Гемоглобин при желтухе у новорожденных
16 августа 2016, 13:55
Мы родились 22 мая с весом 3.200 на 39-й неделе, роды естественные (ну если не считать влитый оксетоцин), на данный момент весим около 6 кг. Мы пожелтели в роддоме на 3-й день, выписались на 4-й с билирубином 230 мкмоль/л. Живем мы в пригороде (возле г. Харьков), педиатров у нас нет, когда исполнилось 2 недели ходили в больницу местную, ничего нам не сказали, в месяц увидела нас главврач и сразу отправила в 7-ю детскую на обследование. Попали мы в патологическое отделение, но патологий никаких не обнаружили (делали УЗИ головы жкт, почек, сердца (ФОО 1,8 мм), селезенки, все в норме, проба Кумбса — отрицательная, клинический анализ крови тоже все в норме, печень увеличена на 2 пальца.), кроме того, что у нас гемоглобин упал до 66 г/л и нам сделали вливание эритроцитарной массы. При поступлении в 7-ю билирубин 250 (20,3/231,1) мкмоль/л, АЛТ-0,16, АСТ-0,25.У ребенка и родителей А(ІІ) группа крови, никаких анемий в роду ни у кого не было. Дочка на грудном вскармливании, в 7-й на фоне переливания сделали «эксперимент» отлучения от груди на 5 дней, там же мы лежали под лампой (такое впечатление, что она уже свое отжила), мучилась и я и ребенок. Билирубин упал до 130, но потом начал расти. С подозрением на гемолитическую анемию нас спустя неделю отправили в 16-ю детскую в гематологию с билирубином 150 (16,3/133,3) мкмоль/л, АЛТ-0,28, АСТ-0,69. Там вообще началась «веселуха», нас сразу положили под капельницы на глюкозу, глутаргин и реосорбилакт и утром и вечером ребенку вливалось это все по 75 мл, так как у нас стоит катетер под ключицей, то еще и цифатоксим (антибиотик). Я в растерянности, рыдаю над ребенком при каждой капельнице, откапались мы 2 недели. Кроме того были назначены смекта, по 1/4 пакета 2 раза в день, магне В6, хофитол по 5 капель / 2 раза в день и пробиотики Према 5 капель / 1 раз в день. Спустя 4 дня гемоглобин 115 г/л билирубин 107, но потом застой, гемоглобин 107 билирубин-115, последний раз делали билирубин 120 гемоглобин 97. Приходила к нам тетя доктор медицинских наук с кафедры педиатрии, назначали фенобарбитал или люминар, но так как их не достать, решили назначить к общему списку лекарств принимать внутрь раствор магнезии 25% 3 раза в день по 0,5 мл, от чего у ребенка началась диарея, они ответили, что надо пить смекту, она крипит. Назначили еще урсофальк. После многочисленных анализов гемолитическую анемию исключили. Делали УЗИ в 16-й печень увеличена до 1.5 — 2 см., селезенка впорядке. В конце сделали анализ на фолиевую кистоту (12.86 нг/мл) и железо (12.45 мкмоль/л). В выписке с 16-й написали диагноз — железодефицитная анемия легкой степени и конъюгационная желтуха. С такими показателями АЛТ 0,62 ммоль/л, ЩФ 6,1 ед, тимолова проба 1,0 ед., билирубин общий 161,3 мкмоль/л, прямой — 13,2, непрямой 148,1, свободный гемоглобин 10,8 мг%. Были мы и в частной поликлинике «Твой малыш», где нам сделали анализы спустя несколько дней после 16-й и, о ужас, билирубин общий — 169,8 мкмоль/л, прямой — 11.2 мкмоль/л, гемоглобин — 86 г/л, АлАТ — 20 ед/л, АсАТ — 32 ед/л, ГГТ — 54 ед/, рекомендовали срочную госпитализацию. Там же повторно было сделано УЗИ брюшной полости, все в порядке, печень только увеличена. Но представив снова капельницы с антибиотиком рев ребенка больничные условия и жару в 40 градусов, отказались. Достали синюю лампу (ночами загораем), пьем урсофальк, актиферрин. хлорофил, магнезию иногда. После актиферрина начались запоры, без свечей и клизм опорожниться не можем. Наблюдаю каждую неделю, сдаем клинический анализ крови, гемоглобин вырос 86 до 91 г/л за 3 недели, а вот билирубин непрямой — 164,7, прямой 9.9, получается, что непрямой снова растет, прямой падает, может из-за урсофалька прямой падает? Боюсь за дочь, что снова гемоглобин упадет. Врачи пугают, что при таком билирубине идет разрушение клеток мозга. Ребенок хорошо набирает в весе, весел и жизнерадостен, бывает живот беспокоит, кушает хорошо. Такое впечатление, что нас не лечат, а залечивают. Никто не знает, что с нами.
Одним из самых распространённых пограничных состояний только что рожденного малыша является желтушка. Так называют состояние организма, при котором кожные покровы окрашиваются в характерный желтый цвет.
Желтуха у новорожденного ребенка проявляется как результат реакции организма на выделение билирубина – токсичного вещества, возникающего в результате распада эритроцитов.
Она бывает практически всегда и такие симптомы сложно не заметить. Кожа становится смуглой, затем желтеют белки глаз. Следует установить – это особенность малыша или заболевание. Картина будет ясной лишь через несколько дней наблюдений. Беспокоиться не стоит, такое состояние может быть из-за свойств детского организма.
Причины возникновения
Поговорим немного о физиологии. Все дело в фетальном гемоглобине: в период нахождения ребенка в животике у мамы его кровеносная система отлична от системы уже рожденного человека, что связано с особенностями жизни во внутриутробном состоянии. Когда кроха появляется на свет, его сердце и легкие начинают полную автономную работу, обеспечивая жизнедеятельность всего организма, и плодовой гемоглобин заменяется обыкновенным, аналогичным гемоглобину взрослого человека.
Подобно тому, как при разрушении здания образуется строительный мусор, при распаде гемоглобина вырабатывается токсичное вещество билирубин, которое в небольших объемах абсолютно неопасно и быстро выводится за пределы организма. Отвечает за «чистку территории» конечно печень, но поскольку у малыша она незрелая и только-только начинает свою работу, в некоторых случаях следы нахождения в крови билирубина заметны внешними проявлениями на кожных покровах.
Малышу трудно вывести билирубин, попадая в печень, он перемешивается в ферментной системе. Затем растворяясь в моче, покидает организм. Если билирубина в крови много, появляется желтушка.
Нормой является желтуха новорожденных, причины которой кроются лишь в замене гемоглобина – она возникает на 3-4 сутки после рождения малыша, проявляется не слишком интенсивным желтым оттенком кожи и в течении пары недель проходит сама собойю Такая желтуха называется физиологической и не представляет опасности
Болезнью это назвать нельзя, как признано медиками, это обычная ситуация. Но она нуждается во внимательном наблюдении, чтобы вовремя заметить патологию.
Методы лечения физиологической желтухи
- Лечение при помощи грудного вскармливания
- Лечение глюкозой
- Лечение ультрафиолетом
Лампа для лечения желтухи новорожденных
Помимо естественного лечения Солнышком, еще в роддоме ребеночку могут назначить процедуры по свечению с помощью специальной ультрафиолетовой лампы. Такой способ выведения билирубина очень эффективен, поскольку под воздействием солнечных лучей в организме происходит выработка витамина Д – надежного помощника в лечении затянувшейся желтушки.
К сожалению, лампа для лечения желтухи новорожденных снимает лишь симптомы болезни и выводит уже образовавшийся билирубин – если распад эритроцитов в организме продолжается, то при прекращении лечения, кожа малыша опять пожелтеет. В связи с этим очень важно не только провести серию процедур в «персональном солярии» для крохи, но и обязательно сдавать при этом анализы крови для определения уровня токсина.
Лампы для лечения желтухи новорожденных доступны для использования не только в стационарах – сегодня широко распространена аренда подобных медицинских приборов, а также их продажа. Поэтому, если уровень билирубина в крови уверенно снижается, но не представляет серьезной опасности для здоровья крохи, по согласованию с врачом можно проходить лечение в домашних условиях, не забывая регулярно сдавать кровь на анализ.
Патологическая желтуха и ее профилактика
Нормы билирубина при желтухе новорожденных зависит от возраста малыша в днях, его физических параметров, зрелости на момент рождения и других особенностях рождения и развития. Определить уровень опасности и нормы для каждого конкретного ребенка может только специалист!
Заниматься самолечением желтухи новорожденных без консультации с врачом категорически не рекомендовано и очень опасно!
Если речь идет о патологической желтухе новорожденных, то крохе необходимо обязательное лечение, поскольку самостоятельно справится с недугом без последствий для здоровья, в таком случае не удастся.
Патологическим называют состояние, спровоцированное ни естественной заменой фетального гемоглобина, а возникшее в результате конфликта крови матери и ребенка, нарушений в работе печени или врожденными заболеваниями.
Наиболее частой причиной патологической желтухи новорожденных становится несовместимость крови мамы и малыша по резус-фактору или группе. В то время, пока кроха находится в утробе, от подобных конфликтов он надежно защищен. В момент рождения его собственная кровь смешивается с материнской, в том числе малышу в кровь попадают
Нормальный билирубин – 8,5–20,5 микромоль на литр. Если анализ показывает превышение нормы, доктор понимает, что детский организм не справляется с нагрузкой. Желтизна появляется при 35 мкмоль/л.
При таком заболевании существуют дополнительные проявления. Их замечают родители, а распознает только доктор.
Гемолитическое заболевание появляется у одного процента детей по причине:
- Несовместимость антигенов
- Разные группы крови
- Конфликтный резус ребенка и мамочки
Роговица глаз, кожный покров новорожденного желтеют сразу после рождения крошки. Он вялый, сонный. Во время осмотра доктор определяет увеличенную селезенку, печеночную железу, вырабатывающую желчь. В данной ситуации маленькому пациенту срочно оказывают помощь, лечение начинается немедленно.
Характерными признаками патологической желтухи являются:
- Желтизна кожных покровов, проявляющаяся в первые 24 часа после появления на свет, со временем кожа может бледнеть и даже приобретать зеленоватый оттенок
- Через 3-4 дня симптомы становятся все более выраженными
- Кал становится светлым, почти бесцветным, а моча наоборот – темнеет
Ко всему прочему, патологическая желтуха может носить скачкообразный характер, при котором симптомы то появляются, то исчезают. Такое заболевание, как правило, затягивается уже после 1го месяца жизни и лечится только с помощью грамотно подобранной комплексной терапии.
Желтуха механическая
Редкая, но аномалия с причинами:
- Желчный пузырь проблемный
- Протоки, выводящие желчь, труднопроходимые
- Сложная ситуация с печенью
В числе важных показателей, желтуха после родов может стать отклонением:
- Конъюгационная при плохой функции печени, когда ее ферменты не способны связывать желчный пигмент, потому он и не выходит
- Ядерная появляется, если уровень круто повышается при желтушке сразу после родов. Для нервной системы он является токсичным
- Печеночная возникает, когда микроорганизмы, вирусы поражают клетки печеночной железы
Диагностика и профилактика
Для максимально быстрой диагностики и профилактики развития гемолитической болезни, на сегодняшний день уже при появлении ребенка на свет врачи проводят анализы пуповинной крови на предмет выявления патологии и конфликтов по группе крови мамы и малыша.
Чем опасен повышенный билирубин, почему так важно как можно скорее вывести его за пределы организма?
В случае, когда уровень токсина существенно больше нормы, говорят о ядерной желтухе новорожденных. Такое состояние чревато необратимыми последствиями для самого важного органа человека – головного мозга, и в случае отсутствия лечения приводит к умственной отсталости, глухоте и другим серьезным недугам.
Правильный процесс лечения
При определении патологии, терапию назначает доктор. Мамочка с малышом должны находиться в больнице, чтобы принять все процедуры. Если у них резус-конфликт, кровь ребенка отличается от материнской, однозначно будет назначено заменное переливание крови. Одна процедура способна обновить кровь на семьдесят процентов. В сложных ситуациях назначают несколько переливаний для снижения токсичного воздействия билирубина на всю систему организма.Физиологическую желтушку не лечат, ребенку просто помогают справиться с таким состоянием:
- Раньше начать кормить малыша. Кормление является отличной стимуляцией обменных процессов
- Обязательное кормление грудью
- Мамочке придерживаться правильного питания, чтобы не нарушить ЖКТ ребенка
- Больше бывать на свежем воздухе, но чтобы солнечные лучи не попадали на кожу ребенка
Солнечные ванны также положительно воздействуют на маленький организм, в нем активно вырабатывается витамин Д, ускоряющий выведение билирубина из состава крови.
Если желтизна выражена сильно, доктор назначает таблетки активированного угля и глюкозу, которая помогает печени справиться с нагрузкой. Уголь впитывает токсины билирубина и организм избавляется от него с калом, то есть естественным образом.
Физиологическая желтуха новорожденных
Желтуха новорожденных – это окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек новорожденных детей, в связи с увеличением количества билирубина в крови в первые дни жизни ребенка. В норме уровень билирубина в крови у новорожденного может повышаться до 256 мкмоль/л у доношенного ребенка и до 171 мкмоль/л у недоношенного ребенка. Если количество билирубина в крови повышается до указанного уровня, то это считается физиологическая желтуха новорожденных. Уровень билирубина в крови у новорожденных детей повышается со второго дня после рождения и достигает максимума к 4-7 дню. Количество билирубина в крови у новорожденных нормализуется ко 2-3 недели у доношенных детей и к 3-4 недели у недоношенных детей.
Чем же обусловлена физиологическая желтуха новорожденных?
У физиологической желтухи новорожденных есть ряд физиологических причин обуславливающих повышенный уровень билирубина в крови, именно поэтому данное состояние новорожденных расценивается как физиологический процесс. К первой причине повышенного уровня билирубина в крови относится замена фетального гемоглобина (гемоглобин F) на взрослый гемоглобин (гемоглобин А). На долю фетального гемоглобина у ребенка при рождении приходится до 80% от общего количества гемоглобина. В первые дни жизни новорожденного ребенка происходит усиленный распад фетального гемоглобина для замены на взрослый гемоглобин, в связи с чем количество продуктов распада гемоглобина (гем и глобин) повышается, в связи с чем увеличивается и образование билирубина. Количество билирубина при желтухе новорожденных увеличивается за счет непрямого (свободного) билирубина. Усиленный распад фетального гемоглобина является не единственной причиной по которой возникает физиологическая желтуха у новорожденного. У взрослых тоже встречается усиленный распад гемоглобина при гемолизе, но тем не менее это не всегда приводит к развитию желтухи. Вот мы и подошли ко второй причине – это недостаточное содержание альбумина в крови. У новорожденных детей уровень альбумина может быть сниженным, в связи с чем перенос билирубина к печени, для дальнейшего поглощения билирубина гепатоцитами, замедлен. Почему же альбумин так важен для усвоения билирубина печенью? Все очень просто: непрямой билирубин, образующийся при разложении гемоглобина является труднорастворимым в воде соединением, в связи с чем для его усвоения гепатоцитами необходимо специфическое связывание билирубина с альбумином. К третьей причине, способствующей увеличению билирубина в крови у новорожденных, является недостаточное развитие ферментов печени, в связи с чем процесс конъюгации билирубина, т.е. процесс связывания с глюкуроновой кислотой для перевода в водорастворимую форму, также замедлен. Вот именно этот комплекс физиологических особенностей организма новорожденных и приводит к повышенному образованию билирубина в крови и сниженному процессу выведения билирубина из организма. Уровень билирубина повышается у всех новорожденных детей, но желтушность кожных покровов возникает не у всех. Это связано с тем, что билирубин начинает проникать в кожные покровы только при превышении определенной концентрации в крови. Для доношенных детей уровень концентрации билирубина, при котором происходит окрашивание кожных покровов в желтый цвет, составляет 90-120 мкмоль/л, а у недоношенных детей – 65-90 мкмоль/л. При увеличении билирубина в крови новорожденного ниже данного уровня желтушность кожных покровов не развивается.
Признаки желтухи
- появляется со второго дня после рождения ребенка.
- нарастает в течение первых 3-4 дней жизни и достигает максимума к 4-7 дню.
- степени развития желтухи новорожденных: окрашены кожа лица и шеи- это 1 ст, окрашивание кожи до уровня пупка – 2 ст, окрашивание верхней отделов рук и ног- 3 ст, полное окрашивание рук и ног, включая кисти и стопы – 4 ст.
- начинае угосать с 7-10 дня, исчезает на 2-3 неделе жизни у доношенных детей и на 3-4 неделе у недоношенных.
- желтуха имеет оранжевый, апельсиновый оттенок.
- общее состояние ребенка не нарушено.
- размеры печени и селезенки в пределах нормы.
- нет изменения окраски кала и мочи.
- концентрация гемоглобина в пределах нормы.
- почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни 5,1 мкмольл
- максимальный уровень общего билирубина на 3-4 сутки в переферической или венозной крови менее 256 мкмольл у доношенных; и менее 171 мкмольл у недоношенных. уровень общего билирубина повышается за счет непрямой фракции.
- Эритроциты, гемоглобин и гематокрит остаются в пределах нормы.
Лечение желтухи новорожденных
При развитии физиологической желтухи у новорожденного лечение не требуется. При повышении уровня билирубина в крови у новорожденного ребенка выше указанных норм и, соответственно, развитии патологической желтухи, проводится лечение специальной лампой для ускорения выведения билирубина в крови, а также назначается прием фенобарбитала для активации ферментов участвующих в процессе конъюгации билирубина.
Содержание:
- Физиологическая (транзиторная) желтуха у младенцев
- Паренхиматозная желтуха
- Обтурационная желтуха
Разумеется, практически всех родителей очень беспокоит появление желтухи у их новорожденного малыша. Нормален ли этот процесс? Стоит ли его опасаться и следует ли предпринять какие-либо меры?
Желтухой называется окрашивание кожных покровов, видимых слизистых и склер глаз в желтый цвет. Это является следствием и видимым проявлением повышения в крови уровня билирубина.
Желтуха развивается, когда уровень билирубина в крови превышает 35-50 мкмоль/л у доношенных и 85 мкмоль/л у недоношенных. Выраженность желтухи определяется не только концентрацией билирубина в крови, но и особенностями кожи (изначальная окраска, глубина залегания, тонус капилляров и пр.) и потому не является объективным показателем уровня билирубина. Легче всего прокрашиваются глазные склеры, нижняя поверхность языка, небо, кожа лица.
У малышей первого месяца жизни могут встречаться различные виды желтухи: конъюгационная (т. е. связанная с низкой связывающей способностью печени), гемолитическая (обусловленная повышенным разрушением эритроцитов — гемолизом), паренхиматозная (связанная с токсическим или инфекционным поражением клеток печени) и обтурационная (обусловленная механическим препятствием оттоку желчи).
Физиологическая (транзиторная) желтуха у младенцев
Это состояние по праву относится к так называемым пограничным состояниям новорожденных (к этой группе принадлежат состояния, встречающиеся в норме у большинства новорожденных, но требующие пристального наблюдения, так как при неблагоприятном развитии событий многие характеристики функций организма могут выйти за рамки нормальных). Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.
По своему характеру данный вид желтухи относится к конъюгационным. В основе этого процесса лежит перестройка системы гемоглобина, которая имеет место после рождения малыша. Дело в том, что гемоглобин плода отличается от такового у взрослого человека: во время внутриутробного развития в организме преобладает гемоглобин F (HbF) (он лучше связывает кислород), по сравнению с “обычным”, взрослым гемоглобином A (HbA), за счет чего и происходит переход кислорода от материнских эритроцитов к эритроцитам плода.
Вскоре после появления малютки на свет его организм начинает интенсивно разрушать HbF с тем, чтобы синтезировать HbA. Естественно, процесс распада гемоглобина приводит к образованию непрямого билирубина. Так как связывающие способности печени в этом возрасте невелики, концентрация билирубина в крови начинает постепенно нарастать.
Обычно первые проявления физиологической желтухи можно наблюдать к концу 2-го, а чаще на 3-4-й день жизни. Интенсивность желтого окрашивания может несколько нарастать до 5-6-го дня. Как правило, процесс имеет доброкачественное течение, и все заканчивается благополучно: к исходу 1-й недели жизни активность печеночных ферментов нарастает, уровень билирубина начинает понемногу снижаться, пока не дойдет до нормы, и к концу 2-й недели симптомы желтухи исчезают.
Но если имеются “отягчающие обстоятельства” (недоношенность, незрелость плода, перенесенные гипоксия и/или асфиксия, наследственно-обусловленные дефекты ферментных систем печени, применение некоторых препаратов, вытесняющих билирубин из связи с глюкуроновой кислотой — например, витамина К, нестероидных противовоспалительных препаратов, сульфаниламидов, левомицетина, цефалоспоринов, окситоцина новорожденным и матерью), уровень билирубина в крови может повыситься до опасных цифр. В этом случае желтуха из физиологического состояния становится состоянием угрожающим. Соответственно различают желтуху недоношенных, медикаментозную желтуху, желтуху детей с асфиксией и т.д.
Что такое билирубин?
Билирубин — вещество, образующееся в организме при распаде красных кровяных телец — эритроцитов, а точнее — содержащегося в них гемоглобина. Состарившиеся и отслужившее свое эритроциты разрушаются в основном в селезенке, при этом образуется билирубин, называемый непрямым, или несвязанным. Он нерастворим в воде (следовательно, не может выводиться почками) и потому для переноса в кровяном русле связывается с альбумином — низкомолекулярным белком плазмы крови. Но самое главное — непрямой билирубин является тканевым ядом, более всего он опасен для центральной нервной системы, в частности, головного мозга. Будучи связанным с альбумином, он достигает печени, где происходит его трансформация: он связывается с остатком глюкуроновой кислоты и превращается в прямой (связанный) билирубин. В этом новом состоянии он нетоксичен для клеток и тканей организма, растворим в воде и может экскретироваться (выделяться) почками. Он также выделяется с желчью и поступает в кишечник. В тех случаях, когда скорость распада эритроцитов опережает связывающую способность печени, непрямой билирубин начинает накапливаться в кровяном русле и вызывает окрашивание кожи, слизистых и склер глаз в желтый цвет.
У доношенных новорожденных критический уровень билирубина в крови — 324 мкмоль/л, у недоношенных младенцев — 150-250 мкмоль/л. Такая разница связана с тем, что у недоношенных малышей повышена проницаемость гематоэнце-фалического барьера (естественный химико-биологический барьер между просветом кровеносных сосудов и тканью головного мозга, благодаря которому многие из веществ, присутствующих в плазме крови, не проникают в клетки мозга), да и незрелые клетки головного мозга более чувствительны к любого рода неблагоприятным воздействиям. Токсическое поражение подкорковых ядер головного мозга непрямым билирубином называется ядерной желтухой, или билирубиновой энцефалопатией. Ее симптомами являются выраженная сонливость или, напротив, пронзительный крик, судороги, снижение сосательного рефлекса, иногда ригидность (напряжение) затылочных мышц.
Вот почему врачи в роддомах тщательно отслеживают уровень билирубина в крови у всех новорожденных. При появлении желтухи новорожденным должны назначать этот анализ 2-3 раза за время пребывания в роддоме, чтобы уточнить, не происходит ли увеличения концентрации билирубина крови. Мама может поинтересоваться, брали ли у ребенка такие анализы.
Для лечения гипербилирубинемии (повышения уровня билирубина в крови) раньше широко применяли внутривенные переливания 5%-го раствора глюкозы (она является предшественником глюкуроновой кислоты, связывающей билирубин в печени), аскорбиновую кислоту и фенобарбитал (эти препараты повышают активность печеночных ферментов), желчегонные средства (они ускоряют выведение билирубина с желчью), адсорбенты (агар-агар, холестирамин), связывающие билирубин в кишечнике и препятствующие его обратному всасыванию. Однако сегодня все больше исследователей отдают предпочтение фототерапии как наиболее физиологичному и эффективному методу.
При проведении фототерапии кожу малыша облучают специальными лампами. При воздействии света определенной длины волны билирубин переходит в свой фотоизомер (его называют люмирубином), который лишен токсических свойств и хорошо растворим в воде, благодаря чему без предварительной трансформации в печени выводится с мочой и желчью. Процедуры, как правило, проводят еще в роддоме. Показанием для назначения фототерапии служит концентрация билирубина в крови выше 250 мкмоль/л для доношенных новорожденных и выше 85-200 мкмоль/л для недоношенных (в зависимости от веса малыша).
Транзиторная желтуха встречается у 60-70% всех новорожденных.
К группе конъюгационных принадлежит также желтуха у детей, вскармливаемых грудным молоком (синдром Ариеса). До сих пор причина развития этого состояния остается малоизученной. Возможно, в этом “повинны” материнские эстрогены (женские половые гормоны), присутствующие в молоке, так как они могут вытеснять билирубин из связи с глюкуроновой кислотой. Возможно, дело в том, что сумма всех калорий, полученных за сутки, при неустановившейся лактации будет ниже, чем при вскармливании смесью (известно, что при относительном недоедании билирубин может подвергаться обратному всасыванию в кишечнике и вновь поступать в кровяное русло).
Как бы там ни было, в течение первой недели жизни у детей, вскармливаемых грудным молоком (в том числе донорским), в 3 раза чаще отмечается развитие транзиторной желтухи, чем у их ровесников, переведенных по той или иной причине на искусственное питание. Но пугаться этой статистики не стоит: доказано, что раннее прикладывание к груди и последующее 8-разовое кормление в целом снижают частоту развития и степень гипербилирубинемии у новорожденных.
Диагностическим критерием этого типа желтухи будет снижение уровня билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления грудным молоком на 48-72 часа. Чаще для проведения этого теста ребенка не переводят на искусственное питание даже на эти двое-трое суток, достаточно предлагать ему сцеженное молоко, предварительно нагретое до температуры 55-60°С и остуженное до температуры тела — 36-37°С. При такой обработке биологическая активность эстрогенов и других веществ материнского молока, которые могут конкурировать за ферменты печени, значительно снижается. К данной пробе иногда прибегают, чтобы исключить другие возможные причины желтухи. Течение этого состояния доброкачественное, случаев билирубиновой энцефалопатии на фоне синдрома Ариеса не описано, поэтому лечения обычно не требуется, а дети вполне могут вскармливаться грудью.
Гемолитическая желтуха возникает при повышенном гемолизе (распаде эритроцитов). Она может быть одним из проявлений гемолитической болезни новорожденных (ГБН), развивающейся у резус-положительных детей при резус-отрицательной крови матери. В таких случаях в организме матери могут вырабатываться антитела против эритроцитов плода, которые и разрушают их. В клинической картине гемолитической болезни — анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), гипербилирубинемия, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях — отечность тканей, скопление жидкости в полостях тела, резкое снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов.
Гемолитическая желтуха чаще всего появляется сразу после рождения или в первые сутки жизни, уровень билирубина быстро нарастает до угрожающих цифр. Для лечения ГБН чаще всего применяют оперативные методы. К ним прежде всего относится заменное переливание крови (ЗПК), иногда также применяется гемосорбция. При ЗПК у новорожденного забирается кровь, содержащая повышенный уровень билирубина и сниженное количество форменных элементов (клеток) крови, а ему переливается кровь донора. За одну процедуру производят замену до 70% объема крови. Таким образом, удается снизить концентрацию билирубина и предотвратить поражение головного мозга, а также восстановить необходимое количество эритроцитов, переносящих кислород. Нередко требуется повторное проведение процедуры, если уровень билирубина вновь начинает достигать критических цифр.
Гемосорбция представляет собой очистку крови от билирубина, материнских антител и некоторых других веществ путем осаждения их в специальной установке. При нетяжелом течении ГБН могут применяться методы лечения, использующиеся при транзиторной желтухе.
Кроме того, гемолитическая желтуха может развиваться при наследственных заболеваниях, сопровождающихся дефектами строения мембран, или ферментов эритроцитов, или молекул гемоглобина. Любая из этих причин приводит к повышенному разрушению эритроцитов и как результат, к росту уровня билирубина. Желтуха отмечается с первых дней жизни. Сопутствующими симптомами являются анемия, увеличение селезенки. Диагноз ставится по совокупности симптомов и общему анализу крови, иногда требуются дополнительные исследования.
Паренхиматозная желтуха
Развивается при поражении клеток печени инфекционными или токсическими агентами, что приводит к снижению их способности связывать билирубин. На первом месте в этом ряду стоят внутриутробные инфекции: цитомегаловирус (он является причиной примерно 60% всех случаев затяжной желтухи у грудничков), токсоплазмоз, листериоз, краснуха, вирусные гепатиты. Как правило, мысль о внутриутробной инфекции возникает при развитии затяжной желтухи (когда ее продолжительность превышает 2-3 недели у доношенных новорожденных и 4-5 недель у малышей, родившихся недоношенными), а также при наличии других симптомов (увеличение печени, селезенки и периферических лимфоузлов, анемия (снижение уровня гемоглобина в крови), потемнение мочи и обесцвечивание кала, признаки воспаления в общем анализе крови (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ), повышение уровня печеночных ферментов в биохимическом анализе крови. Для постановки диагноза используют серологические реакции (обнаружение в крови антител к вирусам или бактериям), обнаружение РНК или ДНК возбудителя методом ПЦР (полимеразная цепная реакция — метод, позволяющий “воссоздать” ДНК или РНК по маленьким фрагментам, которые обнаруживаются в биологических жидкостях или тканях организма. После этого полученную РНК или ДНК исследуют на видопринадлежность (т.е. определяют вид возбудителя).
Обтурационная желтуха
Возникает в связи с грубыми нарушениями оттока желчи, обструкцией (закупоркой) желчных путей. Эта желтуха развивается при пороках развития желче-выводящих протоков (атрезиях, аплазиях), внутрипеченочной гипоплазии, внутриутробной желчнокаменной болезни, сдавлениях желчных ходов опухолью, синдромах сгущения желчи и др. Характерным признаком этого вида желтухи является желтовато-зеленоватый оттенок кожи, увеличение и уплотнение печени, постоянное или периодическое обесцвечивание кала. Желтуха как клинический симптом появляется на 2-3-й неделе жизни. Для диагностики применяются рентгенологические методы, биопсия (исследование кусочка ткани под микроскопом, а также с помощью различных биохимических методов). Лечение чаще всего хирургическое.
В этой статье мы постарались рассказать о некоторых самых частых причинах развития желтухи у новорожденных. Надеемся, она позволит вам избежать ненужных волнений, а в случаях, когда ваши страхи небеспочвенны, быстрее сориентироваться и вовремя показать малыша специалисту.