Анемия в форме хлороза

Ранний хлороз – болезнь, поражающая исключительно женщин в период полового созревания, обычно девушек 13-25 лет, и характеризующаяся гипохромной анемией.

 

Наименование “хлороз” происходит от греческого слова chlorosis – зеленый. Это название подчеркивает основной симптом, наблюдающийся у больных, – бледность с зеленоватым оттенком цвета кожи. Еще характернее русское название “бледная немочь”, указывающее на бледность – малокровие и на немочь – общую слабость.

История. Хлороз известен давно. Но, по общему свидетельству клиницистов, случаи хлороза за последние три-четыре десятилетия почти не наблюдаются.

На конгрессе, посвященном “географической патологии”, было констатировано почти полное исчезновение этого заболевания в европейских странах. Такое падение числа случаев хлороза объясняется прежде всего усовершенствованием способов распознавания. Введение точных методов исследования (исследование крови, рентгенологическое исследование, бактериологическая диагностика) позволило вычеркнуть из рубрики хлороза много случаев, которые на самом деле оказывались туберкулезом, язвой желудка с кровотечениями и т. д. Но и при исключении случаев неправильного диагноза отчетливое падение числа выраженных случаев хлороза, граничащее с полным его исчезновением, в наши дни является фактом.

М. П. Кончаловский вспоминал, что, работая в Екатерининском институте (закрытом женском учебном заведении), он видел много девушек, больных хлорозом. Он связывает это с тем, что институтки жили в условиях отсутствия свежего воздуха, носили корсеты.

Есть все основания полагать, что исчезновение хлороза обусловлено изменениями условий труда и быта женщины и внедрением физкультуры.

Этиология и патогенез. Вирхов связывал заболевание хлорозом с недоразвитием сосудистой системы (“узкая аорта” – aorta angusta). В настоящее время эта точка зрения оставлена. Еще С. П. Боткин категорически отвергал точку зрения Вирхова и связывал общеклинические и гематологические изменения с первичными изменениями в нервных центрах. По современным представлениям, хлороз является заболеванием, в основе которого лежит нарушение корреляции органов внутренней секреции при гипофункции половых желез. Функциональная слабость кроветворной системы обусловлена этими гормональными нарушениями. Такое понимание патогенеза хлороза объясняет многое в его развитии и клинической картине. Но следует отметить, что хлороз излечивается железом, и при современном уровне научных знаний не совсем ясно, как этот факт связать с теорией эндокринного генеза хлороза. При правильно проводимой терапии железом состав крови быстро приближается к нормальному; параллельно этому улучшается общее состояние организма и функция эндокринных органов.

При хлорозе, видимо, нарушена усвояемость железа или повышена его утилизация. Нагрузка 2,5 г восстановленного железа в отличие от других видов железодефицитных анемий не ведет к подъему содержания железа в сыворотке крови.

Прямых доказательств, что при хлорозе имеются первичные изменения нервных центров, в настоящее время нет. Указывали на наследственное предрасположение к хлорозу (мать и дочь больны хлорозом). Это, конечно, объясняется одинаковыми условиями жизни и к наследственности отношения не имеет. Есть попытки связать хлороз с определенным конституциональным типом. Отмечалось отставание в половом развитии. Выражено оно обычно не резко и не всегда наблюдается.

 

Таинственность патогенеза ювенильного хлороза в настоящее время рассеивается. Организм девушек в период роста, при появлении менструаций требует значительного количества железа. При его недостатке и возникают анемические состояния.

Патологическая анатомия. Патологической анатомии хлороза фактически не существует. Больные хлорозом умирают не от хлороза, а от других заболеваний. Секционные данные, приводимые в подтверждение возможности смерти от хлороза, при внимательном анализе свидетельствуют о наличии других заболеваний кроветворных и внутрисекреторных органов. Указывали на отсутствие при хлорозе отложений железа во внутренних органах, гипоплазию яичников, находили кистовидное перерождение последних. Однако достаточных доказательств того, что это были случаи хлороза, нет. О состоянии костного мозга при хлорозе четких данных также не имеется.

Симптомы. Болеют хлорозом девушки 13-25 лет. Во всем организме “отмечается нежность, деликатность, недоразвитие”. Ранними симптомами хлороза являются легкая утомляемость, сонливость. Утомление особенно выражено по утрам. Трудно вставать, начинать работать. Больные жалуются на сердцебиение, головокружение, шум в ушах. Часто становится темно в глазах и “дурно”. Уже в это время окружающие отмечают бледность покровов. Однако последняя не всегда достаточно выражена. Кожа больных хлорозом мало пигментирована. Они неспособны к загару. Часто отмечают легкую сосудистую возбудимость. Чрезвычайно легко лицо покрывается румянцем. Поэтому, в частности у детей, при оценке степени бледности кожи Н. Ф. Филатов рекомендовал обращать внимание главным образом на ушные раковины, а не на щеки. Этот легко набегающий, особенно “на людях” или при исследовании, румянец может при недостаточно внимательном исследовании помешать заметить уже выраженное малокровие. Обследование слизистых (десны, язык) дает более четкие данные – они бледны. Пульс возбудим, с наклонностью к тахикардии. Со стороны легких изменений не обнаруживается. Отмечают метеоризм и высокое стояние диафрагмы, запоры. Обычно наблюдаются неправильности менструаций, ослабление их, запаздывание их наступления.

