Анемия плода при резус

Что такое резус-конфликт?

В ходе исследований было обнаружено, что при смешивании крови разных людей эритроциты могут агглютинироваться, то есть склеиваться в небольшие комочки. Однако некоторые виды крови не дают такой реакции.

Резус-фактором (Rh) крови человека называется особый липопротеид (D-агглютиноген), который находится на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов). Он присутствует примерно у 85% людей, являющихся резус-положительными Rh (+), а остальные 15% относятся к резус-отрицательным Rh (–). При первом переливании последним крови соответствующей группы без учёта резус-фактора в организме не происходит никаких видимых изменений. Между тем активно вырабатываются так называемые гемолизины — специфические вещества, которые при повторной трансфузии вызывают склеивание эритроцитов с дальнейшим развитием гемотрансфузионного шока.

Если плод получил резус-положительную кровь от отца, а женщина при этом не имеет резус-фактора, то в таком случае возникает конфликт. Таким образом, отрицательная кровь матери борется с положительной кровью плода, вырабатывая иммунные вещества — антирезус-агглютинины. Однако резус-конфликт не разовьётся, если плод унаследует отрицательный резус или в том случае, если мама – резус-положительная.

Если женщина беременна в первый раз, то вырабатывается незначительное количество антирезус-агглютининов, и нет существенного вреда плоду. Но уровень в крови матери иммунных веществ нарастает с каждой последующей беременностью. Они проникают в плаценту, а затем в кровеносное русло будущего малыша, где провоцируют склеивание эритроцитов. В результате плод погибает ещё в утробе матери или рождается с гемолитической болезнью.

В настоящее время специалисты научились предотвращать резус-конфликт, и в 90 — 97% случаев жизнь ребёнка удаётся спасти.

Причины резус-конфликта

Во время первой беременности возникновение резус-конфликта возможно, если ранее женщине без учёта резус-совместимости проводилось переливание крови. Также ему способствуют предшествующие аборты или самопроизвольные выкидыши.

Поступление пуповинной крови ребёнка в материнский кровоток часто происходит в процессе самих родов, делая организм матери восприимчивым к Rh-антигену и создавая высокую вероятность резус-конфликта при следующей беременности. Риск развития изоиммунизации повышается при родоразрешении путём операции кесарева сечения, а также вследствие повреждения, отслойки или ручного отделения плаценты.

Механизм развития резус-конфликта

Формирование кроветворения начинается с восьмой недели внутриутробного развития плода, на этом сроке его эритроциты могут обнаруживаться в небольшом количестве в кровотоке матери. При этом для иммунной системы резус-отрицательной матери Rh-антиген плода чужероден и вызывает сенсибилизацию (изоиммунизацию) её организма с выработкой антирезусных антител и риском развития резус-конфликта.

При первой беременности сенсибилизация происходит лишь в единичных случаях, и шансы вынашивания при резус-конфликте довольно высоки, поскольку образовавшиеся при этом антитела (иммуноглобулины M) плохо проникают через плаценту, имеют небольшую концентрацию и не представляют для плода серьёзной опасности.

Риск изоиммунизации в процессе родов выше, что при последующих беременностях может привести к развитию резус-конфликта. Это связано с образованием долгоживущих клеток иммунной памяти, и при повторном контакте в следующую беременность даже с небольшим объёмом Rh-антигена происходит выброс значительного количества специфических антител (иммуноглобулины G). За счёт малого размера последние способны проникать в кровоток плода через плаценту и вызвать разрушение его эритроцитов и угнетение процесса кроветворения.

Симптомы резус-конфликта

Несмотря на серьёзные изменения в организме беременной, самочувствие её не нарушается (при отсутствии сопутствующей патологии).

Общие проявления резус-конфликта у плода:

• анемия;
• появление в его крови незрелых эритроцитов;
• гипоксическое поражение жизненно важных органов;
• увеличение печени и селезёнки (гепато- и спеленомегалия).

Тяжесть проявлений данного состояния может определяться количеством в крови матери антирезусных антител и степенью зрелости ребёнка. При резус-конфликте крайне тяжело протекает отёчная форма гемолитической болезни — с увеличением размеров внутренних органов, появлением сильных отёков, резко выраженной анемией, гипоальбуминемией, увеличением количества околоплодных вод и утолщением плаценты. Возможно также развитие водянки плода, а также отёчного синдрома новорождённого и увеличение почти в два раза массы тела ребёнка, что может привести к летальному исходу.

