм правильный, систолический шум в зоне верхушки сердца. АД 100 и 60 мм рт ст. ЧСС 80 ударов в минуту. В легких – без патологии. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

2. Каковы дополнительные исследования?

3. Направления в лечении.

Ответы:

1. Хроническая железодефицитная анемия, связанная с предшествующими беременностями и лактацией. Миокардиодистрофия. Н1.

2. Анализ крови развернутый, исследование негемоглобинного железа, ферритина.

3. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Ситуационная задача №3

Терапевт приглашен на консультацию в роддом к беременной. У больной М., 30 лет, первая беременность (32 недели).

Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость. До беременности менструации были по 3 дня, необильные. Питалась хорошо. Кожа чистая. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД 110 и 70 мм рт ст. ЧСС 82 удара в минуту. В легких – без патологии. Печень, селезенка не увеличены. Анализ крови: Эр -2,0*10 /л, Нв – 90 г/л, ЦП – 1,35. Тр – 110* 10 /л. Le – 3,8*10 /л, Э – 4%, Б – 1%, П – 5%, С – 55%, Л – 30%, М – 5%. СОЭ-20 мм/ч.

Вопросы:

1. Каков диагноз?

2. Дополнительные обследования?

3. Лечение.

Ответы:

1. Фолиеводефицитная анемия беременной, средней степени тяжести.

2. Кал на яйца гельминтов, стернальная пункция, негемоглобинное железо.

3. Фолиевая кислота по 5 мг 3 раза в день.

Ситуационная задача №4

Больная П., 50 лет. Жалобы на резкую общую слабость, утомляемость, одышку, похудание, сухость кожи, выпадение волос, изменение обоняния и вкуса (нравится запах бензина). Больна в течение года. Кровопотерь нет. В течение нескольких лет строго соблюдает посты.

При осмотре кожа бледная, сухость волос, ногти плоские. Тоны сердца тихие, ритм правильный. АД 130 и 85 мм рт ст. ЧСС 84 удара в минуту. В легких – без патологии. Печень, селезенка, лимфатические узлы не увеличены.

Вопросы:

1. Какие синдромы можно выделить у больной?

2. Каков предварительный диагноз?

3. Дополнительные исследования.

4. Направления в лечении.

Ответы:

1. Циркуляторно-гипоксический – Пикоцизм – Синдром сидеропении

2. Хроническая железодефицитная анемия алиментарного генеза, связанная с многолетним соблюдением постов.

3. Анализ крови (развернутый), негемоглобинное железо, гастроскопия, колоноскопия, консультация гинеколога.

4. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Ситуационная задача №5

Больной М., 55 лет, почетный донор СССР. Жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение. Болен в течение 2 лет, врачи обнаружили снижение гемоглобина, эритроцитов. Лечился витамином В 12, пищевыми добавками.

При осмотре кожа бледная, сухая, трещинки в углах рта.
В легких – без патологии. Тоны сердца тихие, ритм правильный,
систолический шум в зоне верхушки сердца. Печень, селезенка, лимфоузлы
не увеличены.

Вопросы:

1. Каков предварительный диагноз?

2. Дополнительные исследования.

3. Направления в лечении.

Ответы:

1. Хроническая железодефицитная анемия, связанная с донациями. Миокардиодистрофия. Н 1.

2. Анализ крови, негемоглобинное железо, колоноскопия, гастроскопия.

3. Диета (мясная), препараты железа внутрь в лечебных дозах.

Диагностическая задача № 6

Больной М., 48 лет обратился к врачу с жалобами на быструю утомляемость, выраженное недомогание, обшую слабость, головокружение, одышку, сердцебиение.

Из анамнеза установлено, что в течение пяти лет он страдает геморроем. За последние 8-10 месяцев наблюдаются регулярные повторные геморроидальные кровотечения.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно – легочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 92 удара в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов патологии не обнаружено.

Данные лабораторных методов исследования

Общий анализ крови:

–Анизоцитози пойкилоцитоз выражены

– Гипохромия эритроцитов

Вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые необходимо выполнить.

Ответ:

1. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие геморроидальных кровотечений, тяжёлое течение.

Диагностическая задача № 7

Жена офицера К-ва, 49 лет, обратился к врачу с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет у нее стали обильными и длительными (по 8-10 дней) менструации.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно – легочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, над всеми точками аускультации сердца – систолический шум, тахикардия. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 102 удара в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны других органов патологии не обнаружено.

• Гипохромия эритроцитов

Ответьте на вопросы:

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Лабораторные и инструментальные исследования, которые можно и необходимо выполнить.

Ответ:

Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия вследствие меноррагий, тяжёлое течение.

Общий анализ крови:

• Аниэоцитоз и пойкилоцитоз выражены

Приложение 7