Железодефицитная анемия в россии
| ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ – МИРОВАЯ ПРОБЛЕМА |
По статистике ВОЗ в мире насчитывается более 2 млрд человек, страдающих анемией, большинство из них женщины и дети. Очень актуальна эта проблема и для России. По данным управления по охране материнства и детства Минзрава РФ каждый третий ребенок в нашей стране и почти каждая беременная и кормящая женщина страдают железодефицитной анемией разной степени тяжести.
| Анемия (в переводе с греческого — бескровие) – болезненное состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, обычно с одновременным уменьшением количества эритроцитов (красных кровяных клеток) по отношению к физиологическому уровню, необходимому для удовлетворения потребностей тканей в кислороде. |
Для женщин нормой содержания гемоглобина в крови является 120 г/л, для мужчин-130 г/л и выше, для детей первого года жизни и беременных женщин -110 г/л/.
При легком течении заболевания объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика железодефицитной анемии проявляется обычно только при средней степени тяжести анемии.
Типичные признаки анемии:
- бледность кожных покровов, слизистых, склер
- одышка
- тахикардия – учащенное сердцебиение
- слабость
- головокружение
- быстрая утомляемость
- головные боли
- обмороки
- сухость кожи
- ломкость волос и ногтей
- нарушение функции рецепторов ротовой полости (тянет есть мел, дерево, землю)
- нарушение функции эпителия желудка, что ведет к нарушению продукции желудочного сока, гипоацидным состояниям, а затем к дискинезии желчевыводящих путей
- снижение железа в миоглобине ведет к мышечной слабости
- кардиомиопатия *
*(Кардиомиопатия — это заболевания сердечной мышцы, которые приводят к ухудшению работы сердца и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности.)
БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗА
Почему именно недостаток железа является основным фактором, вызывающим анемию?
Железо составляет лишь 0,0065% массы тела человека, весящего 60 кг, — около 2,1 г (35 мг/кг массы тела), но биологическое значение железа в организме очень велико. Этот микроэлемент является универсальным компонентом живой клетки, участвующим во многих обменных процессах, росте тела, а также в процессах тканевого дыхания. Ферменты, содержащие железо, принимают участие в синтезе гормонов щитовидной железы, поддержании иммунитета. Железо входит в состав гемоглобина – основного белка красных кровяных телец – эритроцитов.
Гемоглобин состоит из двух частей: крупной белковой молекулы – глобина и встроенного в нее гема, в центре которого и находится ион железа. Железо легко вступает в связь с кислородом воздуха и участвует в его транспортировке ко всем клеткам организма, поддерживая их жизнедеятельность. Кроме того, железо входит в состав миоглобина – белка, запасающего кислород в мышцах, а также содержится еще более чем в 70 различных ферментах. Поэтому при дефиците железа нарушаются защитные и адаптационные силы организма и обмен веществ.
Снижение количества железа в организме (в крови, костном мозгу и депо), при котором нарушается образование гемоглобина, а также белков, содержащих железо (миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты) ведет к железодефицитной анемии. Железодефицитная анемия развивается при нарушении баланса между потерями и поступлением железа с пищей, нарушении его всасывания в кишечнике, истощении запасов железа вследствие хронической кровопотери, повышенном потреблении запасов железа во время интенсивного роста и развития у детей и подростков, при беременности и кормлении ребенка у женщин. Большие потери железа происходят из-за кровопотерь при травмах и после операций, во время менструаций, при некоторых видах заболеваний (язвенные колиты, геморрой), при даче крови донорами.
Во всех этих случаях восстановление нормального содержания железа происходит очень медленно, поскольку всасывание железа в кишечнике ограничено. Как следствие, на длительное время организм человека становится беззащитным перед рядом болезней.
Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и некоторых отделах тощей кишки, где у взрослого человека из пищи усваивается около 1-2 мг в сутки. Организм в первую очередь насыщает железом гемоглобин, а лишь потом все остальные ферменты, поэтому уровень гемоглобина в пределах нормы в составе крови еще не означает, что в организме достаточно железа. Может иметь место скрытый железодефицит. Это состояние затрагивает многие стороны здоровья, а также социальную активность, но оно часто недооценивается, так как люди приспосабливаются к постепенному уменьшению запасов железа. Могут возникать различные проблемы со здоровьем, но выздоровление не наступит, пока не будет устранена первопричина.
