Анемия в прямой кишке
Из статьи вы узнаете, что анемия, которая может возникнуть от геморроя крайне опасное состояние, требующее квалифицированной помощи врача.
Анемия при геморрое: причина, чем опасно состояние?
При геморрое возникает постгеморрагическая анемия, которую провоцирует кровотечение из геморроидальных узлов разной степени тяжести. Возникает такое кровотечение на фоне упорных запоров, которые требуют постоянных усилий для опорожнения кишечника, травмируют каловыми массами слизистую прямой кишки с внутренним геморроем. Кроме того, играет роль поднятие тяжестей, анатомические разветвления сосудов, портальная гипертензия, беременность, анальный секс, врожденное недоразвитие соединительной ткани.
Геморроидальное кровотечение может быть вызвано банальной клизмой или использованием ректальных суппозиториев.
Несвоевременное обращение к врачу при первых признаках подкравливания узлов, присутствие крови в каловых массах, даже на начальной стадии болезни может привести к серьезнейшим осложнениям. В этом основная опасность анемии при геморрое. Тяжесть осложнений определяется степенью кровопотери.
Малокровие в крайней степени может привести к летальному исходу. Но и незначительное, но постоянное подкравливание грозит развитием воспаления слизистой и кожи аноректальной области, ангиитами с застойными явлениями и прогрессированием геморроя. Еще одним осложнением является тромбоз узла с ущемлением или без него, риском некроза и сепсиса. Обильное неконтролируемое кровотечение из ануса вызывает коллапс и смерть.
Во время беременности анемия опасна и для мамы, и для плода. Она может стать причиной опухоли плаценты, ее отслойки, разрыва пуповины.
Симптомы и клинические проявления анемии
Специфические симптомы при дебюте патологии отсутствуют. Впоследствии симптоматика коррелируется формой кровопотери (острой или хронической).
При острой – кровопотеря ограничена временным промежутком, разовая или повторная, но не длительная. При хронической – достигает нескольких месяцев и даже лет (постоянное подкравливание). Симптоматика выглядит следующим образом:
| Острая кровопотеря | Хроническая кровопотеря |
|---|---|
| Сгустки крови, после натуживания – струя | При дефекации кровь появляется в минимальном количестве |
| Кожа – бледная, губы – синюшные | Бледные ладони и подошвы |
| Холодный и липкий пот | Профузное потоотделение |
| Вертиго, шум в ушах | Выпадение волос ломкость ногтей – симптомы интоксикации |
| Постоянное подташнивание | Хроническая усталость |
| Одышка, сухость во рту | Цефалгия, вертиго |
| Тахикардия, аритмия | Тахисистолия |
| Гипотония, пульс нитевидный | Нарушение обоняния и вкуса |
| Гипотермия (меньше 36°С) | Субфебрилитет (выше 37°С) |
| Обмороки, снижение трудоспособности | Постоянная слабость, пастозность лица |
При хронической постгеморрагической анемии симптомы постепенно нарастают. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный.
Чем остановить кровотечение узлов
Свести к минимуму риск развития осложнений можно адекватной терапией. В домашних условиях – это лед к анусу, при массивных кровотечениях требуется экстренная врачебная помощь для оценки степени кровопотери, восполнении утраченного объема крови. Это целый комплекс мер от специальной диеты до медикаментозной и инфузионной терапии.
Для быстрой остановки кровотечения использую коллагеновую губку и кровоостанавливающие препараты: Викасол, Аминокапроновая кислота, Адреналин, Дицинон, Детралекс. Хороший эффект дают наружные гемостатики: Троксевазин, Троксерутин, свечи с адреналином, Релиф, Натальсид, Альгинатол, гемостатические губки. Параллельно восстанавливают потерянное железо, Феррум лек, Ферретаб, Мальтофер.
Инфузионная терапия вплоть до переливания крови проводится стационарно.
Бегом к врачу
При геморрое с кровотечением срочно необходима консультация проктолога. Прежде всего, чтобы не пропустить опухолевый рост разного генеза, восходящие воспаления кишечника, мочеполовой системы, вторичное инфицирование с нагноением аноректальной области, парапроктитом, абсцедированием и септицемией.
Исход может быть неожиданным и фатальным. Своевременное обращение к врачу при открывшемся подкравливании узлов может спасти жизнь.
Людмила Жаворонкова
Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 5 февраля, 2020
Специалистам / Практика / Практика (статья)
Статья |
17-09-2014, 22:10
|
АнемияВ практике гастроэнтеролога анемический синдром встречается достаточно часто. При этом основными видами анемий у пациентов с патологией органов пищеварения являются железодефицитная и В12-фолиеводефицитная анемии. В патогенезе анемий при заболеваниях желудочно-кишечного тракта ведущими механизмами выступают хроническая кровопотеря и нарушение всасывания гемопоэтических факторов.
