История болезни хроническая постгеморрагическая анемия

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

ÁÃÎÓ ÂÏÎ «Îðåíáóðãñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ»

Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé ïåäèàòðèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè

Çàâ êàôåäðîé – Çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÔ

ä.ì.í., ïðîôåññîð À.À. Âÿëêîâà

Ïðåïîäàâàòåëü – ê.ì.í., àññèñòåíò À.È. Áóðàêîâà

Êóðàòîð – Àëûìáàåâ À.Ø. ñòóäåíò 5-ãî êóðñà

ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåò 51ñ ãðóïïû

Äàòà êóðàöèè 12.12 ïî 14.12.2012 ã.

Îðåíáóðã 2012

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

Ô.È.Î:

Âîçðàñò, äàòà ðîæäåíèÿ:

Êåì íàïðàâëåí áîëüíîé: ÖÐÁ

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:

Äîìàøíèé àäðåñ:

Ïîñåùàåò äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ (ÿñëè, ñàä, øêîëà): íåò

Ïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ: íåò

Äèàãíîç:

ïðè ïîñòóïëåíèè: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà

êëèíè÷åñêèé: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè

Æàëîáû áîëüíîãî

Íà íàëè÷èå ñûïè, òðîìáîöèòîïåíèè â ÎÀÊ

Íà ìîìåíò êóðàöèè: åäèíè÷íûå ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ

Áîëåí îêîëî 12 äíåé, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÎÐÇ ïîÿâèëèñü ãåìîððàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ, â ÎÀÊ òðîìáîöèòîïåíèÿ äî 51. Ñ 06.12.12 ïî 10.12.12 ëå÷èëñÿ â ÖÐÁ, ïîñëå íàïðàâëåí â ÎÄÊÁ.

Àíàìíåç æèçíè ðåáåíêà

Ðåáåíîê îò 2 áåðåìåííîñòè 2 ðîäîâ, áåðåìåííîñòü ïðîòåêàëà ñ òîêñèêîçîì 1 ïîëîâèíû áåðåìåííîñòè, ðîäû ôèçèîëîãè÷åñêèå â ñðîê, ðåáåíîê çàêðè÷àë ñðàçó. Âåñ 3200, ðîñò 50 ñì. Ê ãðóäè ïðèëîæåí íà 1 ñóòêè Ñîñàë àêòèâíî. Ìàññó íàáèðàë õîðîøî. Íàõîäèëñÿ íà åñòåñòâåííîì âñêàðìëèâàíèè äî 1 ãîäà. Ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè íåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ñûïè â ñâÿçè ñ ïðèåìîì àíòèáèîòèêîâ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå áûëî. Êîìïîíåíòû êðîâè è äðóãèå êðîâåçàìåùàþùèå æèäêîñòè íå ïåðåëèâàëèñü.

Íàñëåäñòâåííîñòü è õàðàêòåðèñòèêà ìàòåðèàëüíî-áûòîâûõ óñëîâèé ñåìüè: îòåö…, ìàìà…

Ãåíåàëîãè÷åñêàÿ ñõåìà.

Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ðåáåíîê àêòèâíûé, äðóæåëþáíûé, èãðàåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, òåëîñëîæåíèå àñòåíè÷åñêîãî òèïà, ðîñò 83 ñì âåñ 14 êã.

Êîæíûå ïîêðîâû ñ ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïüþ íà ëèöå è êîíå÷íîñòÿõ, ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî; âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîé îêðàñêè; ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36.70Ñ.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî, â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè, òîíóñ ìûøö ñîõðàí¸í. Ìûøå÷íàÿ ñèëà ñîõðàíåíà ðàâíîìåðíî ñ îáåèõ ñòîðîí. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò, óïëîòíåíèÿ, ìåñòíûå ãèïåðòðîôèè è àòðîôèè îòñóòñòâóþò. Ïàòîëîãèè ñêåëåòà íå îáíàðóæåíî, ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà; óçóðû îòñóòñòâóþò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé, ïîçâîíêîâ, êîñòåé òàçà íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåé â ñóñòàâàõ íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà, ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íåò. Êîæà íàä ñóñòàâàìè áåç èçìåíåíèé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå, â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå.

Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà: íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå, ïåðêóòîðíî-ëåãî÷íûé çâóê.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà:

Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ.

Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, ×ÑÑ 80 óä./ìèí., ïóëüñ 104 óä./ìèí., ÀÄ 90/50 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà:

Ñóáúåêòèâíûå äàííûå: áîëåé â ïîêîå è ïðè ãëîòàíèè íåò, çàòðóäíåíèÿ ïðè ãëîòàíèè, ïîòåðè àïïåòèòà íåò, òîøíîòû íåò, çåâ ÷èñòûé, æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñòóë 1 ðàç â ñóòêè áåç ïðèìåñåé.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà: ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå áåçáîëåçíåííîå, ýíóðåçà íåò, öâåò ìî÷è ñâåòëî-æåëòûé, äèóðåç àäåêâàòíûé.

Çàêëþ÷åíèå ïî ôèçè÷åñêîìó è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîìó ðàçâèòèþ ðåáåíêà

Ìàññà òåëà: 14 êã

Ðîñò: 83 ñì

Ôèçè÷åñêîå, íåðâíîå è ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíûì è ôèçèîëîãè÷åñêèì íîðìàì. Ðàçâèòèå ïðîïîðöèîíàëüíîå, ò.ê. ðîñò ñîîòâåòñòâóåò ìàññå.

Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ êóðèðóåìîãî áîëüíîãî

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

4. Êîàãóëîãðàììà

5. Êîïðîãðàììà

6. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

7. ÝÊÃ

1. ÎÀÊ (íà 10.12.2012ã.)

Òðîìáîöèòû- 51ã/ë

Ëåéêîöèòû-9,2*10õ9 ã/ë

Íâ-51 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.2*10×9

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (íà 11.12.2012ã.)

Îáùèé áåëîê 65 ã/ë

Àëüáóìèí- 43.3 ã/ë

Ìî÷åâèíà 6,3 ìêìîëü/ë

Êðåàòèíèí -58,3 ìêìîëü/ë

Îáùèé õîëåñòåðèí-5,2 ìêìîëü/ë

Áèëëèðóáèí îáùèé- 13.0 ìêìîëü/ë

ÀëÀÒ- 10.1 ìêìîëü/ë

ÀñÀÒ-15, 6 ìêìîëü/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà- 423,1 ìêìîëü/ë

Ãëþêîçà -4, 7 ìêìîëü/ë

Êàëüöèé- 14,5 ìêìîëü/ë

Æåëåçî- 14,5 ìêìîëü/ë

Êàëèé – 3,97 ìêìîëü/ë

3. Ìèåëîãðàììà

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Äèàãíîç: òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà, òÿæåëîå, îñòðîå òå÷åíèå; ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîé ýòèîëîãèè, ëåãêîé ñòåïåíè ïîñòàâëåíû íà îñíîâàíèè:

1.Æàëîá áîëüíîãî: âûñûïàíèÿ íà êîæå â âèäå ìíîæåñòâà ïîäêîæíûõ êðîâîèçëèÿíèé (ñèíÿêîâ) ðàçíûõ ðàçìåðîâ è ôîðìû ïî âñåìó òåëó, ïðåèìóùåñòâåííî íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è ëèöå.

2. Àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ: Çàáîëåâàíèå íà÷àëîñü ïðèáëèçèòåëüíî 10 äíåé íàçàä, ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÎÐÂÈ, çàòåì ïîÿâèëèñü ãåììîðàãè÷åñêèå âûñûïàíèÿ ïî âñåìó êîæíîìó ïîêðîâó, ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé íà íîãàõ. Çàòåì ðîäèòåëè ìàëü÷èêà îáðàòèëèñü â ÖÐÁ ã. Êóâàíäûêà.  ÎÀÊ íàáëþäàëàñü òðîìáîöèòîïåíèÿ 51 ã/ë.

3. Êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà: Òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå. Êîæíûé ïîêðîâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííîé âëàæíîñòè è ýëàñòè÷íîñòè. Íà òóëîâèùå, ëèöå è êîíå÷íîñòÿõ – ýëåìåíòû ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íà ðàçíûõ ñòàäèÿõ ðàçâèòèÿ, ïàëüïàöèÿ êîæè íàä ó÷àñòêàìè ñûïè áåçáîëåçíåííà.

4. Ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:

1. ÎÀÊ (íà 10.12.2012ã.)

Òðîìáîöèòû- 50ã/ë

Íâ-103 ã/ë

Ýðèòðîöèòû 4.2*10×9

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (íà 11.12.2012ã.)

Îáùèé áåëîê 65 ã/ë

Àëüáóìèí- 43.3 ã/ë

Ìî÷åâèíà 6,3 ìêìîëü/ë

Êðåàòèíèí -58,3 ìêìîëü/ë

Îáùèé õîëåñòåðèí-5,2 ìêìîëü/ë

Áèëëèðóáèí îáùèé- 13.0 ìêìîëü/ë

ÀëÀÒ- 10.1 ìêìîëü/ë

ÀñÀÒ-15, 6 ìêìîëü/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà- 423,1 ìêìîëü/ë

Ãëþêîçà -4, 7 ìêìîëü/ë

Êàëüöèé- 14,5 ìêìîëü/ë

Æåëåçî- 14,5 ìêìîëü/ë

Êàëèé – 3,97 ìêìîëü/ë

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðîâîäÿò ñ ãåìîððàãè÷åñêèì âàñêóëèòîì, ãåìîôèëèåé, àïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé, îñòðûì ëåéêîçîì, ìèåëîêàðöèíîçîì.

Îò ãåìîððàãè÷åñêîãî âàñêóëèòà è ãåìîôèëèè òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà îòëè÷àåòñÿ íàëè÷èåì òðîìáîöèòîïåíèè, îòñóòñòâèåì ñóñòàâíûõ ïðîÿâëåíèé, íîðìàëüíûì âðåìåíåì ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (ïîñëåäíåå ïðè ãåìîôèëèè çàìåäëåíî).

Ïðè ãèïîïëàñòè÷åñêîé àíåìèè ïîìèìî ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ íàáëþäàþòñÿ àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ è ãðàíóëîíèòîïåíèÿ, à â êîñòíîìîçãîâîì ïóíêòàòå è òðåïàíàòå – ãèïî- èëè àïëàçèÿ.

Îñòðûé ëåéêîç õàðàêòåðèçóåòñÿ òÿæåëûì ñîñòîÿíèåì áîëüíûõ, íåêðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, àíåìèåé, ïîÿâëåíèåì â ëåéêîãðàììåáëàñòíûõ êëåòîê, áëàñòíîé ìåòàïëàçèåé êîñòíîãî ìîçãà.

Îòëè÷èòåëüíûìè ïðèçíàêàìè ìèåëîêàðöèíîçà ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå: òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå, ëèõîðàäêà, èñõóäàíèå, áîëü â êîñòÿõ, ïîðàæåíèå êîñòåé ñ òèïè÷íûìè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè, íåðåäêî ñîïðîâîæäàþùååñÿ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïåðåëîìàìè. Ïðè èññëåäîâàíèè êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ àíåìèÿ, ñòåïåíü êîòîðîé íå àäåêâàòíà êðîâîïîòåðå, ÷àñòî – ëåéêîïåíèÿ, ïîÿâëåíèå â ëåéêîãðàììå ìîëîäûõ ôîðì (ìåòàìèåëîöèòîâ, ìèåëîöèòîâ è äàæå ìèåëîáëàñòîâ), íàëè÷èå ýðèòðîáëàñòîâ.  ìàçêàõ êîñòíîìîçãîâîãî ïóíêòàòà ìîæíî îáíàðóæèòü àòèïè÷íûå êëåòêè.

Ïðèíöèïû òåðàïèè

òðîìáîöèòîïåíè÷åñêàÿ ïóðïóðà ãåìîððàãè÷åñêèé ñèíäðîì

Ðåæèì: áîëüíîé äîëæåí áûòü ãîñïèòàëèçèðîâàí â ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå. Ðåæèì âíà÷àëå ïîñòåëüíûé (âî èçáåæàíèå êðîâîòå÷åíèé), ïî ìåðå óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ – ðàñøèðåíèå ðåæèìà.

Ïèòàíèå: ðåêîìåíäîâàí ñòîë ¹16, ïèòàíèå, îáîãàùåííîå âèòàìèíàìè, ìèêðîýëåìåíòàìè.