АНЕМИЯ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ
Об анемии в период беременности хотелось бы поговорить отдельно. Беременность предрасполагает к возникновению железодефицитного состояния, поскольку в этот период происходит повышенное потребление железа, необходимое для развития плаценты и плода. При беременности развитие анемии может быть связано и с гормональными изменениями, развитием раннего токсикоза, препятствующим всасыванию в желудочно-кишечном тракте железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.
За период беременности и кормления ребенка каждая женщина теряет более 1400 мг железа. В структуре заболеваемости беременных железодефицитная анемия занимает ведущее место и составляет 95-98%.
По данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии у беременных не зависит от их социального статуса и материального положения и составляет в разных странах от 21% до 80%. В последнее десятилетие в России частота железодефицитных анемий у беременных возросла в 6,3 раза.
Железодефицитная анемия в течение беременности и родов для матери и плода сопровождается многочисленными осложнениями. На ранних сроках высок риск невынашивания. При наличии тяжелой формы железодефицитной анемии возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных болезней сердца.
АНЕМИЯ У ДЕТЕЙ
АНЕМИИ у детей обусловлены анатомо-физиологической незрелостью органов кроветворения у детей и их высокой чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды. У детей выделяют те же группы анемий, что и у взрослых.
Легкая степень анемии: снижается аппетит, ребенок вялый, кожа бледная, иногда наблюдается небольшое увеличение печени и селезенки, в крови — уменьшение содержания гемоглобина до 80 граммов на 1 литр, (в норме содержание гемоглобина от 170 г/л у новорожденных; до 146 г/л у 14-15 летних).
Средняя степень анемии: заметно падает аппетит и активность ребенка, он вялый, плаксивый, кожа бледная и сухая, появляется шум в сердце, учащается ритм его сокращений, увеличиваются печень и селезенка, волосы становятся тонкими и ломкими. Содержание гемоглобина в крови снижается до 66 г/л.
Тяжелая степень анемии: ребенок отстает в физическом развитии, аппетит отсутствует, двигательная подвижность значительно снижена, частые запоры, выраженные сухость и бледность кожи, истонченные ногти и волосы легко ломаются. На лице и ногах отеки, печень и селезенка сильно увеличены, пульс резко учащен, имеются шумы в сердце, сосочки языка сглажены («лакированный» язык). Количество гемоглобина снижается до 35 г/л.
Дети становятся вялыми, малоподвижными, раздражительными, легко утомляются, у них снижается аппетит, появляется тахикардия, одышка при физической нагрузке, приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке и основании сердца. Наличие сопутствующих заболеваний усугубляет тяжесть анемии.
Дети с дефицитом железа в 2,5 раза чаще болеют ОРВИ, в 2 раза – кишечными инфекциями. Особенно страдают функции головного мозга. Эти нарушения проявляются в обеднении эмоций, преобладании плохого настроения, раздражительности и плаксивости. У них хуже познавательные способности, выносливость, память, явно замедляется умственное развитие.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ
С пищей в организм человека поступает 10-20 мг железа в сутки. В пищеварительном тракте всасывается обычно 3-10% от этого количества, что составляет 1-2 мг в сутки. Среднефизиологическая потребность человека в железе составляет для мужчин 1,5-2 мг, а для женщин 2-4 мг в сутки. Обмен его в организме обусловлен многими факторами. Для удовлетворения потребности организма в железе имеет значение не столько его общее содержание, сколько биологическая доступность. Железо легче всего усваивается из продуктов животного происхождения в связи с тем, что находится там в виде миоглобина мышц и гемоглобина крови. Поступая же из растительной пищи, железо должно пройти определенное преобразование, при этом для его всасывания большое значение имеет наличие в пище определенных компонентов, например, аскорбиновой кислоты.
Только с помощью диеты избавиться от анемии не получится, поскольку часто ее возникновение обусловлено нарушениями в организме, в частности, всасывающей функции в стенках кишечника. Но, безусловно, диета имеет большое значение в качестве профилактического средства.
С целью профилактики железодефицитной анемии полезно регулярно вносить в свой рацион железосодержащие продукты – мясо, печень и другие мясные продукты, а также яблоки, тушеную морковь, красную свеклу, груши, гранаты и т.д. Красное мясо более богато железом, чем мясо птицы.
Примерная таблица железосодержащих продуктов, мг
| Морская капуста | 20,2 |
| Курага | 16 |
| Петрушка | 11 |
| Свекла | 8 |
| Горох | 7 |
| Пшено | 7 |
| Печень говяжья – | 6,98 |
| Желток яйца | 6,9 |
| Крупа гречневая | 6,7 |
| Язык говяжий | 6,65 |
| Мясо индейки | 5 |
| Хлеб пшеничный из обойной муки | 4 |
| Хлеб ржаной простой | 3,95 |
| Орехи фундук | 3,6 |
| Говядина | 3 |
| Яйцо куриное цельное | 2,9 |
| Крупа рисовая | 2,5 |
| Белок яйца | 1,02 |
Кроме диеты для профилактики и поддержания терапевтического эффекта лечения анемии железосодержащими препаратами используется фитолечение: отвары дягиля, черники, тысячелистник обыкновенный и др.
Использование железосодержащих препаратов для лечения анемии
Для лечения железодефицитной анемии традиционно используют различные различные препараты на основе неорганических и органических соединений железа: хелатные формы железа – форма, которая более легко усваиваются, а также гемовая форма – очищенное двухвалентное железо, полученное из крови крупного рогатого скота (гематоген). Кроме того используются комплексные препараты, которые производятся на основе пантокрина.
Препараты железа распределяются на следующие группы: для перорального и парентерального применения (соответственно: прием осуществляется через рот и внутривенно), высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. Чаще всего терапия железодефицитных состояний проводится препаратами железа для перорального приема. Это объясняется тем, что пероральный прием препаратов железа крайне редко вызывает серьезные побочные эффекты, и не приводит к развитию гемосидероза, даже при неправильно установленном диагнозе (при неправильной трактовке анемии как железодефицитной), и при этом повышает уровень гемоглобина только на 2-4 дня позже, чем при парентеральном введении.
Парентеральное (внутривенно) введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям: синдром нарушенного кишечного всасывания, состояние после обширной резекции верхних отделов тонкой кишки.
По рекомендациям ВОЗ оптимальная доза для лечения железодефицитных анемий составляет 120 мг, для профилактики — 60 мг.
Прием железосодержащих препаратов нередко сопровождается побочными эффектами: может вызвать диспепсические явления вследствие раздражения желудочно-кишечного тракта, особенно если доза железа превышает 180 мг в сутки. Поэтому чрезвычайно важно использование препаратов железа, в которых предусмотрено оптимальные условия для усвоения на уровне кишечника (сочетание с аскорбиновой кислотой, аминокислотами).
Передозировка железа не менее опасна, чем его недостаток. Поскольку больным приходится принимать очень большие (нефизиологические) дозы железа (сотни мг в сутки) из-за очень низкой его усвояемости (1-2% и меньше), то в клетки кишечника поступает избыточное количество железа. Это ведет к различным побочным эффектам (изжога, боли в области желудка, диспепсия, запоры, головная боль, головокружение, аллергические реакции, потемнение эмали зубов и т.д.).
Дети реагируют на передозировку железосодержащих препаратов особенно остро, поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением анемии! Только за последние 10 лет в мире зафиксировано 11 тысяч случаев отравления детей препаратами железа и есть даже смертельные случаи.
Мировая практика
Некоторые развитые страны (США, Англия, Швеция, Голландия) приняли общенациональные программы по профилактике железодефицита с помощью обогащения хлеба, зерновых продуктов, фруктовых соков, детских молочных смесей неорганическими солями железа. Однако, это не дало ощутимых результатов. Более того, в связи с наличием побочных эффектов, правительства многих стран (Франции, Бельгии, Германии и др.) запретили применение солей железа для обогащения пищевых продуктов.
Комитет США по питанию и питательным добавкам считает железо единственным из известных минеральных веществ, потребность в котором во время беременности невозможно удовлетворить одним питанием. В этой стране более 25 млн. человек постоянно принимают железосодержащие препараты.
До настоящего времени проблема анемии в полной мере не решена ни в одной стране мира, поэтому поиск решения является одной из серьезнейших задач в биохимии и физиологии питания.
Наиболее распространенным нарушением питания в мире является дефицит железа, приводящий к развитию железодефицитных состояний. Различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит железа наблюдается при полном истощении запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии нет. Манифестный дефицит железа, или железодефицитная анемия (ЖДА), возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и имеет характерные симптомы [1].
ЖДА — полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией [2].
По данным ВОЗ, распространенность анемии среди населения в целом во всем мире составляет 24,8 %, наиболее часто встречается у детей дошкольного возраста (47,4%) и у беременных женщин (41,8%), однако и 30 % небеременных женщин страдает от этой патологии [3].
По данным Росстата, в России наблюдается рост заболеваемости анемией. Так, в 2010 году зарегистрировано 1570,5 пациентов с анемией, в 2018 ‒ 1617,7; из числа закончивших беременность страдали анемией 35,6% [4].
Частыми причинами развития ЖДА являются:
- кровопотери (обильные менструальные кровотечения, беременность, роды, желудочно-кишечные, легочные, при заболевании почек);
- нарушения всасывания железа (резекция желудка и кишечника, недостаточность поджелудочной железы, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона);
- повышенная потребности в железе (быстрый рост, недоношенные, новорожденные дети, подростки, беременность и лактация);
- недостаточное поступление с пищей (вегетарианская или веганская диета).
Биологическую роль железа трудно переоценить. Данный микроэлемент входит в состав порфириновых соединений, главным образом гемоглобина, миоглобина и порфирина, цитохромов и некоторых ферментов. Его функция определяется участием в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системы, росте и старении тканей, механизмах общей и тканевой резистентности, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибировании целого ряда ферментов. Многие метаболические процессы в организме: синтез стероидов, метаболизм лекарственных препаратов, синтез ДНК, пролиферация и дифференциация клеток, регуляция генов ‒ протекают с участием железа [6].
Этим определяется многообразие клинических проявлений анемии, состоящих из гипоксического и сидеропенического синдромов. Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головную боль, слабость. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся: извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром [2]. Такие симптомы характеризуют манифестный дефицит железа. Предлатентный и латентный дефицит данного микроэлемента характеризуется отсутствием клинических признаков.
Исследования показали, что дефицит железа отрицательно сказывается на состоянии здоровья, особенно беременных женщин и детей.
Неблагоприятные исходы беременности, наблюдающиеся при анемии: невынашивание, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, аномалии родовой деятельности, гнойно-септических осложнения и гипогалактии у родильниц, патологическая кровопотеря в родах и послеродовом периоде [5,7]. Недостаток незаменимого микроэлемента в антенатальном периоде приводит к развитию анемии у новорожденного, нарушению его физического и когнитивного развития, повышает риск инфекционной заболеваемости в раннем возрасте и аллергическую настроенность детского организма [8].
Традиционно для диагностики анемий используют:
- концентрацию гемоглобина (НЬ),
- количество эритроцитов (Rbc – red blood cells),
- гематокрит (Hct – hematocrit),
- расчетные эритроцитарные индексы ‒ MCV (mean corpuscular volume ‒ средний объем эритроцита),
- MCH (mean corpuscular hemoglobin ‒ среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците),
- MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration ‒ средняя концентрация гемоглобина в эритроците),
- RDW (red cell distribution width ‒ ширина распределения эритроцитов по объему).
Учитывая стадийное развитие дефицита железа, ВОЗ рекомендует определение концентрации ферритина (белок, запасающий железо, который содержится во всех клетках, и его уровень можно измерить в сыворотке крови) одновременно с уровнем гемоглобина для диагностики дефицита железа у внешне здоровых людей, т.к. при отсутствии воспаления концентрация ферритина в плазме/сыворотке крови положительно коррелирует с общими запасами железа в организме.
