Анемия с повышенным билирубином
Новый проект на сайте:
ВОЗ стандарты развития ребенка: серия анимированных онлайн-калькуляторов
Следите за развитием Вашего ребенка. Сравните его рост, вес, индекс массы тела с эталонными показателями, разработанными экспертами ВОЗ…
Начало: Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?
Повышение непрямого билирубина, вызванное нарушениями в системе крови
Повышение непрямого билирубина, вызванное заболеваниями печени
Распространено мнение, что повышенный билирубин в крови является верным признаком заболевания печени. Об ошибочности этого мнения говорится в первой части этой статьи — “Всегда ли повышенный билирубин свидетельствует о проблемах с печенью?”. Там же узнаете том, почему при одних заболеваниях повышен прямой билирубин, а при других непрямой.
Что такое билирубин, чем отличается непрямой билирубин от прямого — об этом читайте в статье “Непрямой и прямой билирубин: особенности обмена”
Круг заболеваний, способных вызвать повышенный уровень билирубина в крови, довольно широк. Это обстоятельство делает диагностику непростой. В этой части статьи рассмотрены причины повышения непрямого билирубина. О причинах повышения прямого билирубина речь пойдет отдельно в следующей части: “Причины повышенного прямого билирубина”.
Конечно, такое разделение довольно условно, ибо многие заболевания, в частности, острые вирусные гепатиты, сопровождаются повышением обеих форм билирубина. В таких ситуациях правильная интерпретация результата анализа бывает не так проста, как может показаться на первый взгляд.
Повышение непрямого билирубина, вызванное нарушениями в системе крови
Схема 1. Повышенный непрямой билирубин. Причина — нарушения в системе крови. Непрямого билирубина так много, что даже здоровая печень неспособна его переработать в прямой и вывести из организма.
Массовое разрушение этитроцитов крови (гемолиз) приводит к высвобождению большого количества гемоглобина
В эту группу входят так называемые гемолитические анемии — заболевания, сопровождающиеся гемолизом (разрушением) эритроцитов крови. Высвободившийся гемоглобин является источником образования большого количества билирубина.
“Визитной карточкой” этого типа повышения билирубина является анемия (малокровие). В крови мало эритроцитов и гемоглобина. Организм пытается восполнить дефицит — в крови растёт число молодых, незрелых эритроцитов, т. н. “ретикулоцитов”. Характерно также увеличение селезёнки, принимающей активное участие в утилизации разрушенных эритроцитов.
Печень абсолютно здорова, препятствий для выведения билирубина нет. Препятствием является само количество билирубина — вследствие массового разрушения эритроцитов его образуется так много, что печень не справляется с его выведением.
Последствие значительного накопления непрямого билирубина в организме при гемолитической анемии — гемолитическая желтуха.
| Признаки гемолитических анемий |
|---|
| Клинические симптомы малокровия — общая слабость, головокружение, бледность |
| Непрямой билирубин повышен |
| Прямой билирубин в норме |
| Пониженный гемоглобин крови |
| Ретикулоциты крови повышены |
| Селезёнка увеличена |
| Уробилиноген в моче резко повышен |
Внепечёночные заболевания, сопровождающиеся повышенным непрямым билирубином:
- Врождённые гемолитические анемии:
- Врождённая сфероцитарная гемолитическая анемия. Врождённое заболевание, которое начинает проявляться еще в детстве гемолитическими кризами. Причиной является низкая жизнеспособность эритроцитов вследствие повышенной проницаемости клеточной мембраны для ионов натрия. Характерна сферическая форма эритроцитов вместо нормальной двояковогнутой.
- Врождённая несфероцитарная гемолитическая анемия. Встречается преимущественно в странах Средиземноморья. Причиной заболевания является дефект ферментной системы эритроцитов, принимающей участие в процессе усвоения глюкозы. Нередко заболевание впервые проявляется после приёма аспирина, сульфаниламидов, фенацетина и других веществ-оксидантов. Диагностика возможна после исследования активности ферментов пентозофосфатного цикла.