Железодефицитная анемия – наиболее частая форма анемий в гастроэнтерологии, и причиной ее развития являются кровотечения, нарушения всасывания железа, диетические ограничения. Ряд хронических заболеваний пищеварительной системы сопровождается развитием анемии различной степени тяжести. Анемия может являться первым признаком основного заболевания, в частности, опухолевого процесса пищевого канала, а также быть причиной снижения качества жизни пациентов.
Выделяют три глобальные причины развития дефицита железа в организме:
- Недостаточное поступление с пищей или повышенная потребность.
- Нарушение всасывания железа в кишечнике.
- Хронические потери крови.
Заболевания желудочно-кишечного тракта являются одной из основных причин развития железодефицитной анемии, что обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике или его потерями вследствие эрозивно-язвенных, опухолевых или аутоиммунных воспалительных поражений слизистой оболочки кишечника.
Перечень заболеваний пищеварительного тракта, сопровождающихся развитием анемии, достаточно широк. Причиной железодефицитных состояний часто выступают болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстой кишки.
Одной из важных причин развития железодефицитной анемии является нарушение процессов всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Различные заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (энтерит, амилоидоз, целиакея, идеопатическая стеаторея), а также оперативные вмешательства на желудке и тонкой кишке (состояние после тотальной гастроэктомии, субтотальной резекции желудка, ваготомии с гастроэктомией, резекция тонкой кишки) приводят к развитию дефицита железа.
Накапливаются данные о потенциальной связи инфекции H. pylory с железодефицитной анемией, которая может быть следствием скрытых кровотечений при эрозивном гастрите и язвенной болезни, нарушение всасывания железа при хеликобактерном атрофическом пангастрите, а также снижения содержания аскорбиновой кислоты в желудке и конкурентного захвата и утилизации железа самой бактерией. Таким образом, эрадикация H. pylory может стать еще одним подходом к лечению железодефицитной анемии в отсутствии других явных ее причин.
Этиологическим фактором анемии может стать прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Врачам хорошо известна возможность как массивных, так и скрытых кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки при НПВП-гастропатии. Однако, железодефицитная анемия может быть следствием НПВП-энтеропатии, другими клиническими проявлениями которой могут служить гипоальбуминемия, мальабсорбция и наличие измененной крови в кале.
Причиной нарушения всасывания гемопоэтических факторов являются и заболевания тонкой кишки. К ним можно отнести целиакию (половина пациентов с неясной этиологией железодефицитной анемии, резистентной к терапии препаратами железа), резекцию участка тонкой кишки, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, диабетическую энетропатию, амилоидоз, склеродермию, болезнь Уиппла, туберкулез, лимфому тонкой кишки, тропическое спру, паразитарные заболевания (лямблиоз) и гельминтозы (дифиллоботриоз).
Воспалительные заболевания кишечника, прежде всего, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, часто сопровождаются развитием анемии. Ведущими механизмами при этом выступают кровопотеря у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона, а также мальабсорбция при вовлечении в процесс тощей и подвздошной кишки при болезни Крона.
Ведущей причиной анемии при патологии нижних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно у пациентов старше 50 лет, служит колоректальный рак. Хроническая кровопотеря наблюдается при полипах толстой кишки, дивертикулезе, ишемическом колите, геморрое и анальных трещинах.
Анемический синдром часто делает необходимым тщательное обследование желудочно-кишечного тракта. Для уточнения вида анемии проводят исследования общего и биохимического анализа крови.
Среди причин железодефицитной анемии (почти 30-50% всех случаев) прежде всего рассматривают острые или хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта.
Причины железодефицитной анемии
Как показали результаты открытого мультицентрового исследования, проведенного в Украине в 2008 году и базировавшиеся на анализе 1299 историй болезней больных железодефицитной анемией, основной причиной развития были эрозивно-язвенные поражения пищевого канала (44,58%) и заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции. Циррозы печени являлись причиной железодефицитной анемии в 10,39% случаев, воспалительные заболевания кишечника – 4,54% больных.
Диагностируется железодефицитная анемия у больных с гастроэнтерологическими заболеваниями по совокупности анамнестических данных (указания на оперативные вмешательства на желудке или кишечнике, прием нестероидных или гормональных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов и антиагрегантов, язвенный анамнез, наличие хронических заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника и т.д.), клинических проявлений (наличие специфического сидеропенического синдрома, проявляющегося сухостью и истончением кожи, ангулярный хейлит, дисфагия, ломкость ногтей, их поперечная исчерченность, вогнутость ногтевой пластинки, извращение вкуса и обоняния, симптом «голубых склер», мышечная слабость) и лабораторных показателей.
Диагностика анемии основывается, главным образом, на данных лабораторных исследований, в первую очередь – на результатах клинического исследования крови с определением концентрации гемоглобина.
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта | Нижние отделы желудочно-кишечного такта | Весь желудочно-кишечный тракт |
– Язва желудка | – Аденома толстой кишки | – Болезнь Крона |
Согласно рекомендациям ВОЗ, критерием анемии является снижение концентрации гемоглобина до уровня 120 г/л для женщин (во время беременности – менее 110 г/л), для мужчин – менее 130 г/л. По степени тяжести различают анемию легкую (уровень гемоглобина крови 90-110 г/л), средней тяжести (гемоглобин – 70-89 г/л) и тяжелую (гемоглобин менее 70 г/л).
В лабораторной диагностике железодефицитной анемии основное практическое значение имеют три показателя: сывороточные концентрации железа, ферритина и общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). ОЖСС – это общее количество железа, которое может связаться с трансферином. В норме сывороточная концентрация железа составляет 12-30 мкМоль/л (50-150мкг%), а ОЖСС – 30-85 мкМоль/л (300-360 мкг%).
Важное значение в лечении железодефицитной анемии имеет место устранение причин ее развития (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.), а также возмещение дефицита железа в крови и тканях и достижение полной клинико-гематологической ремиссии. В ряде случаев радикальное устранение причины железодефицитной анемии невозможно, и тогда основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.
В качестве заместительной терапии при железодефицитной анемии используют препараты железа.
Терапия железодефицитной анемии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта проводится преимущественно препаратами железа для перорального приема, за исключением случаев тяжелой мальабсорбции и состояний после резекции тонкой кишки.
Рекомендуемая ВОЗ оптимальная доза составляет 120 мг элементарного железа в сутки. Более высокие дозы не увеличивают эффективность, однако могут вызвать диспепсические явления вследствие раздражения желудочно-кишечного тракта. Лечение препаратами железа должно быть длительным.
Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания составляет 50-60 мг Fe2+, а для лечения выраженной анемии – 100-120 мг Fe2+.
При выборе препаратов железа необходимо учитывать и их состав.
В настоящее время существуют препараты двухвалентного и трехвалентного железа. По мнению специалистов, наибольшей биодоступностью обладает двухвалентная форма железа, именно поэтому старт терапии начинают с препаратов этой группы. Согласно проведенным клиническим исследованиям, терапия препаратами двухвалентного железа позволяет за более короткий временной интервал нормализовать показатели красной крови.
Таким образом, анемический синдром достаточно часто является «маской» многих распространенных и тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ключевыми моментами диагностики являются определение вида и причины развития анемии, а залогом успешного лечения служат своевременная терапия основного заболевания и правильная патогенетическая терапия с восполнением дефицита железа.
Прокталгия фугакс – это спастическая боль в анальном канале, которая возникает нечасто и обычно длится всего несколько минут. Этиология этого болевого приступа плохо изучена, но известно, что прокталгия fugax может возникать из-за спазма мышц анального канала или мышц тазового дна.
Диагноз ставится на основании характерной истории болезни и путем исключения других причин, вызывающих анальную боль. Поскольку приступы недолговечны, лечение обычно не требуется. В более частых и серьезных случаях применяется медикаментозная и немедикаментозная помощь.
Что представляет собой прокталгия фугас?
Прокталгия фугакс может быть обозначена как периодическая и самоограничивающаяся боль в аноректальной области при отсутствии органической патологии. Происхождение аноректального болевого синдрома связано с судорожным кратковременным болевым состоянием в области анального канала и прямой кишки.
Впервые синдром был описан Миртлом в Британском медицинском журнале в 1883 году датским врачом Тэйсеном. Именно он первым использовал термин прокталгия фугакс (fugax от латинского «мимолетный») для обозначения этого синдрома.
Прокталгия фугакс встречается примерно у 10-18% людей в мире. Чаще с такой жалобой обращаются к проктологу женщины, чем мужчины. Отмечается, что синдром возникает у молодых людей в возрасте до 45-50 лет.
Причины возникновения прокталгии фугакс
Хотя истинная причина в настоящее время не полностью определена, многие исследования предполагают, что патология связана с нарушениями сокращения гладких мышц анального сфинктера или тазового дна.