Снижение концентрации сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л у здоровых детей и 15 мкг/л у взрослых, с поправкой ниже 30 мкг/л у детей и 70 мкг/л у взрослых с инфекционными или воспалительными заболеваниями, означает неизбежное снижение концентрации гемоглобина в последующем [12].
Терапия железодефицитной анемии должна основываться на точном знании природы заболевания и носить патогенетический характер, которым является прием пероральных препаратов железа. В настоящее время врач имеет в своем распоряжении большое количество лекарств, обладающих различной биодоступностью, эффективностью, переносимостью и стоимостью.
Для правильного выбора лекарственного средства необходимо помнить, что в пище железо встречается трехвалентное окисное (Fe3+), в желудке оно растворяется и хелатируется муцином, аминокислотами, сахарами и аскорбиновой кислотой, чтобы быть пригодным к всасыванию в щелочной среде 12-перстной кишки и проксимальном отделе тонкого кишечника в виде закисного двухвалентного железа (Fe2+) через марганец-зависимые белки-транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ1-белки). В клетках слизистой оболочки тонкого кишечника, во время процесса всасывания, закисное железо через белок ферропортин на базальной мембране поступает в кровь, где с помощью медь-зависимых феррооксидаз окисляется до трехвалентного состояния и связывается с транспортным белком ‒ трансферрином ‒ и транспортируется по всему организму в депо (печень, селезенка) и к эритроидным предшественникам в костный мозг. Попавший в клетки с помощью эндоцитоза комплекс Fе3+ ‒ трансферрин освобождает ионы железа, внутриклеточный свободный пул которого играет важную роль в регуляции пролиферации клетки, синтезе геминовых белков, экспрессии трансферриновых рецепторов, синтезе активных радикалов кислорода и др. [9].
Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они свободно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Фармакологический эффект препаратов быстрый, и нормализация уровня гемоглобина в среднем происходит через 2 недели ‒ 2 месяца, а восполнение депо железа происходит уже через 3‒4 месяца от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. В связи с чем ВОЗ рекомендует препараты двухвалентного железа в качестве стартовой терапии железодефицитной анемии [11]. Всасывание ионов из препаратов трехвалентного железа более медленное, так как необходима активная (энергозависимая) трансформация с участием феррооксидаз. Поэтому такие препараты требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны вообще [1].
Вышеописанными патогенетическими свойствами обладает лекарственный препарат Сорбифер Дурулес, содержащий 320 мг сульфата железа (II), что эквивалентно содержанию 100 мг Fe2+ и 60 мг аскорбиновой кислоты, которая способствует дополнительному увеличению биодоступности железа, т.к. улучшает всасываемость ионов в кишечнике. Применением препарата в среднесуточной дозировке по 1 таблетке 2 раза в день достигается цель лечения железодефицитной анемии – введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина, и соответствует рекомендации ВОЗ об оптимальной лечебной дозе железа [11]. Кроме того, технология дурулес у данного лекарственного препарата обеспечивает постепенное медленное высвобождение ионов железа (на протяжении 6 часов) и равномерное поступление лекарственного препарата, предотвращая развитие патологически высоких местных концентраций железа и повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Эффективность лечения железодефицитной анемии зависит не только от биодоступности применяемого препарата, но и от его доступности. Стоимость большинства других препаратов двухвалентных солей значительно выше, чем Сорбифер Дурулес, как и препаратов трехвалентного железа, а из-за их низкой усвояемости терапия более длительная, что делает лечение еще более дорогим и может послужить причиной отказа от применения препарата.
Для мониторинга и оценки эффективности препаратов железа, помимо оценки уровня гемоглобина, особенно при латентном дефиците железа, также может использоваться оценка уровня ферритина, который возрастает в ответ на применение препаратов железа и позволяет оценить насыщение депо железом [12].
Поэтому важно проводить своевременную диагностику дефицита железа, даже в отсутствие клинических проявлений, информировать пациента о его последствиях и подбирать оптимальный для каждого конкретного больного лекарственный препарат, применяя идеи персонифицированного подхода.
2000000860831
Литература