История болезни анемия беременной
Скачать бесплатно историю болезни по акушерству:
«Беременность 39 недель. Головное предлежание. Железодефицитная анемия легкой степени»
Ф.И.О.
Возраст: 22 года
Семейное положение: замужем.
Профессия, должность: работает кассиром.
Поступила 12.02.2007 по направлению женской консультации (в женскую консультацию впервые обратилась 17.08.2006 (5-6 неделя беременности), в дальнейшем посещала регулярно).
Первая беременность. (39-40 неделя, поступила с целью обследования и родоразрешения.)
Жалобы. На отеки на ногах, снижение артериального давления (до 90/60)
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
Условия развития и жизни в детстве были хорошими. Наследственность не отягощена.
Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ.
Менструальная функция. Менархе в 14 лет, регулярность менструаций установилась через 2 месяца. Менструации умеренные, слабо болезненные, продолжительностью 6 дней, продолжительность цикла 32 дня. После замужества не изменялись. Последняя менструация 06.05.2006.
Половая функция. Начало половой жизни в 18 лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативом. Мужу 28 лет здоров. Первый брак.
Детородная функция. Настоящая беременность первая.
Течение настоящей беременности. 1 триместр без осложнений, во 2 триместре перенесла ОРВИ, 3 триместр – без осложнений. Первое шевеление плода – 02.10.2006.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение правильное, рост 165., вес 53 кг. Температура 36,6°С.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сыпи нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне.
Пульс 78 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 95/65. Границы сердца в пределах нормы.
Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в 1 мин., выделений из носовых ходов нет. Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Патологий желудочно-кишечного тракта не отмечается. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система без патологий. Зрачковый и коленный рефлексы в норме. Патологических рефлексов не отмечается. Сон не нарушен. Расстройств мышления и восприятия не отмечается.
Отмечается пастозность кистей и голеней.
Головной боли нет. Зрение ясное.
Воды не изливались. Физиологические отправления в норме.
Акушерское исследование.
Размеры таза:
• Conjugata externa 18,5 cм.
• Distantia spinarum 24 см.
• Distantia cristarum 27 см.
• Distantia trochanterica 30 см.
Окружность живота – 95 см.
Высота стояния дна матки 34 см.
Окружность лучезапястного сустава 15 см.
Положение плода – продольное.
Предлежит головка. Прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по Бубличенко 3340 грамм. По Жорданиа – 3900 грамм. Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, ясное ритмичное, 130-150 уд./мин.
Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 34 см, индекс Соловьева 14 см, вертикальный размер ромба Михаэлиса 11 см, поперечный 11 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено..
Диагноз при поступлении:
1 Беременность 39 недель
2 Головное предлежание
3 Железодефицитная анемия легкой степени.
Заключение: Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо провести полное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные методы и методы функциональной диагностики (УЗИ, кардиотокограмма, амниоскопия). После получения результатов исследования – определить дальнейшую тактику ведения пациентки.
План обследования.
1) клинический анализ крови
2) биохимический анализ крови
3) коагулограмма
4) анализ мочи
5) анализ отделяемого из влагалища
6) Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
7) УЗИ брюшной полости
8) УЗИ почек
9) иммунологическое исследование
10) консультация терапевта
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Клинический анализ крови. 07.02.2007.
WBC /л
RBC 3,80 /л
HGB 103 г/л
HCV 0,321
MCV 84,5
MCH 27,1
MCHC 321 г/л
PLT /л
Нейтрофилы (палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 75%)
Лимфоциты 15%
Моноциты 8%
СОЭ 36 мм/г
Заключение: железодефицитная анемия легкой степени, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови. 07.02.2007.
Результат. Норма
Общий белок 62,9 г/л 64-83
Креатинин 41 мкм/л 44-80
Мочевая кислота 185,8 мкм/л 3,5-18,8
Мочевина 2,7 1,7-8,3
Билирубин общий 7,7 мкм/л 3,5-18,8
Билирубин прямой 1,7 мкм/л 0,0-5,1
Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 0,0-38
Аланинаминотрансфераза 15 ед/л 0,0-41
Щелочная фосфатаза 772,90 ед/л 0,0-270
α-амилаза 79 ед/л 0,0-60
Глюкоза 2,67 мм/л 3,05-6,38
Холестерин 6,79 мм/л 2,80-5,20
Триглицериды 2,40 мм/л 0,10-2,30
ЛПОНП 1,07 мм/л 0,04-0,72
Железо 5,50 мм/л 5,4-28,60
Калий 4,11 мм/л 3,5-5,9
Натрий 137 мм/л 134,0-152,0
Кальций 2,17 мм/л 2,25-2,75
Хлориды 108,0 мм/л 98-110
Фосфор 1,30 мм/л 0,87-1,45
Магний 0,81 мм/л 0,65-1,05
Заключение: содержание общего белка, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы, холестерина, триглицеридов, ЛПОНП превышает норму; содержание креатинина, глюкозы, кальций ниже нормы.
Коагулограмма. 07.02.2007.
Протромбиновое время 13,6 сек (норма 11-15 сек).
Протромбин по Квику 96, 51% (норма 75-125).
МНО 1,03 (норма 0,90-1,15).
АЧТВ 27, 90 сек (норма 26-36 сек).
Фибриноген 5,21 г/л (норма 1,80-3,80 г/л).
Тромбиновое время 16 сек (норма 14-21 сек)
РФМК резкоположит. (норма – отр.)
Заключение: фибриноген выше нормы, РФМК резко положительно.
Анализ мочи. 07.02.2007.
Количество: 450
Цвет: желтый
Прозрачность: неполная.
Glu отр.
Bil отр.
Ket отр.
SG 1,025
pH 5,5
UBG 3,2
NIT отр.
GLD отр.
LEU отр.
Заключение: в пределах нормы.
Исследование отделяемого влагалища. 07.02.2007.
Эпителий – пластинки
Лейкоциты – 8-12 в п/з
Микрофлора – мелкие палочки
Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
07.02.2007.
Базальная ЧСС – 5
Вариабельность базального ритма 4
Акселерации по количеству 5
Акселерации по видам 3
Децелерации по количеству и типу 4
Децелерации по амплитуде 4
Средний балл 4-5
Тонус матки – норма
Заключение: Реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы.
УЗИ брюшной полости. 07.02.2007.
БПР размер головы 93 мм соответствует 39 неделе.
ЛЗ размер головы 115 мм соответствует 38 неделе.
Окружность головы 345 мм соответствует 38-39 неделе.
Диаметр живота 107 мм соответствует 39 неделе
Длина бедра пра. 72 мм, лев 72 мм соответствует 38 неделе
ЯОБ 5,0. Особенности: б/о
Предполагаемый вес 3400 +/- 200 грамм.
Анатомия плода:
Структуры головного мозга – норма.
Профиль плода – норма
Носогубный треугольник – норма
Глазницы – норма
Позвоночник – норма
Легкие – норма
Четырехкамерный срез сердца – норма
Желудок – норма
Кишечник – норма
Почки – норма
Передняя брюшная стенка – норма
Особенности:
Плацента по задней стенке, больше 7 см, выше внутреннего зева.
Степень зрелости 3, соответствует сроку.
Толщина плаценты 36 мм, в норме.
Особенность: б/о
Околоплодные воды – количество в норме.
Пуповина имеет 3 сосуда.
Миометрий б/о
Визуализация удовлетворительная.
Особенности: сосуды пуповины в области шеи плода. ЧСС плода 130-150/мин.
Заключение: предполагаемый срок 39-40 недель. Размеры соответствуют норме.
Эхографические критерии зрелости соответствуют доношенному.
Допплерография: кровоток не нарушен.
УЗИ почки. 07.02.2007.
Патологий не выявлено.
Иммунологическое исследование. 07.02.2007.
RW1 21.07.2006. отр.
RW2 03.11.2006. отр.
ВиЧ1 21.07.2006.отр.
ВиЧ2 03.11.2006.отр.
HBS1 21.07.2006 отр..
HBS2 03.11.2006. отр.
HCV1 21.07.2006. отр.
HCV2 03.11.2006. отр.
Заключение: антитела к RW, ВиЧ, HBS, HCV не обнаружены.
Иммунологическое исследование 07.02.2007.
Заключение: иммунные антиэритроцитарные тела не обнаружены.
Динамика изменений веса и АД.
Дата Вес. Артериальное давление.