При анемичной форме гемолитической болезни наблюдается небольшая степень патологии, желтушная же форма выражается жёлтой окраской кожи, увеличением селезёнки, печени, сердца и лимфатических узлов, а также повышением уровня билирубина. При резус-конфликте билирубиновая интоксикация вызывает поражение центральной нервной системы и проявляется вялостью малыша, частым срыгиванием, рвотой, плохим аппетитом, ослабленными рефлексами, судорогами, что в дальнейшем может привести к отставанию его умственного и психического развития, потере слуха.

Если первая беременность у женщины закончилась абортом или самопроизвольным выкидышем, то вероятность возникновения резус-конфликта при второй беременности значительно повышается, так как в её крови уже есть антитела, готовые к атаке на самом раннем сроке.

Резус-конфликт при первой беременности

Далеко не всегда резус-конфликт проявляется при первой беременности. Только у одного ребёнка с резус-положительной кровью из двадцати, рождённого от резус-отрицательной женщины, развивается гемолитическая болезнь новорождённых или другие осложнения. Описаны также случаи, когда у матери с резус-отрицательной кровью даже после многократных несовместимых по резус-фактору переливаний выработка антител не возникала. Следовательно, риск возникновения резус-конфликта существует, однако, возникает он не так часто, как принято считать.

При первой беременности в большинстве случаев не возникает развёрнутого резус-конфликта. Начиная с восьмой недели беременности в крови будущей мамы происходит постепенное накопление антител к положительному резус-фактору малыша, но они не успевают оказать существенного влияния, и в итоге ребёнок рождается здоровым.

Если же первая беременность заканчивается выкидышем или абортом, производится оперативное родоразрешение путём кесарева сечения, ручное отделение плаценты или в родах возникает кровотечение, тогда большое число резус-положительных эритроцитов плода устремляется в кровоток женщины. В таком случае будет достаточным даже непродолжительный контакт матери с небольшим количеством (5 — 10 мл) крови плода. Таким образом, в материнском кровотоке образуется большое число антител, которые никуда не исчезают, а продолжают циркулировать в ней.

Однако следует помнить, что если первая беременность и имела благополучный исход, и в результате родился здоровый ребёнок, то концентрация в крови матери антител остаётся на достаточно высоком уровне. А при наступлении следующей беременности резус-положительным плодом их количество лишь увеличивается.

Резус-конфликт при второй беременности

Резус-конфликт невозможен при наследовании ребёнком отрицательного резуса (как у матери), и в этом случае беременность развивается классически. А с каждой новой беременностью резус-положительным плодом концентрация в крови женщины антител возрастает.

Теперь они могут проникать в кровь плода через плаценту и вызывать разрушение эритроцитов, чем оно больше, тем сильнее от гипоксии (недостатка кислорода) страдает головной мозг и другие органы плода. Стремясь компенсировать недостаток эритроцитов печень и селезёнка увеличиваются в размерах.

При тяжёлых же формах гемолитической болезни внутриутробная гибель плода может стать наиболее вероятным исходом. Но для второй беременности всё же более характерно рождение малыша с лёгкими и среднетяжёлыми формами заболевания.

Резус-конфликт при третьей беременности

Вероятность развития резус-конфликта при третьей беременности резус-положительным плодом очень высока. Всем женщинам с высоким или растущим уровнем антител, как правило, проводят специальное лечение, смягчающее проявления у плода гемолитической болезни и предотвращающее развитие тяжёлых форм.

Однако, учитывая тот факт, что титр антител в крови женщины к третьей беременности уже крайне высок, вероятность развития осложнений у малыша значительна. И даже своевременное лечение не всегда может минимизировать риски. В случае, когда титр антител стремительно растёт, и вместе с тем повышается опасность внутриутробного развития патологии, женщине показано досрочное родоразрешение.

Если не начать вовремя принимать меры, то малыш может внутриутробно погибнуть, родиться мёртвым или всё же появиться на свет с тяжёлыми поражениями центральной нервной системы, печени, почек. Иногда эти патологии приводят к пожизненной инвалидности или вовсе несовместимы с жизнью.

