Анемия и диабетическая нефропатия

Анемия и диабетическая нефропатия thumbnail

На основании последних данных установлено, что анемия часто возникает как осложнение при диабетической нефропатии; при этом заболевании анемия проявляется на более ранних стадиях, чем при недиабетических формах болезни почек, и ассоциируется с повышением риска возникновения макро– и микроангиопатий. Главной причиной является неадекватный ответ эритропоэтина на анемию, что часто сопровождается появлением железодефицитного состояния и терапией ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецептора ангиотензина.

Введение
В странах Европы и в США сахарный диабет (СД) в основном 2 типа, как правило, является наиболее частым сопутствующим состоянием у пациентов с терминальной стадией болезни почек, а в большинстве случаев сам является причиной таких заболеваний [1]. И лишь недавно было установлено, что диабетическая нефропатия вызывает анемию [2]. По сравнению с другими видами хронической болезни почек (ХБП) у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа анемия возникает раньше [3,4] и более часто [5]. Возросший в последнее время интерес к этому осложнению связан, в частности, с применением рекомбинантного человеческого эритропоэтина (ЭПО) для коррекции анемии. Обоснованием к применению ЭПО служат данные последних наблюдений: у больных СД и ХБП (исключая больных СД без ХБП) развитие анемии приводит к повышению риска осложнений со стороны сердечно–сосудистой системы [6] (сравнительные с контрольной группой данные, которые указывали бы на преимущество ЭПО, пока не получены). Надо признать, что терапия анемии у диабетических больных пока, как правило, неудовлетворительна [7].
Этиология
В ранней работе Bosman et al. [3] указывается, что в отличие от железодефицитной анемии при анемии у больных с 1 типом сахарного диабета снижение уровня гемоглобина не вызывает адекватного увеличения концентрации ЭПО. Было выдвинуто предположение, что у больных СД анемия может развиться даже без нефропатии [8] – как следствие автономной (вегетативной) диабетической полинейропатии [9]. Предстоит подвердить это предположение с учетом последних утверждений о том, что при заболеваниях почек сывороточный креатинин не может служить надежным индикатором снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [10], а уменьшение СКФ при диабете происходит без альбуминурии [11]. Последний анализ, проведенный в крупной когорте пациентов, в основном с сахарным диабетом 2 типа, дал неожиданные результаты: у 77,4% больных диабетом с анемией концентрация ЭПО была в норме. Снижение СКФ с или без альбуминурии было установлено у 76,9% больных. В большинстве случаев анемия и высокая концентрация ЭПО сопровождались железодефицитным состоянием (анализ насыщения трансферрина); ясно, что у всех больных СД и анемией железодефицит должен быть исключен. Железодефицитное состояние возможно даже при избыточно низкой концентрации ЭПО [12]. Важным фактором является также блокирование ренин–ангиотензиновой системы вследствие применения ингибиторов ангиотензин превращающего фермента или блокаторов рецептора ангиотензина.
Анемия и прогрессирование
диабетической нефропатии
В двух исследованиях – RENAAL (Reduction in End Points in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan – Снижение значений конечных параметров в NIDDM при применении лозартана – антагониста ангиотензина II) [13] и IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial – Исследование ирбесартана при диабетической нефропатии) [14] – было продемонстрировано, что высокий уровень гемоглобина у пациентов до включения в исследование является прогностическим фактором более позднего проявления осложнений со стороны почек. В исследовании IDNT у больных, достигавших конечных почечных событий, исходный гемоглобин составил 12,0±1,9 г/дл по сравнению с 13,3±1,8 г/дл в случаях, когда конечных событий достичь не удалось. Согласно наблюдениям в работе Babazono et al. [15], низкий уровень гемоглобина указывает на снижение СКФ в будущем даже при отсутствии явной протеинурии.
