История болезни железодефицитная анемия язва желудка
Скачать бесплатно историю болезни по терапии, гематологии:
«Кахексия 2 сепени. Эрозивный гастрит, стадия обострения. Вторичная железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести»
Общие сведения.
Ф.И.О: ккк
Дата рождения: 15.03.1965 год.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: г.Ульяновск,
Образование:среднее
Дата поступления в стационар: 15.10.2009 16.00мин
Дата курации:.31.10.2009
Место работы:–уборщица
Направлена гор.поликлиника №5
Диагноз направившего учреждения: Железодефицитная анемия
Диагноз при поступлении:Железодефицитная анемия тяжелой степени
Жалобы при поступлении
Больная жалуется на боли в шейном отделе позвоночника,слабость,мурашки перед глазами,одышку при ходьбе,похудание за последние полгода на 4 кг.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной на протяжении последних 5-6 лет,когда впервые выявлено сниженное количество Нь,точный уровень Нь не помнит.Свое заболевание связывает с недостаточным питанием.Первый раз с жалобами на слабость,головокружения и быстрое утомление обратилась в поликлинику 5 лет назад.В ОАК Нь78г/л.В ходе обследования при ФГДС диагностирован Острый эрозивный гастрит. Поставлен диагноз :железодефицитная анемия средней степени тяжести.Острый эрозивный гастрит ;назначено лечение препаратом железа.Больная принимала препарат Сорбифер в течение 1 месяца.В связи с неудовлетворительным материальным положением лечение прекратила.
14 октября 2009 года обратилась в поликлинику по поводу болей в шейном отделе позвоночника,где при лабораторном обследовании выявлен уровень Нь=65 г/л.Направлена на госпитализацию в ЦГКБ в терапевтическое отделение.Поступила 15 октября в 16.00.В 16.20 осмотрена врачом ,АД=120/80мм.рт.ст,Р=70уд/мин,ЧД=18,предьявляла жалобы на головокружение,мурашки перед глазами,слабость,утомляемость.Состояние средней степени тяжести,сознание ясное,кожа и слизистые бледные.На основании жалоб и лаб.данных (Нь от14.10.2009 =65г/л) выставлен диагноз Железодефицитная анемия тяжелой степени.Больной назначено лечение препаратами железа и обследование по всем системам органов.
Анамнез жизни.
Родилась в 15 марта 1965 годав городе Ульяновск, в полной семье, была третим ребенком.Вскармливалась грудью. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена неудовлетворительно. Питается 2-3 раза в день .Калорийность,количество и питательность продуктов не соответсвует нормам.Живет с мужем и дочерью.
Семейно-половой анамнез: менархе в 14 лет,цикл 28 дней,продолжительность 4 дня,умеренные.Вступила в брак и начала половую жизнь в 20 лет.Беременностей 6,роды 2,аборты-4.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств: отрицает
Семейный анамнез: замужем с 1985 года, имеет 2 дочери.На данный живет с мужем и младшей дочерью.
Наследственность: не отягощена
Перенесенные операции:
1981-киста правого яичника
1984 г-аппендэктомия
Перенесенный заболевания: дифтерия в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.
Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Объективное обследование.
1. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное
2. Телосложение правильное, астеническое.
3. Рост – 155 см, вес – 40 кг. Индекс массы тела по Кетле – 16,6кг/м2.
4. выражение лица спокойное
5. Состояние кожных покровов: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Рубец в, в правой подвздошной области,размером 7-8 см,безболезненный,подвижный.Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
6. Отеков нет.
7. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно.Тургор мягких тканей понижен.
8. Лимфатические узлы(подчелюстные,шейные,затылочные,околоушные,подьязычные,надключичные,подключичные) не пальпируются.
9. Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус в норме. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
10. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
11. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.
2. Система органов дыхания.
Осмотр:
Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное.. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Линия Справа Слева
l.parasternalis 5 ребро –
l.medioclavicularis 6 ребро –
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Верхняя граница легких:
Слева Справа
Высота стояния верхушек легких спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек легких сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
На вд на выд суммар на вд на выд сумм
По среднеключичной линии 2 2 4 2 2 4
По задней подмышечной 3 3 6 3 3 6
По лопаточной 2 2 4 2 2 4
Аускультация:
Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.
.Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре область сердца не изменена.Видимая пульсация (верхушечный толчок,сердечный толчок,эпигастральная пульсация,атипичная пульсация в области сердца)отсутствует.крупные сосуды шеи не изменены
Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, локальный, 1см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы.. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.
Перкуссия сердца:
границы относительной сердечной тупости;
Граница Местонахождение
Правая По правому краю грудины в 4 межреберье
Левая На 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя В 3-м межреберье по l.parasternalis
границы абсолютной сердечной тупости.
Правая У Левого края грудины в 5 межреберье
Верхняя У левого края грудины на 5 ребре
Левая на 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Поперечник сердца – 17 см (12 см).
Длинник сердца – 15 см (13 см).
Конфигурация сердца – митральная.
Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца приглушены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Шумы не выслушиваются.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 78 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 120/80 мм. рт. рт..Пульсовое давление-40 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтоватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.