- Гиперактивность мышц. Установлено, что ощущение боли коррелирует с высокоамплитудной, высокочастотной миоэлектрической активностью анального сфинктера. Анальное давление в основном определяется внутренним тонусом анального сфинктера, и было показано, что уровень боли снижается в соответствии с уровнем давления в покое после биологической обратной связи, направленной на расслабление анального сфинктера. Поэтому вполне вероятно, что прокталгия фугакс обусловлена пароксизмальной гиперактивностью гладких мышц и гипертонией.
- Стресс. Также может быть причиной прокталгии. Активность медленных волн в гладких мышцах увеличивается благодаря симпатической активности, и это может объяснить корреляцию со стрессом.
- Наследственность. Установлено, что у трети пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу симптомов прокталгии, имеется семейная история этой патологии. Встречается также редкая аутосомно-доминантная семейная форма, при которой у членов семьи было повышенное анальное давление, утолщенные внутренние анальные сфинктеры и хронические запоры.
- Невралгия. Невралгия, например, полового нерва, в некоторых случаях может вызывать спастическую боль аноректальной области.
- Чрезмерная сексуальная активность. Также может служить триггером для прокталгии.
Причины боли в прямой кишке
Клинические признаки прокталгии фугакс
Пациенты часто описывают характерную историю внезапной, сильной боли в аноректальной области, которая длится от нескольких секунд до нескольких минут, а затем полностью исчезает. Обычно синдром описывается как острая, колющая или спазмоподобная боль. Боль может быть неправильно принята как необходимость акта дефекации.
Приступы редки, как правило, менее пяти раз в год, хотя у некоторых пациентов боль может возникать каждый день. Часто болевой приступ очень сильный. Многие больные описывают симптомы, возникающие именно ночью.
Боль, как правило, возникает спонтанно без триггера, но некоторые описывают обостряющие факторы, такие как положение сидя, дефекация или психологический стресс. Аналогичным образом, облегчающие факторы в основном отсутствуют, но сообщается о расслаблении, при наложении тепла на анальную область.
В некоторых исследованиях сообщается, что у 7% пациентов боль распространялась на другие области – ягодицы или таз, а у 19% был связанный симптом – потоотделение или ощущение слабости. Часть пациентов констатировали потерю сознания из-за сильной боли.
Предполагается, что существует корреляция с тревожным типом личности, а также возможная связь с другими функциональными желудочно-кишечными расстройствами, такими как синдром раздраженного кишечника.
По оценкам, 80% пациентов с этим заболеванием не обращаются за медицинской помощью к проктологу, поскольку их симптомы не слишком неприятны и не выражены. Исходя из этого естественная история заболевания, вероятно, неизвестна, но у некоторых больных симптомы сохраняются в течение многих лет.
Распространенность заболевания
Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью, поэтому истинная распространенность патологии неизвестна. Популяционное исследование показало, что прокталгия фугакс имеет распространенность 8% среди населения, одинаково распространена у мужчин и женщин и встречается чаще у пациентов моложе 45 лет. Но исследования на пациентах, уже направленных на лечение, как правило, показывают распространенность среди женщин немного более старшего возраста.
Хотя синдром диагностируется и у детей, до полового созревания заболевание встречается редко.
Диагностические критерии и дифференциальный диагноз
Proctalgia fugax рассматривается как часть спектра функциональных расстройств кишечника. По определению она связана с болью, которая длится 30 минут или меньше. Функциональная аноректальная боль, продолжающаяся более 30 минут, классифицируется как синдром levator ani, когда возникает сопутствующая болезненность при пальпации мышц тазового дна или неуточненная функциональная аноректальная боль.
Диагноз ставится на основании характерной истории болезни вместе с исключением других причин анальной боли.
Диагностические критерии прокталгии фугакс:
- Рецидивирующие эпизоды боли, локализованные в аноректуме.
- Эпизоды длятся от секунд до минут, с максимальной продолжительностью 30 минут.
- Между эпизодами нет аноректальной боли.
- Исключение других причин аноректальной боли.
Дифференциальная диагностика прокталгии fugax проводится в отношении:
- геморроя;
- колоректального рака;
- анальной трещины;
- проктита;
- синдрома раздраженного кишечника;
- цистита;
- простатита;
- ретроректальных кист;
- аногенитальных кондилом;
- болезни Крона/язвенного колита;
- наличия инородных тел в прямой кишке;
- дивертикулярной болезни;
- кокцигодинии;
- тромбоза сосудов аноректальной области;
- опухоли спинного мозга.