Ãëþêîêîðòèêîèäû:

§ Íàðóøàþò âçàèìîäåéñòâèå àíòèòðîìáîöèòàðíûõ àíòèòåë ñ àíòèãåíàìè òðîìáîöèòîâ, ÷òî óìåíüøàåò èõ ðàçðóøåíèå;

§ Óìåíüøàþò ñåêâåñòðàöèþ òðîìáîöèòîâ â ñåëåçåíêå çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ôàãîöèòàðíîé àêòèâíîñòè ìàêðîôàãîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî êîëè÷åñòâî

Rp.: Prednizolone 0.001 ¹10

D.S.: Ïî 2 òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü (5 ìã/êã), 14 äíåé.

Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà: Èñïîëüçóåòñÿ ýòàìçèëàò (äèöèíîí). Ïðåïàðàò óâåëè÷èâàåò îáðàçîâàíèå â ñòåíêàõ êàïèëëÿðîâ ìóêîïîëèñàõàðèäîâ áîëüøîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññû è ïîâûøàåò óñòîé÷èâîñòü êàïèëëÿðîâ, ñíèæàåò èõ ïðîíèöàåìîñòü, îêàçûâàåò ãåìîñòàòè÷åñêèé ýôôåêò.

Rp.: Etamsilate 0.25 ¹10

D.S.: Ïî ½ òàáëåòêè 3 ðàçà â äåíü.

Óêðåïëåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè:

Rp.: Ascorutini 0,05 ¹10

D.S.: Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Rp.: Tab. «Àcidifolici» 0,5 mg

D.S. Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü

Ãåìîñòàòèêè:

Rp.: Sol. Acidi Aminocapronici 5% – 100 ml

D.S 3 ðàçà â äåíü

Ïðîôèëàêòèêà

Âîïðîñû ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêè íå ðàçðàáîòàíû. Âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà ñâîäèòñÿ ê ïðåäóïðåæäåíèþ ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. Èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä è îñîáàÿ îñòîðîæíîñòü íåîáõîäèìà ïðè âàêöèíàöèè äåòåé, ñòðàäàþùèõ òðîìáîöèòîïåíè÷åñêîé ïóðïóðîé. Øêîëüíèêè äîëæíû áûòü îñâîáîæäåíû îò çàíÿòèé ôèçêóëüòóðîé. Äåòÿì ñ ýòèì çàáîëåâàíèåì íå ðåêîìåíäóåòñÿ ñîëíå÷íàÿ èíñîëÿöèÿ. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà áîëüíûì íå íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû, íàðóøàþùèå àãðåãàöèîííûå ñâîéñòâà òðîìáîöèòîâ (áóòàäèîí, èíäîìåòàöèí, áàðáèòóðàòû, êîôåèí). Ó ïåðåíåñøèõ ýòî çàáîëåâàíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü êîíòðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè ñ ïîäñ÷åòîì êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ è îïðåäåëåíèåì âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ ïî Äüþêó â ïåðâûå 3 ìåñÿöà, ïîñëå âûïèñêè – äâàæäû â ìåñÿö, â ïîñëåäóþùåì – åæåìåñÿ÷íî. Îáÿçàòåëüíî èññëåäîâàíèå êðîâè ïîñëå êàæäîãî ïåðåíåñåííîãî çàáîëåâàíèÿ.

Äíåâíèê êóðàöèè

Ïðîãíîç

Èñõîäîì ìîæåò áûòü âûçäîðîâëåíèå è êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ áåç íîðìàëèçàöèè ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæåí ëåòàëüíûé èñõîä.

Ëèòåðàòóðà

1. Èñàåâà Ë. À. «Äåòñêèå áîëåçíè», Ì.: Ìåäèöèíà, 1994.

2. Îêîðîêîâ À. Í. «Äèàãíîñòèêà áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2001 (ò.3,5).

3. Îêîðîêîâ À. Í. «Ëå÷åíèå áîëåçíåé âíóòðåííèõ îðãàíîâ», Ì.: Ìåäèöèíñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2001 (ò.1,3).

4. Òóð À. Ô. «Ïðîïåäåâòèêà äåòñêèõ áîëåçíåé», Ëåíèíãðàäñêîå îòäåëåíèå: Ìåäèöèíà, 1971.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru