Анемия и беременность исследовательская работа
- Авторы
- Файлы
Лищукевич И.В., Медведева Н.И., Шубина Л.А.
Под названием «анемии беременных» понимают ряд анемических состояний, возникающих во время беременности, осложняющих её течение, роды и послеродовый период.
Анемия беременных развивается преимущественно во II или III триместре, вследствие многих причин, в том числе вызванных самой беременностью: высокий уровень эстрогенов (гормонов), ранние гестозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.
Среди анемий у беременных 75-90% железобелководефицитные анемии, другие: В-12 фолиеводефицитные (вследствие повышенного расходования витамина В-12 и фолиевой кислоты в связи с ростом плода и сменой эмбрионального кроветворения нормобластическим) встречаются гораздо реже.
Распространённость анемии у беременных достигает 18-80%. У большинства женщин к 28-30 неделе беременности развивается полицитемическая гемодилюция, которая связана с неравномерным увеличением объёма циркулирующей плазмы крови и количества эритроцитов. Данное состояние сопровождается снижением показателей красной крови: гемоглобина, уровня эритроцитов и гематокрита.
Таблица 1. Классификация анемии по степени тяжести (ВОЗ 1992г; МЗ РФ 2005г)
Показатели | Степень тяжести | ||
Умеренная | Тяжёлая | Очень тяжёлая | |
Эритроциты Гемоглобин, г/л Гематокрит, % | <3,9-2,5×1012/л 109-70 37-24 | 2,5-1,5×1012/л 69-40 23-13 | 1,5×1012/л и менее менее 40 менее 13 |
Выявленная умеренная анемия у беременной подлежит дифференциальной диагностике. Тяжёлая степень – показания к консультации специалистов – терапевта, гематолога.
Для клинической картины анемии во время беременности характерны: вялость, общая слабость, бледность кожных покровов и слизистых; субиктеричность склер, области носогубного треугольника, ладоней, отёчность, ломкость волос, ногтей; патологическая пигментация кожи, увеличение печени и селезёнки; шумы при аскультации сердца; вздутие живота, болезненность при пальпации желудка, тонкой и толстой кишки; жидкий стул.
В лёгких случаях общие симптомы могут отсутствовать за счёт развития компенсаторных механизмов (усиление эритропоэза, активации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем). При длительном течении возможны нарушения функций различных паренхиматозных органов вследствие дистрофических процессов в них.
Наиболее неблагоприятна анемия, предшествующая наступлению беременности. Вследствие анемической ангиопатии происходит нарушение формирования плацентарного ложа и ранней плаценты с возникновением каскада патологических процессов, приводящих к хронической фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и задержке развития плода. Также гемическая гипоксия негативно сказывается на функции органов и систем материнского организма и увеличивает опасность срыва компенсации в них. Так, физиологическое снижение иммунной защиты во время беременности у женщин с циркуляторным гипоксическим синдромом приобретает характер иммунной недостаточности, что объясняет чрезвычайный рост инфекционно-воспалительных заболеваний при анемии беременных.
Если при обследовании женщины во II – III триместре беременности обнаруживают «малые симптомы дефицита железа» (признаки нарушения трофики эпителиальных тканей): атрофию сосочков языка, хейлит («заеды»), сухость кожи и волос; ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы), а в анализах крови выявлены признаки анемии с паталогическими формами эритроцитов и микроцитоз, то подозревают железодефицитную анемию. При этом дифференцируют такую анемию с гемоглобинопатиями, талассемией и другими формами анемии.
В группу железодефицитных анемий входят многообразные клинические формы анемий различной этиологии, но с единым патогенезом – недостатком железа в организме.
Железо – жизненно необходимый элемент для организма, принимающий участие в транспорте кислорода, окислительно-восстановительных процессах, иммунобиологических и защитных реакциях. Оно входит в состав различных энзимов, но особенно велико его значение в гемопоэзе.
В теле взрослого человека содержится от 3 до 6 г железа, 2/3 которого входит в состав гемоглобина и миоглобина. Около 1г железа откладывается в виде запасов в печени, селезёнке и костном мозге. Суточная потребность железа, необходимая для нужд кроветворения, обеспечивается процессами физиологического распада эритроцитов. Основная масса освобождающегося железа в виде гемосидерина поглощается ретикулоэндотелиальной системой и в дальнейшем используется в кроветворении, только незначительная часть его (не менее 10 %) выводится из организма.
Недостающее количество железа пополняется за счёт пищевого, обмен которого представляет собой сложный процесс, протекающий в несколько этапов. Для нормального всасывания пищевого железа необходимо наличие в желудке соляной кислоты, которая переводит его в закисную форму. Последняя в тонком кишечнике, главным образом в 12-перстной кишке соединяется с белком апоферритином, образуя железопротеиновый комплекс – ферритин, который всасываясь в кровь, вступает в связь с β-1 глобулином и в виде белкового соединения – трансферрина – транспортируется к костному мозгу и другим кроветворным органам.
Следовательно, недостаток в организме железа, столь необходимого для синтеза гемоглобина может обуславливаться рядом причин: повышенным расходованием железа (беременность) недостаточным его усвоением, нарушенным использованием, хроническими кровопотерями.
Каждая беременность приводит к истинному дефициту железа, но его размеры и проявления зависят от возможностей организма осуществить относительную компенсацию. Вначале организм беременной удовлетворяет свои повышенные требования при помощи железа, сэкономленной за счёт отсутствия менструаций, затем мобилизует дело и наконец – повышает резорбцию до 3,5 мг. Имея в виду, что средний расход железа при нормальной беременности достигает 900мг. С увеличением резорбции во второй половине беременности доставляются примерно 450 мг. Это облегчает положение, но всё еще не хватает 450 мг, которые организм высвобождает из депо, чтобы поддержать равновесие в обмене железа. Таким образом, у видимо здоровой беременной регулярно наступает обеднение запасов железа в депо приблизительно на 50%. Развивается анемия беременных.
Лабораторные исследования
В анализе крови следует оценить состояние кроветворения в соответствии с физиологической нормой по триместрам беременности по уровням: эритроцитов; гемоглобина; цветового показателя; гематокрита; патологических форм эритроцитов; ретикулоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, СОЭ.
Для выявления степени железодефицита назначают дополнительные биохимические исследования (на фоне отказа от приёма железосодержащих препаратов в течение 5-7 дней):
- содержание сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л) при анемии;
- общая железо-связывающая способность сыворотки крови (норма 30,6-84,6 мкмоль/л) при анемии 25 мкмоль/л и ниже;
- коэффициент насыщения трансферрина (норма 30-50%); менее 16% при анемии;
- ферритин сыворотки (норма 32-35 мкг/л); менее 9-12 мкг/л при анемии.
Для уточнения характера анемии необходимо исследования количества билирубина в крови, концентрации уробилиногена и желчных пигментов в моче, исследование функции печени, почек, ЖКТ.
Лечение железодефицитной анемии сводится к нормализации белково-железодефицитного состояния. Беременным назначают диету, богатую железом и белком, но достичь нормализации уровня гемоглобина в крови с помощью лишь диеты невозможно, так как из пищи всасывается небольшой процент железа (из мяса – 20%, из растительных продуктов всего 0,2%). Так же рекомендуют лечебное питание для восполнения дефицита белка.
Медикаментозная терапия сводится к купированию анемии (восстановлению уровня гемоглобина), терапии насыщения (восстановление запасов железа), поддерживающей терапии (сохранение всех фондов железа).
Применяют сульфат железа, глюконат железа, фумарат железа, хлорид железа, протеин, сукцинилат железа.
Суточная доза при профилактике анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 50-60 мг железа, а для лечения выраженной анемии – 100-120 мг железа.
Препараты железа принимают в сочетании с поливитаминами, аскорбиновой и фолиевой кислотой. Лечение должно быть длительным. При адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе подъем ретикулоцитов отмечают на 8-12 день, содержание гемоглобина увеличивается к концу третьей недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 недель лечения.
Лечение препаратами железа не следует прекращать после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов ещё 3 месяца с тем, чтобы восполнить запасы железа в организме, уменьшая дозу препарата вдвое.
Примеры обнаруженных анемий в родильном доме г.Таганрога.
1. Беременная Алим. С.В. 1980 года рождения поступила в отделение патологии беременных в сроке 35 недель с диагнозом: легочное кровотечение, аденома правого легкого, хронический гастрит и как осложнение – постгеморрагическая анемия средней степени тяжести, ангиопатия сетчатки глаз, хроническая внутриутробная гипоксия плода.
Анализ крови при поступлении: гемоглобин 77 г/л, эритроциты 2,7×1012 /л, цветной показатель 0,89, гематокрит 25%, тромбоциты 1,86×1011/л, лейкоциты 6,5×109/л, СОЭ 29 мм/час, формула крови .
Из биохимических исследований выявилось снижение общего белка до 58 г/л, другие параметры в пределах нормы.
