Анемии связанные с нарушением эритропоэза
ТОП 10:
Дизэритропоэтич. Анемии- результата недостат образования эритроцитов и/или синтеза гемоглобина.2 вида- апластич. и дефицитные. Апластич. наступает в результате первичной костномозговой недостаточности, характ-ся: ¯объема гемопоэтич. ткани в результате гибели и/или остановки пролиферации клеток предшественниц миелопоэза, замещение КМ жиром, местамми-участки усиленного миелопоэза, высокий уровень эритропоэтина. Панмиелофтиз-тотальное угнетение костного мозга. Изначально термин был предложен для вторичных состояний (гемобластозов, остеосклероза…). Мегалоболастич. и железодеф см выше.
АА- нарушение костного мозга, характеризующееся: ¯гемопоэтической ткани (уменьшенное количество стволовых клеток в малоклеточном мозге), замещенеием КМ жиром (отношение жира к мозгу заметно повышено, обнаруживаются лишь редкие островки “гиперактивного” мозга), панцитопенией.
Уменьшение массы функционирующего костного мозга связано с токсическим, радиационным или иммунологическим воздействием на стволовые клетки костного мозга или их микроокружение, что снижает способность к клеточному обновлению.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АА:анемический (панмиелопатия, панцитопения),гемолитический синдром,геморрагический синдром (мало Tr),септический синдром (мало гранулоцитов).
КЛАССИФИКАЦИИ АА: первичные (врожденные, идиопатические)-Фанкони, врожденная гипопластическая Блэкфана-Даймонда;вторичные (приобретенные)-воздействие химических и физических агентов,радиация,инфекции (вирусные -гепатит, бактериальные -милиарный tbc),метаболические нарушения (панкреатиты, беременность),иммунологические воздействия (антитела, реакция трансплантат против хозяина),неопластические влияния.
Наиболее общим эффектом бензола является гипо- или гиперпластический неэффективный костный мозг.Панцитопения может развиваться через годы спустя после воздействия бензола. Гепатит со злокачественными формами АА: дисфункция печени приводит к отсутствию нормального детоксицирования потенциально миелотоксических соединений,ответственными за аплазию являются аутоимммунные механизмы,вирус способен воздействовать на воспроизведение клеток костного мозга. Иммунные АА составляют до 40% всех АА.ВАРИАНТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ: прямое КОИП – повреждение,АТОИП – повреждение, сочетание АТОИП – и КОИП – механизмов. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ МОГУТ ДЕЙСТВОВАТЬ ПРОТИВ: Эритроидных предшественников,рецепторов эритроидных предшественников,эритропоэтина à гибель клеток и остановка пролиферации клеток эритрона без признаков гемолиза. ДОКАЗАТЕЛЬСТВА РОЛИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА АЛЬТЕРАЦИИ:Эффективность иммуносупрессоров при АА,h в крови и в КМ количества аутореактивных Т8 лимфоцитов,h количества антипролиферативных цитокинов.
КАРТИНА КРОВИ ПРИ АА:анемия, выражена очень сильно: Hb до 20 – 30 г/л, чаще нормохромная, нормо- и макроцитарная,количество ретикулоцитов 0 – 4 %,выраженная гранулоцитопения,количество Tr всегда снижено, иногда не удается обнаружить их вообще → ретракция сгустка нарушена → длительность кровотечения увеличена → развивается геморрагический синдром,у большинства больных СОЭ возрастает до 30 – 50 мм/час,железо сыворотки увеличено → насыщение трансферрина приближается к 100%,длительность жизни Эр укорочена, реже – нормальна,иногда уровень фетального Нв.
КМ ПРИ АА: мегакариоциты могут полностью отсутствовать,количество лимфоцитов, плазмацитов и мастоцитов увеличено,количество гранулоцитов уменьшено,резко увеличено количество железа, которое располагается и в эритрокариоцитах, и внеклеточно,большое количество жира.