Диагностика резус–конфликта

Диагностика данной патологии начинается с определения резус-фактора крови женщины и её мужа (желательно ещё до момента наступления первой беременности или же на самом раннем её сроке). Если они имеют отрицательные резусы, то в дальнейшем обследовании нет необходимости.

Для прогноза резус-конфликта у отрицательных женщин являются важными данные о проводимых ранее переливаниях крови без учёта резус-принадлежности, а также предыдущих беременностях и их исходах (аборт, самопроизвольный выкидыш, внутриутробная гибель плода, рождение малыша с гемолитической болезнью).

Диагностика также включает в себя определение в крови будущей мамы класса и титра антирезусных антител, которое при первой беременности проводится каждые два месяца всем женщинам, несенсибилизированным по резусу ; сенсибилизированным — до 32 недель раз в месяц, с 32 по 35-ю неделю – каждые две недели и еженедельно с 35 недель гестации.

С целью контроля состояния плода проводится ультразвуковое исследование (четыре раза с 20 по 36-ю неделю беременности и перед родами), которое позволяет следить за динамикой его роста и развития. Для прогноза резус-конфликта при помощи данного метода оценивают размеры живота плода (в частности, печени и селезёнки), величину плаценты, наличие многоводия, отёков, расширения вен пуповины.

Проведение кардиотокографии (КТГ) позволяет определить при резус-конфликте наличие и степень гипоксии плода.

Важную информацию дают инвазивные методы пренатальной диагностики: кордоцентез или амниоцентез (исследование пуповинной крови и околоплодных вод соответственно) в динамике. Первый способ помогает точно определить группу крови и резус-фактор плода, тяжесть анемии, уровень билирубина, сывороточного белка, антител на эритроцитах, а также газовый состав крови. При помощи амниоцентеза в околоплодных водах с 34 по 36-ю неделю беременности выявляют титр антирезусных антител, пол малыша, степень зрелости его лёгких.

Лечение резус-конфликта при беременности

Если выявлен резус-конфликт матери и плода, то показано профилактическое лечение.

Оно направлено на укрепление гемоплацентарного барьера (с целью предотвращения попадания в кровь плода материнских антител) и улучшение состояния плода. Для этого беременным назначают витамины группы В, инъекции аскорбиновой кислоты с 40% раствором глюкозы, кислородотерапию, а также сеансы УФ-облучения. Рекомендуется включить в рацион печёночные экстракты или недожаренную печень. При угрозе выкидыша к лечению добавляют применение прогестерона.

Это позволяет улучшить состояние плода и существенно уменьшить клинические проявления гемолитической болезни. Но при стремительном нарастании титра антител или при неэффективности такого подхода женщине могут быть показаны досрочные роды естественным образом (при невысоком титре антител) или путём операции кесарева сечения, чтобы значительно уменьшить время контакта ребёнка с материнской кровью.

Разработано также специфическое лечение данного состояния антирезусным иммуноглобулином, который назначается всем резус-отрицательным женщинам после выкидышей, абортов, родов или оперативного лечения внематочной беременности. Его вводят внутримышечно сразу после родов или кесарева сечения, максимально допустимые сроки для этого – 48 — 72 часов после проведения медицинских манипуляций. В случае введения препарата в более отдалённые сроки, от него не будет никакого эффекта.

Антирезусный иммуноглобулин разрушает эритроциты плода в организме матери, которые успели попасть в её кровь в процессе родов или операции. Это происходит достаточно быстро, и антитела не успевают выработаться в кровотоке женщины, следовательно, сводится к минимуму вероятность развития резус-конфликта при следующей беременности.

Лечение гемолитической болезни плода

В данном случае лечебными задачами служат быстрое выведение токсических факторов гемолиза из крови ребёнка (непрямого билирубина и антител) и повышение функций страдающих органов и систем.

Выбор способа родоразрешения определяется сроком беременности, состоянием плода, а также подготовленностью родовых путей. При отсутствии данных за тяжёлую форму гемолитической болезни, на сроке более 36 недель беременности и достаточной зрелости шейки матки допускаются естественные роды. При тяжёлом же состоянии плода более предпочтительно кесарево сечение за две — три недели до предполагаемого срока.