Часто встречающиеся патологии – анальная трещина, геморрой, перианальные гематомы и анальный рак, могут быть связаны с болевым синдромом прокталгии фугакс, но симптомы, характерные для этих заболеваний встречаются чаще, имеют более продолжительный характер и связаны с отклонениями, выявленными при осмотре.
Боль при наличии анальной трещины почти всегда начинается с дефекации, но может длиться еще много часов после нее. При наружном анальном осмотре трудно диагностировать трещину, но она обычно видна после легкого растяжения с выворотом анального края и после проведения проктоскопии.
Рак кишечника
Для дифференциальной диагностики и соответственно исключения/подтверждения прокталгии фугакс применяются различные исследования:
- пальцевое ректальное обследование;
- ректороманоскопия;
- колоноскопия;
- ирригоскопия;
- УЗИ малого таза.
Медикаментозное лечение прокталгии fugax
Симптоматическое облегчение боли прокталгии обеспечивают блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил), местный нитроглицерин в виде спрея или таблеток под язык и вдыхание сальбутамола. Эти препараты используются во время приступа.
Практически во всех случаях первоначальное лечение прокталгии фугакс должно включать комбинацию простых анальгетиков, противовоспалительных средств или ингибиторов циклооксигеназы-2. Если эти лекарства не обеспечивают устранения симптоматики у пациента, следует добавить трициклический антидепрессант или габапентин.
Традиционно основой в лечении прокталгии fugax служили трициклические антидепрессанты. В частности, исследования продемонстрировали высокую эффективность амитриптилина. Также хорошо себя показали другие трициклические антидепрессанты – нортриптилин и дезипрамин. К сожалению, этот класс препаратов связан со значительными антихолинергическими побочными эффектами, включая сухость во рту, запоры, седативный эффект и задержку мочи. Поэтому такие лекарства следует применять с осторожностью тем, кто страдает глаукомой, сердечной аритмией и простатитом.
Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, можно начать лечение амитриптилином или нортриптилином в дозе 10 мг перед сном. Доза может быть увеличена до 25 мг, если отсутствуют побочные эффекты и он хорошо переносится. Но даже при более низких дозах пациенты обычно сообщают о быстром улучшении нарушения сна и начинают испытывать некоторое облегчение боли через 10-14 дней.
Если пациент не испытывает каких-либо улучшений, доза титруется в сторону увеличения. Также рекомендуется добавлять габапентин отдельно или в сочетании с местными анестетиками и/или стероидами.
В некоторых случаях также используются для лечения боли при прокталгии селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, например, флуоксетин. Следует отметить, что хотя такие препараты переносятся лучше, чем трициклические антидепрессанты, они, по-видимому, менее эффективны.
Если антидепрессанты неэффективны или противопоказаны, возможно применение габапентина. Габапентин следует начинать принимать с дозы 300 мг перед сном на 2 ночи. Пациент должен быть предупрежден о возможных побочных эффектах, включая головокружение, седативный эффект, спутанность сознания и появление сыпи.
Затем дозировку препарата увеличивают с шагом 300 мг. Ее вводят в равных дозах в течение 2 дней, если позволяют побочные эффекты, пока не будет достигнуто облегчение боли или пока не будет достигнута общая доза 2400 мг в день. Если пациент испытал частичное облегчение боли, измеряют показатели крови и препарат тщательно титруют в сторону увеличения, используя таблетки по 100 мг. Редко требуется более 3600 мг в день.
Все препараты применяются по назначению врача с индивидуальным подбором дозировок.
Немедикаментозное и местное лечение прокталгии fugax
- Местное применение тепла и холода. Может быть полезным для симптоматического облегчения боли при прокталгии.
- Массаж нижней части живота, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Приносит облегчение боли.
- Использование мягких ректальных суппозиториев.
- Релаксация, медитация и йога. Помогут снять стресс и беспокойство, что может предупредить болевой приступ.
- Ботокс. В часто рецидивирующих, не отвечающих на медикаментозную и немедикаментозную помощь случаях могут быть полезны местные инъекции ботулинического токсина.
Для пациентов, которые не отвечают на эти методы лечения, может применяться каудальная и эпидуральная блокада малоберцового нерва с использованием местного анестетика и стероида.
Прогноз излечения при прокталгии фугакс
Если исключается более значительная патология и приступы редкие, прогноз благоприятный. При соблюдении рекомендаций проктолога по медикаментозному и немедикаментозному лечению – снятие стресса, гимнастика на мышцы тазового дна, массаж и т.д. – частота приступов и их выраженность уменьшаются.
Если консервативные меры не помогли, есть сомнения в диагнозе и если симптомы становятся частыми или достаточно серьезными, чтобы повлиять на качество жизни, необходимо повторно посетить проктолога.