АНЕМИЯ ФАНКОНИ
Врожденная форма патологии, при которой имеются физические анормальности, включающие коричневую пигментацию кожи, низкорослость, гипоплазию почек и селезенки, врожденные пороки сердца, уродства скелета (отсутствие или укорочение большого пальца, аплазия или гипоплазия лучевой кости, микроцефалия, косолапость ) умственное и половое недоразвитие (гипогенитализм, крипторхизм, транспозиция полового члена и мошонки), врожденные пороки сердца.У больных анемией Фанкони часто встречаются лейкемии, что также позволяет предположить корреляцию между болезненным процессом и наблюдающимися изменениями хромосом. Суть дефекта: нарушение синтеза ЭКЗОНУКЛЕАЗЫ, участвующей в “вырезании” поврежденного участка ДНК → дефект в системе репарации ДНК. Лабораторные признаки:панцитопения,нормохромия,иногда небольшой макроцитоз,Rtz 0 – 5 %,абсолютная гранулоцитопения(опасность инфекционных осложнений),тромбоцитопения. При выздоровлении тромбоциты восстанавливаются в последнюю очередь,Fe сыворотки повышено с почти полным насыщением железосвязывающей способности,концентрация фетального Hb до 1.5 г/100 мл.
ДЕФИЦИТ КРАСНОГО РОСТКА (красноклеточная аплазия)Приобретенная=Редкое нарушение, характеризующееся:Анемией,низким уровнем ретикулоцитов,снижением эритропоэтической активности КМ,белый росток в норме,мегакариоцитарный росток в норме.Может быть вторичной (опухоли, сильный гемолиз, СКВ = Lupus erythematosus, инфекции, почечная недостаточность, медикаменты). Приблизительно 50% случаев связаны с тимомой. Врожденная =гипопластическая анемия Blackfan-Diamond, обнаруживает те же признаки, что и приобретенные формы, за исключением того, что уровни эритропоэтина повышены. Þэто – не гормональный дефицит, но: дефицит эритроидных стволовых клеток,болеют дети до 1 года.В крови: нормохромная анемия, арегенераторная, нормальное содержание лейкоцитов и тромбоцитов.В КМ:острый дефицит молодых эритроидных форм: созревание эритроцитов останавливается на стадии эритробласта.
СИСТЕМА ЛЕЙКОЦИТОВ.
182 Лейкоцитарная формула у взрослых. Ее изменения в патологии. Классификация сдвигов ядерной структуры нейтрофилов. Их патофизиологическая характеристика. Лейкоцитарная формула – процентное соотношение различных видов лейкоцитов.Соотношение количества Нф разной степени зрелости, оцененной по структуре их ядер, называется ядерным индексом. ЯИ = (М+Ю+ПЯ)/СЯ. пределение ядерного индекса позволяет установить наличие ядерного сдвига ядерной формулы нейтрофильных гранулоцитов влево, вправо или отсутствие такового. В норме индекс колеблется между 0,06 и 0,1.Увеличение числа молодых (менее зрелых) нейтрофилов — относят к ядерному сдвигу влево ЯИ> 0,1. ß количества молодых нейтрофилов со значительным преобладанием сегментоядерных относят к ядерному сдвигу вправо, ЯИ<0,06.Ядерный нейтрофильный сдвиг влево возникает при усилении миелопоэза например, при ответе острой фазы, в том числе — вследствие пиогенной инфекции, аутоиммунных заболеваний, в острую фазу действия ионизирующей радиации, при введении больших доз гормонов щитовидной железы и т.д.Ядерный нейтрофильный сдвиг вправо возникает при первичном угнетении миелопоэза – апластических состояниях мегалобластическом кроветворении. выделяют шесть разновидностей сдвигов влево (простой или гипорегенеративный, регенеративный, гиперрегенеративный или лейкемоидный, регенеративно-дегенеративный, дегенеративный, а также лейкемический), а кроме того — сдвиг вправо (всегда носящий дегенеративный характер).