Природа связи между низким уровнем гемоглобина и ускоренным снижением СКФ пока не ясна. Одним из механизмов, отвечающих за такую связь, может быть гипоксия: низкое парциальное давление кислорода и активация ассоциированного с гипоксией фактора (HIF)–16 запускают почечный интерстициальный фиброз in vitro [16] и in vivo [17]. Другим реализующим эту связь механизмом, вероятно, является дефицит ЭПО. В исследовании Inomata [18] у больных СД с нормальной исходной концентрацией креатинина сыворотки низкий уровень ЭПО являлся прогностическим фактором повышения концентрации сывороточного креатинина в будущем. Зависимость гипоксии от уровня ЭПО приобретает еще более сложный характер, если учесть, что в интерстициальных клетках почек, продуцирующих ЭПО, наблюдается экспрессия HIF–26, а не HIF–16 [19].
Раньше считалось, что назначение ЭПО ускоряет снижение СКФ. Такие выводы были сделаны после изучения экспериментальных животных моделей [20] и на основании неопубликованных данных проведенного недавно исследования CREATE (Cardiovascular risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin beta – Снижение риска сердечно–сосудистых заболеваний при лечении анемии эпоэтином–бета на ранних стадиях), в котором участвовали пациенты с ХБП. Как было продемонстрировано в исследовании CREATE, при применении ЭПО у больных наблюдается тенденция к сокращению периода от начала лечения до момента, когда становится необходимо перевести больного на диализ: этот показатель сопоставим с временным интервалом в группе, где пациенты получают лечение плацебо. Однако при мониторировании артериального давления результаты экспериментальных исследований не подтвердились. В другом недавно проведенном исследовании ACORD (Anemia Correction in Diabetes – Коррекция анемии при диабете) с участием больных СД и ХБП не выявлено различий между группами получающими ЭПО и плацебо в отношении изменений клиренса креатинина. Следовательно, можно заключить, что применение ЭПО не приводит к нарушениям почечной функции.
Анемия и ретинопатия у больных
с диабетической нефропатией
Давно известно, что при анемии повышается риск развития диабетической ретинопатии [21]. В исследовании Qiao et al. у больных диабетом с уровнем гемоглобина ниже 12 г/дл относительный риск возникновения тяжелой формы ретинопатии превышал 5,3 [21]; анемия была также признана фактором риска в исследовании EDRS (Early treatment Diabetic Retinopathy Study – Исследование по раннему назначению лечения диабетической ретинопатии) [22]. Практически невозможно отделить анемию от гипертензии и нарушения почечной функции; у больных сахарным диабетом с анемией ускоренное прогрессирование ретинопатии наблюдалось даже при нормальном артериальном давлении [23].
Опять–таки не до конца ясна роль ЭПО: наряду с васкулярным эндотелиальным фактором роста ЭПО, как было установлено, обладает пропролиферативными свойствами при пролиферативной диабетической ретинопатии [24]. Тем не менее данные по применению ЭПО являются достаточно обнадеживающими.
Во–первых, Junk et al. [25] в экспериментальной модели ретинальной ишемии установили, что у животных без диабета системное назначение ЭПО приводит к улучшению состояния ишемии, а нейтрализация действия ЭПО растворимым ингибитором рецептора ЭПО приводит к усилению ишемических повреждений сетчатки. При лечении ЭПО у больных диабетом с анемией и ХБП уменьшалось число de novo микроинфарктов [26,27]. Однако полученные результаты трудно интерпретировать, т.к. одновременно с этим проводилось лечение сопутствующих заболеваний – в частности, артериальной гипертензии. В целом можно признать справедливым следующее утверждение: «При диабетической нефропатии агрессивное лечение системных показаний (включая ЭПО) может спасти зрение больного» [28].
Анемия и полинейропатия у больных с диабетической нефропатией
У крыс с стрептозотоцин–вызванным диабетом, назначение ЭПО позволяет предотвратить (хотя бы отчасти) уменьшение скорости проводимости нерва и функциональные неврологические нарушения [29]. У пациентов с ХБП, не страдающих сахарным диабетом, лечение ЭПО приводит к уменьшению скорости проводимости двигательного нерва и мышечного компонента потенциала действия [30]. Это наблюдение весьма впечатляет и требует дальнейшего изучения [31].
Анемия и болезни сердца у больных с диабетической нефропатией