У новорождённых детей с гемолитической болезнью ежедневно контролируется уровень гемоглобина и билирубина. Важной составляющей служит фототерапия, которая способствует разрушению билирубина в коже малыша. Она проводится в непрерывном режиме при помощи ламп синего света.

При более тяжёлых проявлениях заболевания показано проведение заменного переливания крови. При этом используется резус-отрицательная кровь той же группы. Развитие выраженной дыхательной недостаточности и отёка лёгких требует проведения искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а наличие асцита (водянки живота) — выполнения лапароцентеза под УЗИ-контролем.

Профилактика резус-конфликта

Большое значение для профилактики данного состояния имеет учёт резус-совместимости крови с донором при переливании, отсутствие абортов в анамнезе, а также обязательное сохранение первой беременности. Важную роль также играет планирование зачатия, обследование женщины на группу и резус- фактор крови и на наличие антирезусных антител. Необходимо помнить о том, что вероятность развития резус-конфликта и выявление антител не является противопоказанием к беременности.

Специфической же профилактикой является введение антирезусного иммуноглобулина, которое назначается женщинам с отрицательным резусом, не сенсибилизированным к Rh-антигену. Этот препарат разрушает резус-положительные эритроциты, которые возможно попали в её кровоток, тем самым, предотвращая изоиммунизацию и снижая вероятность развития конфликта.

Антирезусный иммуноглобулин назначают всем беременным, которые принадлежат к группе риска резус-конфликта, с целью профилактики гемолитической болезни плода. Если у резус-отрицательной будущей мамы были кровотечения (при травме живота, отслойке плаценты) или проводились какие-либо инвазивные манипуляции, то препарат вводят на седьмом месяце беременности.

В случае рождения резус-положительного ребёнка и отсутствия в крови матери антител, инъекцию повторяют в первые 48 — 72 ч после родов. Это позволяет избежать резус-конфликта при следующей беременности. Однако действие антирезусного иммуноглобулина длится лишь в течение нескольких недель, и при каждой новой беременности препарат нужно вводить снова.

Беременность после резус-конфликта

Многих будущих мам беспокоит вопрос, возможна ли нормальная беременность, не осложнённая резус-конфликтом, после неудачной. Конечно, возможна, но при определённых условиях. В первую очередь, в том случае, если мама забеременеет таким же резус-отрицательным малышом.

Кроме того, обычная беременность может развиваться, если во время и после предыдущего вынашивания женщине своевременно был введён антирезусный иммуноглобулин. То есть, если вакцинация была проведена на 28 и 32-й неделе прошлой беременности и в течение 48-72 часов после родоразрешения, вероятность того, что следующая не будет отягощена резус-конфликтом, достаточно высока. В таком случае она будет составлять не более 10%.

Стоит помнить, что женщина, которая имеет резус-отрицательную кровь, и как следствие, возможную опасность развития резус-конфликта, ни в коем случае не должна отказываться от беременности или прерывать её. При современных знаниях касаемо данной патологии и высоком уровне медицинского контроля резус-конфликт не является приговором.

Однако женщина по возможности должна избегать переливаний крови и абортов без прикрытия антирезусным иммуноглобулином. Так она защитит себя и своего будущего ребёнка от развития резус-конфликта.

Заключение

Резус-конфликтная беременность и её планирование мало чем отличается от нормальной. Но резус-отрицательная женщина всё же должна подходить к срокам постановки в женской консультации на учёт более ответственно, своевременно проходить все необходимые обследования, а также обязательно выполнять врачебные назначения и рекомендации.

Следует становиться на учёт на сроке до 12-й недели беременности для того, чтобы у врача оставалось достаточно времени тщательно и грамотно спланировать ведение пациентки. В этот же период определяется группа и резус-фактор крови женщины. При наличии у женщины отрицательного резуса обязательно проверяется кровь мужа.

Исследование повторяют на 18 — 22-й неделе беременности, и если титр антител нарастает, тогда назначается соответствующее лечение и осуществляется тщательное наблюдение за состоянием плода. Определение антител в сыворотке крови в дальнейшем проводится ежемесячно, а за месяц до предполагаемой даты родов – осуществляется еженедельно.