Анемия при эндометриозе что это

ДОСЬЕ «КП». Оксана Ледощук, гинеколог-эндокринолог, стаж работы по специальности – с 1989 года. Окончила Благовещенский государственный мединститут. Многократно повышала квалификацию, в том числе в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва). Работала в акушерско-гинекологических подразделениях, с 1995 года – гинеколог-эндокринолог. С 2008 по 2013 год – организация и работа в городском кабинете патологии климакса Городской гинекологической больницы Минска. Член Ассоциации гинекологов-эндокринологов России, член Российской ассоциации по менопаузе. Работает в частном медцентре Минска.

– Оксана Борисовна, про анемию и пользу железа слышали многие. Но если гемоглобин в норме, люди не подозревают, что могут жить со скрытым дефицитом железа, который снижает иммунитет, работоспособность, ведет к развитию хронических болезней.

– Железо выполняет жизненно важные функции организма, который не может его сам вырабатывать и получает его из продуктов питания. Этот микроэлемент переносит кислород к тканям, обеспечивает клетки энергией, участвует в процессе кроветворения, необходим для синтеза ферментов печени, участвующих в разрушении токсинов, регулирует иммунитет и повышает тонус организма, принимает участие в процессе деления клетки, участвует в синтезе ДНК, необходим для синтеза гормонов щитовидной железы.

Очевидный недостаток железа проявляется изменениями в общем анализе крови – снижается уровень гемоглобина, эритроцитов. Но существует и скрытый дефицит – когда при нормальных показателях общего анализа крови понижен уровень железа в сыворотке крови (скрытое или сывороточное железо) и ферритин (показатель запасов железа в печени).

– У кого чаще снижаются эти показатели?

– К анемии могут приводить повышенная потребность железа во время быстрого роста у детей и подростков, во время беременности и кормления, неполноценное питание, в том числе исключение из рациона мяса, недостаток витаминов, различные заболевания желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается всасывание железа, явные и скрытые кровотечения (обильные длительные менструации, кровотечение из геморроидальных узлов, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли желудочно-кишечного тракта).

Жалобы при недостатке железа разные: головные боли, преимущественно в вечернее время, ощущение нехватки воздуха, учащенное сердцебиение, мелькание мушек перед глазами, сухость слизистых и кожи, першение в горле, трещинки в углах рта, ломкость ногтей и волос, их выпадение, сонливость днем и плохое засыпание ночью, снижение памяти и внимания, повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, психоэмоциональная неустойчивость, нервозность и даже депрессии.

Пациенток с такими жалобами достаточно много, они не понимают, что с ними происходит. Вышеперечисленные жалобы сопутствуют многим заболеваниям, порой пациенты начинают ходить по кругу – психотерапевты, психологи, группы личностного роста, «специалисты по снятию порчи и очищению ауры»…

Подобные жалобы бывают и при хронической никотиновой интоксикации. Но кто сказал, что курение не приводит к дефициту железа? Страдает печень, так как именно она является защитой организма от токсинов. Нередко при анемии меняются пищевые пристрастия – хочется печени, каких-либо продуктов с кровью. Признаком скрытой анемии могут являться внезапные позывы к мочеиспусканию и невозможность удерживать мочу при смехе и кашле. Это может говорить о недостатке железа в мышцах.

«Первым делом при таких жалобах нужно исключить дисфункцию щитовидки, дефицит витамина D и железа»

– Всем, кто закончил мединститут, хорошо известно, что подробная беседа с пациентом – половина успеха в постановке диагноза. Не говорить: «Что вы хотите в вашем возрасте? Мы все устаем!» – а расспрашивать об образе жизни, питании, работе, семейном анамнезе. И обязательно о жалобах.

Пациенты жаловаться не умеют. Они сразу выкладывают стопку анализов, зачастую сданных хаотически, со словами: «У меня низкое то, высокое это…» Но в организме не бывает ничего автономного. По вышеперечисленным жалобам в первую очередь я могу предположить, что у пациента гормональная дисфункция щитовидной и половых желез, дефицит витамина D, дефицит железа. Нужно обратить внимание на особенности менструального цикла у пациентки (регулярность, длительность, обильность).