Первые 5 разновидностей сдвигов влево могут рассматриваться, как последовательные стадии возрастающей до максимума возможного стимуляции гранулопоэза, с последующим исчерпанием ресурсов регенерации и срывом в дегенерацию. Первичная стимуляция и последующее угнетение гранулопоэза может наблюдаться в динамике развития гнойной инфекции — от начального очагового поражения, через региональные лимфангоит и лимфаденит — к сепсису. Лейкемический сдвиг влево бывает при лейкозах и должен дифференцироваться с крайне выраженными гиперрегенераторными реактивными сдвигами — лейкемоидными реакциями •Простой (гипорегенеративный) сдвиг влево происходит на фоне умеренного лейкоцитоза характеризуется появлением в крови повышенного количества палочкоядерных Нф. Лейкоцитарная формула остаётся сбалансированной, Регенеративный сдвиг влево отражает более глубокую стимуляцию миелопоэза, появление в крови метамиелоци-тов, лейкоцитарная формула остается сбалансированной, прогноз — благоприятный, Гиперрегенеративный сдвиг влево— крайняя степень напряжения гранулопоэза. Если процесс, стимулирующий гранулопоэз, не будет прекращен на стадии, соответствующей гиперрегенераторному сдвигу влево, то прогноз для миелопоэза может быть неблагоприятным.. При крайне выраженных лейкоцитозах (и лейкопениях)сочетаются абсолютный недостаток и относительный избыток, либо — наоборот: абсолютный избыток и относительная нехватка лейкоцитов различных видов. Крайне выраженные гиперрегенеративные реактивные поликлональные сдвиги ядерной формулы Нф влево, проходящие на фоне очень значительного лейкоцитоза (как правило, более 50000 на мкл) называются миелоидны-милейкемоидными реакциями. Гиперрегенераторные неопластические моноклональные сдвиги влево, близкие по картине крови к миелоидным лейкемоидным реакциям, бывают при миелолейкозах и относятся к лейкемическим сдвигам.• Регенеративно-дегенеративный сдвиг происходит при продолжении стимуляции миелопоэза по истощении его ресурсов. Миелоциты и метамиелоциты «дозрели» до палочкоядерных и сегментоядерных клеток, гранул оцитопоэз полностью смещен в сторону производства Нф. Углубляется несбалансированность лейкоцитарной формулы, поддерживается анэозинофилия, намечается глубокая абсолютная и относительная агранулоцитопения. Так как у различных лейкоцитов неодинаковые функции, при такой картине крови избыток одних не может компенсировать недостатка других белых клеток. Уровень лейкоцитов находится у верхней границы нормы, м/б нормальным, при резко измененной относительной лейкоцитарной формуле. Дегенеративный сдвиг влево отражает терминальную стадию угнетения гранулоцитопоэза после его предшествующей длительной запредельной стимуляции общее количество белых клеток соответствует нижней границе нормы или даже умеренной лейкопении. Имеется абсолютная и относительная нехватка Нф, в частности — зрелых. Сохраняется разбалансированность лейкоцитарной формулы, анэозинофилия. Относительный лимфоцитов не сопровождается абсолютным избытком агранулоцитов. отмечаются дегенеративные изменения ядер и цитоплазмы Нф • Сдвиги вправо отличаются снижением относительного содержания палочкоядерных Нф, по сравнению с нормой. процентное содержание сегментоядерных Нф при этом может быть любым Сдвиг ядерной формулы Нф вправо отражает первичную недостаточностъ гранулоцитопоэза. или первичную костномозговую недостаточность и апластические состояния. при сдвигах вправо нет предшествующей фазы стимуляции гранулоцитопоэза. Сдвиги вправо проходят на фоне лейкопении или содержания лейкоцитов, соответствующего нижней границе нормы. Агранулоцитоз может сопровождаться абсолютной агранулоцитопенией— при костномозговой недостаточности, или протекать с нормальным содержанием агранулоцитов — если расстройства касаются только гранулоцитопоэза. Сдвиг вправо сопровождается гиперсегментацией ядер Нф и дегенеративными изменениями их цитоплазмы. Типичные сдвиги вправо бывают при мегалобластических состояниях, апластических анемиях и могут сопровождаться тромбоцитопенией.