- Серповидно-клеточная анемия. Имеет распространение в странах Африки, Среднего Востока и в Индии. Наследственное заболевание, начинается в раннем детстве. Причина — наличие в эритроцитах дефектного гемоглобина S, что приводит к снижению жизнесрособности эритроцитов и к склонности к тромбообразованию. Диагноз ставится на основании характерной серповидной формы эритроцитов и выявления гемоглобина S.
- Талассемия. Наследственное заболевание, встречающееся в странах Средиземноморья. Особая разновидность гемоглобина, т. н. гемоглобин F, в норме присутствует только у новорожденных и заменяется на обычный в течение первых месяцев жизни. У больных талассемией он остается на всю жизнь, составляя до 20% всего гемоглобина, что приводит к гемолитической анемии. Гемоглобин F выявляется при помощи электрофореза.
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, или болезнь Маркьяфавы — Микеле. Характерны ночные кризы гемолитической анемии, которые сопровождаются болями в животе и наличием гемоглобина в моче.
- Приобретенные аутоиммунные гемолитические анемии. Многочисленные заболевания сопровождаются образованием антител к собственным эритроцитам, что приводит к их разрушению и к гемолитической анемии. Иммунологическое обследование обнаруживает антитела к эритроцитам. Характерной чертой этих заболеваний является отсутствие улучшения после устранения причины, а также улучшение после назначения глюкокортикоидов.
Аутоиммунную гемолитическую анемию могут провоцировать многие заболевания иммунного происхождения — диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка), язвенный колит, лимфогранулематоз, лимфолейкоз. - Некоторые инфекционные заболевания:
- Малярия. С глобальным потеплением климата это заболевание из южных широт пробирается все дальше на север. Популярность поездок на отдых в южные края также способствует распространению этой инфекции. Вызывается внутриклеточным паразитом — малярийным плазмодием, размножающимся в эритроцитах. Переносчиками малярийного плазмодия являются некоторые виды комаров — aedes, culex, anopheles. Для малярии характерны приступы лихорадки с трех- или четырехдневным циклом, сопровождающиеся массовым гемолизом пораженных эритроцитов.
- Сепсис. Генерализованное инфекционное заболевание с поражением многих органов и систем, вызываемое различными микроорганизмами, в обиходе именуется “заражение крови”. Сепсис может проявиться даже спустя месяцы после незначительных инфекций, как фурункул или кариозный зуб. Сепсис может принимать как острое и тяжёлое течение, так и хроническое со стёртыми проявлениями, Массовое разрушение эритроцитов и анемия вызваны как наличием гемолизирующих антител, так и воздействием бактериальных токсинов. Диагноз ставится на основании выделения микробов при бактериологическом исследовании крови.
- Гемолитическая болезнь новорожденных. Гемолиз эритроцитов происходит вследствие иммунологической несовместимости матери и плода, чаще всего по резус-фактору.
- Лекарственные гемолитические анемии. Прием некоторых лекарственных препататов сопровождается образованием в крови комплексов “медикамент-эритроцит”, что приводит к разрушению последних. К комплексу “медикамент-эритроцит” могут вырабатываться и аутоантитела. Селезёнка часто бывает неувеличенной. Отмена препарата способствует улучшению. Эффективны глюкокортикоиды.
В числе виновников лекарственной гемолитической анемии замечены многие широкоупотребимые препараты (этот список далеко не полный):- самая частая причина — цефалоспориновые антибиотики (цефазолин, цефтриаксон и др.)
- пенициллин
- левомицетин
- рифампицин
- стрептомицин
- инсулин
- нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — амидопирин, бутадион, индомемацин, анальгин и др.
- ацетилсалициловая кислота (аспирин)
- левофлоксацин
- нитрофурантоин
- пиридин
- противомалярийный препарат примахин
- сульфаниламидные препараты — сульфадиметоксин, сульфасалазин, сульфацил и др.