В норме кровопотеря во время менструации должна составлять 80 миллилитров в день, это по 3 – 4 средние прокладки, длительность кровотечения должна быть не более 7 дней. Некоторые считают, что чем обильнее менструация – тем полезнее, женщина «очищается». Это не так.

У взрослых женщин кровотечения могут быть связаны с различными заболевания женской половой системы (миома матки, яичников, эндометриоз, гиперплазии и полипы эндометрия, заболевания шейки матки, онкологические процессы).

Кровотечения могут развиваться на фоне гормональной дисфункции, что часто можно наблюдать у девочек-подростков, женщин с ожирением разного возраста, при хронических воспалительных процессах.

Организм молодых девушек испытывает повышенную потребность в железе из-за быстрого роста. В этот же период идет становление менструального цикла (около одного-двух лет), часто бывают нарушения в виде задержек с последующими кровотечениями или, наоборот, частые (несколько раз в месяц) или длительные, в течение нескольких месяцев.

Стрессовые ситуации, связанные с учебой, усиливают проявления гормональных нарушений. Нужно уметь не только хорошо учиться, но и давать организму отдохнуть, в том числе поспать. Продолжительность ночного сна у подростков должна составлять 7 – 8 часов, так как нарушение сна также приводит к нарушению функции яичников или усиливает существующую. Важно наблюдать и разговаривать с ребенком.

Зачастую мамы не придают значения, что у девочки частые, обильные или длительные кровотечения. В моей практике был случай, когда у 15-летней девочки маточное кровотечение продолжалось с марта по октябрь, мама так и не смогла внятно объяснить, почему они так долго не обращались к врачу. У девушки оказалась серьезная гормональная проблема, которая потребовала назначения гормональной терапии.

«Всасывание железа нарушается из-за воспалительных заболеваний ЖКТ»

– Пациентки с анемией у меня на приеме встречаются каждый день, только сегодня были четыре женщины с жалобами на кровотечения. Причем одна из них лечит анемию у терапевта в течение четырех лет, но никто не спросил ее о характере менструации.

Железо поступает в организм с пищей. При поступлении 10 – 20 мг железа с пищей в сутки всасывается только 10%. Железо из животных продуктов усваивается на 15 – 35%, а из растительных – на 2 – 20%. Железо содержится в мясе и субпродуктах (больше – в темном мясе), морепродуктах, рыбе, яйцах, хлебе и злаковых (овсяная, гречневая, ячневая крупы). Много железа содержат пшеничные отруби и рожь, бобовые, овощи, зелень. Из ягод и фруктов полезно употреблять кизил, хурму, сливу, яблоки и гранаты. Железо содержится в семечках и орехах, в инжире, черносливе, изюме, кураге.

– Читала, что даже у здорового человека железо может не усваиваться, если запивать его кофе, чаем, молоком или заедать творогом.

– В последнее время поменялось отношение к молочным продуктам. Раньше считали их суперполезными, сейчас специалисты советуют их ограничивать. Оказывается, молоко очень сильно повышает инсулин. Это гормон, который отвечает за развитие сахарного диабета второго типа, ожирения, нарушение менструального цикла. С возрастом молоко хуже усваивается, и его надо ограничивать. И да – с молоком не рекомендуют принимать железосодержащие продукты. Например, гречка полезна, а с молоком – уже нет. И есть ее лучше с утра, чтобы углеводы не откладывались в лишнюю жировую ткань. А вечером лучше есть мясо с овощами.

В последние десятилетия получил распространение отказ от употребления мяса. К сожалению, у многих из-за этого пониженный уровень железа в крови. Это выбор каждого, но в этом случае надо следить за состоянием крови, дополнительно принимать препараты железа, другие витамины, микроэлементы, железосодержащие продукты. Моя дочь тоже не ест мясо уже более 5 лет, с 15 лет.

Мы с мужем не стали этому препятствовать, обсудили все возможные последствия для ее организма, объяснили, как она должна себя вести в данной ситуации. Контрольные анализы, которые мы проводим дважды в год, показывают, что она с этим справляется.