183 Лейкозы…
ГЕМОБЛАСТОЗЫ=Собирательный термин для клональных неоплазм, исходящих из кроветворных органов: гематопоэтические стволовые клетки (Þлейкозы,Миелопролиферативные б-ни (анормальные клетки способны к дифференцровке,Миелодиспластические синдромы (предлейкозы; анаплазия в КМ, но нет гиперплазии в периферической крови) ),Стромальные мезенхимальные клетки(Þгематосаркомы),Местные макрофаги(Þгистиоцитозы).
ЛЕЙКОЗЫ-гр неопластических нарушений, затрагивающая лейкопоэтические ткани, клетки которых первоначально пролиферируют в КМ до того как диссеминируют в кровь, селезенку, лимфоузлы и в другие ткани, и характеризующаяся лейкоцитозом, незрелыми лейкоцитами в периферической крови и пролиферацией незрелых клеток в костном мозге с угнетением нормальной ткани.
ПРИМЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК:филадельф. Хр.– транслокация t (9;22) при ХМЛ и при ОЛЛ. Образовавшийся онкоген программирует синтез протеинкиназ – p210 (ХМЛ) и p190 (ОЛЛ);Транслокация t(8;21) при ОМЛ (М1, М2) чаще у детей;Транслокация t (15;17) при ОМЛ (М3;Транслокация t (8;14) приводит к избыточной продукции регулирующего рост myc-белка.
I.По течению:Острые,Хронические,II.По количеству клеток: Лейкемические, Сублейкемические,Алейкемические,III.По наиболее представленной клетке: Миелолейкозы,Лимфолейкозы.
НЕОПЛАЗМЫ ИЗ МИЕЛОИДНЫХ КЛЕТОК-миелолейкозы:Острый миелолейкоз,Хронический миелолейкоз. НЕОПЛАЗМЫ ИЗ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК:Острые лимфолейкозы (ОЛЛ)-L1,Клоны пре-В-клеток,L2,Т-клоны ранней тимоцитарной стадии дифференцировки,L3, В-клеток;Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ)-Хронический лимфолейкоз,Волосатоклеточный лейкоз,Полиморфоклеточный лейкоз. Цитохимия: см. миелопероксидазу, мелкие азурофильные гранула.,гиликоген(ШИК-р), судан черный, неспецифическая эстераза.
ВСЕ НЕОПЛАЗМЫ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:Экспансией одного или более отделов гемопоэза в отсутствии избытка обычных стимулов пролиферации,Дефектные бласты не дифференцируются, накапливаются и вытесняют неповрежденные элементы КМÞдефицит зрелых Er,L,Tr.Лейкозный клон может продуцировать субстанции, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток,Лейкозные стволовые клетки сохраняют некоторые характеристики нормальных и способны отвечать на нормальные стимулы, но они относительно независимы. Если лейкозный клон не дифференцируется, формируется острый лейкоз. Если имеет место частичная дифференцировка, говорят о хроническом лейкозе.
КРИТЕРИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА:в периферической крови появлется большое количество бластных клеток,переходные формы между бластами и дифференцированными клетками отсутствуют.Клинические признаки острых лейкозов имеют в основе угнетение нормальной функции КМ.Резкое бурное начало,анемия,утомляемость (как следствие анемии),лихорадка (обычно сопутствует инфекции),кровоточивость (петехии, экхимозы, кровоточивость десен) как следствие тромбоцитопении,генерализованная лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия (результат инфильтрации органов лейкемическими клетками – характерно для ОЛЛ и менее выражено при ОМЛ),поражение костного мозга приводит к субпериостальной инфильрации, разрастанию мозга и резорбции кости. Cимптоматика со стороны цнс,«Увеличение массы средостения» (отражает вовлеченность тимуса) часто встречается при Т-клеточном ОЛЛ, инфильтрация тестикулов лейкемическими.
Лейкемоидная реакция – это реактивный лейкоцитоз, характеризующийся наличием в периферической крови незрелых клеток всех стадий. Она может включать миелоидные, лимфоидные, моноцитарные, эозинофильные и другие линии клеток. ПРИЧИНЫ:острые инфекции,хронические инфекции, такие как tbc, амебный абсцесс печени,Гемолитические кризы и массивные геморрагии,Метастазы рака, захватывающие костный мозг, особенно нейробластомы, легких,Токсические состояния подобные эклампсии, ожогам, отравлению ртутью. КАРТИНА:миелоидна,лимфоидна,Моноцитарна,Эозинофильна.КМ при лейкемоидных реакциях нормален, а лейкопоэз ускорен, что отлично от лейкоза.
ОМЛ-Группа б-ней, характеризующаяся пролиферацией бластов миелоидного ряда (промиело-, миело-, моно-, эритро-, мегакарио-).
Подтипы ОМЛ (М0 – М7) различают по морфологии, цитохимии, кариотипу, иммунофенотипу. При ОМЛ бласты продолжают реплицироваться без последующей дифференцировки à накапливаются в КМ à накапливаются и размножаются в других тканях.Главный дефект лейкозной стволовой клетки – неспособность нормально дифференцироваться.Клиника:Анемический,тромбоцитопеническийàгеморрагический,Инфекционный,Гиперпластический, Кахектический. Утомляемость, поверхностное дыхание, потеря веса, боли в костях и суставах, размягчение грудины и других костей, органомегалия, пурпура, лихорадка, инфекции, геморрагии, инфильтрация десен, менингеальная инфильтрация, бласты в периферической крови, гиперурикемия, тельца Ауэра (анормальные формы азурофильных гранул). М3: наиболее быстро протекающий, с выраженным геморрагическим синдромом,фатальным летальным исходом, всегдатранслокация t(15;17).в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты, расположенный на хромосоме 17. рецептор альфа-ретиноевой кислоты и стероидов со свойствами транскрипционного фактора – обусловливает автономный рост злокачественного клона.
ОЛЛ Транслокация t(9;22)«филaдельфийская хромосома»:онкоген с – abl – bcr обусловливает синтез протеинкиназы р190):5% детей и около 1/3 взрослых.
Пик заболеваемости 4 – 5 лет. М : Ж = 2 : 1 Незрелые лимфобласты не дифференцируются до зрелых лимфоцитов.Клиника:Пролиферация и расселение типичных лимфобластовèпанцитопения по миелоидным клеткам,анемический синдром,тромбоцитопенический и геморрагический синдромы,инфекционно – септический синдром+ симптомы, обусловленные цитокинами, выделяемыми иммунноцитами и лейкозными бластами:Анорексия, Исхудание,Остеопороз, Костные боли.
ХМЛ Неопластическое клональное миелопролиферативное заболевание с повышенной репликацией и продолжающейся дифференцировкой миелоидных клеток-предшественниц è Накопление в крови огромного количества созревающих и зрелых миелоидных клеток (чаще всего – нейтрофильных гранулоцитов) всех степеней зрелости, формирующих “полный ряд” – от миелоцитов до сегментоядерных гранулоцитов.
Все клональные клетки любого из “ростков” кроветворения несут филадельфийскую хромосому, а также экспрессируют химерный abl-bcr белок – протеинкиназу р210. Клинически:Спленомегалия, тромбоцитемия, умеренная анемия, Содержание витамина B12 увеличено,повышение основного обмена, отрицательный азотистый баланс, гиперурикемия.У 15-33% пациентов бластный криз протекает с накоплением истинных.