- Токсические гемолитические анемии. Гемолитические яды реализуют токсическое воздействие через разнообразные механизмы — блокирование ферментных систем, разрушение клеточной мембраны, провоцирование выработки аутоантител и др.
Гемолитические яды:
- свинец и его соединения
- мышьяк и его соединения
- соли меди. Среди них — медный купорос, главный компонент якобы безобидной “бордосской жидкости”, которой дачники любят обрабатывать растения от болезней.
- нитробензол
- анилин
- нитробензол
- укусы насекомых — пауков, скорпионов
- укусы змей, в т. ч. гадюк
- отравление грибами
Повышение непрямого билирубина, вызванное заболеваниями печени
Схема 2. Повышенный непрямой билирубин. Причина — несостоятельность ферментных систем печёночных клеток.
Трансформация непрямого билирубина в прямой происходит в печеночной клетке — гепатоците на пути от кровеносного капилляра к жёлчному. Врождённая несостоятельность ферментных систем печёночных клеток делает невозвожным процесс превращения билирубина из одной формы в другую и приводит к накоплению в организме непереработанного непрямого билирубина. Субстрат патологического процесса находится на субклеточном уровне, что делает диагностику чрезвычайно трудной. В отдельных случаях необходима биопсия (забор для микроскопического исследования) печёночной ткани. В отличие от непечёночных гемолитических анемий, селезёнка в этих случаях не увеличена.
Заболевания, принадлежащие к этой группе, немногочисленны и встречаются нечасто.
| Признаки повышения непрямого билирубина, вызванного заболеваниями печени |
|---|
| Непрямой билирубин повышен |
| Прямой билирубин в норме |
| Селезёнка не увеличена |
| Гемоглобин в норме |
| Ретикулоциты крови не повышены |
| Уробилиноген в моче умеренно повышен |
Заболевания печени, сопровождающиеся повышенным непрямым билирубином:
Схема 3a. Превращение непрямого билирубина в прямой путём соединения его с глюкуроновой кислотой происходит в печёночных клетках на поверхности т. н. микросом при участии фермента глюкуронилтрансферазы.
Схема 3b. По крайней мере 20% лекарственных препаратов, в их числе парацетамол, используют для своего метаболизма те же ферментные системы, что и непрямой билирубин. Вытеснение билирубина из ферментативных реакций веществами-конкурентами приводит к его накоплению в организме и к развитию негемолитической желтухи.
- Синдром Жильбера. Распространённое наследственное заболевание, при котором нарушен процесс трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие врожденной аномалии фермента печёночных клеток глюкуронилтрансферазы. Болезнь обычно проявляется в период полового созревания. Имеет доброкачественное течение и обычно к 45 годам обострения становятся редкими.
- Семейная негемолитическая желтуха новорожденных (синдром Криглера-Найяра). Причиной является полное или частичное отсутствие в печёночной клетке фермента глюкуронилтрансферазы, призванного связывать непрямой билирубин с глюкуроновой кислотой, тем самым превращая его в прямой. Болезнь проявляется сразу после рождения тяжёлой желтухой.
- Синдром Люси-Дрискола. Негемолитическая желтуха новорожденных, обусловленная наличием в грудном молоке некоторых женщин стероидного гормона, блокирующего активность фермента глюкуронилтрансферазы, трансформирующего непрямой билирубин в прямой. Отмена грудного молока быстро ликвидирует проявления болезни.
- Приобретенные негемолитические желтухи. Противозачаточные средства, содержащие эстрадиол, парацетамол, морфин, рентгеноконтрастные препараты, рифадин и многие другие препараты используют для перехода через клеточную мембрану гепатоцита и для метаболизма в микросомах те же ферментные системы, что и непрямой билирубин, вытесняя при этом последний. Происходит т. н. конкурентное ингибирование (подавление) ферментов. При здоровой печени эффект вытеснения билирубина проявляется только при значительном превышении дозировок препарата. А вот на фоне уже имеющейся патологии (чаще всего это синдром Жильбера) даже обычные дозы указанных лекарств могут привести к развитию желтухи (см. схемы 3a и 3b). Алкоголь также может нарушать процесс конъюгации билирубина.
Читайте продолжение: Заболевания, при которых повышен прямой билирубин
Билирубин повышен за счет непрямой части при усиленном разрушении эритроцитов, у новорожденного это может быть в норме при физиологической желтухе. Для взрослого рост несвязанного, опасного желчного пигмента бывает из-за гемолитической анемии, инфекции, а также наследственного нарушения обезвреживания билирубина в печени – синдрома Жильбера.
Симптомы при разрушении эритроцитов: бледная кожа с лимонным оттенком, слабость, а при врожденном синдроме Жильбера периодически появляется и исчезает желтуха, структура печени не изменяется. Для снижения показателя используют гормоны, капельницы, световое лечение (фототерапию). Низкий непрямой билирубин чаще всего появляется у больных с анемией (без гемолиза эритроцитов) на фоне дефицита железа, кровотечения или недостаточного образования их в костном мозге.
Общие сведения о непрямом билирубине
Непрямой билирубин образуется в организме при разрушении эритроцитов из содержащегося в них гемоглобина. Белковые компоненты (гемовые пептиды) становятся источником свободного, или несвязанного билирубина. Он циркулирует в крови и поступает в печень, где происходит процесс его обезвреживания путем соединения с глюкуроновой кислотой. Образованный прямой билирубин покидает организм с желчью через кишечник.
Непрямой билирубин и связанный совместно присутствуют в кровеносном русле, их суммарное количество называется общим показателем желчного пигмента.
Билирубин непрямой что показывает
Непрямой билирубин показывает скорость разрушения эритроцитов (гемолиза). При их врожденной неустойчивости (например, слабая оболочка) они ускоренно разрушаются – раньше, чем через 110 дней. Тогда в крови будет больше гемоглобина и непрямого билирубина.
Также уровень этого пигмента отражает способность печени к захвату и переработке билирубина. При наследственном нарушении (недостаточно белков-переносчиков) непрямой билирубин в повышенном количестве циркулирует в крови и не может проникнуть внутрь печеночной клетки.
Свободный билирубин – это непрямой или прямой
Свободный билирубин – это непрямой, он не связан с глюкуроновой кислотой, поэтому называется также несвязанным. Прямой билирубин образуется после связывания, из-за чего назван связанным. Деление на прямой и непрямой объясняется их техникой определения. Первый вступает в прямую реакцию, а второй реагирует только при добавлении реактива, то есть происходит непрямая реакция для определения уровня в сыворотке крови.
Какой опасен – прямой или непрямой
Опасен непрямой билирубин, так как при повышенном количестве в крови его трудно вывести из-за способности накапливаться в тканях. Эта часть хорошо растворима в жирах, может проникать даже в клетки головного мозга у младенцев и разрушает их. Для взрослых непрямой билирубин также токсичен, но после лечения функции мозговой ткани восстанавливаются.
Конъюгированный – это прямой или непрямой
Конъюгированный билирубин – это прямой, так как конъюгация означает соединение. Непрямой билирубин не связанный с глюкуроновой кислотой, поэтому его называют неконъюгированным.
Как правильно сдавать анализ крови
Для того чтобы определить точные показатели непрямого билирубина, нужно придерживаться правил подготовки к анализу крови:
- за 3-5 дней отменяют препараты, влияющие на пигментный обмен (снотворные, противосудорожные, гормоны);
- за сутки под запретом алкоголь, жирные, жареные и острые блюда, физическое и стрессовое перенапряжение;
- за 8-14 часов нельзя принимать пищу (воду можно пить), а сдают кровь утром с 8 до 11 часов утра;
- за полчаса нельзя курить.
Непрямой билирубин: норма
Норма непрямого билирубина отличается для новорожденного и взрослых пациентов, у здоровый женщин и мужчин показатели одинаковые. Обычно определяют одновременно билирубин общий, прямой, непрямой (см. таблицу).