– Сейчас в том, что железо и другие микроэлементы не усваиваются, нередко винят хеликобактер – вредоносную бактерию, которую убивает лишь сильнейший курс антибиотиков…

– Да, нарушение всасывания железа часто происходит из-за проблем с желудочно-кишечным трактом. Выявлением и лечением этой патологии занимаются гастроэнтерологи. Всасывание железа нарушается из-за воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, у людей с ожирением после бариатрической терапии (уменьшение объема желудка хирургическим путем). Глистные инвазии также приводят к дефициту железа в организме, особенно у детей. Вызвано это тем, что паразиты питаются микроэлементами и кровью хозяина.

«Анемия часто развивается при гипотиреозе»

– Анемии могут развиваться на фоне скрытых кровотечений. В первую очередь это заболевания ЖКТ (эрозии и язвы желудка, 12-перстной кишки, хронический геморрой, опухоли), которые могут длительно протекать бессимптомно. Поэтому важно сдать кал на скрытую кровь.

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей, камни почек тоже могут провоцировать скрытые кровотечения. Страдают от дефицита железа и онкобольные. Потеря железа иногда связана с приемом лекарств – это глюкокортикоиды, которые принимают при различных аутоиммунных заболеваниях.

Иногда врачи не могут найти причину анемии, а надо элементарно проверить функцию щитовидной железы, анемия часто развивается при гипотиреозе. Способствует развитию анемии и дефицит витаминов группы В – в том числе фолиевой кислоты и витамина В12. Бывают нарушения и на генетическом уровне. Также у людей, страдающих ожирением и принимающих длительное время препараты, понижающие инсулин, снижается уровень витамина B12. А это тоже приводит к анемии.

– Если выявили дефицит железа, как быстро его можно привести в норму?

– Чтобы его восполнить, надо от трех и более месяцев принимать препараты железа, но обязательно под контролем анализов. Это длительный процесс. Естественно, в это же время проводится лечение причины, приводящей к кровопотере.

– Читала, что железо активно уходит и у мужчин – с потом, в том числе при активных занятиях спортом…

– Как и все микроэлементы. Потливость, кстати, характерна для многих заболеваний. Например, при гипофункции щитовидной железы. Многие женщины зрелого возраста принимают это состояние за «приливы», считают нормой и пропускают начало болезни, когда можно обойтись минимумом препаратов. Я не люблю медикаментозную агрессию. Преподаватели в институте нас учили, что одномоментно должно быть назначено не больше трех, максимум пяти препаратов. В том числе витамины.

На самом деле наш сегодняшний разговор – это в первую очередь образ жизни, питания и здоровье. Поэтому никогда не нужно думать, что у вас ничего серьезного и «скоро само пройдет». Важно не откладывая обратиться к специалисту и совместными усилиями снять проблему на раннем этапе.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Профессор Валерий Кирковский: «Самое страшное для пациента – попасть в руки к уставшему хирургу»

«Закрытый прием» – новая рубрика «Комсомолки». Мы разговариваем с теми врачами, попасть к которым мечтают тысячи белорусов [продолжение здесь]

Ведущий химиотерапевт: У нас лежат женщины моложе 30-ти – многие сами запустили рак до 4-й стадии

О прогрессе в области лечения онкологических заболеваний, пользе новых дорогих лекарств и причинах возникновения рака «Комсомолке» рассказал известный профессор, руководитель группы химиотерапии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии Эдвард Жаврид [продолжение здесь]

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Медицина для всех
№ 1 (12), 1999 – »» Формула здоровья женщины.
Гинекологические заболевания и вопросы репродукции .

В.П. СМЕТНИК, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии. ЭНДОМЕТРИОЗ: СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА И НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Генитальный эндометриоз повинен в каждом третьем случае женского бесплодия. Стремительный рост частоты его распространения в последнее время заставляет еще более активно и усиленно работать над поиском и устранением причин.

Эндометриоз относится к доброкачественным опухолевидным образованиям и возникает в результате нетипичного прорастания и функционирования клеток эндометрия – внутренней слизистой оболочки матки, в которой различают два слоя: базальный и функциональный.

Последний, функциональный слой (эндометрий) ежемесячно в течение первой фазы менструального цикла под влиянием женских половых гормонов, выделяемых яичниками, разрастается и утолщается в несколько раз. Во вторую фазу цикла под влиянием второго женского полового гормона – прогестерона эндометрий разрыхляется, обильно “поливается” секретом, выделяемым маточными железами. Таким образом создаются благоприятные условия для принятия и роста оплодотворенной яйцеклетки и беременности.

В случае отсутствия зачатия функциональный слой эндометрия отслаивается и выделяется с менструальной кровью. При внутреннем эндометриозе клетки эндометрия врастают в толщу мышцы самой матки и находятся в ее пределах. Возникновению этой формы способствуют аборты, диагностические выскабливания матки и иные внутриматочные вмешательства, а также нарушение закладки клеток эндометрия в первые месяцы роста и развития плода.

Внутренний эндометриоз тела матки чаще имеет характер диффузного процесса, реже наблюдаются очаговая и узловатая формы. Узловатая форма характеризуется локальным разрастанием эндометриоидной ткани, которое при пальпации напоминает узел миомы.

По глубине проникновения в миометрий различают четыре степени распространения диффузной формы эндометриоза матки:

I степень – прорастание эндометриоза на небольшую глубину;

II степень – распространение процесса до середины толщи миометрия;

III степень – вовлечение в патологический процесс всей стенки матки;

IV степень – вовлечение в процесс париетальной брюшины и соседних органов.

При II-IV степени распространения эндометриоза наблюдается и гиперплазия мышечных волокон, что способствует увеличению матки (ее величина зависит от числа и размера кистозных полостей эндометриодной ткани и выраженности гиперплазии мышечных элементов). Нередко наблюдается гиперплазия эндометрия, а также сочетание эндометриоза матки с миомой.

Интенсивность боли при данной локализации эндометриоза обусловлена распространением процесса; болевые ощущения особенно сильно выражены при вовлечении в процесс всей стенки матки вплоть до серозного покрова. Матка резко болезненна при пальпации, особенно при III-IV степени распространения и поражения эндометриозом истмической части ее тела.

Для внутреннего эндометриоза характерны различные изменения менструального цикла с циклическими и ациклическими кровянистыми выделениями различной интенсивности и продолжительности. В связи с указанными нарушениями нередко развивается анемия. У многих больных бывают жалобы на боль, ощущение тяжести в низу живота и расстройство мочеиспускания перед наступлением менструации.

Характерные признаки внутреннего эндометриоза:
– циклические пред- и постменструальные скудные кровянистые выделения;
– обильные менструации, часто с потерей гемоглобина;
– циклическое увеличение матки в размерах в пред- и менструальные дни.

При наружном эндометриозе (другая его разновидность) клетки эндометрия выходят, зачастую вместе с менструальной кровью, за пределы матки, проникая через маточные трубы в полость таза или брюшную полость.

Они могут “оседать и прорастать” на брюшине, маточных трубах, в яичниках и на органах-соседях: прямой кишке, мочевом пузыре, кишечнике, а также на других органах. Крайне редко – при попадании в ток крови – эти клетки оседают в легких, гортани, почках и других отдаленных от матки органах.

Особенность эндометриоза состоит в том, что независимо от того, где осели клетки эндометрия, они функционируют подобно находящимся в матке. Как и эти клетки, ежемесячно соответственно фазам менструального цикла они разрастаются, разрыхляются, а в дни менструации кровоточат.

Следовательно, эти менструальноподобные “кровавые слезы” накапливаются ежемесячно и исходят из тех органов и тканей, где клетки эндометрия осели и проросли. Поэтому ежемесячно, чаще за 3-10 дней до и в период менструации, у женщины наступают “черные дни”, характеризующиеся болями в животе различной интенсивности – от дискомфорта до необходимости лежать, принимать обезболивающие средства и даже до полной потери трудоспособности.

Перед и в дни менструации эти боли могут иррадиировать в прямую кишку, крестец, ягодицы, ноги, спину и т. д. В последнем случае нередко отмечаются боли при половых контактах вплоть до полной их невозможности. В зависимости от топографии распространения эндометриоз может сопровождаться головными болями и головокружением, резкими болями.