27.08.2006. 63 110/70
12.01.2007. 65,3 110/50
05.02.2007. 68 90/60
Заключение: прибавка в весе с 27.08.2006. по 05.02.2007. составила 5 кг. Отмечается прогрессирующая артериальная гипотензия.
Клинический диагноз.
1. Беременность 39 недель
– на основании данных анамнеза (дата последней менструации – 06.05.2007.)
– данных общего осмотра (предполагаемая масса плода 3400 г)
– данных ультразвукового исследования.
2. Предлежание головное.
– на основании данных общего осмотра.
– на основании данных влагалищного исследования.
– на основании данных ультразвукового исследования.
3. Железодефицитная анемия легкой степени.
– на основании жалоб (на отеки на ногах, снижение артериального давления)
– на основании данных общего осмотра (артериальное давление на обеих руках 95/65, пастозность кистей и голеней)
– на основании результатов клинического анализа крови (железодефицитная анемия легкой степени)
Лечение.
Диета 15/7 стол.
Железосодержащие препараты (Конферон по 1 капсуле 3 раза в день) до родоразрешения. Обязательно наблюдение терапевта.
Дневник.
Дата: 12.02.2007.
Время: 11.00.
Поступила первобеременная при сроке 39 недель в связи с отеками на ногах и снижением артериального давления (90/60 при нормальном давлении 120/80).
Общее состояние – удовлетворительное.
Голова не болит. Зрение ясное.
Артериальное давление на левой руке – 95/65, на правой руке 95/65.
Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Матка в нормальном тонусе. При пальпации высота дна матки 34 см, окружность живота 95 см. Предполагаемая масса плода – 3400 грамм.
Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода 130-160 уд/мин, ясное, ритмичное, слева и книзу от пупка.
Воды целы.
Выделения из половых путей слизистые.
Отмечается пастозность голеней и кистей.
Размеры таза:
Conjugata externa 18,5 cм.
Distantia spinarum 24 см.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterica 30 см.
Влагалищное исследование: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.
Диагноз (при поступлении):
– Беременность 39 недель.
– Предлежание головное.
– Железодефицитная анемия легкой степени.
Дневник.
Дата: 15.02.2007.
Время: 10.00.
Жалоб не предъявляет.
Голова не болит. Зрение ясное.
Необходимо проследить динамику артериального давления (измерение три раза в день), диурез.
Назначения: диета: 5/17 стол, поливитамины, железосодержащие препараты (конферон – 1 капсула 3 раза в день)
План ведения родов.
В случае развития нормальной родовой деятельности, принимая во внимание нормальные размеры таза, соотвествие размеров таза и плода, роды начать через естественные родовые пути под контролем кардиотокографии. Проводить консервативную терапию с целью профилактики гипоксии плода. Ввести внутривенно 1 мл метилэргометрина с целью профилактики кровотечений в послеродовом периоде.
Эпикриз.
Паспортная часть
ФИО
Возраст 21 год
Профессия
Семейное положение замужем
Дата поступления
Жалобы при поступлении отсутствуют
Жалобы при курации отсутствуют
Общий анамнез
Условия жизни удовлетворительные. В детстве росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. Аллергии отрицает.
Перенесенные заболевания.
ОРЗ, грипп неоднократно, ветряная оспа, хронический гастрит, хронический тонзиллит. Болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузии отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция
Менструации с 16 лет, установились сразу, через 25-28 дней, регулярные, по 5-6 дней, умеренные, болезненные в первый день.
Половая функция
Половая жизнь с 18 лет, брак первый. Мужу 29 лет, здоров.
Генеративная функция
Данная беременность первая. Наступила самопроизвольно.
Последняя менструация 24 августа.
Дату первого шевеления плода не помнит.
Беременность протекала:
I триместр – токсикоз, тошнота, рвота до 1-2 р/д, не лечилась
II триместр – угроза прерывания беременности с 18 нед., проявляшяся больми в низу живота, амбулаторно лечилась. В связи с этим была госпиталзирована в роддом ГКБ 7.
Дата последней менструации 24 августа. Срок родов по последней менструации 1 июня (отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней).
Дата овуляции — конец августа. Срок родов по овуляции — начало июня (отсчитывают назад 3 месяца и отнимают 7 дней).