При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена,болезненная в эпигастральной области.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.
Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс – IX ребро; нижний полюс – Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание не затруднено.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
Предварительный диагноз
Основное:Кахексия 2 степени.Эрозивный гастрит,обострение.Железодефицитная анемия тяжелой степени вероятно алиментарного генеза.
.
План обследования больного.
1. Клинический минимум.
2общий анализ крови
2. кровь на ЭДС(обязательный анализ)
3. глюкоза крови(обязательный анализ)
4. БХ крови , холестерин, креатинин, мочевина, общий белок,бета-липопротеиды,протромбин,билирубин,альбумин
5. Электрокардиография.
6Обзорная рентгенография органов грудной клетки
7.УЗИ органов брюшной полости
8узи органов малого таза
9.ферритин,сывороточное железо
Результаты обследования.
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
16.10.2009
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 3,97 норма
гемоглобин 120 – 140 53 г/л снижено
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 снижено
тромбоциты 180 – 350 225/мм3 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 4,3*109/л норма
палочкоядерные 1 – 4 3 норма
сегментоядерные 45 – 70 52 норма
лимфоциты 18 – 40 37 норма
моноциты 6 – 8 8 меньше нормы
свертываемость крови 6 – 8 мин начало- 3’45’’
конец- 4’50’’ меньше нормы
СОЭ 2 – 15 10 мм/ч норма
Микроанизоцитоз+++
Пойкилоцитоз +++
Гипохромия выраженная
22.10.09
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,25*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 77 г/л снижен
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 снижен
эозиноциты 0-2 2 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 6,0*109/л норма
палочкоядерные 1 – 4 6 норма
сегментоядерные 45 – 70 54 норма
лимфоциты 18 – 40 29 норма
моноциты 6 – 8 7
норма
Базофилы 0-3 2 норма
СОЭ 2 – 15 7мм/ч норма
Микроанизоцитоз+++
Пойкилоцитоз +++
Гипохромия выраженная
2. Анализ крови на RW.
Отрицательный
3. Общий анализ мочи.
22.10.09
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
удельный вес 1010 – 1020 1018 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. Слабо-кислая норма
белок 0,025-0,075 мг/сут 0 норма
эпителий плоский 0 – 3 0-1 в поле зр. норма
лейкоциты 1 – 2 4-6 в поле зр. норма
4. Биохимический анализ крови.
28.11.2003
показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
холестерин 3,64 – 5,2 5,14 ммоль/л норма
бета-липопротеиды 35 – 55 34,5 ед норма
глюкоза натощак 3,33 – 5,55 4, 86 ммоль/л норма
протромбин 93 – 101 99% норма
мочевина 4,9 4,9 норма
креатинин 40-115 70мкм/л норма
Билирубин общ 2-20 10,4мм/л норма
Белок общ 65-85 75,7г/л норма
альбумин 35-55 42,5г/л норма
Альб/глобулин 1,3-2,5 1,3 норма
Электрокардиография:16.10.2009
Заключение: Синусовый ритм ЧСС 75 в мин. ЭОС вертикальная..
УЗИ:
Печень имеет ровные контуры, не увеличена в размерах (левая доля –75х56мм, правая – 139х110 мм), паренхима нормальной эхогенности, внутри и внепечёночные желчные входы не расширены.
Желчный пузырь 58х26 мм,стенка 1 мм.холедох 5 мм,селезеночная вена 6мм,печеночная вена без осложнений , нижняя полая вена без осложнений=16мм..
Поджелудочная железа. Лоцируется нечетко.
Селезенка. Размеры в норме (101*36 мм), эхоструктура обычная. Очаговые изменения отсутствуют.
Брюшная аорта. Диаметр – 16 мм, с признаками атеросклероза.
Почки: правая типично расположена,подвижная при дыхании,99*43мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена;левая типично расположена,подвижная при дыхании,99*46мм., паренхима 16мм.,рисунок сохранен,эхогенность нормальная,члс не расширена.
Надпочечники не лоцируются.
Заключение:без видимой патологий.
Врач Попова
УЗИ органов малого таза
Дата последней менструации 22.10.2009
Тело матки-размеры 60*40*65мм
Расположение типичное.Эхогенность не однородная,повышенная.Миоматозные узлы не определяются.
Яичники.Справа –не лоцируются.
Слева размеры -32*23мм,расположены типично,с фолликулом 8 мм.
Мочевой пузырь без особенностей.
Заключение:уз-картина без патологий
Консультация окулиста:патологий не выявлено.
22.04.09ФГС:Эрозивный гастрит.Стадия обострения.
*Остальные анализы не сделаны по техническим причинам.
IX. Дифференциальная диагностика:
При выявлении анемии проводят дифференциальную диагностику между основными вариантами анемии.Дифференцируем с В12 дефицитной анемией:
Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов и гемоглобина, высокий цветовой показатель, макроцитоз, гиперсегментация нейтрофилов, тельца Жоли и кольца Кебота при микроскопии эритроцитов
В12 – снижение
Фолатный статус (фолиевая кислота в эритроцитах) – снижение или норма
Ретикулоциты – в норме
При талассемии анемия гипохромная, цветовой показатель ниже 0,8, что дает основание дифференцировать ее с железодефицитной анемией. Отличительными признаками талассемии являются: повышенное содержание сывороточного железа и свободного билирубина; своеобразное изменение осмотической резистентности эритроцитов: раннее начало гемолиза и позднее окончание, поскольку при талассемии имеются популяции эритроцитов как с пониженной, так и с повышенной стойкостью. Своеобразна и форма эритроцитов: гемоглобин расположен в них в виде колец (мишеневидные эритроциты), увеличено содержание ретикулоцитов и сидероцитов.
Т.о при имеющихся данных лабораторных исследований,анамнеза и клиники можем сделать заключение:у данной пациентки железодефицитная анемия.
Окончательный диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз:Кахексия 2 степени.Эрозивный гастрит в стадии обострения.Вторичная железодефицитная анемия тяжелой степени.
Диагноз:Кахексия 2 т.к индекс Кетле=16,6кг/м2,что соответствует 2 степени (15,5-17,4)
Диагноз Эрозивный гастрит в стадии обострения поставлен на основании-
-анамнеза заболевания-диагностирован ранее в 2004 году
-данных инструментальных исследований:ФГДС-Эрозивный гастрит в стадии обострения.
Диагноз железодефицитная анемия т.к
жалобы на слабость,мурашки перед глазами,одышку при ходьбе,похудание за последние полгода на 4 кг
в анамнезе заболевание диагностировано 5 лет назад.В октябре 2009 года выявлен уровень Нь=65 г/л.Направлена на госпитализацию в ЦГКБ в терапевтическое отделение..
-анамнеза жизни: Питается 2-3 раза в день .Калорийность,количество и питательность продуктов не соответсвует нормам
при осмотре :бледность кожных покровов
из лабораторных данных:ОАК Микроанизоцитоз+++,Пойкилоцитоз +++,Гипохромия выраженная .
При поступлении уровень Нь65г/л,что говорит о т яжелой степень анемии
Вторичная железодефицитная анемия,т.к у больной имеется эрозивный гстрит в стадии обострения и кахексия 2 степени,что вероятно способствует пониженному всасыванию и поступлению железа в кровь.
План Лечения заболевания.
Режим палатный
ОВСД
Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Нельзя употреблять молоко и другие молочные продукты за 2 ч до приёма железосодержащих препаратов. В рационе необходимо достаточное количество животных белков,железосодержащих пищевых продуктов (говядина, телятина, печень, бобовые,творог).
Преперат железа и аскорбиновой кислоты Сорбифер –принимать утром и вечером по 1 таблетке за 30 мин до еды.
Ранитидин 400 мг 2 раза в день утром и вечером
Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день утром вечером
Метронидазол по 500 мг 2 раза в день
Дневники.
31.10.2009
Жалобы на умеренную общую слабость. Аппетит хороший. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 68/мин, АД – 110/70 мм.рт.ст.на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Температура тела – 36,60С.Смомента начала лечения в стационаре больная отмечает значительное улучшение состояния.Нь(30.10.)94г/л
Сорбифер по 1 тб 2 раза в день за 30 мин до еды
Ранитидин 400 мг 2 раза в день утром и вечером
2.10.2009
Жалобы на умеренную общую слабость Общее состояние удовлетворительное.Кожа и видимые слизистые бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 17 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 73уд/мин, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме.
Температура тела – 36,70С.положительная динамика заболевания.Нь(от 1.10) 95г/л
Лечение по схеме
5.10.2009
Жалобы на умеренную общую слабость .Общее состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.Кожа и видимые слизистые бледной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 70/мин, АД – 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.
Температура тела – 36,60С.Динамика положительная.Нь(4.10)104г/л
Лечение по схеме
Прогноз.
Прогноз для жизни – благоприятный,
Прогноз для выздоровления –. благоприятный
Прогноз для трудоспособности –благоприятный.
Этапный Эпикриз.
Больная ккк была госпитализирована в терапевтическое отделение ЦГКБ 15 октября 2009 года .Жалобы, предъявляемые при поступлении: на боли в шейном отделе позвоночника,слабость,мурашки перед глазами,одышку при ходьбе,похудание за последние полгода на 4 кг.
Краткий анамнез: Диагноз железодефицитной анемии и острого эрозивного гастрита поставлен 5 лет назад.На данный момент анемия тяжелой степени тяжести
Объективный статус: Кожа и видимые слизистые бледные.Недостаток массы тела (недостаток массы тела,индекс Кетле=16,6кг/м2)
Лабораторные данные в ОАК гипохромия выраженная,микроанизоцитоз+++,пойкилоцитоз+++.
Инструментальные данные : ФГДС-Эрозивный гастрит в стадии обстрения.
На основании вышеперечисленного поставлен диагноз
Кахексия 2 сепени.Эрозивный гастрит,стадия обострения.Вторичная железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести.
На 5 ноября жалобы на общую слабость сохраняются.Состояние больной удовлетворительноеУровень Нь от 4.11.2009 104 г/л.Наблюдается положительная динамика заболевания.Продолжить лечение по назначенной схеме.