В пред- и менструальные дни отмечается увеличение размеров пораженного органа (матка, яичник) или экстрагенитальных очагов. Если эндометриоидные образования любого органа имеют связь с внешней средой, они могут также о себе заявлять циклическими (соответственно дням менструации) кровянистыми выделениями:
– при эндометриозе матки появляются циклические длительные обильные кровянистые выделения, что приводит к анемии;
– при эндометриозе мочевой системы – циклические выделения крови с мочой;
– при эндометриозе прямой кишки – циклические кровянистые выделения из ануса.

Ежемесячно в пред- и менструальные дни пораженные органы “плачут”, увеличиваются в размерах. С каждой “менструацией” прогрессирует образование спаечного процесса в пораженных эндометриозом местах. Бывают, однако, и случаи бессимптомного его течения при выраженном поражении того или иного органа.

При поражении эндометриозом любого звена половой системы (матка, маточные трубы, яичники, тазовая брюшина) может наступить бесплодие. Причем оно – частый спутник как внутреннего, так и наружного эндометриоза.

Диагностика и лечение

Отмеченные особенности течения эндометриоза, естественно, накладывают отпечаток и на специфику его диагностики и лечения. В их основе должны находиться учет и анализ данных общего анамнеза. В целом диагностика эндометриоза может быть как довольно простой, так и достаточно сложной, но обязательно должна учитывать следующие симптомы и факторы:
– жалобы больной на боли в низу живота и других местах с акцентом на их циклический характер именно в пред- и менструальные дни;
– нередко боли при интимной близости от эпизодических до приводящих к невозможности половых контактов;
– первичное или вторичное бесплодие в сочетании с болевым синдромом, имеющим циклический характер;
– циклические маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности (при эндометриозе матки). В таких случаях нередко отмечается снижение гемоглобина и малокровие;
– изменение менструального цикла по типу циклических, а также пред- и постменструальных кровянистых выделений;
– циклические изменения размеров пораженных внутренних половых органов (матки или яичников и др.);
– безуспешное длительное лечение предполагаемого воспаления внутренних половых органов.

В последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике эндометриоза. Этому способствует внедрение ультразвуковой и эндоскопической аппаратуры, позволяющей визуализировать картину заболевания. Так, например, ультразвуковую диагностику идеально проводить в пред- и постменструальные дни. Гистероскопия позволяет осматривать полость матки и находить там “кровоточащие точки”, а лапароскопия – осматривать и оперировать при необходимости внутренние половые органы и другие органы таза без разреза живота и таким образом находить и лечить эндометриоидные образования. Под контролем лапароскопа с помощью специальных инструментов удаляются эндометриоидные кисты, рассекаются спайки, выжигаются такого рода образования с помощью электрического тока или лазеровапоризации.

Наряду с хирургическим лечением широко используются лекарственные средства, которые позволяют бескровно “удалить” или вызвать атрофию (исчезновение) очагов эндометриоза в любом органе. Используются гормональные средства, на фоне которых тормозится выделение яичниковых гормонов, которые стимулируют ежемесячные циклические разрастания и отторжение (менструация) эндометрия и, соответственно, эндометриодных образований.

Лечение эндометриоза должно быть комплексным, дифференцированным, а также учитывать:
– возраст больной, ее отношение к восстановлению репродуктивной функции, особенности личности;
– локализацию, распространенность и тяжесть течения процесса;
– сочетание с воспалительным процессом, его последствия (рубцово-спаечные процессы), гиперпластические процессы эндометрия и деструктивные изменения в яичниках и матке.

Основные этапы неоперативного и хирургического лечения эндометриоза завершаются реабилитационным лечением, цель которого – устранение остаточных нарушений, восстановление трудоспособности и других видов социальной активности.

В лечении наружного эндометриоза более эффективна комбинированная терапия – сочетание хирургического вмешательства и гормонотерапии.

Агонисты нейрогормонов

В последние годы изыскивались и применялись различные лекарственные препараты, которые блокируют рост клеток эндометриоидных гетеротопий. Наряду с положительным у них нередко отмечался и отрицательный эффект. Поэтому поиски активно продолжаются.

Наиболее современным методом консервативного лечения эндометриоза является использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ), активность которых в 100 и более раз выше эндогенного ГнРГ. Чтобы понять механизм лечебного действия этой группы препаратов, следует кратко изложить роль гипоталамо-гипофизарной системы в регуляции функции яичников.