На основании клинического состояния женщины лабораторных данных и решения врачей-специалистов было сделано переливание свежезамороженной плазмы. Через пять дней больная без осложнения после трансфузии с гемоглобином 86г/л, эритроцитами 2,8×1012/л, гематокритом 27%, с общим белком 52 г/л была переведена в областную больницу для дальнейшего лечения.
Данный пример – белково-железодефицитное состояние у беременной на фоне постгеморрагической анемии (легочное кровотечение) и патологии желудка (гастрит).
2. Беременная Сох. Е.А. 35 лет, группа крови А(II) Rho отрицательный, шестая беременность, поступила в отделение патологии беременных с диагнозом 33-34 недели, хроническая фетоплацентарная недостаточность плода в стадии компенсации, умеренное многоводие, кольпит. Анемия средней степени тяжести.
Лабораторно выявлено: гемоглобин 82г/л, эритроциты 2,8×1012/л, гематокрит 27%,
лейкоциты 8,2×109/л, цветной показатель 0,84, СОЭ 30 мм/час, гипохромия (1), анизо-пойкилоцитоз (1), формула крови .
Из биохимических исследований обнаружено низкое содержание железа -9,2мкм/л и общий белок 59г/л.
Назначено лечение препаратами железа, сохраняющая и антибактериальная терапии, а также даны рекомендации по режиму питания.
Данный пример: белково-железодефицитная анемия на фоне повторных близких беременностей и инфекции у беременной.
3. Беременные Зах. Е.Н. 34 года и Дорош. И. 27 лет поступили в отделение патологии с угрозой преждевременных родов. У обеих женщин на УЗИ тройня. В анализах признаки анемии в результате многоплодной беременности. Женщины пристально наблюдались врачами-специалистами, регулярно обследовались и в итоге родили полноценных детей.
Профилактика железодефицитной анемии показана беременным:
- проживающим в популяциях, где дефицит железа является общей проблемой населения;
- с обильными и длительными менструациями до беременности;
- при коротком интергенетическом интервале;
- при многоплодной беременности;
- при длительной лактации.
При своевременном правильном лечении анемии и родоразрешении прогноз благоприятный.
Работа представлена на научную международную конференцию «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Китай (Пекин), 26 ноября – 4 декабря 2008 г. Поступила в редакцию 01.11.2008.
Библиографическая ссылка
Лищукевич И.В., Медведева Н.И., Шубина Л.А. АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ: ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ // Фундаментальные исследования. – 2008. – № 11. – С. 94-96;
URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=3966 (дата обращения: 11.08.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Для цитирования. Логутова Л.С. Анемия у беременных: вопросы этиологии, диагностики и лечения // РМЖ. 2016. No 5. С. 290–293.
Структура заболеваемости беременных женщин практически не меняется на протяжении десятков лет. Самое распространенное гематологическое заболевание в период гестации — это анемия [3].
Анемия — клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов в единице объема крови и их морфологическими изменениями.
Диагностика истинной анемии у беременных представляет определенные трудности. Это обусловлено тем, что во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющих, объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает в большей степени (почти в 2 раза). Происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови, но при этом отсутствуют морфологические изменения эритроцитов.
Допустимым пределом физиологической гемодилюции при беременности считается снижение показателя гематокрита до 0,32, гемоглобина – до 100 г/л, эритроцитов – до 3,5×1012/л. Дальнейшее снижение показателей красной крови следует расценивать как истинную анемию.
Компенсаторное значение гемодилюции беременных состоит в том, что облегчается обмен питательных веществ и газов через плаценту, а при кровопотере истинная потеря эритроцитов уменьшается примерно на 20%.
Клиническая гидремия беременных протекает бессимптомно и лечения не требует. С окончанием беременности быстро (в течение 1–2 нед.) восстанавливается нормальная картина крови.
Различают анемии, диагностируемые во время беременности, и догестационные.
Некоторые клиницисты склонны подразделять анемию на «анемию беременных» и «анемию у беременных», подразумевая в первом случае заболевание, развивающееся во время беременности, а во втором – малокровие, существовавшее еще до гестационного процесса.
По литературным данным, во второй половине гестации анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели, что, несомненно, связано с нарушением гемопоэза из-за изменений, вызванных беременностью [3].
При беременности развитие анемии связано с гормональными изменениями, развитием ранних токсикозов, препятствующих всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. Одной из основных причин является прогрессирующий дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса (ФПК), для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. Анемию беременных также связывают с нарушением перекисного окисления липидов (ПОЛ) [1, 2].