Возраст и группа обследуемых | Билирубин общий | Прямой | Непрямой |
Недоношенный новорожденный сразу после родов | 28-30 | 3-3,4 | 25-27 |
Доношенный новорожденный с 1 по 7 день | 55-255 | 2-25 | 48-230 |
7-14 дней | 60-105 | 6-8,5 | 54-90 |
К 30 дню жизни | 9-19 | 2-5,3 | 7-14,8 |
1 месяц – 60 лет | 3,4-19,5 | 0-3,4 | 3-16,4 |
Непрямой билирубин повышен: причины
К причинам повышения только непрямого билирубина относятся:
- разрушение эритроцитов при анемии: гемолитической, В12-фолиеводефицитной, серповидно-клеточной;
- физиологическая и ядерная желтуха новорожденного;
- аутоиммунный гемолиз (повреждение мембраны антителами);
- врожденные болезни с изменением формы эритроцитов (сфероцитоз, несфероцитарная деформация), гемоглобина (талассемия);
- переливание несовместимой крови;
- наследственные патологии ферментов: синдром Жильбера, Криглера-Найяра;
- малярия;
- кровоизлияния в ткани легкого, головного мозга.
Если повышен прямой и непрямой билирубин одновременно
Повышение сразу прямого и непрямого билирубина – это признак заболеваний печени, чаще всего бывает при вирусном гепатите, циррозе. Другие причины:
- инфекции: инфекционный мононуклеоз, аденовирусы, энтеровирусы, герпес, лептоспироз;
- заражение крови – сепсис;
- отравления: алкогольное, химикатами, медикаментами;
- опухоли и метастазы в печени;
- аутоиммунное воспаление – разрушение печеночных клеток антителами, возможно самостоятельное заболевание и на фоне ревматоидного артрита, поражения почек, щитовидной железы, кишечника;
- внутрипеченочный застой желчи при сужении протоков, беременности, муковисцидозе;
- врожденные болезни (Жильбера, Ротора) с нарушением активности ферментов, участвующих в захвате и переработке билирубина;
- сердечная недостаточность, шоковое состояние;
- длительное голодание.
Симптомы у взрослых
При высоком непрямом билирубине из-за гемолитической анемии у взрослых возникают такие симптомы:
- бледность кожи с лимонно-желтым оттенком;
- желтизна склер глаз;
- темная моча;
- умеренная боль в животе, тяжесть в подреберье;
- тошнота, понос.
При обострении (криз) повышается температура, возникает головная и мышечная боль, а при отравлении бывает угнетение сознания, падение давления, нарушение функции почек.
При наиболее частой форме врожденного нарушения активности печеночных ферментов (синдром Жильбера) симптоматика обычно проявляется после 12 лет. Типично волнообразное течение – желтуха периодически возникает и исчезает. Она может распространяться на все тело или только на носогубный треугольник, стопы, ладони. У большинства пациентов желтуха сопровождается:
- тяжестью в правом подреберье,
- повышенной утомляемостью,
- пониженным настроением,
- плохим сном и аппетитом,
- тошнотой,
- вздутием живота,
- поносом.
У части пациентов увеличивается печень и селезенка. Жалобы могут отсутствовать, а проявления возникают только после инфекции, гепатита.
Какие нужно сдавать анализы
Для постановки диагноза и выявления причины повышения непрямого билирубина назначают обследование:
- анализ крови общий;
- изучение формы и структуры эритроцитов, их осмотической резистентности (устойчивости к разрушению);
- биохимическое исследование крови с печеночным комплексом;
- ПЦР (полимеразная цепная реакция) на инфекции;
- анализ мочи и кала общий;
- УЗИ органов брюшной полости.
При необходимости (для исключения синдрома Жильбера) проводят пробы с голоданием, фенобарбиталом, никотиновой кислотой. Для исследования печеночной ткани выполняется томография, в сложных случаях проводят биопсию печени (берут клетки на анализ).