В общей клинической картине в раннем периоде болезни нет, таким образом, ничего характерного. Решает вопрос исследование крови.

Если больные с начальными явлениями хлороза не начинают своевременно лечиться, развивается картина тяжелой анемии. Все симптомы становятся резко выраженными. Больные резко бледны (“алебастровая” белизна покровов) без намека на желтуху. Белки глаз синевато-белые. Иногда кожа принимает зеленоватый оттенок, оправдывая тем название болезни. Лицо, веки пастозны, своеобразно одутловаты. На лодыжках в тяжелых случаях отмечается отечность.

Развивается прихотливость вкуса. Часто больные отказываются от мяса и молока. Предпочитают кислое и соленое. Всякий прием пищи вызывает чувство тяжести под ложечкой. Наблюдаются тошнота, рвота, наклонность к запорам. Со стороны желудка имеется нормальная секреция с наклонностью к высоким цифрам кислотности.

В результате усиливающегося метеоризма сердце принимает поперечное положение, вследствие которого при перкуссии и рентгеноскопии может получиться впечатление, что сердце увеличено влево. При наличии резко выраженного малокровия сердце действительно увеличивается в размерах за счет ослабления сердечной мышцы. Над верхушкой, а еще более резко над легочной артерией выслушивается анемический систолический шум. В тяжелых случаях он обусловливается не только гидремией и ускорением тока крови, но и относительной недостаточностью митрального клапана. На яремных венах прослушивается шум волчка. Артериальное давление низкое. На периферических артериях определяется дикротическая волна пульса вследствие понижения их тонуса.

А. А. Остроумов указывал на уменьшение эластичности и емкости легких у больных хлорозом. С этим он связывал смещаемость органов (печени, селезенки, почек).

Тяжелое течение хлороза сопровождается обычно небольшой неправильного типа лихорадкой (не выше 37,8-38°). Селезенка, как правило, не увеличена. Болезненности костей при давлении не бывает. Желтухи и увеличения билирубина в крови нет, уробилин в моче не повышен, т. е. нет явлений, указывающих на усиленный гемолиз.

Все эти данные заставляют предполагать, что анемия при хлорозе зависит от недостаточной функции костного мозга, имеет гипорегенераторный характер. Этому и соответствуют данные исследования крови. Содержание гемоглобина при более легком течении заболевания понижено до 60-50%, при тяжелом же – до 30-20%. Количество эритроцитов при легком течении хлороза падает нерезко и может быть даже в нормальных пределах. При тяжелом течении количество эритроцитов может уменьшиться до 2 млн. в 1 мм3. Цветной показатель без лечения всегда ниже единицы. В более легких случаях он равен 0,7-0,5, в тяжелых – 0,4-0,35. Плазма крови водяниста. Приводятся наблюдения, при которых объемный процент форменных элементов был равен 20, объемный процент плазмы- 80 (в норме 44% для форменных элементов и 56% для плазмы крови).

Морфология крови “характерна, но не специфична”. Эритроциты чрезвычайно бледны, что видно и в свежевыпущенной, неокрашенной капле крови, и в сетке счетной камеры, и на окрашенном мазке. Особенно бледна центральная зона эритроцитов.

В этом распределении гемоглобина – в скоплении его в виде ободка на периферии эритроцита (“анохромазия”) – Фаллон видит основную характеристику красных телец при хлорозе. Она считает этот признак важным в диагностическом отношении.

Наблюдаются олигохромия, анизоцитоз, микроцитоз, есть и крупные, также бледные элементы – макроциты. Эритроциты неправильной формы – пойкилоциты – встречаются только в тяжелых случаях. Число ретикулоцитов при тяжелом течении болезни невелико. Оно быстро растет в ответ на энергичную терапию. Полихроматофилов обычно нет. В тяжелых случаях встречаются единичные мелкие с пикнотическим ядром эритробласты.

В пунктате костного мозга грудины количество эритроцитов чаще нормально, но все ортохромные эритробласты и зрелые эритроциты, подобно эритроцитам в периферической крови, поражают бледностью окраски. Количество ретикулоцитов в пунктате больше, чем в периферической крови, но там и здесь оно невелико. Эта характеристика данных пункции костного мозга, приводимая М. И. Аринкиным для анемий, зависящих от недостаточного усвоения железа, полностью соответствует и данным, полученным при хлорозе.