У 9 из 10 пациенток во время беременности диагностируется железодефицитная анемия (ЖДА). Частота ЖДА во время беременности, по разным данным, колеблется от 21 до 80% (если судить по уровню гемоглобина) и от 49 до 99% (по уровню сывороточного железа). ЖДА – заболевание, на первый взгляд, безобидное, но ведущее к многочисленным осложнениям для матери, новорожденного и здоровья в течение всей последующей жизни ребенка. Проблема ЖДА у женщин в период гестации остается актуальной, поскольку осложняет течение беременности, родов и послеродовый период [2].
ЖДА – патологическое состояние, характеризующееся нарушением синтеза гемоглобина в результате дефицита железа, развивающееся на фоне различных патологических или физиологических (беременность) процессов. По данным ВОЗ, частота ЖДА среди беременных колеблется от 14% в странах Европы до 70% в Юго-Восточной Азии. В странах с высоким уровнем жизни населения ЖДА диагностируется у 18–25% беременных женщин, в развивающихся странах частота железодефицита при беременности может достигать 80%. Частота данного осложнения беременности в России стабильно на протяжении 15 лет составляет 30–40% [6].
Следует отметить, что у 20–25% женщин выявляется латентный дефицит железа. Так, дефицит железа в III триместре беременности обнаруживается почти у 90% женщин и сохраняется после родов и лактации у 55% из них [1, 4, 9].
Во время беременности железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ: в I триместре потребность в железе не превышает потребности до беременности и составляет 0,6–0,8 мг/сут; во II триместре – увеличивается до 2–4 мг/сут; в III триместре – до 10–12 мг/сут [7].
К концу беременности неизбежно наступает обеднение железом организма матери в связи с депонированием его в ФПК (около 450 мг), с увеличением объема циркулирующей крови, на что затрачивается около 500 мг, в послеродовом периоде – в связи с физиологической кровопотерей в 3-м периоде родов (100–150 мг) и лактацией (400 мг). Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации составляет 1200–1400 мг [5].
Для своевременной диагностики и лечения ЖДА необходимо учитывать риск развития этого осложнения у различных групп беременных:
– перенесенные заболевания (частые инфекции): острый пиелонефрит, дизентерия, вирусный гепатит;
– экстрагенитальная фоновая патология (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, гастрит);
– меноррагии;
– частые беременности;
– наступление беременности при лактации;
– беременность в подростковом периоде;
– анемия при прошлых беременностях;
– вегетарианская диета;
– уровень Hb в I триместре беременности <120 г/л;
– осложнения беременности (ранний токсикоз, вирусные заболевания, угроза прерывания);
– многоплодная беременность.
Выявлено, что при ЖДА отмечается усиление процессов ПОЛ без активации антиоксидантной системы защиты, что приводит к повреждению мембранных структур клеток ФПК.
При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений гипокинетического типа кровообращения.
Анемия осложняет течение беременности и родов. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь; оказывают неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки; возможны длительные затяжные или быстрые и стремительные роды.
Беременные с ЖДА нуждаются в медикаментозном лечении и диетическом питании. Но невозможно купировать ЖДА лишь диетой, состоящей из богатых железом продуктов, без препаратов железа (ПЖ). Из лекарственных препаратов в организме может усвоиться в 15–20 раз больше железа, чем из пищи.
В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал лекарственных ПЖ, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося в них железа, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и др.), влияющих на фармакокинетику препарата, лекарственной формой, переносимостью, стоимостью. В клинической практике ПЖ применяются внутрь или парентерально.
В комплексной терапии ЖДА при беременности целесообразно применять антиоксиданты (витамин Е в дозе от 100 до 300 мг/сут). Для улучшения белкового метаболизма рекомендуется подключить так называемую белково-синтетическую терапию (оротат калия, витамин В6).
Лечение ЖДА у беременных при ее верификации должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение и для коррекции анемии у беременной, и, главным образом, для профилактики дефицита железа у плода. Кроме того, по рекомендации ВОЗ, все беременные на протяжении II—III триместров беременности и в первые 6 мес. лактации должны получать ПЖ в профилактической дозе [8].
Контроль показателей красной крови необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней. Неэффективность лечения ЖДА может быть обусловлена неадекватностью назначаемой терапии.
Несмотря на многообразие ПЖ, до настоящего времени продолжается дискуссия о преимуществах и недостатках двухвалентного железа, оценивается переносимость ПЖ пациентами, а также отслеживаются их возможные побочные действия.
Идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения, наилучшее соотношение эффективности и цены, оптимальное содержание железа, желательно наличие компонентов, усиливающих всасывание и стимулирующих гемопоэз.