Лечение, если высокий непрямой билирубин
При высоком непрямом билирубине на фоне гемолитической анемии назначают:
- гормоны при аутоиммунном разрушении эритроцитов – Преднизолон, Метипред, возможно сочетание или замена на цитостатики;
- антибиотики или противовирусные при инфекции;
- капельницы с растворами солей, глюкозы, Альбумина;
- энтеросорбенты – Полисорб, Уголь активированный;
- аппаратное очищение крови – гемосорбция, плазмаферез;
- индукторы (активаторы) ферментов печени – Фенобарбитал.
При неэффективности рекомендуется обменное переливание крови. Если все консервативные методы лечения гемолитической анемии не дали устойчивого результата, то проводят удаление селезенки.
При синдроме Жильбера не нужен постоянный прием медикаментов, их назначают только при обострении (Фенобарбитал, Зиксорин), пациенты их заменяют нередко Корвалолом. В дополнение рекомендуют Энтеросгель.
Диета
Диета при повышенном непрямом билирубине направлена на сбережение печени, чтобы облегчить ее способность перерабатывать избыток желчного пигмента. Основные правила питания:
- частое и дробное небольшими порциями;
- запрет на жареные, жирные и острые блюда;
- сокращение грубой растительной клетчатки (бобовые, капуста, репа, редис);
- рекомендуется включать в рацион отварные овощи, нежирные мясные и рыбные продукты, творог, кисломолочные напитки, настой шиповника, цикорий.
Фототерапия
При облучении кожных покровов лампами с синим светом непрямой билирубин переходит в водорастворимую форму. Это облегчает его выведение через почки. Для транспортировки такой формы желчного пигмента не нужен белок альбумин. Фототерапия используется чаще для новорожденных и при гемолитической анемии тяжелого течения.
Домашние методы
Народные средства в домашних условиях применяют только при синдроме Жильбера для улучшения выведения желчи из протоков. Используют желчегонные чаи из: кукурузных рылец, травы бессмертника, березовых почек, листьев мяты, травы зверобоя. Заваривают настой из расчета столовая ложка одного из растений или смеси 2-3-х в равных частях на 300 мл воды. Настаивают 30 минут и принимают по трети стакана 3 раза в день не менее месяца.
Чего следует избегать
Для профилактики повышения непрямого билирубина у пациентов с синдромом Жильбера вводят ограничения на:
- профессиональные занятия спортом;
- длительное пребывание на солнце, загар в солярии;
- употребление алкоголя;
- курение;
- голодание и сокращение количества жидкости (должно быть не менее 1,5 литров чистой питьевой воды).
При гемолитической анемии нельзя принимать медикаменты без назначения врача, заниматься самолечением.
Билирубин непрямой ниже нормы: причины
Причиной уменьшения непрямого билирубина до показателей ниже нормы могут быть:
- анемии, но негемолитические – железодефицитные, при кровотечении, апластическая (угнетение кроветворения в костном мозге);
- опухоли крови (лейкоз);
- туберкулезная инфекция;
- почечная недостаточность;
- хронические болезни желудка и кишечника;
- применение препаратов: противоопухолевые, антибиотики, подавляющие работу щитовидной железы.
Одна из причин снижения показателей – это неправильная подготовка к анализу или нарушения техники его проведения.
Лечение низкого непрямого билирубина
Для лечения пациентов с низким непрямым билирубином используют препараты для повышения уровня эритроцитов в крови (Феррум лек, Эритропоэтин), противоопухолевые и противотуберкулезные медикаменты. В питании должно быть достаточное количество белка, витаминов и продуктов с железом (печень, морепродукты, желток яиц, зелень, клубника).
Профилактика изменений показателя
Чтобы избежать изменений показателей непрямого билирубина, нужно своевременно обращаться к врачу при симптомах инфекции, пожелтения кожи, снижения работоспособности. При заболеваниях наследственного происхождения необходима консультация медицинского генетика при планировании беременности.
Непрямой билирубин бывает повышен при ускоренном разрушении эритроцитов, наследственных болезнях с нарушением переработки желчного пигмента. Для лечения используют медикаменты, фототерапию, обменное переливание крови.