У больных ХБП и сахарным диабетом (СД) по сравнению с больными ХБП и без СД заметно возрастает риск возникновения ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и концентрической гипертрофии левого желудочка [32]. Согласно системе базы данных по болезням почек в США (http:/www.usrds.org/reference.htm) среди диализных больных СД в возрасте старше 20 лет смертность по причине остановки сердца и других кардиологических осложнений существенно выше по сравнению с пациентами с ХБП без диабета, в то время как показатель смертности от острого инфаркта миокарда увеличивается умеренно. Пока информации о причинно–обусловленной смертности среди додиализных больных СД и ХБП недостаточно; однако известно, что в общей популяции больных ХБП наличие анемии значительно повышает риск инсульта [33], а также коронарных событий и вмешательств на коронарных сосудах. Именно это обстоятельство заставило McCullough и Lepor [35] ввести новый термин для обозначения комбинации анемии, почечной недостаточности и болезней сердечно–сосудистой системы – «смертельный треугольник». У больных СД с ХБП или без ХБП по сравнению с общей популяцией и больными с ХБП без диабета риск развития болезней сердца и связанная с ними смертность значительно возрастают. В проведенном недавно исследовании относительный риск возникновения атеросклероза сосудов у больных диабетом без ХБП и больных СД с ХБП по сравнению с общей популяцией составлял 1,3 и 1,41 соответственно [36]. У больных ХБП без диабета этот же показатель по сравнению с общей популяцией равнялся 1,16; соответствующие значения для хронической сердечной недостаточности (ХСН) – 1,44 и 1,79 против 1,28 у больных ХБП, не страдающих СД; смертность – 1,21 и 1,56 против 1,21 у больных ХБП без диабета. Приведенные цифры иллюстрируют, насколько высокий риск сопряжен с таким заболеванием, как диабетическая нефропатия. Увеличение риска развития анемии рассматривалось в более раннем исследовании Collins [37]. Исследование проводилось на другой популяции больных. Было установлено, что СД повышает смертность среди больных на 50%, анемия – на 100%; при комбинации анемии и сахарного диабета риск смертельного исхода возрастает уже на 240%, из чего можно сделать вывод, что анемия выступает «множителем» риска (увеличивает риск для больных в несколько раз).
Доказательства того, что применение ЭПО может улучшить исход лечения, пока отсутствуют. Получить такую информацию необходимо. Дело в том, что, как было установлено в одном из более ранних исследований (парадоксальная ситуация, обусловленная неизвестными причинами), исход лечения у диализных пациентов, входящих в группу риска сердечных заболеваний, был менее благоприятным в случае нормализации уровня гемоглобина с помощью ЭПО, чем в тех случаях, когда в контрольной группе полной нормализации уровня гемоглобина после такого лечения достичь не удавалось [38].
Мы уже упоминали о высоком риске развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных СД и ХБП [36]; необходимо отметить, что у больных с ХСН наличие анемии приводит к росту смертности [39]. В исследовании Silverberg et al. [40,41] было продемонстрировано, что у больных с ХБП и ХСН [41] (с диабетом [40] или без него) существенно улучшается функциональный класс ХСН по критериям NYHA (Нью–Йоркской кардиологической ассоциации) и снижается частота случаев госпитализации. С большим нетерпением ожидается подтверждение полученных результатов от проводимых в настоящее время исследований. Если учесть, к каким патофизиологическим последствиям для сердечно–сосудистой системы приводит анемия, то эти наблюдения кажутся вполне правдоподобными: гипоксия тканей при низкой концентрации гемоглобина вызывает рост сердечного индекса и увеличение нагрузки на сердце; это усугубляет ситуацию с гипертрофией левого желудочка, усиливает гипоксию миокарда и нарушение сократительной функции миокарда [42].
Наступает то время, когда начнут использоваться другие свойства ЭПО: например, его способность мобилизовывать и активировать эндотелиальные клетки–предшественники [43,44] и уменьшать размеры инфаркта миокарда (что связано с антиапоптозным действием ЭПО [45,46] и его негематопоэтических аналогов [47]).
Заключение
У больных сахарным диабетом и ХБП коррекция анемии с помощью ЭПО стала важной стратегией лечения. Полученные данные непротиворечиво указывают на улучшение самочувствия и физического состояния у больных ХБП после применения ЭПО (что также подтверждается неопубликованными данными исследований с участием больных с СД и ХБП); сообщений о случаях тяжелого исхода лечения на настоящий момент не поступало.

