Диабет ночное повышение сахара в крови
Вопрос:
Пью утром 2 Амарил-М, весь день сахар от 4 до 6, даже после еды через 1,5 часа не выше 6,5. В 4.00 — 5,3, в 7.00 — 7,5. Именно с 7 до 9 всегда высокий сахар, выше дневных и ночных. Почему?
От эндокринолога один ответ — перекус на ночь обязательно, и, наоборот, на ночь не пить препарат, ночью падает, к утру поднимается.
Иван, 56 лет
______
Дорогие читатели! Мы продолжаем принимать вопросы на форуме Азбука Здоровья.
Отвечает врач-эндокринолог Акмаева Галина Александровна
От феномена (эффекта, синдрома) утренней зари страдает довольно большое число больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Это особый феномен, при котором уровень сахара крови плавно нарастает в утренние часы без влияния каких-либо внешних факторов.
Обычно такое явление наблюдается в интервале с 4 до 9 часов утра. При этом в течение всей ночи гликемия (уровень сахара в крови) остается стабильной. Наиболее вероятная причина феномена — действие определенных гормонов поджелудочной железы, гипофиза и надпочечников. К ним относятся глюкагон, соматотропный гормон, тиреотропный гормон и кортизол. Как раз—таки они и вызывают повышение сахара в крови (гипергликемию) в утренние часы. Эти гормоны так же называются контринсулярными — то есть их действие обратно действию инсулина (гормон, снижающий уровень сахара в крови).
Следует отметить, что увеличение контринсулярных гормонов в крови в утреннее время – это норма. Все гормоны нашего организма имеют свой «график» секреции, одни в большей степени синтезируются утром, другие — днем, вечером, или в ночные часы. Максимальный выброс контринсулярных гормонов приходится на утро. Этим гормонам свойственно стимулировать выработку глюкозы в печени, которая затем поступает в кровь. Когда человек здоров, в ответ на гипергликемию поджелудочная железа синтезирует дополнительное количество инсулина и уровень сахара в крови приходит в норму. При сахарном диабете, в зависимости от типа и длительности течения заболевания, снижения гликемии не происходит по двум возможным причинам:
- Поджелудочная железа не способна синтезировать в необходимом объеме инсулин для преодоления гипергликемии.
- От инсулина зависит усвоение клетками сахара из крови. Он как бы «открывает двери» клетки для «входа» в нее глюкозы. При сахарном диабете 2 типа клетки оказываются неспособными воспринимать инсулин и сахар крови остается высоким.
Чтобы разобраться в причине повышения сахара крови в утренние часы, рекомендуется в течение 2-3 ночей ( не обязательно подряд) мониторировать сахар крови посредством глюкометра. Измерения проводить в десять часов вечера, в полночь, а также с трех часов ночи до семи часов утра каждый час. Если зафиксировано плавное повышение гликемии примерно с 4 часов утра, то наиболее вероятен феномен «утренней зари».
Феномен «утренней зари» нужно отличать от феномена Сомоджи, при котором сахар крови закономерно повышается после предшествующей гипогликемии (снижение сахара в крови). Происходит это вследствие передозировки инсулина и ряда других сахароснижающих препаратов. При описанном выше мониторировании будет зафиксировано сначала снижение глюкозы в крови вплоть до гипогликемии, а после этого — повышение уровня сахара в крови до гипергликемии. В случае выявления феномена Сомоджи требуется коррекция сахароснижающей терапии, которая заключается в уменьшении доз препаратов, оказывающих влияние на сахар крови в течение позднего вечера и ночи. Коррекцию осуществляет лечащий врач больного.
Если же сахар в крови плавно нарастает с вечера до утра, наиболее вероятной причиной является недостаточная сахароснижающая терапия в течение суток, которая требует коррекции лечащим врачом.