Осмотическая стойкость эритроцитов по Зиммелю у наблюдавшихся им нелеченных больных хлорозом дает своеобразную картину: наряду с высоко резистентными эритроцитами наблюдаются и мало резистентные. Преобладающие в норме эритроциты со средней осмотической стойкостью практически отсутствуют. При эффективном лечении железом увеличивается процент более стойких красных кровяных телец (признак ускоренной регенерации крови), появляется значительное количество более молодых эритроцитов.

 

Тромбоцитов много, обычно больше нормы. Этот факт интересно сопоставить с наблюдающимися нередко при хлорозе тромбозами, тромбофлебитами.

И количественный, и качественный состав лейкоцитов близок к норме. В более тяжелых случаях наблюдается некоторая лейкопения (5000-6000 лейкоцитов в 1 мм8). Негели, почти как правило, находил лимфопению и в этом видел указание на угнетение лимфатической системы. Наблюдения Тюрка не так категоричны. Он привел случаи с заметным лимфоцитозом.

Течение. Клинически, как указано, различают течение хлороза легкое и тяжелое. В настоящее время случаи тяжело протекающего хлороза приходится наблюдать очень редко.

Течение хлороза находится в руках врача. Своевременный правильный диагноз и правильное лечение быстро приводят к выздоровлению даже тяжело больных.

Вопрос об осложнениях при хлорозе имеет в настоящее время больше теоретическое и историческое значение. К числу осложнений относят упомянутые уже выше тромбофлебиты. Раньше указывалось на возможность осложнения хлороза туберкулезом и язвой желудка. Следует считать, что это были больные туберкулезом и язвенной болезнью, принимавшиеся вследствие их бледности за больных хлорозом. В настоящее время считают, что хлороз скорее исключает туберкулез и язвенную болезнь.

Диагноз. С. П. Боткин определял хлороз как “бескровие в смысле обеднения крови красными кровяными шариками при вероятном сохранении массы крови и подкожного жира”.

Диагноз ставится на основании общего исследования больной и исследования крови. Малокровие у женщин в молодом возрасте, начинающееся без видимых причин (например, кровотечений), отсутствие указаний на какие-либо другие заболевания, бледность без признаков желтухи, отсутствие увеличения селезенки, явления гипохромной анемии при исследовании крови, нормальное количество лейкоцитов с некоторой лимфопенией, нормальное или повышенное количество тромбоцитов – вот основания для постановки диагноза хлороза.

Нужно повторить, что 30-40 лет назад каждый врач встречал больных, имеющих как будто указанные признаки, и ставил диагноз хлороза. Теперь случаи хлороза исключительно редки. Поэтому врач обязан строго проанализировать каждый случай, напоминающий хлороз.

Необходимо исключить туберкулез путем тщательного обследования (физикальные рентгенологические данные, исследование мокроты). Необходимо дифференцировать хлороз с анемией при длительно кровоточащей язве (анамнез, исследование желудочной секреции, исследование испражнений на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка). Необходимо исключить и другие заболевания кроветворных органов. Наиболее важна в этом отношении эссенциальная гипохромная анемия (железодефицитная хлоранемия). При последней наблюдается или ахилия, или резко пониженная секреция желудка, чего не бывает при хлорозе. При эссенциальной гипохромной анемии имеется некоторое угнетение лейкопоэза и тромбоцитопоэза – пониженное количество тромбоцитов и лейкоцитов. Этого не бывает при хлорозе. Следует признать, однако, что в этом вопросе имеется еще много неясного. Мы не знаем, каковы взаимоотношения между указанными двумя заболеваниями.

Необходимо далее дифференцировать хлороз с эссенциальной тромбопенией. При этом больные теряют много крови во время менструаций, неправильных, длительных и обильных. Имеется малокровие от кровопотерь, которое может сопровождаться и плохой регенерацией крови. Необходимо тщательное и повторное исследование количества тромбоцитов и их морфологии. При хлорозе количество тромбоцитов повышено или нормально, при тромбопении – понижено, причем временами наблюдается резкое падение их числа и явления геморрагического диатеза (петехиальная сыпь, метроррагии и другие кровотечения). Необходимо, наконец, дифференцировать хлороз и с гемолитической анемией. В этом случае распознавание более просто: при последней имеются признаки гемолиза – желтушность, билирубинемия, увеличенная селезенка.

Лечение. Прогноз при своевременной и энергичной терапии безусловно благоприятен.

Основной метод лечения – применение железа. Следует применять большие дозы железа. Как вспомогательное средство применяется с хорошим результатом мышьяк. При тяжело протекающем хлорозе рекомендуется постельный режим. В более легких случаях больные должны лежать в свободное время. Особая диета не нужна. Необходимо достаточное количество витаминов. Большое количество зелени и фруктов способствует опорожнению кишечника, что важно ввиду часто наблюдающихся у больных запоров.

Для профилактической работы имеется широкое поприще. Организация занятий физкультурой, летнего отдыха, хороший врачебный контроль за здоровьем учащихся – это основная линия профилактики. То же относится и к женщинам более старшего возраста.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
М. Тушинский