Читайте также:  Диабет и анемия лечение

Литература.
1. Ritz E, Rychlik I, Locatelli F, Halimi S: End–stage renal fail ure in type 2 diabetes: a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis 1999, 34:795–808.
2. Ritz E, Haxsen V: Diabetic nephropathy and anaemia. Eur J Clin Invest 2005, 35(suppl 3):66–74.
3. Bosman DR, Winkler AS, Marsden JT, et al.: Anemia with erythropoietin deficiency occurs early in diabetic nephropathy. Diabetes Care 2001, 24:495–499.
4. Astor BC, Muntner P, Levin A, et al.: Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988–1994). Arch Intern Med 2002, 162:1401–1408.
5. Lorber D, Reddan D: Clinical characteristics of chronic kidney disease patients with and without diabetes: a sub–analysis of the PAERI study. Clin Nephrol 2006, 66:11–16.
6. Vlagopoulos PT, Tighiouart H, Weiner DE, et al.: Anemia as a risk factor for cardiovascular disease and all–cause mortality in diabetes: the impact of chronic kidney disease. / Am Soc Nephrol 2005, 16:3403–3410.
7. Stevens PE, O’Donoghue DJ, Lameire NR: Anaemia in patients with diabetes: unrecognised, undetected and untreated? Curr Med Res Opin 2003, 19:395–401.
8. Cotroneo P, Maria Ricerca B, Todaro L, et al.: Blunted erythropoietin response to anemia in patients with type 1 diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2000, 16:172–176.
9. Spallone V, Maiello MR, Kurukulasuriya N, et al.: Does autonomic neuropathy play a role in erythropoietin regulation in non–proteinuric type 2 diabetic patients? Diabet Med 2004,21:1174–1180.
10. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS: Assessing kidney function–measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006, 354:2473–2483.
11. MacIsaac RJ, Tsalamandris C, Panagiotopoulos S, et al.: Nonalbuminuric renal insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004, 27:195–200.
12. Thomas MC, Cooper ME, Tsalamandris C, et al.: Anemia with impaired erythropoietin response in diabetic patients. Arch Intern Med 2005, 165:466–469.
13. Mohanram A, Zhang Z, Shahinfar S, et al.: Anemia and end–stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy. Kidney Int 2004, 66:1131–1138.
14. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al.: Renoprotective effect of the angiotensin–receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001, 345:851–860.
15. Babazono T, Hanai K, Suzuki K, et al.: Lower haemoglobin level and subsequent decline in kidney function in type 2 diabetic adults without clinical albuminuria. Diabetologia 2006,49:1387–1393.
16. Norman JT, Clark IM, Garcia PL: Hypoxia promotes fibrogenesis in human renal fibroblasts. Kidney Int 2000, 58:2351–2366.
17.Х Nangaku M: Chronic hypoxia and tubulointerstitial injury: a final common pathway to end–stage renal failure. J Am Soc Nephrol 2006, 17:17–25.
18. Inomata S, Itoh M, Imai H, Sato T: Serum levels of erythro poietin as a novel marker reflecting the severity of diabetic nephropathy. Nephron 1997, 75:426–430.
19. Rosenberger C, Mandriota S, Jurgensen JS, et al.: Expres sion of hypoxia–inducible factor–1alpha and –2alpha in hypoxic and ischemic rat kidneys. J Am Soc Nephrol 2002, 13:1721–1732.
20. Garcia DL, Anderson S, Rennke HG, Brenner BM: Anemia lessens and its prevention with recombinant human erythropoietin worsens glomerular injury and hypertension in rats with reduced renal mass. Proc Natl Acad Sci USA 1988, 85:6142–6146.
21. Qiao Q, Keinanen–Kiukaanniemi S, Laara E: The relation ship between hemoglobin levels and diabetic retinopathy. / Clin Epidemiol 1997, 50:153–158.
22. Davis MD, Fisher MR, Gangnon RE, et al.: Risk factors for high–risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998, 39:233–252.
23. Shorb SR: Anemia and diabetic retinopathy. Am J Ophthal mol 1985,100:434–436.
24. Watanabe D, Suzuma K, Matsui S, et al.: Erythropoietin as a retinal angiogenic factor in proliferative diabetic retinopathy. N Engl J Med 2005, 353:782–792.