Применение комбинаций ПЖ с витамином В12 и фолиевой кислотой не всегда является оправданным, т. к. фолиеводефицитная анемия у беременных возникает крайне редко и имеет специфические клинико-лабораторные признаки.
Более целесообразным считается применять ПЖ, содержащие аскорбиновую кислоту. Одним из таких препаратов является Сорбифер Дурулес, выпускаемый фармацевтическим заводом «Эгис» (Венгрия). В препарате содержится оптимальное количество микроэлемента: в 1 таблетке – 320 мг сульфата железа (соответствует 100 мг железа II) и 60 мг аскорбиновой кислоты, улучшающей всасывание, усвоение железа и оказывающей антиоксидантное действие.
Нами проведен анализ результатов применения во время беременности препарата Сорбифер Дурулес с лечебной и профилактической целью в некоторых районах Московской области (гг. Балашиха, Домодедово, Видное, Люберцы, Мытищи). По результатам анализа количество анемий у беременных в этих районах колеблется от 27,8 до 48,3%. Всего было обследовано 125 беременных, которые с лечебной (82 (65,6%) и профилактической целью (43 (34,4%)) получали Сорбифер Дурулес. С лечебной целью назначали по 1 таблетке 2 р./сут, для профилактики – по 1 таблетке 1 р./сут. Длительность применения и дозу препарата определяли индивидуально на основании динамической оценки результатов гематологических показателей красной крови. Распределение обследованных пациенток в зависимости от цели приема препарата представлено в таблице 1.
Как показано в таблице, чаще всего ЖДА выявлялась во II и III триместрах беременности. В связи с этим и профилактику ЖДА чаще всего начинали проводить со II триместра гестации. Важнейшими и наиболее доступными показателями красной крови при ЖДА являются пониженный уровень гемоглобина, низкий цветовой показатель, снижение количества эритроцитов. Эти показатели и использовались нами для оценки степени тяжести, адекватности лечения и эффективности профилактики ЖДА.
Результаты применения препарата Сорбифер Дурулес с I триместра беременности для лечения ЖДА представлены в таблице 2 (med (g1-g2)).
Из приведенных в таблице 2 данных следует, что применение препарата Сорбифер Дурулес в течение 2 мес. для лечения анемии с I триместра беременности привело к повышению гемоглобина в среднем на 10 единиц. Этот показатель сохраняется стабильным на протяжении всего периода гестации и в послеродовом периоде. Показатели количества эритроцитов и цветовой показатель после лечения на протяжении оставшегося периода беременности и в послеродовом периоде достоверно выше, чем исходные данные.
Динамика показателей гемоглобина, количества эритроцитов и цветового показателя у беременных с ЖДА, выявленной во II триместре гестации, до лечения и на его фоне представлена в таблице 3 (med ( g1-g2)).
При анализе полученных данных (табл. 3) видно, что на фоне проводимой терапии, продолжительность которой в среднем составила 1,8 мес., показатель гемоглобина стал достоверно выше аналогичного показателя до лечения и оставался в пределах нормативных значений до родов и в послеродовом периоде. Такая же тенденция наблюдалась и в динамике показателей количества эритроцитов и цветового показателя.
При выявлении ЖДА у беременных в III триместре беременности лечение проводилось в среднем 1,6 мес. и, как правило, продолжалось в послеродовом периоде. Динамика показателей красной крови при лечении анемии с III триместра беременности представлена в таблице 4 (med ( g1-g2)).
Таким образом, из анализа полученных результатов видно, что уровень гемоглобина после лечения препаратом Сорбифер Дурулес становился достоверно выше по сравнению с исходным, выявленным в III триместре беременности, и оставался таковым до родов.
Главная задача акушера в такой важный период для жизни женщины, как беременность, – не лечить осложнения, а предупредить их развитие. В нашем исследовании скрининговый анализ гемоглобина у беременных позволил осуществить профилактику ЖДА в период гестации.
Динамика показателей гемоглобина при применении препарата Сорбифер Дурулес в период беременности с профилактической целью представлена в таблице 5 (med (g1-g2)).
Данные, приведенные в таблице 5, подтверждают результаты других исследователей о том, что во II триместре беременности происходит наибольшее снижение показателей красной крови, а также тот факт, что повышение этих показателей происходит не быстро, а на фоне длительного применения (в нашем исследовании – в среднем 1,5–3 мес.) ПЖ (в частности, эффективного препарата Сорбифер Дурулес).
Представленные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности железосодержащего препарата Сорбифер Дурулес, что позволяет рекомендовать его для лечения ЖДА, а также профилактики ее развития. Каких-либо побочных отрицательных эффектов, потребовавших отмены препарата, отмечено не было.