По данным УЗИ срок беременности — 23 нед.
Первая явка в женскую консультацию 4 октября. При первом посещении был поставлен диагноз беременность 5-6 недель. По первой явке срок беременности 24 недели.
Объективное исследование
Рост 156 см, вес 62 кг, телосложение правильное.
Молочные железы развиты.
Кожные покровы нормальной окраски.
Отмечается пастозность голеней.
Сердечно-сосудистая система:
Границы сердца в норме.
Пульс 76 ударов в мин., ритмичный.
АД 110/60 (D=S)
Дыхательная система:
Границы легких в норме.
Дыхание везикулярное.
Система пищеварения:
Язык нормальной окраски. Зубы без кариозных изменений. Зев чистый.
Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный при пальпации.
Стул регулярный, запоров не наблюдалось. Диспепсических явлений не отмечалось.
Мочевая система
Жалобы на частые болезненные мочеиспускания.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Голова не болит. Зрение ясное.
Зрачковые рефлексы в норме. Коленные рефлексы в норме. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют ( с обеих сторон).
Сон нормальный.
Психика
Сознание ясное. Настроение хорошее.
Акушерское обследование
Окружность живота 85 см.
Высота стояния дна матки 23 см.
Размеры таза:
D. spinarum: 26 см
D. cristarum: 28 см
D. trochanterica: 30 см
C. externa: 22 см
Ромб Михаэлиса 11х11
Индекс Соловьева 11
Предлежание, положение, поизиция, вид наружными приемами не определяются из-за малого срока беременности.
Предполагаемая масса плода по наружному обследованию :
По Бобличенко: 62/20=3.1кг
По Жордани: 85х23=1955г
Данные дополнительных методов исследования
Общий анализ крови:
Показатель Данные
Гемоглобин 100 г/л
Эритроциты 3,1 х 1о в 12
Цв. пок. 0.91
Лейкоциты 9.5109
Нейтрофилы
Палочкояд. 1%
Сегментояд. 63%
Эозинофилы 1%
Базофилы —
Лимфоциты 29%
Моноциты 6%
СОЭ 12 мм. в час
Мазок от 6. 02.
Лейкоциты до 200 в поле зрения
Флора палочки
Кокки -мало
Анализ мочи по Нечипоренко 8. 02.
В 1 мл норма
Лейкоциты 5000 до 4000
Эритроциты 1500 до 1000
Общий анализ мочи
ПОКАЗАТЕЛЬ ДАННЫЕ НОРМА
Физические свойства
Относительная плотность 1018 1020-1026
Цвет соломенный соломенный
Прозрачность полная полная
Химический состав
Реакция слабокислая нейтральная / слабокислая
Белок отсутствует отсутствует, следы
Сахар отсутствует отсутствует, следы
Ацетон отсутствует отсутствует
Уробилиновые тела отсутствуют отсутствуют
Осадок мочи
Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения 0-3 в поле зрения
Лейкоциты 8-10 в поле зрения 0-2 в поле зрения
Эритроциты 3 в поле зрения 1-2 в поле зрения
Слизь незн. кол-во отсутствует
Цилиндры нет нет
Диагноз
Беременность 23-24 недели, угроза прерывания беременности, анемия беременных.
Обоснование диагноза
Беременность 23-24 недели — по срокам определения беременности по последней менструации, овуляции и др.
Угроза прерывания беременности — так как были жалобы на боли внизу живота в 2 триместре беременности
Анемия беременных — по данным лабораторного обследования
Лечение
Стол №7
Настой толокнянка (угнетает избыточную сократимость матки) 30,0 х 3 раза в день
Настой пустырник (успокаивающее средство) 30,0 мл х 3 раза в день
Папаверин 2% -2,0 мл х 2 раза в день — спазмолитик
Раствор магнезии — угнетает сократительную активность матки
Данную историю болезни по акушерству вы можете скачать здесь
Б., 26 лет, при очередном обращении в женскую консультацию отметила появление за последние несколько дней бледности, слабости, быстрой утомляемости, головной боли и головокружения.
Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу и краснуху; взрослой часто болеет простудными заболеваниями и. ангиной. В течение последних нескольких лет страдает гипацидным гастритом, систематически не лечилась.
Менструации с 12 лет, установились через год, через 28—30 дней, по 5—6 дней, болезненные в первые два дня, умеренные. После начала половой жизни, родов и абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние менструации были 11.2. 1984 г. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Мужу 29 лет, по словам женщины, здоров.
Было три беременности, две из которых закончились искусственным абортом без осложнений и одна — свое-временными родами также без осложнений. Последняя беременность, закончившаяся искусственным абортом, была 2 года назад.
Первая половина данной беременности в первые 2 мес сопровождалась выраженными явлениями раннего ток-сикоза (рвота беременных). В связи с этим женщину дважды госпитализировали в отделение патологии беременных для проведения соответствующей терапии (инфузионная и седативная терапия, введение брома с кофеином и др.). Похудела на 5 кг. Первое шевеление плода отметила в 19 нед беременности. В течение последней недели возникли слабость, голово-кружение и почти постоянные головные боли, повышенная утомляемость, значительно снизилась трудоспособность. Систематически наблюдается в женской консультации.
Общее и гинекологическое обследование. Беременная правильного телосложения, пониженного питания. Масса тела 68 кг, рост 168 см. Выражена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Температура тела 36,1°С. Зев не гиперемирован. Пульс 90в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения: АД 110/70 мм рт.ст.
Со стороны легких патологических изменений не обнаружено. Границы сердца не расширены. При аускультации над верхушкой сердца и в проекции легочной артерии выслушивается систолический шум. Язык чистый, влажный. Живот равномерно увеличен в размерах за счет беременной матки, дно которой располагается на 5 см выше пупка. Окружность живота на уровне пупка 87 см- Положение плода продольное, I позиция, передний вид, головное предлежание. Головка плода баллотирует над входом малого таза. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, 136 в минуту, ясное, ритмичное. Матка невозбудима. Размеры таза: 25, 28, 30, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Воды не изливались.
В крови НЬ — 90 г/л, эритроцитов — 2,7-1012/л.
О каком заболевании идет речь?
Диагностика данного заболевания не вызывает особых затруднений. Характерные жалобы беременной на сла-бость, быструю утомляемость, головные боли и головокружения, наличие бледности кожных покровов и снижение количества гемоглобина в периферической крови — все эти симптомы патогномоничны для железодефицитной анемии беременных.
Что же представляет собой гипохромная анемия беременных?
Прежде чем осветить основные вопросы, связанные с этим сочетанием, необходимо в кратких чертах остановиться на характеристике изменений со стороны системы красной крови, присущих неосложненной беременности. Только после этого станет более ясным патогенез гипохромной анемии при беременности. Дело в том, что у многих женщин беремен-ность может стать как бы пусковым моментом, способствующим развитию анемии.
Система крови при беременности как все системы организма претерпевает значительные физиологические из-менения, обусловленные необходимостью правильного течения как самой беременности, так и развития плода. Однако у некоторых женщин эти физиологические изменения находятся на грани патологии и могут поэтому привести к срыву адаптации и развитию заболевания (анемии).
Для беременности характерно состояние физиологической гиперволемии, необходимой для поддержания посто-янства внутренней среды организма и процессов микроциркуляции во внутренних органах, особенно в беременной матке. В конце беременности объем циркулирующей крови возрастает в среднем на 30%, причем симптомы гиперволемии начинают проявляться уже на 3-м месяце беременности и прогрессивно возрастают почти до ее физиологического окон-чания (до 32—34-й недели). К 8-й неделе послеродового периода объем крови родильницы настолько уменьшается, что перестает отличаться от такового у небеременной женщины. Некоторые авторы увеличение количества плазмы крови во время беременности склонны рассматривать как своеобразную приспособительную реакцию организма к возможной повышенной кровопотере в родах, поскольку гиперплазмия при этом осложнении уменьшает потерю эритроцитов.
Следует учитывать, что объем циркулирующей крови увеличивается преимущественно за счет плазмы крови, объем которой в конце беременности возрастает на 46%, в то время как объем циркулирующий эритроцитов — всего на 11%. Это создает условия, внешне напоминающие анемию, хотя при физиологически протекающей беременности говорить об этом заболевании нет никаких оснований.
Увеличение в периферической крови количества эритроцитов — очень важный фактор, направленный на улуч-шение транспорта кислорода к плоду. Об усиленной продукции эритроцитов костным мозгом свидетельствует повышение в крови числа ретикулоцитов, представляющих собой, как известно, неполностью созревшие эритроциты. Характерно, что количество ретикулоцитов до беременности составляет в среднем 2—3°/оо, а во время беременности оно увеличивается до 7—15°/оо
В результате выраженной гиперплазмии снижается количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови (в 1 л), однако содержание гемоглобина в эритроцитах остается нормальным и цветовой показатель во время бе-ременности существенно не изменяется. У здоровых беременных содержание гемоглобина обычно колеблется от ПО до 150 г/л. Количество гемоглобина, равное 110 г/л, является нижней границей физиологической нормы для беременных.
С развитием беременности повышается секреция гормона эритропоэтина, который стимулирует функцию кост-ного мозга. На эритропоэз положительное влияние оказывают также гормоны плаценты (хориальный гонадотропин и плацентарный лактоген).
Особого рассмотрения заслуживают вопросы обмена железа при беременности. Для образования гемоглобина плода используется железо материнского организма. В конце беременности плод поглощает около 300 мг железа. Железо трансплацентарно переходит к плоду из крови матери, при этом две трети этого количества расходуются на образование фетального гемоглобина, а остальная часть откладывается в’виде ферритина в печени плода. Характерно, что уровень гемоглобина матери и содержание железа в ее крови мало , сказываются на содержании фетального гемоглобина.
Анемии — наиболее частые заболевания крови у беременных. Частота их колеблется в широких пределах в раз-личных регионах нашей страны (от 10 до 30%). До 90% анемий железодефицитные, что обусловлено повышенными потребностями организма беременной в железе. Во время беременности, родов и кормления ребенка грудью женщина теряет до 90 мг железа. Потребность в железе при беременности особенно возрастает в сроки после 20 нед, когда у плода начинают бурно протекать процессы костномозгового кроветворения.
В течение беременности для формирования плаценты и плода необходимо около 500 мг железа. В связи с этим суточная потребность в железе возрастает с 1,5 до 2,5 мг. Если же нарушается процесс систематического поступления железа в организм беременной, то неизбежно развивается железодефицитная анемия.
Существуют определенные моменты, способствующие развитию анемии беременных. Кроме снижения поступления железа с пищей (у нашей больной это, по-видимому, было связано со рвотой беременных), большое значение при-дается таким заболеваниям, как гастриты и другие формы патологии желудочно-кишечного тракта, а также рецидивирующие кровотечения, связанные с предлежанием плаценты. Неблагоприятное влияние оказывают также частые беременности и роды, длительная лактация, многоплодие, а также хронические инфекционные заболевания (ревматизм, пиелонефрит и др.), гиповитаминозы, особенно в весеннее и зимнее время (у нашей больной ведущим фактором развития анемии был гипацидный гастрит, при котором существенно нарушается всасывание железа из-за недостатка соляной кислоты в желудочном соке).
Необходимо различать сочетание беременности с анемией, бывшей до беременности, и возникновение анемии при данной беременности (обычно не ранее 20 нед). У нашей больной имеет место второй вариант, так как в анамнезе отсутствуют указания на это заболевание до настоящей беременности.
Клиническая картина анемии при беременности достаточно характерна: беременные жалуются на слабость, одышку, частые головные боли и снижение трудоспособности, что отмечалось и у данной больной.
При осмотре обращают внимание на бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пульс обычно несколько учащен, на верхушке сердца выслушивается несильный дующий систолический шум, обусловленный увеличением объема плазмы крови, сердечного выброса и скорости кровотока. Этот шум носит функциональный характер и исчезает после ликвидации анемического состояния.
Наибольшее диагностическое значение имеют результаты исследования крови. У беременных с железодефицитной анемией снижено содержание гемоглобина (ниже 110 г/л), железа, а также количество эритроцитов, с наличием гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза; гематокрит менее 33 % и цветовой показатель ниже 0,85. Выраженность анемии беременных бывает в легкой (гемоглобин ПО—90 г/л), среднетяжелой (90—80 г/л) и тяжелой (менее 80 г/л) степени. У наблюдаемой нами беременной количество гемоглобина было равно 90 г/л, что позволяет расценивать анемию как по-граничную между I и II стадией. Если лечение такой анемии в женской консультации было безуспешным, оно проводится в стационаре.
Итак, диагноз железодефицитной анемии не вызывает особых сомнений.
Каковы особенности течения беременности и родов при анемии?
У 40 % беременных Зто экстрагенитальное заболевание сопровождается поздними токсикозами, у 15—20 % роды заканчиваются преждевременно, нередки многоводие и некоторые другие осложнения. Родовой акт часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод, аномалиями родовой деятельности и гипотоническими кровотечениями. Поэтому при ведении таких беременных следует обращать внимание на начальные признаки позднего токсикоза и проводить его эффективное лечение.
Угрожающие преждевременные роды требуют немедленной госпитализации беременной в родильный стационар для соответствующего лечения. Для профилактики дистресс-синдрома вводят препараты глюкокортикоидных гормонов для созревания легочной ткани плода. При несвоевременном излитии околоплодных вод и аномалии родовой деятельности необходимо целенаправленное применение родовозбуждающих и родостимулирующих препаратов (окси’тоцин, просто-гландины). В III периоде родов и раннем послеродовом периоде, принимая во внимание частоту повышенных кровопотерь, осуществляют соответствующие мероприятия по профилактике этого осложнения (вводят окситоцин, метилэрго- метрин).
Какое влияние анемия беременных оказывает на состояние плода?
Железодефицитная анемия во время беременности, особенно в тяжелой форме, нередко сопровождается внутриутробной хронической гипоксией и гипотрофией плода, что связано с недостаточной оксигенацией крови матери и плода. При нетяжелых формах анемии показатели красной крови плода не изменяются. Тяжелые и длительно текущие формы заболевания могут вызвать у плода и новорожденного гипохромную анемию, которая нередко продолжается до года. У таких детей значительно снижается масса тела, они плохо развиваются и часто болеют. Наиболее тяжелое течение анемии отмечается у детей, матери которых во время беременности не получали специфического лечения.
Для профилактики нарушений развития плода и новорожденного при железодефицитной анемии матери наряду с лечением основного заболевания показана терапия недостаточности функции плаценты, гипоксии и гипотрофии плода. С этой целью, как и при других видах недостаточности фето-плацентарной системы, в настоящее время широко используются оксигенотерапия (включая и гипербаротерапию), инфузии растворов глюкозы, введение сигетина, компламина, гепарина, трентала, бета-миметиков. Комплексная терапия фето-плацентарной недостаточности осуществляется в акушерском стационаре под строгим контролем функции плаценты и плода. При стойком ухудшении показателей фе-то-плацентарной системы, несмотря на проводимое лечение, ставят вопрос о досрочном родоразрещении.
Какова терапия?
Лечение беременных с железодефицитной анемией должно быть комплексным. Оно предусматривает прежде всего рациональное питание, которое должно быть высококалорийным и содержать достаточное количество белков (до 120 г в сутки). Необходимо учитывать, что железом наиболее богаты мясо, печень, яблоки, некоторые сорта овощей (морковь, свекла и др.). Из медикаментозных препаратов назначают ферокаль, гемостиму- лин, ферроплекс, орферон и др. Широко применяют витамины. Средства, оказывающие стимулирующее действие на гемопоэз, рекомендуются только при выраженном снижении количества регикулоцитов в периферической крови. При нормальном для беременности их содержании гемостимулирующую терапию не назначают.
Парентеральное введение ангианемических средств (феррум-лек) показано только при непереносимости препаратов, вводимых внутрь, а также при выраженных нарушениях всасывания этих препаратов в желудке (при заболеваниях желудочно-кишечного тракта). Гемотрансфузии при лечении железодефицитной анемии беременных применяют весьма ограниченно прежде всего из-за их недостаточной эффективности и определенных опасностей (иммунизация беременной).
Профилактика железодефицитной анемии при беременности основывается на раннем выявлении этой патологии в условиях женской консультации, чего не было выполнено у наблюдаемой нами больной, а также назначении эффективного лечения. Ранней диагностике анемии помогают систематически проводимые анализы крови. Большая роль принадлежит выделению групп повышенного риска развития железодефицитной анемии беременных. В эту группу относят женщин, имевших анемию до беременности, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, многорожавших, беременных с многоплодием и др.
Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.