25. Junk AK, Mammis A, Savitz SI, et al.: Erythropoietin administration protects retinal neurons from acute ischemia–reperfusion injury. Proc Natl Acad Sci USA 2002, 99:10659–10664.
26. Calles–Escandon J, Cipolla M: Diabetes and endothelial dysfunction: a clinical perspective. Endocr Rev 2001, 22:36–52.
27. Sinclair SH, DelVecchio C, Levin A: Treatment of anemia in the diabetic patient with retinopathy and kidney disease. Am J Ophthalmol 2003, 135:740–743.
28. Sinclair SH, Malamut R, Delvecchio C, Li W: Diabetic retinopathy: treating systemic conditions aggressively can save sight. Cleve Clin J Med 2005, 72:447–454.
29. Bianchi R, Buyukakilli B, Brines M, et al.: Erythropoietin both protects from and reverses experimental diabetic neuropathy. Proc Natl Acad Sci USA 2004, 101:823–828.
30. Hassan K, Simri W, Rubenchik I, et al.: Effect of erythro poietin therapy on polyneuropathy in predialytic patients. / Nephrol 2003, 16:121–125.
32. Lipton SA: Erythropoietin for neurologic protection and diabetic neuropathy. N EnglJ Med 2004, 350:2516–2517.Foley RN, Culleton BF, Parfrey PS, et al.: Cardiac disease in diabetic end–stage renal disease. Diabetologia 1997, 40:1307–1312.
33. Abramson JL, Jurkovitz CT, Vaccarino V, et al.: Chronic kidney disease, anemia, and incident stroke in a middle–aged, community–based population: the ARIC Study. Kidney Int 2003, 64:610–615.
34. Gurm HS, Lincoff AM, Kleiman NS, et al.: Double jeopardy of renal insufficiency and anemia in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol 2004, 94:30–34.
35. McCullough PA, Lepor NE: The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med 2005, 6:1–10.
36. Foley RN, Murray AM, Li S, et al.: Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States Medicare population, 1998 to 1999. J Am Soc Nephrol 2005, 16:489–495.
37. Collins AJ: The hemoglobin link to adverse outcome. Advanced Studies in Medicine 2003, 3:S194–S197. Accessible online at https://www.jhasim.com/.
38. Besarab A, BoltonWK, Browne JK, etal.: The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N EnglJ Med 1998, 339:584–590.
39. Ezekowitz JA, McAlister FA, Armstrong PW: Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12,065 patients with new–onset heart failure. Circulation 2003, 107:223–225.
40. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al.: Aggressive therapy of congestive heart failure and associated chronic renal failure with medications and correction of anemia stops or slows the progression of both diseases. Perit Dial Int 2001, 21(suppl3):S236–S240.
41. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al.: The effect of correction of anaemia in diabetics and non–diabetics with severe resistant congestive heart failure and chronic renal failure by subcutaneous erythropoietin and intravenous iron. Nephrol Dial Transplant 2003, 18:141–146.
42. Metivier F, Marchais SJ, Guerin AP, et al.: Pathophysiology of anaemia: focus on the heart and blood vessels. Nephrol Dial Transplant 2000, 15(suppl 3):14–18.
43. Satoh K, Kagaya Y, Nakano M, et al.: Important role of endogenous erythropoietin system in recruitment of endothelial progenitor cells in hypoxia–induced pulmonary hypertension in mice. Circulation 2006, 113:1442–1450.
44. George J, Goldstein E, Abashidze A, et al.: Erythropoietin promotes endothelial progenitor cell proliferative and adhesive properties in a PI 3–kinase–dependent manner. Cardiovasc Res 2005, 68:299–306.
45. Calvillo L, Latini R, Kajstura J, et al.: Recombinant human erythropoietin protects the myocardium from ischemia–reperfusion injury and promotes beneficial remodeling. Proc NatlAcad Sci USA 2003, 100:4802–4806.
46. Parsa CJ, Matsumoto A, Kim J, et al.: A novel protective effect of erythropoietin in the infarcted heart. J Clin Invest 2003, 112:999–1007.
47. Fiordaliso F, Chimenti S, Staszewsky L, et al.: A non–erythropoietic derivative of erythropoietin protects the myocardium from ischemia–reperfusion injury. Proc Natl AcadSci USA 2005,102:2046–2051.