Если у больного сахарным диабетом 2 типа, получающего таблетированную терапию, выявлен феномен «утренней зари», рекомендовано следующее:
- Отказ от поздних ужинов, перекусов на ночь. Последний прием пищи (закончить ужин) до 19.00. Если незадолго до сна хочется кушать, перекус должен быть или белковым (допускается нежирная рыба, сыр, творог, яйцо), или это должны быть зеленые овощи (исключить свеклу, кукурузу, картофель, морковь, репу, тыкву), или белково—овощной перекус, порция маленькая! После 19.00 нужно полностью отказаться от употребления любых углеводов, в том числе круп, хлебобулочных изделий, макаронных изделий, картофеля, фруктов, ягод, сухофруктов, молока и жидких молочных продуктов, напитков, содержащих углеводы, бобовых, орехов и овощей, указанных выше.
- Если при строгом систематическом соблюдении вышеуказанной диеты (оцениваем в течение недели — двух) феномен «утренней зари» сохраняется — обсудить со своим лечащим врачом возможность приема перед сном таблетированного препарата с действующим веществом метформин пролонгированного (длительного) действия. Дозировку препарата подбирает лечащий врач.
- Если указанное выше лечение не имеет должного эффекта, дополнительно к существующей таблетированной терапии может быть назначена инъекция инсулина средней продолжительности действия на ночь. Дозировку инсулина подбирает лечащий врач.
В случае сахарного диабета 1 типа и сахарного диабета 2 типа на инсулине, рекомендовано перенести вечернюю инъекцию инсулина средней продолжительности действия/длительного действия на более позднее время (22.00). Если феномен «утренней зари» сохраняется, возможна дополнительная инъекция инсулина короткого/ультракороткого действия в 4.00-4.30 утра. Однако, такой метод довольно сложен — нужно точно рассчитать дозу вводимого инсулина и осуществлять мониторинг сахара крови, чтобы не допустить гипогликемии. Поэтому такой способ должен быть в обязательном порядке согласован и подробно разобран совместно с лечащим врачом.
Какова бы ни была причина гипергликемии по утрам, игнорировать ее не следует. Даже если в течение дня сахар в крови находится в пределах нормы, систематическое повышение гликемии в утренние часы медленно, но верно способствует возникновению поздних осложнений диабета в будущем. Эти осложнения — диабетическая ретинопатия (поражение сосудов глаз), нефропатия (поражение сосудов почек), полинейропатия, микроангиопатия (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт, инсульт, заболевания артерий нижних конечностей), диабетическая стопа — не возникают спонтанно, а формируются в течение многих лет.
_______
Дорогие читатели! Выразить благодарность врачу вы можете в комментариях, а также в разделе Пожертвований.
Внимание: данный ответ доктора является ознакомительной информацией. Не заменяет очной консультации с врачом. Самолечение лекарственными препаратами не допускается.
Возможно, вы никогда не прислушивались к советам эндокринолога о контролировании уровня глюкозы ночью. Это кажется излишним, ведь ночью никто не ест, нет никакой физической нагрузки и стресса… Зачем тогда вставать посреди ночи? Мы же и так все знаем, что достаточный и качественный сон тоже важен для пациента с сахарным диабетом. Однако для многих пациентов с сахарным диабетом (не для всех, конечно!) очень важно контролировать уровень глюкозы ночью, чтобы достичь хорошего и стабильного уровня компенсации сахарного диабета.
Важно!
Целевые показатели уровня глюкозы в крови для пациентов с сахарным диабетом, которые принимают препараты инсулина:
- перед сном – 6,0–7,5 ммол/л;
- около 2.00–3.00 часов ночи – выше 4 ммол/л;
- с утра, натощак – 4,4–6,1 ммол/л.
Краткий словарик
Целевые показатели – уровень глюкозы в крови, который должен быть достигнут в результате лечения у большинства пациентов при помощи диеты, физических нагрузок, препаратов и самоконтроля уровня глюкозы.
Однако врач может определить несколько отличные целевые показатели именно для вас, поэтому обсудите этот вопрос со своим врачом!
Возможно, вы уже поняли, что для пациентов с сахарным диабетом, лечение которых происходит препаратами инсулина, особенно важно определять уровень глюкозы ночью.
Зачем нужно определять уровень глюкозы ночью?
Определив уровень глюкозы ночью, можно ответить на многие вопросы, на которые иначе ответить невозможно.
Например, если у вас повышен уровень глюкозы с утра, то причиной этому может быть:
1. «Феномен рассвета», когда уровень глюкозы перед сном и ночью близок к целевым показателям, но утром повышается. Для того чтобы ваш врач мог выбрать подходящее лечение «феномена рассвета», ему необходимо знать, какой уровень глюкозы был перед сном, в 2–3 часа ночи и утром натощак. Таким образом необходимо замерять уровень глюкозы в течение, например, 3–4 дней. Замерять, конечно же, нужно не каждую ночь, но одного раза будет недостаточно, чтобы понять, было это случайностью или нет.
2. Второй причиной высокого уровня глюкозы утром может быть неопознанная гипогликемия ночью. Возможно, вы даже не проснулись, только помните, что неспокойно спали, потели и с утра встали невыспавшимся и с головной болью. Для того чтобы избежать снижения уровня глюкозы, организм вырабатывает т. н. контринсулярные гормоны (например, кортизол, глюкагон), которые сохраняются в крови до утра, поэтому уровень глюкозы утром повышен. Если не контролировать уровень глюкозы ночью, то в данном случае можно принять неверное решение и повысить дозу инсулина продолжительного действия. Именно поэтому – для того чтобы констатировать неопознанную гипогликемию ночью – необходимо контролировать уровень глюкозы также в ночные часы.
Также уровень глюкозы нужно контролировать ночью, если ночью повторяются приступы гипогликемии и происходит смена лечения сахарного диабета.
Важно!
Гипогликемией считается уровень глюкозы в крови ниже 4,0 ммол/л, или если есть признаки гипогликемии, например потоотделение, учащенное сердцебиение, слабость, тремор рук (уровень глюкозы при этом может быть и выше 4,0 ммол/л).
Краткий словарик
Контринсулярные гормоны – гормоны, которые действуют противоположно инсулину, то есть повышают уровень глюкозы в крови. Некоторые из них – адреналин (поэтому во время гипогликемии человек потеет, учащается сердцебиение), кортизол, глюкагон.
Что может способствовать появлению гипогликемии ночью?
- Недостаточное количество углеводов во время ужина
- Слишком низкий уровень глюкозы в крови перед сном
- Длительная и/или слишком интенсивная физическая нагрузка в течение дня
- Слишком высокая доза инсулина перед ужином или доза инсулина длительного действия, или несоответствующая схема введения инсулина
Почему уровень глюкозы в крови нужно контролировать именно в 2.00–3.00 часа ночи?
Именно в это время у человека физиологически самый низкий уровень глюкозы в крови, поэтому есть возможность констатировать, не слишком ли низок уровень глюкозы в крови – близок к гипогликемии.
Что может сделать врач, чтобы снизить риск гипогликемии ночью?
Сначала нужно убедиться, что низкий уровень глюкозы в крови не вызвали упомянутые выше особенности образа жизни (например, физические нагрузки, приемы пищи) и слишком высокая доза инсулина перед ужином. Если это не так, врач может рассмотреть необходимость поменять препарат инсулина длительного действия и/или изменить время введения этого вида инсулина. Сейчас доступны аналоги инсулина длительного действия, которые действуют равномерно и которые нужно вводить лишь раз в день. Результаты исследований и клинический опыт очень многих врачей свидетельствует, что при лечении этими препаратами гипогликемия в ночное время происходит гораздо реже.
А нельзя ли обойтись без подъема в ночное время?
Это возможно, если вы используете монитор iPro2 для непрерывного контроля уровня глюкозы, который определяет уровень глюкозы в крови 288 раз в сутки.
Важно!
Регулярный самоконтроль, при сотрудничестве с врачом, позволит вам достичь целевого уровня гликемии на протяжении всего дня и ночи!
Почему повышены показателей по утрам
Сейчас мы поговорим о том, почему сахар в вечернее время суток находится в пределах нормы, а с утра вы наблюдаете завышенные показатели. Ведь это неестественный процесс, должно быть наоборот. Однако утром сахар повышается по нескольким причинам:
- Вы еще с вечера употребили много углеводной пищи;
- Приступ гипогликемии ночью спровоцировал скачок глюкозы с утра;
- Вы легли спать на голодный желудок, вследствие чего организм задействовал скрытые резервы глюкозы;
- Вы неправильно принимаете лекарственные препараты. Возможно, доктор ошибся с назначением рецепта. В любом случае, вам нужно его посетить, чтобы он скорректировал свои рекомендации.
Таким образом, если ваш организм реагирует на определенные ваши действия перепадами глюкозы в крови, вам нужно обратиться к доктору. Но если вы пренебрегаете диетой, физическими нагрузками или подвергаете себя постоянным стрессам, то вам, в первую очередь, нужно изменить свой образ жизни.
Кроме собственно сахарного диабета существует форма скрытого (латентного) диабета, когда клинические проявления сахарного диабета еще отсутствуют, но в силу различных причин содержание сахара в крови неадекватно увеличивается и медленно снижается.
Такое состояние называют «нарушением толерантности к глюкозе». Нарушение толерантности к глюкозе является транзиторным состоянием и может быть обусловлено разными причинами: приемом лекарств, беременностью, избыточной массой тела.
Определение нарушенной толерантности к глюкозе имеет большое практическое значение для профилактики клинического сахарного диабета. При невыполнении профилактических мероприятий, обозначенных врачом, более 60 % лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе становятся больными сахарным диабетом.
Для анализа на толерантности к глюкозе, берется кровь натощак (через 8-10 часов после последнего приема пищи). Затем нужно выпить 75 граммов глюкозы, растворенной в теплой воде. Детям дается нагрузка глюкозой из расчета 1,75 г на килограмм массы тела, но не более 75,0 г.
Нормы содержания глюкозы при построении сахарной кривой составляют менее 7 ммоль через 2 часа, не более 8 ммоль – через час после сладкого напитка. При значении выше 11,1 ммоль в любом измерении диагностируется истинный сахарный диабет. Промежуточные результаты указывают на нарушение толерантности к глюкозе
Гликированный гемоглобин – показатель, демонстрирующий средний уровень сахара в крови в течение последних трех месяцев. Другие названия этого показателя: гликозилированный гемоглобин, гемоглобин A1C, HbA1C или просто A1C.
Основной целью исследования ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) была проверка гипотезы о том, что снижение уровня HbA1c (гликозилированного гемоглобина) у больных CД 2 до нормального уровня-5.
5 ммоль/л и ниже (HbA1c ниже 6,0%) будет уменьшать риск развития сердечно-сосудистых осложнений в сравнении со стандартной, на сегодняшний день, целью достичь уровня HbA1c 7,0-7,9% (уровень сахара в крови 8-9.
5 ммоль/л). Однако оказалось, что несмотря на успешное снижение уровня сахара в группе интенсивного контроля гликемии (на «русском» языке — группа лечившаяся более высокими дозами и более широким ассортиментом сахароснижающих средств) смертность в ней была намного выше чем в 2-х остальных группах лечившихся стандартно, т.е. меньшими дозами и более узким спектром сахароснижающих средств.
Так, благодаря исследованию ACCORD, стало совершенно ясно, что современные лекарственные сахароснижающие средства опаснее самого CД 2!
Важно отметить, что у большинства больных CД 2 поджелудочная железа вырабатывает нормальное (от 6 до 20 единиц инсулина в сутки) или избыточное (более 20 единиц в сутки) количество инсулина.
Очевидно, основной причиной повышенного уровня смертности больных CД 2 пользующихся инсулином и стимуляторами секреции инсулина является избыток инсулина.
В испытании ACCORD использовались следующие сахароснижающие средства: метформин(сиофор,глюкофаж,метфогамма), инсулины, стимуляторы секреции инсулина (МАНИНИЛ, ГЛЮРЕНОРМ, ДИАБЕТОНMR, АМАРИЛ, ГЛИБЕТИК, ГЛИМЕПИРИД, ГЛИРИД, ДИАПИРИД, МЕГЛИМИД, ОЛТАР, ГЛИБОМЕТ, ГЛЮКОВАНС , НОВОНОРМ), тиазолидиндионы (РОГЛИТ, ДИАГЛИТАЗОН, ПИОЗ).
Из этого списка подозреваемых сразу следует исключить метформин — препарат применяющийся вот уже более 20 лет и не стимулирует секрецию инсулина а снижает уровень глюкозы в крови за счет подавления ее синтеза печенью.
А вот у всех остальных груп лекарственных препаратов что называется «рыльце в пушку».
Новый класс сахароснижающих препаратов представленный на сегодняшний день Баетой (Эксенатид) в инъекциях и таблетированной Янувией (Ситаглиптин) так же не блещет новизной — основной механизм действия — всё то же повышение уровня секреции инсулина.
Причины повышения глюкозы по ночам
Если вас интересует, почему количество этого компонента в крови повышается после ужина или в ночное время суток, то изучите список возможных факторов:
- Вы кушаете на ужин продукты, в которых содержится большое количество углеводов. Это стандартная ситуация, когда начинается расщепление энергии и все показатели резко поднимаются;
- Вы в течение дня едите маленькими порциями, а на ночь переедаете. Тогда наибольшая нагрузка на организм приходится именно в темное время суток.
Как видите, ответ на вопрос, почему сахар повышается вечером, очевиден. На это не влияют ни гормоны, ни лекарственные препараты. Все дело в вашем рационе питания. Скорректируйте его, предварительно посоветовавшись с доктором, чтобы избежать возможных осложнений. Возможно, вам назначат фармацевтические препараты.
Инсулинозависимые диабетики должны планово анализировать показатели сахара несколько раз в день. При компенсированном диабете скачки не превышают 5,5 ммоль/л на протяжении суток. Если добиться стабилизации не выходит, то ночью или утром сахар будет значительно повышаться.
Диагностика проблемы
Для определения причин изменения сахара в ночные и предутренние часы следует делать замеры с периодичностью 3 часа в течении ночи. Можно и чаще – это позволит еще точнее определить время колебаний. В зависимости от полученных значений можно говорить о предполагаемом диагнозе.
Постоянно пугают осложнениями Сахарного Диабета? Что это такое?
а) поражение сетчатки глаза (диабетическая ретинопатия) — основная причина слепоты у больных СД
б) поражение капилляров почек (диабетическая нефропатия) — в итоге может развиться почечная недостаточность
в) поражение нервных окончаний и стволов (диабетическая полинейропатия) — сгижается чувствительность сначала наиболее отдаленных участков тела (пальцы стоп), затем процесс идет «ближе к центру». За счет потери чувствительности повышается число микротравм, остается незамеченным ожог или отморожение. Из-за поражения нервной ткани также может быть «безболевой» инфаркт миокарда.
г) диабетическая ангиопатия — поражение сосудов, которое ведет к нарушению питания органов и тканей. В первую очередь поражаются нижние конечности — есть даже термин «диабетическая стопа». Если этот процесс не контролировать, может развиться гангрена конечности и ее придется ампутировать.