Дифференциальная диагностика анемий статья
АС — анемический синдром
АХЗ — анемия при хронических заболеваниях
ДЖ — дефицит железа
ЖДА — железодефицитная анемия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ЛХ — лимфома Ходжкина
МДС — миелодиспластические синдромы
ММ — множественная миелома
НХЛ — неходжкинские лимфомы
ОЛ — острый лейкоз
РМЖ — рак молочной железы
рТФР — растворимый рецептор трансферрина
ФР — ферритин
ХТ — химиотерапия
ЭПО — эритропоэтин
HGB — гемоглобин
MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците
MCV — средний размер эритроцитов
RBC — эритроцит
RDW — распределение эритроцитов по объему
RET-HE — содержание гемоглобина в ретикулоците
Анемия (малокровие) — снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови. Анемия, или анемический синдром (АС), является лишь симптомом какого-нибудь заболевания. Анемия существенно ухудшает качество жизни больного и течение основного заболевания [1, 2].
Критериями ВОЗ для диагностики АС считаются следующие: у мужчин уровень гемоглобина менее 130 г/л, гематокрит менее 39%; у женщин уровень гемоглобина менее 120 г/л, гематокрит менее 36%.
По степени тяжести различают анемии:
— легкие — уровень гемоглобина более 95 г/л) (I степень)
— умеренные — уровень гемоглобина 80—94 г/л) (II степень)
— выраженные — уровень гемоглобина 79—65 г/л) (III степень)
— тяжелые — уровень гемоглобина менее 65 г/л) (IV степень)
Общепризнанной единой классификации анемий не существует. Анемии делят по морфологическому признаку в зависимости от размера эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH): микроцитарные (MCV <80 фл) гипохромные (MCH <27 пг); нормоцитарные (MCV 80—100 фл) нормохромные (MCH 27—32 пг); макроцитарные (MCV >100 фл) гиперхромные (MCH >32 пг)
По патогенетическому признаку анемии делят следующим образом:
I. Анемии вследствие кровопотери (острые постгеморрагические анемии).
II. Хронические анемии.
1. Анемии вследствие нарушения кровообразования:
а) железодефицитные
б) В12-(фолиево-)дефицитные (мегалобластные анемии).
2. Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические):
а) наследственные гемолитические
б) приобретенные гемолитические
3. Анемии при хронических заболеваниях (АХЗ).
4. Апластические анемии.
Большое разнообразие факторов, лежащих в основе развития анемий, делает очень важной проблему их дифференциальной диагностики [3—5].
Автоматические анализаторы крови, которыми оснащены современные клинико-диагностические лаборатории, дают объективную информацию о состоянии кроветворения больного. В анализаторах высшего класса возможно определение содержания гемоглобина в ретикулоците (RET-HE). Последнее имеет большое диагностическое значение, так как в отличие от эритроцитов ретикулоциты обладают коротким сроком жизни. Они формируются и созревают в костном мозге за 1—2 дня, после чего покидают его и еще 1—3 дня дозревают в кровотоке [6]. Показатель RET-HE дает четкое представление о количестве гемоглобина во вновь поступающих из костного мозга эритроцитах. В норме RET-HE колеблется от 28 до 35 пг.
Самой распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА).
В последние годы увеличивается число анемий, связанных с хроническими процессами в организме т. е. АХЗ. Анемия, возникающая у больных с инфекцией, воспалением, неоплазмами и продолжающаяся более 1—2 мес, расценивается как АХЗ. По распространенности АХЗ занимает 2-е место среди анемий [7, 8].
На основании клинического анализа крови, выполненного на современных гематологических анализаторах, можно провести лишь первичную дифференциальную диагностику АС в отношении железодефицитного состояния: нормоцитарная нормохромная анемия с нормальным или высоким RET-HE с большой долей вероятности свидетельствует об АХЗ. Микро-, нормоцитарная гипохромная анемия может быть как при истинной ЖДА, так и в случае истощения запасов железа при АХЗ. В плане диагностики и лечения важно дифференцировать ЖДА от перераспределительного дефицита железа (ДЖ) при АХЗ [9].
При ЖДА организм теряет больше железа, чем получает из пищи, или же поступление железа не удовлетворяет потребность организма в нем. Снижается содержание железа в сыворотке и депо, нарушается образование гемоглобина (HGB), развивается микроцитарная гипохромная анемия [10, 11]. У всех больных ЖДА необходимо активно выявлять источники скрытой кровопотери. Женщины страдают значительно чаще мужчин.
В основе АХЗ лежит иммуноопосредованный механизм. Последовательными звеньями этого механизма являются активация под влиянием инфекции, злокачественных новообразований аутоиммунной дизрегуляции Т-клеток и моноцитов, которые продуцируют в ходе иммунной реакции цитокины, в частности α-фактор некроза опухоли, интерферон-γ и интерлейкин-1 в крови и тканях. Цитокины нарушают обмен железа, подавляют процесс дифференцировки клеток — предшественников эритроидного ряда и негативно влияют на выработку эритропоэтина (ЭПО) — ключевого гормона для эритропоэза. Медиаторы воспаления повинны в укорочении жизни эритроцитов со 120 до 90—60 дней [12]. В целом эти процессы ведут к снижению концентрации железа в циркулирующей крови, накоплению его в макрофагах и таким образом ограничивают доступное использование железа предшественниками эритроцитов. В результате развивается функциональный ДЖ, т. е. при достаточном его количестве в организме оно не может быть использовано для построения гемоглобина, так как нарушена мобилизация железа из депо.
Цель исследования: дифференциальная диагностика истинного железодефицитного состояния и функционального ДЖ при хронических заболеваниях.
Обследовали 540 больных (785 исследований) и 311 здоровых (контрольная группа). Из них 118 онкологических больных поступили на хирургическое лечение и 226 — на химиотерапию (ХТ), 56 — онкогематологических больных; 86 — больных с заболеваниями молочной железы без анемического синдрома и 54 — сотрудника с признаками железодефицита.
Клинический анализ крови выполняли на гематологическом анализаторе Sysmex XE-2100. Из показателей красной крови помимо числа эритроцитов (RBC) и содержания в них HGB оценивали расчетные показатели: MCV, среднее содержание (MCH) и среднюю концентрацию (MCHC) гемоглобина в эритроците, исследовали RET-HE и распределение эритроцитов по объему (RDW), что соответствует степени анизоцитоза по мазку крови. В плазме крови методом иммуноферментного анализа определяли содержание ферритина (ФР) с помощью наборов фирмы «Orgentec Diagnostika GmbH» (Германия), растворимый рецептор трансферрина (рТФР) с помощью наборов фирмы «BioVendor» (Чехия) и уровень эндогенного эритропоэтина (ЭПО) с помощью наборов фирмы «Biomerica» (США).
Число микро- и макроцитов, гипо- и гиперхромных эритроцитов определяли на анализаторе Advia-120 (США). У всех больных подсчитывали лейкоцитарную формулу и исследовали морфологию эритроцитов. Всем больным ставили прямую пробу Кумбса на основе гелевых технологий (прямой антиглобулиновый тест).
Статистическую значимость различий определяли при непараметрическом распределении данных по критерию W Вилкоксона—Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Среди больных с АС (мужчины HGB <130 г/л, женщины HGB <120 г/л) выделены 3 группы: 1-я — поступившие на хирургическое лечение, не получавшие ранее специфической терапии (рак толстой кишки — у 82, рак желудка — у 14, РМЖ III стадии — у 12 и рак легкого — у 10); 2-я группа — больные до и после различных курсов ХТ и 3-я группа — гематологические больные (табл. 1). Среди сотрудников (профилактический осмотр) у 29 имелась ЖДА, у 25 — латентная ЖДА.
Таблица 1. Характеристика обследованных больных Примечание. ЛХ — лимфома Ходжкина; НХЛ — неходжкинские лимфомы; ММ — множественная миелома; ОЛ — острый лейкоз; МДС — миелодиспластические синдромы, РМЖ — рак молочной железы.
При истинной ЖДА (сотрудники) у 18 имелась анемия легкой (I степень), у 5 — умеренной (II степень), у 4 —III и у 2 —IV степени. Анемия носила микроцитарный (MCV <80 фл), гипохромный (MCH <27 пг) характер с низким RET-HE у большинства больных. Содержание Ф.Р. было резко снижено (12,4±3,4 нг/мл) и значительно увеличен уровень рТФР (4,1±1,2 мкг/мл). Содержание ЭПО соответствовало степени анемии, было увеличено в 4—5 раз по сравнению с нормой, что характерно для железодефицитного состояния (табл. 2).
Таблица 2. Показатели крови у больных (сотрудники) ЖДА, в том числе латентной формы
При латентной форме ЖДА у 22 человек анемия отсутствовала, лишь у 3 наблюдалось небольшое снижение уровня HGB (115—116 г/л). У отдельных обследованных наблюдались микроцитоз и гипохромия эритроцитов и снижение RET-HE (менее 28 пг). У всех выявлено снижение ФР и у 16 человек повышение уровня рТФР (более 2 мкг/мл).
Всем больным ЖДА и ЖДА латентной формы рекомендован курс лечения препаратами железа, после завершения которого у большинства обследованных все показатели достигли нормы.
У 76 больных РМЖ I—II стадии до хирургического вмешательства проведены исследования вне зависимости от наличия или отсутствия анемии. У 69 признаки анемии отсутствовали. У 4 больных РМЖ выявлено значительное снижение уровня ФР (7,6—11,3 нг/мл), при этом все количественные характеристики эритроцитов, HGB и их расчетных показателей (MCV, MCH, MCHC, RDW) оказались в норме, что, вероятнее всего, свидетельствовало о латентном ДЖ. У 3 больных РМЖ отмечено снижение содержания HGB и RBC, при этом уровни ФР и рТФР находились в пределах нормы, как и уровень эндогенного ЭПО.
Среди больных со злокачественными новообразованиями с АС преобладали лица с анемией легкой степени — 241 (табл. 3). Гипохромная нормо-микроцитарная анемия чаще встречалась у поступивших на хирургическое лечение больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (61%) по сравнению с больными, поступившими на ХТ (49%). Поскольку для ЖДА характерны микроцитоз и гипохромия эритроцитов, 183 больных (соответственно 72 и 111 в каждой группе) можно предположительно отнести к группе больных с ДЖ.
Таблица 3. Показатели крови больных со злокачественными новообразованиями и АС, поступивших на лечение
У 52 (70%) из 74 больных с низкими уровнями ФР отмечался высокий уровень рТФР, что свидетельствовало об истинном Д.Ж. Таким образом, ЖДА выявлена у 42 (36%) поступивших на хирургическое лечение больных с опухолями ЖКТ и у 10 (15,4%) поступивших на ХТ, до лечения. У всех этих больных имелась гипохромия эритроцитов (табл. 4).
Таблица 4. Показатели крови больных со злокачественными новообразованиями, поступивших в клинику до лечения Примечание. В скобках: в группе ферритина указан процент от числа больных в данной группе; в остальных колонках — процент от числа больных в группе ферритина.
При уровне ФР 23—100 нг/мл (у 18 и 12 человек соответственно в обеих группах) содержание рТФР оказалось высоким у 15 (50%). Учитывая высокие уровни рТФР, это можно расценить как истинное железодефицитное состояние у больных на фоне АХЗ. У остальных 15 больных низкие уровни рТФР и относительно низкие и ФР можно рассматривать как признаки функционального ДЖ у больных с АХЗ.
Низкая концентрация гемоглобина (менее 28 пг) в ретикулоците (RET-HE) чаще выявлялась у больных с истинным ДЖ, что свидетельствовало о выходе в кровь молодых эритроцитов (ретикулоцитов) с низким содержанием HGB. В то же время у больных с высоким уровнем ФР показатель RET-HE достоверно (p<0,05) чаще сохранялся в пределах нормы или даже превышал ее. При гипохромной микро/нормоцитарной (см. табл. 3) анемии (183 наблюдения) снижение RET-HE в клиническом анализе крови в 73 (40%) случаях должно настораживать в отношении ДЖ в организме. При нормоцитарной нормохромной анемии RET-HE оказалось сниженным только у 9 (5,6%) больных. В тех случаях, когда при высоком содержании ФР отмечались низкие показатели RET-HE, наблюдения можно было расценить как функциональный ДЖ на фоне АХЗ. У больных, поступивших на хирургическое лечение, RET-HE снижен (см. табл. 4) при высоких уровнях ФР (более 100 нг/мл) в 3 (7%) исследованиях из 41, у поступивших до лечения на ХТ — в 7 (18%) из 38.
При анализе всей группы онкологических больных 292 отнесены к группе с АХЗ, из них 108 (37%) с функциональным ДЖ.
Содержание ЭПО в крови у больных с ДЖ составило 140±25,6 мед/мл. Не выявлено статистически значимых различий по содержанию ЭПО у больных с низким уровнем ФР (менее 22 нг/мл) и больных с уровнем ФР 23—100 нг/мл (ЭПО — 103,0±48,3 и 165,7±71,7 мед/мл соответственно).
Больных, поступивших на ХТ, разделили на 3 группы: 65 не получавшие ХТ, 81 после 1—3 курсов ХТ и 80 после 6—8 курсов. До начала ХТ анемия лишь у одного больного оказалась выраженной (78 г/л), у остальных 64 — легкая. В среднем по группе уровень HGB составил 107,9±1,7 г/л. Во 2-й группе преобладали больные с анемией легкой степени — 69 человек, у 9 анемия была выраженной (III степень) и у 3 тяжелой (IV степень). Уровень HGB в среднем по группе составил 95,3±1,8 г/л, что статистически значимо ниже (p<0,001), чем у больных до начала ХТ. В 3-й группе преобладали больные с умеренной и выраженной анемией (n=47). У 1 больного анемия отнесена к тяжелой (62 г/л). Уровень HGB в этой группе составил 90,5±1,8 г/л, что статистически значимо отличается от такового в 1-й группе до лечения (p<0,001).
Содержание ФР у большинства больных оказалось высоким: в 1-й группе 320,0±132,7 нг/мл, во 2-й 360,0± 1045,9 нг/мл, в 3-й 655,0±172,6 нг/мл. Таким образом, прослеживается тенденция к увеличению содержания ФР после ХТ.
Уровень рТФР был низким, статистически значимо не различался по группам и составил в 1-й группе 1,26± 0,23 мкг/мл, во 2-й 1,24±0,12 мкг/мл и в 3-й 1,0±0,14 мкг/мл.
В 1-й группе больных, не получавших ХТ, преобладали больные с легкой степенью анемии, уровень ЭПО был адекватным степени анемии у 22 (34%), у остальных 43 он оказался сниженным (7—45 мед/мл). Во 2-й группе он был адекватным степени анемии у 16 (20%) больных и в 3-й группе лишь у 3 (4%) его можно расценить как адекватный (табл. 5). Таким образом, под влиянием ХТ статистически значимо (p<0,002, критерий χ2) увеличивается число больных с уровнем ЭПО, неадекватным степени анемии.
Таблица 5. Адекватность уровня ЭПО степени анемии в различных группах больных с АХЗ Примечание. В скобках указан процент от числа больных в данной группе.
У 56 гематологических больных проведено исследование всех представленных ранее показателей периферической крови.
Больные ЛХ и НХЛ, не получавшие ранее лечения, имели дополнительные неблагоприятные прогностические факторы, такие как большая масса опухоли и агрессивное течение заболевания. Среди этой группы из 32 больных у 19 (59,4%), 3 из которых были без АС, выявлена гипохромия эритроцитов. Поскольку для ЖДА характерны гипохромия и микроцитоз эритроцитов, у этих больных можно предположить истинный Д.Ж. Одним из показателей наличия или отсутствия железодефицитного состояния в клиническом анализе крови может служить RET-HE. У 3 больных без АС он находился в пределах нормы (более 28 пг) с колебаниями от 30,1 до 38 пг (медиана 30,7 пг). У больных с АС и гипохромией эритроцитов RET-HE был снижен у 14 (87,5%) из 16, а по всей группе — у 19 (59,4%).
У 24 (83%) из 29 больных с АС ФР превышал 100 нг/мл (132—1590 нг/мл), уровень рТФР в находился в пределах нормы (0,78—, 5 мкг/мл) или был снижен (0,43—0,78 мкг/мл). Лишь у 1 больного содержание ФР оказалось низким (18,2 нг/мл), а уровень рТФР повышен (4 мкг/мл), что соответствовало диагнозу ЖДА. Микроцитоз и гипохромию эритроцитов на фоне высокого содержания ФР и низких показателей RET-HE можно расценить как выраженный функциональный ДЖ у больных на фоне АХЗ.
У 18 (62%) из 29 больных ЭПО оказался неадекватным степени анемии и колебался от 2,3 до 45 мед/мл (17,1±3,8 мед/мл, медиана 11,5 мед/мл).
У больных с МДС и рефрактерной анемией отмечался макроцитоз эритроцитов. В мазках крови выявлялись гипосегментированные, гипогранулярные нейтрофилы и встречались крупные, большого объема тромбоциты, что дало основание для заключения: макроцитарная гиперхромная анемия, нельзя исключить МДС. В группе больных с МДС и ОЛ выявлены очень высокие уровни ФР (1700—2300 нг/мл) и относительно низкие рТФР (0,1—1,1 мкг/мл).
Таким образом, следует отметить, что у больных с злокачественными новообразованиями и АС статистически значимо чаще встречается АХЗ (85%) по сравнению с истинной ЖДА. Последняя отмечается чаще при злокачественных опухолях ЖКТ. В ряде исследований [13] показано, что истинный ДЖ характерен для колоректального рака. Это можно объяснить хронической кровопотерей у больных с новообразованиями ЖКТ.
Анализируя показатели крови, следует обращать внимание не только на концентрацию HGB, но и на MCV, MCH и такой показатель, как RET-HE. При гипохромной (MCH <27 пг) микро/нормоцитарной (MCV <80 фл) анемии снижение RET-HE в клиническом анализе крови должно настораживать в отношении ДЖ в организме [14, 15]. Хотя при нормоцитарной нормохромной анемии содержание RET-HE было снижено только у 9 (5,6%) больных, невозможно считать, что при нормохромной нормоцитарной анемии не может быть истинного ДЖ, тем более не представляется возможным делать вывод только на основании показателей гемограммы об истинном и функциональном ДЖ.
В дифференциальной диагностике истинного и перераспределительного ДЖ используют определение ФР — белка, связывающего железо и являющегося показателем его запасов в организме, а также показатель рТФР. Являясь острофазным белком, ФР подвержен влиянию хронических болезней, что может привести к получению неоднозначных результатов при анализе данных при АХЗ [16]. Комбинация определения сывороточного ФР и рТФР позволяет отличить состояние с наличием или отсутствием запасов железа в организме. Низкий уровень ФР и рТФР больше соответствует функциональному ДЖ при АХЗ. По нашим данным, из 74 больных с низким содержанием ФР высокие уровни рТФР выявлены у 52, что соответствует ЖДА. У остальных 22 больных с низким уровнем ФР и низким уровнем рТФР состояние можно рассматривать как функциональный ДЖ.
Обычно у больных с АХЗ при сопутствующем ДЖ уровень ФР снижается, но не бывает таким низким, как при ЖДА. Поскольку для АХЗ характерно высокое содержание ФР в крови, снижение его до 100 нг/мл можно считать границей для установления наличия или отсутствия депонированного железа. Об отсутствии ДЖ свидетельствует его уровень более 100—150 нг/мл. Уровень Ф.Р. менее 100 нг/мл при АХЗ обусловливает необходимость коррекции препаратами железа [17].
Большое значение для дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ имеет определение уровня ЭПО в сыворотке крови. Исследование ЭПО целесообразно проводить при концентрации HGB менее 100 г/л, поскольку при более высоком уровне HGB содержание ЭПО, как правило, остается в пределах нормы [18]. Для дифференциальной диагностики АХЗ и ЖДА наибольшее значение имеет не абсолютная величина ЭПО в сыворотке, а адекватность продукции ЭПО степени анемии. Неадекватно низкая продукция ЭПО степени анемии — характерная черта АХЗ. В случае умеренной и выраженной ЖДА продукция ЭПО считается адекватной при уровне более 150 мЕ/мл. По нашим данным, уровень ЭПО не соответствовал степени при АХЗ у 185 (82%) из 226 больных. В то же время при ЖДА из 29 больных уровень ЭПО был адекватен степени анемии у 26 (90%).
Таким образом, для правильной оценки наличия или отсутствия железодефицитного состояния организма при АС необходимо исследовать все показатели клинического анализа крови (MCV, MCH, RET-HE) и при гипохромной микроцитарной анемии обязательно включать в исследование определение ФР, рТФР и ЭПО.
Конфликт интересов отсутствует.