Читайте также:  Иммунная гемолитическая анемия патогенез

Источник

Диабетическая нефропатия – специфические патологические изменения почечных сосудов, возникающие при сахарном диабете обоих типов и приводящие к гломерулосклерозу, снижению фильтрационной функции почек и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН). Диабетическая нефропатия клинически проявляется микроальбуминурией и протеинурией, артериальной гипертензией, нефротическим синдромом, признаками уремии и ХПН. Диагноз диабетической нефропатии основывается на определении уровня альбумина в моче, клиренса эндогенного креатинина, белкового и липидного спектра крови, данных УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов. В лечении диабетической нефропатии показаны диета, коррекция углеводного, белкового, жирового обмена, прием ингибиторов АПФ и АРА, дезинтоксикационная терапия, при необходимости – гемодиализ, трансплантация почек.

Общие сведения

Диабетическая нефропатия является поздним осложнением сахарного диабета 1 и 2 типов и одной из основных причин смерти больных с данным заболеванием. Развивающиеся при диабете повреждения крупных и мелких кровеносных сосудов (диабетические макроангиопатии и микроангиопатии) способствуют поражению всех органов и систем, в первую очередь, почек, глаз, нервной системы.

Диабетическая нефропатия наблюдается у 10-20% больных сахарным диабетом; несколько чаще нефропатия осложняет течение инсулинозависимого типа заболевания. Диабетическую нефропатию выявляют чаще у пациентов мужского пола и у лиц с сахарным диабетом 1 типа, развившемся в пубертатном возрасте. Пик развития диабетической нефропатии (стадия ХПН) наблюдается при продолжительности диабета 15-20 лет.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия

Причины диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия обусловлена патологическими изменениями почечных сосудов и клубочков капиллярных петель (гломерул), выполняющих фильтрационную функцию. Несмотря на различные теории патогенеза диабетической нефропатии, рассматриваемые в эндокринологии, основным фактором и пусковым звеном ее развития является гипергликемия. Диабетическая нефропатия возникает вследствие длительной недостаточной компенсации нарушений углеводного обмена.