ХЛЛ Неоплазма активированных В-лимфоцитов, Нарушенный кариотип(в 50% случаев):Øобычный вариан-трисомия12.В мазке:,лимфоцитоз, разрушенные ядра лимфоцитов – основа появления “теней Боткина-Гумпрехта” , гипогаммаглобулинемия (следствие нефункционирования В-лимфоцитов
Дисэритропоэтические анемии – анемии вследствие нарушения эритропоэза и синтеза гемоглобина. Группа анемий, объединенных одним общим механизмом развития, который связан с нарушением или полным прекращением эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (B12, В6, В2, фолиевая кислота) и белков. При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой, тканью (метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения плацдарма кроветворения.
Железодефицитные анемии.Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80—95 % всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.
Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в тонком кишечнике, повышенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией, кровотечениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме развивается при суточной потере железа в количестве, превышающем 2 мг (рацион мужчины содержит 18 мг железа, женщины — 12—15 мг железа, из которых всасывается не более 1,5 мг, при повышенной потребности организма — не более 2 мг).
По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л. И. Идельсон):
1) хронические постгеморрагические анемии, связанные главным образом с маточными кровотечениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта;
2) связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей первых лет жизни);
3) связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери);
4) связанные с нарушением всасывания железа, и поступлением его с пищей;
5) связанные с нарушением транспорта железа.
Патогенез. Основным патогенетическим звеном заболевания является снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается синтез гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях, признаками которых являются: сухость, вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др.
В патогенезе клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение тканей кислородом, имеет значение нарушение активности ряда ферментов тканей организма (цитохром С, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондриальная моноаминооксидаза, альфа-глицерофосфатоксидаза).
Признаки гипоксии тканей появляются лишь при значительной выраженности малокровия, когда наступает истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из гемоглобина тканям.
Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показателя ниже 0,85 и соответственно уменьшением содержания гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до 2—1,5 • 1012/л вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозге не превышает 10—15 %).
Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при значительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитов.
В костном мозге отмечается нарушение процессов гемоглобинезации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое уменьшение количества сидеробластов — нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в норме до 20—40 %).
В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обмена железа (сывороточное железо, железо-связывающая способность сыворотки, общий запас железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной железодефицитной анемии падает до 5,4—1,8 мкмоль/л (40—30 мкг %) при норме 12,5—30,4 мкмоль/л (70—170 мкг %). Резко уменьшается и железо-связывающая способность сыворотки (количество железа, которое может связаться с трансферрином, в норме составляет 30,6—84,6 мкмоль/л (или 70—470 мкг %).
Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9—1,5 мкг/л (в норме — 12—300 мкг/л). Об уровне депонированного железа можно судить по содержанию железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десферала (продукт метаболизма актиномицетов, избирательно выводящий ион железа из организма). В норме этот показатель соответствует 0,6—1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.
Железорефрактерные анемии.При нарушении включения железа в состав гема – порфириях– наблюдается, напротив, повышенное содержание железа в плазме крови, а также в митохондриях Данная разновидность анемий обусловлена снижением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.
Большинство порфирий относятся к наследственным аутосомно-доминантным нарушениям синтеза гема. Порфирии проявляются кожными, неврологическими симптомами и повышенным содержанием в кале и моче порфиринов – продуктов промежуточного синтеза гемоглобина. В крови наблюдается гипохромная анемия. Также характерно накопление избытка железа в ткани печени, надпочечников, поджелудочной железе и других.
Приобретенные порфирии чаще всего вызываются интоксикацией свинцом или дефицитом витамина В6.
В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты имеют место нарушения образования пиримидиновых или пуриновых оснований, синтеза ДНК и РНК, развиваются анемии, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12.