Репродуктивная система женщины уникальна, так как она наряду с другими органами и системами обеспечивает существование индивидуума и продолжение рода. Эта гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система у молодой женщины функционирует следующим образом. Вырабатываемый в нервных клетках гипоталамуса нейрогормон, или гонадотропин-рилизинг-гормон, через ножку гипофиза в импульсном режиме (ежечасно) попадает в переднюю долю гипофиза – “дирижера” сложного ансамбля эндокринных желез, стимулируя выделение в гипофизе двух руководящих гормонов для яичников:
– фолликулостимулирующего (ФСГ);
– лютеинизирующего (ЛГ).

Под руководством ФСГ и ЛГ в яичнике ежемесячно растут и созревают яйцеклетки в специальных “домах” – фолликулах. В первую фазу цикла в яичниках образуется эстроген, во вторую – прогестерон. Эти женские половые гормоны поступают в кровоток. В слизистой оболочке матки (в эндометрии) происходят циклические изменения, о которых мы говорили в начале статьи. Таким образом, функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и эндометрия осуществляются синхронно и в полном взаимодействии.

Для лечения эндометриоза используются препараты, напоминающие действие гонадотропин рилизинг-гормона. Если это лекарство вводить импульсами, ежечасно, то функция яичников стимулируется. Если же препарат вводится постоянно (хронически), без импульсов, то функция клеток гипофиза, продуцирующих ФСГ и ЛГ, блокируется.

Следовательно, вторично блокируется и образование половых гормонов в яичниках. В ответ на блокаду синтеза гормонов яичников также подавляется и эндометрий. Он перестает функционировать – истончается, и развивается обратимая его атрофия. Под влиянием этой группы лекарств развивается также атрофия эндометриоидных образований независимо от того, где они находятся.

Наша клиника гинекологической эндокринологии имеет 6-летний опыт лечения эндометриоза препаратом данной группы – Золадексом (гозерелин).

Курс лечения – 6 месяцев. Ежемесячно производится один укол золадекса подкожно в переднюю стенку живота в виде тончайшей структуры из биодеградирующего материала. В шприце находится одна капсула (1 см длина, 1 мм диаметр) препарата с дозой 3,6 мг, которая под влиянием тканевой жидкости организма рассасывается в течение 28 дней и обеспечивает постоянное наличие в кровотоке действующего вещества.

В период лечения золадексом менструации прекращаются уже после второй инъекции, эндометриоидные образования начинают атрофироваться и перечисленные выше симптомы эндометриоза исчезают. Это состояние принято называть обратимой менопаузой, так как после прекращения введения препарата (а следовательно прекращения блокады клеток гипофиза) функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы восстанавливается. Соответственно восстанавливается менструальный цикл, и через 1,5-2 месяца после последнего укола менструации возобновляются.

Вопросы пациентов

Известно, что эндометриоз – одна из наиболее распространенных причин бесплодия. Всегда ли женщина, страдающая эндометриозом, бесплодна?
Бывают редкие случаи беременности при эндометриозе, но чаще – бесплодие. Лечение эндометриоза, это лечение и его симптома – бесплодия.

Обязательно ли оперативное вмешательство при эндометриозе или его можно избежать?
В каждом конкретном случае вопрос о типе лечения решается индивидуально. Это зависит от распространенности процесса и величины эндометриоидных образований. Часто мы комбинируем лекарственную терапию и оперативное лечение.

Гарантирует ли операция удаление всех очагов эндометриоза?
Нет. Поэтому после нее нередко назначается “долечивание” медикаментозными средствами.

Сейчас, во время экономического кризиса, большинство предпочитает более дешевые методы лечения, особенно женщины, привыкшие “экономить на себе”. Оправдан ли подобный подход при эндометриозе? Не окажется ли дороже лечить последствия подобной экономии?
Лечение эндометриоза правильнее начинать с сильнодействующих современных препаратов, поскольку недолеченные, загнанные вглубь заболевания все равно потребуют врачебного вмешательства. Действительно, такие лекарства достаточно дороги, однако экономить на этом было бы неверно. Не зря говорится, что скупой платит дважды. Более слабые препараты целесообразно применять как поддерживающую терапию.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)