Согласно метаболической теории диабетической нефропатии, постоянная гипергликемия постепенно приводит к изменениям биохимических процессов: неферментативному гликозилированию белковых молекул почечных клубочков и снижению их функциональной активности; нарушению водно-электролитного гомеостаза, обмена жирных кислот, уменьшению кислородного транспорта; активизации полиолового пути утилизации глюкозы и токсическому действию на ткань почек, повышению проницаемости почечных сосудов.

Читайте также:  Что такое анемия в гинекологии

Гемодинамическая теория в развитии диабетической нефропатии основную роль отводит артериальной гипертензии и нарушениям внутрипочечного кровотока: дисбалансу тонуса приносящей и выносящей артериол и повышению кровяного давления внутри клубочков. Длительная гипертензия приводит к структурным изменениям клубочков: сначала к гиперфильтрации с ускоренным образованием первичной мочи и выходом белков, затем – к замещению ткани почечного клубочка на соединительную (гломерулосклероз) с полной окклюзией клубочков, снижением их фильтрационной способности и развитием хронической почечной недостаточности.

Генетическая теория основывается на наличии у пациента с диабетической нефропатией генетически детерминированных предрасполагающих факторов, проявляющихся при обменных и гемодинамических нарушениях. В патогенезе диабетической нефропатии участвуют и тесно взаимодействуют между собой все три механизма развития.

Факторами риска диабетической нефропатии являются артериальная гипертензия, длительная неконтролируемая гипергликемия, инфекции мочевых путей, нарушения жирового обмена и избыточный вес, мужской пол, курение, использование нефротоксичных лекарственных препаратов.

Симптомы диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия является медленно прогрессирующим заболеванием, ее клиническая картина зависит от стадии патологических изменений. В развитии диабетической нефропатии различают стадии микроальбуминурии, протеинурии и терминальную стадию хронической почечной недостаточности.

В течение длительного времени диабетическая нефропатия протекает бессимптомно, без каких-либо внешних проявлений. На начальной стадии диабетической нефропатии отмечается увеличение размера клубочков почек (гиперфункциональная гипертрофия), усиление почечного кровотока и увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Спустя несколько лет от дебюта сахарного диабета наблюдаются начальные структурные изменения клубочкового аппарата почек. Сохраняется высокий объем клубочковой фильтрации, экскреция альбумина с мочой не превышает нормальных показателей (<30 мг/сут).

Начинающаяся диабетическая нефропатия развивается более чем через 5 лет от начала патологии и проявляется постоянной микроальбуминурией (>30-300 мг/сут. или 20-200 мг/ мл в утренней порции мочи). Может отмечаться периодическое повышение артериального давления, особенно при физической нагрузке. Ухудшение самочувствия больных диабетической нефропатией наблюдается только на поздних стадиях заболевания.

Клинически выраженная диабетическая нефропатия развивается через 15-20 лет при сахарном диабете 1 типа и характеризуется стойкой протеинурией (уровень белка в моче – >300 мг/сут), свидетельствующей о необратимости поражения. Почечный кровоток и СКФ снижаются, артериальная гипертензия становится постоянной и трудно корригируемой. Развивается нефротический синдром, проявляющийся гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией, периферическими и полостными отеками. Уровни креатинина и мочевины крови находятся в норме или незначительно повышены.

На терминальной стадии диабетической нефропатии отмечается резкое снижение фильтрационной и концентрационной функций почек: массивная протеинурия, низкая СКФ, значительное увеличение уровня мочевины и креатинина в крови, развитие анемии, выраженных отеков. На этой стадии могут значительно уменьшаться гипергликемия, глюкозурия, экскреция с мочой эндогенного инсулина, а также потребность в экзогенном инсулине. Прогрессирует нефротический синдром, АД достигает высоких значений, развивается диспепсический синдром, уремия и ХПН с признаками самоотравления организма продуктами обмена и поражения различных органов и систем.

Диагностика диабетической нефропатии

Ранняя диагностика диабетической нефропатии представляет собой важнейшую задачу. С целью установления диагноза диабетической нефропатии проводят биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Реберга, пробу Зимницкого, УЗДГ сосудов почек.

Основными маркерами ранних стадий диабетической нефропатии являются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. При ежегодном скрининге больных с сахарным диабетом исследуют суточную экскрецию альбумина с мочой или соотношение альбумин/креатинин в утренней порции.

Переход диабетической нефропатии в стадию протеинурии определяют по наличию белка в общем анализе мочи или экскреции альбумина с мочой выше 300 мг/сутки. Отмечается повышение АД, признаки нефротического синдрома. Поздняя стадия диабетической нефропатии не представляет сложности для диагностики: к массивной протеинурии и снижению СКФ (менее 30 – 15 мл/мин), добавляется нарастание уровней креатинина и мочевины в крови (азотемия), анемия, ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперлипидемия, отеки лица и всего тела.

Важно проводить дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек: хроническим пиелонефритом, туберкулезом, острым и хроническим гломерулонефритом. С этой целью может выполняться бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек, экскреторная урография. В некоторых случаях (при рано развившейся и быстро нарастающей протеинурии, внезапном развитии нефротического синдрома, стойкой гематурии) для уточнения диагноза проводится тонкоигольная аспирационная биопсия почки.

Лечение диабетической нефропатии

Основная цель лечения диабетической нефропатии – предупредить и максимально отсрочить дальнейшее прогрессирование заболевания до ХПН, снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, инфаркта миокарда, инсульта). Общим в лечении разных стадий диабетической нефропатии является строгий контроль сахара крови, АД, компенсация нарушений минерального, углеводного, белкового и липидного обменов.

Препаратами первого выбора в лечении диабетической нефропатии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): эналаприл, рамиприл, трандолаприл и антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА): ирбесартан, валсартан, лозартан, нормализующие системную и внутриклубочковую гипертензию и замедляющие прогрессирование заболевания. Препараты назначаются даже при нормальных показателях АД в дозах, не приводящих к развитию гипотонии.

Начиная со стадии микроальбуминурии, показана низкобелковая, бессолевая диета: ограничение потребления животного белка, калия, фосфора и соли. Для снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний необходимы коррекция дислипидемии за счет диеты с низким содержанием жиров и приема препаратов, нормализующих липидный спектр крови (L-аргинина, фолиевой кислоты, статинов).

На терминальной стадии диабетической нефропатии требуется дезинтоксикационная терапия, коррекция лечения сахарного диабета, прием сорбентов, противоазотемических средств, нормализация уровня гемоглобина, профилактика остеодистрофии. При резком ухудшении функции почек ставится вопрос о проведении пациенту гемодиализа, постоянного перитонеального диализа или хирургического лечения методом трансплантации донорской почки.

Прогноз и профилактика

Микроальбуминурия при своевременно назначенном адекватном лечении является единственной обратимой стадией диабетической нефропатии. На стадии протеинурии возможно предупреждение прогрессирования заболевания до ХПН, достижение же терминальной стадии диабетической нефропатии приводит к состоянию, не совместимому с жизнью.

В настоящее время диабетическая нефропатия и развивающаяся вследствие нее ХПН являются ведущими показаниями к заместительной терапии – гемодиализу или трансплантации почки. ХПН вследствие диабетической нефропатии служит причиной 15% всех летальных исходов среди пациентов с сахарным диабетом 1 типа моложе 50 лет.

Профилактика диабетической нефропатии заключается в систематическом наблюдении пациентов с сахарным диабетом у эндокринолога-диабетолога, своевременной коррекции терапии, постоянном самоконтроле уровня гликемии, соблюдении рекомендаций лечащего врача.

Источник