Диф диагностика анемий презентация
Дифференциальная диагностика анемий Доктор медицинских наук, профессор С. В. Губкин
Анемии патологические состояния, при которых ↓ содержание Hb или Er в единице объема крови.
Классификация анемий l Дефицитные: – – – l Преимущественно Fe 3+ Витамино-дефицитные (мегалобластные) Белково-дефицитные (нарушение синтеза порфиринов) – сидероахрестические Постгеморрагические – – Вследствии острых кровопотерь Вследствии хронических кровопотерь
Классификация (продолжение) Гемолитические анемии l Наследственные – – – l Ферментопатии Эритроцитопатии (дефекты структуры и синтеза Hb) Мембранопатии Приобретенные – – – Иммунные и иммунопатологические Инфекционные ДВС-синдром
Классификация (продолжение) Гипо- и апластические l l Врожденные формы Приобретенные формы – – С поражением эритро-, лейко-, тромбоцитогенеза С парциальным поражением гемопоэза
Морфологическая классификация анемий по объему эритроцитов (МСV) в (мкм 3) l l МСV D (микр) Нормоцитарные 80 – 98 7, 2 – 7, 5 Микроцитарные 98 > 8, 0 (МСН) – среднее содержание Нb в одном эритроците: 27 – 31 пг.
Биохимические тесты феррокинетики при дефиците железа СЖ – сывороточное железо ОЖСС – общее железосвязывающая способность сыворотки % НТЖ – процент насыщения трансферрина железом СФ – ферритин сыворотки Показатель Норма СЖ мкмоль/л 9 27 ОЖСС мкмоль/л 70. 0 % НТЖ 25, 0 СФ мкg/л 50 150
Гипо- и гиперхромные анемии: 1. Протекающие с ↓Fe (железодефицитные или сидеропенические); Концентрация ферритина 200 мкг/л.
Определение патогенетической группы анемии l По величине цветового показателя (ЦП): гипохромные 1, 1 нормохромные (0, 8 -1, 08). Расчет: 3 х. Hb/Эр х100
Гипохромные анемии
Причины дефицита Fe
Дефицит Fe
Дефицит Fe (продолжение)
Диф. диагностика анемий l l При обнаружении дефицита Fe у больного с гипохромной анемией устанавливается диагноз ЖДА. При отсутствии дефицита железонасыщенная анемия (наследственная, при свинцовом отравлении или таласемия).
Проба с десфералом: l После в/м введения 500 мг десферала у больных с ЖДА выделяется с мочой за сутки 5 мг l N 0, 6 -1, 3 мг в сутки
Гипохромная железонасыщенная анемия при Свинцовом отравлении Клинические признаки Анамнез. Абдоминальные колики, запоры, землистая бледность, свинцовая кайма, полиневрит, энцефалопат Периферичес кая кровь Гипохромная анемия, базо фильная пунктация эритрцитов, тельца Жоли, ретикулоцит Костный мозг Другие лабораторные признаки Гиперплазия ↑ сывороточного Fe и ээритропоэза ферритина, в моче 2 ядерные копропорфирин III, Эритробласты, дельта ↑ аминолевулиновая сидеробластов кислота, Pb, признаки гемолиза ±
Гипохромная железонасыщенная анемия при Железоперераспределительной наследственной форме Клин. признаки Болеют ♂ бледно желтый цвет кожи, ↑ селезенка. Периферическая кровь Гипо нормо хромная лейко и тромбоцтопения Мишеневидные клетки, шизоциты. Костный мозг Лабораторные признаки Гиперплазия ↑ резистентности эритропоэза Эр, ↑Fe и ферритина, со сдвигом ↑ уробилина, гамма влево, аминолевулиновой ↑сидеробластов кислоты и Накопление Fe. копропорфирина в моче
Гипохромная железонасыщенная анемия при Талассемии Клинические признаки ♂, ♀, аномалии скелета, остеопороз, инфантильность, ↑ селезенки Периферичес Костный мозг кая кровь Гипохромная Гиперплазия анемия, шизо эритропоэза циты, мишене видные клетки Другие лабораторные признаки ↑ Fe и ферритина ↑ фетального гемоглобина и Hb А 2. Выражены признаки гемолиза
Гиперхромные анемии l l Первичные – мегалобластические: В 12 – и фолиеводефицитная анемии. Вторичные – макроцитарные, при ХЗП, поджелудочной железы, почек; воздействии As, Au, R-терапии, при хронических инфекциях и апластических анемиях.
Дифференциальный диагноз при анемиях В 12 -дефицитная Железодефицитная 0, 78 1012/л 3, 0 1012/л Hb 40 г/л 50 г/л ЦП 1, 5 0, 5 Тромбоциты 40 109/л 180 109/л Лейкоциты 3, 9 109/л 5, 1 109/л Размеры Эр. макроцитоз микроцитоз Эритроциты
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ДЕФИЦИТ В 12 Дефицит кофермента метилкобаламина Дефицит кофермента адезоксиаденозилкобаламина Нарушение синтеза тимидина Нарушение обмена жирных кислот НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ДНК НАКОПЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ МЕТИЛМАЛОНОВОЙ И ПРОПИОНОВОЙ КИСЛОТ ИЗМЕНЕНИЕ КРОВЕТВОРЕНИЯ (мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) ПОРАЖЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ (атрофия слизистой оболочки ЖКТ) ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (фуникулярный миелоз, наруш. Чувствительности)
Дифференциальный диагноз В 12 и фолиеводефицитной анемий Признак Возраст Полнота, ёодутловатость лица Глоссит Фуникулярный миелоз Дефицит В 12 Пожилой + + ↑ Дефицит ФК Любой Назначение В 12 Назначение фолиевой кислоты ↑ ретикулоцитов Не влияет ↑ ретикулоцитов Содержание фолиевой кислоты в В сыворотке ↑, в ↓ ↓ сыворотке и эритроцитах ↓ Наличие метилмалоновой + кислоты в моче
Дифференциальный диагноз нормохромных анемий 1. Острая кровопотеря; 2. Ускоренный гемолиз эритроцитов 3. Поражение костного мозга (апластические анемии).
Диф. диагностические критерии наследственных гемолитических анемий Признак Минковско Талассемии Серповидн Деф. гошоф фара “большая” “малая” клеточная Г 6 анемия ФДГ Аномалии скелета +++ нет Трофические язвы + нет +++ нет голеней Изменения эритро микросфе мишеневид микроц серпови норма цитов роцитоз ные итоз дные Осмротическая ре понижена норма Зистентность Эр. Патологический норма фетальный А Hb↑ S Hb норма Hb при (F) Hb F Hb
Распространенность талассемии
Классификация приобретенных гемолитических анемий I. Гемолитическая анемия при гиперспленизме. II. Иммунные гемолитические анемии: – аутоиммунные – лекарственные III. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов: – маршевая гемоглобинурия – гемолитическая анемия при протезировании клапанов сердца и сосудов IV. Токсические гемолитические анемии: – укусы змей и пауков – металлы (медь) – органические вещества V. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
Признаки наследственных и приобретенных гемолитических анемий Признак Начало болезни Наследственные В детском возрасте Способствующие факторы Инфекция Длительность заболевания Десятки лет Течение болезни Хр. Желтуха +++ Аномалии развития скелета (монголоидное лицо, “башенный” череп, высокое небо, микрофтальмия Трофические язвы голеней +++ Селезенка ↑↑ безболезненная Анемия + Морфологические изменения эритр. (микросфероцитоз, эллипсоцитоз, стоматоцитоз. ) Гемоглобинурия Гемосидероз органов +++ Приобретенные В зрелом возрасте Холод, медикаменты, переливание крови. Недели года Остр. , хр. рецидив +/ Остр. , ↑ болезненная +++
Апластические анемии l Заболевания, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга.
Этиология: l l Идиопатическая форма. Апластические анемии с этиологическим фактором: – – – l Лекарственные (левомицетин, бутадион, букарбан, аминазин, цитостатики, хлорамфеникол, Au, противосудорожные средства, НПВП) Химические соединения (бензол). Ионизирующая радиация. Гепатиты А, В, С. парвовирус, HIV, вирус Эпштейна. Барра, CMV Конституциональная анемия Фанкони. Вторичные аплазии на фоне опухолей, ДБСТ)
Диагностика: l l Гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия) с наличием аплазии (преобладание жировой ткани над деятельным костным мозгом). Развитие трехростковой цитопении: – анемии, – гранулоцитопении, – тромбоцитопении
Клиническая картина при апластической анемии l l l Анемический синдром (бледность, слабость, одышка, сердцебиение), Геморрагический синдром (высыпания на коже, слизистых, носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в склеры, маточные и желудочнокишечные кровотечения, гематурия), Инфекционные осложнения: от локальных воспалительных процессов (отит, ангина), до пневмоний и сепсиса).
Критерии тяжести l l Тяжелая апластическая анемия количество гранулоцитов
Схема диагностического поиска при анемии В 12 -ДА – В 12 -дефицитные; ФДА – фолиеводефицитные; ГА – гемолитические; АКН – аплазия и костномозговая недостаточность; ЦП – цветовой показатель
Схема диагностического поиска при анемии ЖДА – железодефицитные; ЖПА железоперераспределительные; СА – сидероахрестические; ГА т – гемолитические (талассемии); ОЖСС – общежелезосвязывающая способность; ЦП – цветовой показатель.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников
Людмила Смирнова,
заведующая кафедрой клинической гематологии и трансфузиологии БелМАПО,
доктор мед. наук,профессор.
Анемический синдром является самым распространенным гематологическим синдромом. Многие заболевания системы крови, а также других органов и систем (печени, почек, ЖКТ, иммунной системы, соединительной ткани), злокачественные опухоли различных локализаций могут начинаться с анемического синдрома. Снижение показателей гемоглобина менее 120 г/л у женщин фертильного возраста, менее 110 г/л у беременных, менее 130 г/л у мужчин выступает общепризнанным критерием анемического синдрома.
ИДЕАЛЬНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ анемий не существует. Так, самую распространенную железодефицитную можно отнести к разным группам анемий: связанная с кровопотерей, нарушением кроветворения, опухолевым процессом и т. п. В связи с этим классификация по этиологическому принципу слишком громоздкая и неудобная для практического применения.
Андрей Воробьев и Лев Идельсон предложили рабочую классификацию анемий — патогенетическую, приемлемую для практического врача:
1) острые постгеморрагические;
2) железодефицитные;
3) связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические);
4) связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные);
5) гемолитические;
6) связанные с нарушением пролиферации клеток костного мозга.
Каждая из этих групп анемий подразделяется на несколько подгрупп (или даже несколько десятков подгрупп, как, например, гемолитические).
На первом этапе распознавания анемии удобно использовать ИНДЕКСЫ КРАСНОЙ КРОВИ, предоставляемые гематологическим анализатором:
МСН — среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. По этому критерию все анемии делятся на нормохромные (28–31 пикограмм (pg) в одном эритроците), гипохромные
( 31 pg). Нормальный показатель МСН характерен для острой постгеморрагической, гемолитической и апластической анемий;
МСV — средний объем эритроцита, нормальные границы 78–98 фемтолитров (fl). По данному показателю анемии делятся на нормоцитарные (78–98 fl), микроцитарные ( 98 fl);
RDW — широта распределения эритроцитов по объему, нормальные границы 11–14 %, выступает показателем анизоцитоза эритроцитов.
Цветовой показатель (ЦП) – устаревший индекс красной крови – показывает, является ли содержание гемоглобина в эритроцитах нормальным, повышенным или пониженным (норма 0,8–1,05). Данный показатель дает большую погрешность, его следует исключить из клинико-лабораторной практики.
Если выявляется гипохромная микроцитарная анемия (МСН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА: сухость кожи, ломкость волос и ногтей, мышечная слабость, слабость физиологических сфинктеров, дисфагия, извращение вкуса, запаха, субфебрильная температура, повышенная раздражительность, ухудшение памяти.
Подтверждают железодефицитный характер анемии лабораторные показатели: сниженные уровни сывороточного ферритина (СФ) (отражает количество депонированного организмом железа) и сывороточного железа (СЖ). Следует помнить, что ферритин является белком острой фазы, поэтому его уровень может повышаться при наличии очага воспаления, инфекции, опухоли. Главным диагностическим критерием ЖДА является уровень СФ (см. табл. 1).
Таблица 1. Показатели тестов феррокинетики при ЖДА
Выявив гипохромную микроцитарную анемию, следует помнить, что наряду с ЖДА в эту группу входят анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов и гемма, АХЗ. Однако указанные патологии сопровождаются повышенным показателем СФ. АХЗ вошла в МКБ-10 в рамках класса III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм», блок D63 «Анемия при хронических болезнях». Развивается на фоне различных заболеваний: пневмонии, ревматоидного артрита, коллагенозов, при инфекционных болезнях, в т. ч. при туберкулезе, остеомиелите, лейкозах. Нефрогенная анемия (при хронической почечной недостаточности) не входит в настоящее время в группу АХЗ, поскольку имеет иной генез.
АХЗ имеет ряд общих признаков: всегда вторична, возникает на фоне длительного воспалительного процесса или опухоли, тяжесть зависит от величины очага воспаления или опухоли, активности процесса, отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа. Ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в циркулирующий пул на транспортирующий железо белок трансферрин. Повышенные запасы ферритина в макрофагах могут быть результатом увеличенного внутриклеточного синтеза апоферритина (белковой части ферритина) в ответ на усиленную продукцию провоспалительных цитокинов: фактора некроза опухолей альфа (TNF), интерлейкинов 1,6 (IL-1, IL-6); отражением этого является подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок острой фазы.
В общем анализе крови обнаруживается анемия — обычно легкой или средней степени тяжести, нормоцитарная, нормохромная или гипохромная микроцитарная. Отражением воспаления могут быть умеренный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, хотя наличие лейкопении не исключает диагноза АХЗ, поскольку повышенные количества гамма-интерферона могут значительно подавлять миелоидные предшественники. Характерную динамику тестов феррокинетики при двух наиболее частых анемиях в клинической практике см. в табл. 2.
Таблица 2. Тесты феррокинетики при АХЗ и при ЖДА
Из табл. 2 видно, что дифференциальная диагностика АХЗ и истинной ЖДА возможна только при условии определения сывороточного ферритина. Это имеет важное практическое значение, поскольку позволяет избежать неоправданного назначения препаратов железа при АХЗ, что нередко происходит в клинической практике.
Среди анемий, связанных с нарушением синтеза порфиринов, наиболее часто встречается
ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ при свинцовой интоксикации, с базофильной пунктацией эритроцитов, ретикулоцитозом в периферической крови и высоким содержанием сидеробластов в костном мозге. Для этой анемии характерны признаки токсического полиневрита и приступообразные боли в животе. Анамнез, указывающий на контакт со свинцом (как правило, длительный) поможет установить правильный диагноз.
Гипохромная анемия с высоким содержанием железа в сочетании с гепатомегалией, сахарным диабетом, поражением кожи (пузырьки, плохо заживающие язвы, атрофические рубцы), появления розовой мочи, признаков полиневрита дает основание думать о наследственной анемии с нарушением синтеза порфиринов.
Таким образом, в группе описанных анемий главным дифференцирующим тестом является показатель сывороточного ферритина
При выявлении макроцитоза и гиперхромии (МСV > 100 fl, MCH > 31 pg) можно предположить МЕГАЛОБЛАСТНУЮ АНЕМИЮ. В группу мегалобластных анемий (т. е. связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК, сопровождающихся наличием в костном мозге патологических клеток красного ряда — мегалобластов) входят витамин В12-дефицитная (приобретенная и наследственная), фолиеводефицитная, а также ферментопатии (нарушение активности ферментов, участвующих в синтезе пуриновых или пиримидиновых оснований). Клинически для В12-дефицитной анемии характерны три синдрома: анемический, неврологический, поражение ЖКТ.
В периферической крови макроцитоз эритроцитов (MCV 100–160 fl, диаметр мегалоцита 12 мкм и более), отмечаются тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная пунктация эритроцитов-макроцитов. Имеют место умеренная лейкопения (за счет нейтропении) и тромбоцитопения, что связано с неэффективным гранулоцитопоэзом и тромбоцитопоэзом. Отмечаются макроформы нейтрофилов, их гиперсегментация, снижение количества палочкоядерных, относительный лимфоцитоз. Уровень ретикулоцитов снижен (
Диагноз устанавливается по сниженному уровню витамина В12 в сыворотке крови, мегалобластическому кроветворению в костном мозге, по типичной морфологической картине периферической крови.
В дифференциально-диагностическом плане следует иметь в виду выход из гемолитического криза, лечение цитостатиками (метотрексат, цитозар и др.), которые нарушают образование ДНК, лучевую терапию онкологических заболеваний, миелодиспластический синдром, острый эритромиелоз.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ сопровождаются укорочением жизни эритроцитов, что обусловлено их повышенным разрушением. Гемолиз приводит к гипербилирубинемии за счет непрямого билирубина, гемоглобинемии, гемоглобинурии, гиперплазии эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитозу.
Гемолитические анемии подразделяют на наследственные и приобретенные. Наследственные делят по принципу локализации генетически детерминированного дефекта: мембранопатии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (сфероцитоз, стоматоцитоз, элиптоцитоз); энзимопатии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, 6-фосфоглюконатдегидрогеназы, глютатионредуктазы и др.); гемоглобинопатии, связанные с нарушением структуры цепей глобина (талассемии, нестабильные гемоглобины).
Из приобретенных гемолитических анемий чаще встречаются аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА). Различают симптоматические АИГА, они могут развиваться на фоне лимфопролиферативных заболеваний, коллагенозов, неспецифического язвенного колита, хронических гепатитов, солидных злокачественных опухолей, иммунодефицита. Идиопатические АИГА представляют собой самостоятельные гематологические заболевания. На основании серологической характеристики образовавшихся антител к собственному нормальному антигену эритроцитов аутоиммунные гемолитические анемии подразделяют на АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами, с двухфазными гемолизинами. АИГА — нечастые заболевания: на 80 000 населения приходится 1 случай, причем более 70 % — на АИГА с неполными тепловыми агглютининами. При этом заболевании снижается гемоглобин, увеличивается уровень ретикулоцитов, отмечается выраженный анизоцитоз смешанного характера, при внутрисосудистом характере гемолиза выявляются фрагментированные эритроциты (шизоциты). В костном мозге — гиперплазия красного ростка. Характерен лейкоцитоз с левым сдвигом формулы вплоть до миелоцитов. Содержание билирубина повышено, чаще в пределах 25–100 мкмоль/л за счет непрямого. В кале повышенное количество стеркобилина. Диагноз АИГА подтверждается положительной прямой реакцией Кумбса, которая выявляет неполные антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ связана с недостаточностью костномозгового кроветворения, характеризуется глубокой панцитопенией. Выделяют идиопатические, токсические, лекарственные, ассоциированные с вирусами и клональными заболеваниями кроветворения, а также вторичные (на фоне солидных опухолей, системной красной волчанки и др.) апластические анемии. В периферической крови у больных отмечается нормохромная анемия. Характерны ретикулоцитопения, лейкопения за счет нейтропении, тромбоцитопения. В биохимическом анализе сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина повышены, уровень сывороточного ферритина повышен. Диагноз устанавливается при обязательном гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия), где отмечается почти тотальное заполнение костномозговых полостей жировой тканью с небольшими очагами кроветворных клеток.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ПЕРВИЧНЫХ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НЕУТОЧНЕННОГО ГЕНЕЗА должны проводиться в несколько этапов:
- общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами;
- определение СФ (при уровне 200 мкг/л и особенно > 500 мкг/л необходимо выполнить миелограмму после исключения мегалобластной анемии, лейкоза, целесообразна окраска мазка на берлинскую лазурь для подсчета сидеробластов, обязателен онкопоиск).
Оптимальные тесты для скрининга анемического синдрома — выявить уровень гемоглобина и СФ.
Материал адресован врачам: терапевтам, гематологам, трансфузиологам, общей практики.
В практике терапевта анемический синдром встречается в определенных ситуациях, в большинстве случаев терапевт имеет дело с симптоматическими анемиями. Знание характера анемического синдрома и сочетающихся с ним заболеваний облегчает ориентировку на начальном этапе диагностики (см. схему).
Схема
Зависимость характера анемии от патологии