Этиология.Дефицит витамина В12 развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора, чаще в результате атрофии слизистой желудка либо в результате отсутствия желудка (агастрические анемии – Агастрические пернициозные анемии развиваются через 5—7 лет после операции тотальной гастрэктомии). У большинства больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела, направленные против париетальных клеток слизистой желудка и внутреннего фактора Кастла (В 1929 г. Катсл высказал предположение, что в мясе содержится внешний, а в желудочном соке внутренний фактор, необходимые для нормального гемопоэза). В12- и фолиеводефицитные состояния могут развиваться при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике, реже при недостатке поступления с пищей.
Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера –Тяжелое заболевание, ранее заканчивающееся летальным исходом, старое название — злокачественное малокровие, предложенное Бирмером в 1872 г.). Представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина В12. Чаще развивается у лиц пожилого возраста.
Различают обычную форму взрослых и врожденную, характеризующиеся поражением трех систем: пищеварительной (воспаление, и атрофия сосочков языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в результате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Кастла — гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз — дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и других рефлексов), системы крови (гиперхромная анемия, переход на мегалобластический тип кроветворения).
Патогенез.Переход на мегалобластический тип кроветворения обусловлен резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается уменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления и развитию мегалобластоза [Алексеев Г. А., 1982].
Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов: вместо 3 митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюдается один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30—40 дней (в норме 120 дней). Распад мегалобластов, не успевших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроворазрушения. Развивается анемия.
Картина крови. В периферической крови наблюдаются гиперхромная анемия (цветовой показатель 1,2—1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом.
Характерны явления анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и оксифильные мегалобласты (Мегалобласты— клетки мегалобластического кроветворения: базофильные формы имеют размер 15—25 мкм, базофильную цитоплазму без включений, круглое, слегка овальное ядро, расположенное эксцентрично, хроматин в нем распределен равномерно; полихроматофильные формы имеют крупное ядро с нежной сетчатой структурой без ядрышек; в цитоплазме появляется гемоглобин; ортохромные формы — более зрелые клетки, содержащие гемоглобин. Ядро может сохранять нежно-петлистое строение или более грубое вследствие скучивания хроматина (см. рис. 66, 67)), эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2—9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110—160 фл).
Наблюдается умеренная лейкопения с нейтропенией, встречаются гиперсегментированные нейтрофилы (сдвиг вправо), редко — гигантские формы нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшено, часть их представлена крупными формами кровяных пластинок. На препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцито В12- и (или) фолиеворефрактерные анемии.Развитие мегалобластических анемий возможно также в результате нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот.
Причиной данной группы анемий является обычно рецессивное наследование нарушения активности ферментов, необходимых для синтеза фолиевой, оротовой, адениловой, гуаниловой и других кислот. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический.
Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии — гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением продукции всех клеток костного мозга. Патогенез анемии неизвестен: считается, что имеет место поражение частично детерминированной (плюрипотентной) стволовой клетки или ее микроокружения (В последние годы появились данные, позволяющие считать, что некоторые случаи апластической анемии и лейкоз могут представлять собой крайние проявления в клиническом диапазоне одного заболевания [Гейл Р., Бутурлани А., 1991]).
Причины апластической анемии могут быть наследственные (анемия Фанкони, анемия Блэкфана-Даймонда) и приобретенные (воздействие бензола и его производных, ионизирующей радиации; при туберкулезе, ВИЧ-инфекции, инфекционных гепатитах, инфекционном мононуклеозе; воздействии некоторых лекарственных веществ).
Для апластической анемии характерны панцитопения, сочетающаяся со снижением кроветворения в костном мозге, уменьшение количества стволовых клеток или потеря ими способности к пролиферации. Заболевание чаще начинается постепенно, в крови наблюдается снижение содержания гемоглобина (до 30—20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная, макроцитарная.
Лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60—30) • 109/л и ниже, удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром. Характерно ускорение СОЭ до 30—50 мм/ч. В костном мозге выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, особенно эритроидного ряда, торможение дифференциации клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов.