Этапный эпикриз по анемии

Железодефицитная анемия: этапный эпикриз

Верткин А.Л., д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, Ховасова Н.О., канд. мед. наук, доцент, ассистент Ларюшкина Е.Д.

РОО «Амбулаторный врач» и кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова

В медицинских анналах слово эпикриз (epicrisis; греч. epikrisis суждение, решение) трактуется, как суждение о состоянии больного, о диагнозе, причинах возникновения и развитии болезни, об обосновании и результатах лечения, формулируемое по завершении лечения или на определенном его этапе. Тогда, как же расценивать данные на рис. 1, согласно которым в амбулаторной карте при документированном снижении гемоглобина диагноз анемии выставляется в диагноз только в трети случаев, а в 62% – остается неизвестной (?!)

рис. 1 Наличие в диагнозе
рис. 2 Причины анемий у амбулаторных пациентов
анемии при документированном
снижении гемоглобина

В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации (1—2 раза в год), а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации.
Опять непреодолимые трудности: нет диагноза, что наблюдаем, что лечим, кого госпитализируем (?!).
Все виды эпикриза содержат паспортную часть, развернутый клинический диагноз, жалобы, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни, данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений, консультации специалистов. Взгляните на рис. 3: чуть менее 8% госпитализированы (при том, что причина на этапе поликлиники у большинства не установлена), обследование – сумбурно, да и не у всех.

рис. 3 Обследование в поликлинике для уточнения диагноза анемии и частота госпитализации

Понятно, что с такими данными собственно этапный эпикриз, который требует при невыясненном диагнозе – обсуждение наиболее вероятного предварительного диагноза, выделения основных клинических симптомов и синдромов, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования и оценивают эффективность лекарственной терапии, а при установленном – должен содержать обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. практически выпадает из медицинской карты.
Трагедия ситуации обусловлена тем, что по результатам эпидемиологического исследования, опубликованного в 2016 году в журнале Lancet, изучавшего распространенность острых и хронических заболеваний более чем в 180 странах мира в течение 23 лет, анемия и в частности, железодефицитная, занимает стабильно 2-3 место в мире [1].

Вполне понятно, что статистика в России ни коем образом не связана с мировыми данными, не позволяет судить о распространенности, причинах возникновения, обоснованности лечебных интервенций и прогнозе.

Именно поэтому, мы всякий раз обращаем внимание читателей журнала на высокое клиническое и прогностическое значение анемии.

Как известно, анемия – это снижение концентрации гемоглобина ниже 130 гл у мужчин и 120 гл у женщин. Большинство их ассоциировано с хроническими коморбидными заболеваниями, за исключением острых постгеморрагических, рассматривается как осложнение, определяющее течение и прогноз жизни пациентов.

По нашим данным при анализе более 3000 амбулаторных карт частота анемий составляет 46,9%.

В достаточно произвольной форме причины анемий выглядят следующим образом:

1. Анемия у «сосудистых» пациентов

Анемия признана независимым фактором риска острого инфаркта миокарда (ОИМ) и госпитальной летальности и серьезных сердечно-сосудистых осложнений как у мужчин, так и у женщин (табл. 1) [2]. Обоснованием данного положения служит тот факт, что системная гемическая гипоксия утяжеляет течение сосудистого заболевания и ухудшает его прогноз. Она обусловливает усиление симпатической активности и сердечного выброса, что приводит к гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и увеличению размеров сердца. При выраженной ГЛЖ (более 2 см) летальность увеличивается в 4 раза, риск ОИМ в 3-6 раз, а риск тяжелых нарушений ритма в 4 раза [9]. Во-вторых, дефицит железа непосредственно влияет на развитие диастолической дисфункции сердца, провоцируя развитие ХСН и фиброза миокарда. В-третьих, ЖДА ассоциирована с тромбоцитозом, что приводит к прогрессированию атеросклероза, тромбообразованию и увеличению смертности от тромботических осложнений. Доказана роль анемии как независимого фактора риска неблагоприятного прогноза и при ФП у лиц пожилого и старческого возраста [10].

Важной составляющей сосудистой коморбидности является СД 2 типа. Распространенность анемии у пациентов с СД составляет 13%-46%. Наиболее частая причина снижения гемоглобина в этой ситуации – диабетическая нефропатия. В этой ситуации анемия снижает качество жизни пациентов с СД, а также определяет неблагоприятный прогноз в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у людей с СД [11].

В реальной практике у пациентов с ИБС по сравнению со здоровыми, отмечена сниженная толерантность миокарда к низким уровням гемоглобина, что признается важнейшим фактором риска прогрессирования заболевания, развития хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма и преждевременной смертности.

Таблица 1. Предикторы летального исхода и плохого прогноза у сосудистых больных

Пациенты с ОИМ и анемией имеют в 1,4 раза больший риск летального исхода, нежели пациенты без анемии. При этом важен не только факт наличия анемии, но и степень ее тяжести: у пациентов с анемией средней и тяжёлой степеней риск развития ОИМ достоверно выше, чем у больных с лёгким снижением гемоглобина или его нормальным уровнем [3]. Кроме того, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБПST) и тяжёлой железодефицитной анемии (ЖДА), частота развития кардиогенного шока достоверно выше, чем у больных с анемией средней и лёгкой степеней, а также при нормальном уровне гемоглобина. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей у больных ОКСБПST с анемией развиваются чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина и не зависят от тяжести анемии.

Наличие анемии перед проведением чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов с ОКСПST достоверно увеличивает риск большого кровотечения как на протяжении 30 суток после ОИМ, так и в течение 1 года 4. Повышенный риск неблагоприятных исходов также отмечается у пациентов со сниженным уровнем гемоглобина перед аортокоронарным шунтированием [5].

Анемия является независимым не только фактором риска для развития ХСН, но и утяжеляет течение заболевания, вызывает развитие когнитивных нарушений, низкого качества жизни 7 и увеличивает общую и сердечно-сосудистую смертность. С другой стороны, анемия может являться причиной развития острой декомпенсации ХСН и увеличения частоты госпитализаций [8]. Необходимо отметить, что более тяжелый функциональный класс ХСН по NYHA ассоциируется с более низким уровнем гемоглобина и высоким уровнем креатинина. Сочетание ХСН, анемии и хронической болезни почек (ХБП) описан как кардиоренальный анемический синдром, осложняющий течение декомпенсации.

Кроме того, сниженный гемоглобин ограничивает лекарственную терапию у сосудистого больного и, в частности, прием антиагрегантов и антикоагулянтов.

Иллюстрацией влияния анемии на исход ССЗ служит следующий клинический пример: пациент Б., 64 лет был госпитализирован в стационар с направительным диагнозом: «Пароксизм фибрилляции предсердий». В анамнезе гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда. Ухудшение состояния в течение суток до госпитализации – появление частого, неровного сердцебиения. В стационаре зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий, декомпенсация сердечной недостаточности. В общем анализе крови микроцитарная анемия тяжелой степени (гемоглобин 53 г/л, MCV 76 fl). При ЭГДС обнаружены острые эрозии слизистой желудка. Несмотря на проводимую терапию, направленную на коррекцию ЧСС, сердечной недостаточности, гемоглобина пациент умирает. На рис … видно, что пациент умер от осложнений ИБС: постинфарктного кардиосклероза. Однако, малокровие внутренних органов в результате постгеморрагической анемии усугубило проявления системного атеросклероза.

Рисунок 4. Патологоанатомический диагноз и результаты аутопсии.

Еще один клинический пример, демонстрирующий влияние анемии на исходы ССЗ у пациента с атеросклерозом, гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа и перенесенным инфарктом миокарда, изображен на рисунках 5,6.

Рисунок 5. Клинические данные и патологоанатомический диагноз.

Рисунок 6. Результаты аутопсии.

2. Анемия при ХОБЛ

Согласно канонам классической медицины ХОБЛ сопровождается эритроцитозом, то есть увеличением количества гемоглобина и эритроцитов. Однако в последние годы все чаще стали появляться сообщения, свидетельствующие об обратном. Оказалось, что анемия регистрируется у 15–30% больных ХОБЛ [12]. При этом с утяжелением течения болезни возрастает частота анемии. Общим в патогенезе ХОБЛ и анемии является развитие системного воспаления и выработка провоспалительных цитокинов. Наличие анемии является независимым фактором выраженности диспноэ, снижения толерантности к нагрузке и качества жизни у пациентов с ХОБЛ. А уровень гематокрита – независимым и основным фактором выживаемости больных с ХОБЛ [13].

3. Анемия при онкологических заболеваниях

Наличие сниженного гемоглобина у пациентов со злокачественными новообразованиями встречается у каждого третьего пациента и практически у каждого, перенесшего химиотерапию [14]. Анемия является независимым прогностическим фактором для многих видов опухолей. Ежегодный риск смерти онкологических больных с анемией на 65% выше, чем больных без нее. Снижение содержания кислорода менее 1% способствует стимуляции опухолевого роста, инвазии и метастазированию. Анемия способствует развитию агрессивного фенотипа опухоли, что является универсальным фактором неблагоприятного прогноза. Низкое содержание кислорода в клетке является фактором химио – и радиорезистентности опухоли. Появление анемии после адъювантной химиотерапии повышает относительный риск развития локального рецидива в 2,95 раза по сравнению с пациентами без анемии [15].

Таким образом, снижение гемоглобина должно трактоваться не как отдельная нозологическая единица, а как коморбидное состояние при многих, в том числе социально-значимых заболеваниях.

Как известно, самой распространенной анемией является железодефицитная (ЖДА), составляя 41% всех известных анемий. Однако, ЖДА развивается уже в исходе абсолютного недостатка железа в организме. Учитывая то, что железо входит не только в состав гемоглобина и миоглобина, но и является составной частью различных ферментов, дефицит железа ассоциирован с нарушением процессов метаболизма. Кроме того, дефицит железа связан с угнетением клеточного иммунитета (как следствие – высокой восприимчивостью к вирусным инфекциям).

Таким образом, необходимость коррекции железодефицита связана не только со снижением уровня гемоглобина и соответствующими симптомами гипоксии, но и проявлениями сидеропенического синдрома.

Правильное лечение железодефицитных состояний основано на определении показателей общего анализа крови (ОАК) и показателей обмена железа, в зависимости от уровня которых могут быть диагностированы: функциональное, истинное или латентное железодефицитные состояния (таблица 2).

Таблица 2. Критерии железодефицитных состояний.

При имеющейся у пациента истинной ЖДА нужно учитывать наличие или отсутствие «красных флагов». А именно, ЖДА у мужчин должна насторожить в отношении желудочно-кишечного кровотечения или онкологического заболевания; ЖДА у женщины после менопаузы также достаточно часто служит признаком недиагностированного онкологического заболевания; сочетание ЖДА с похуданием, ознобами, потливостью предполагает поиск источника воспалительного процесса; симптомы диспепсии вместе с ЖДА сопровождают, как правило, ЖКК.

Лечение ЖДА, наряду с поиском и устранением причины, носит, как известно, патогенетический характер. В основном, используются препараты железа для перорального приема. В случае истинной ЖДА парентеральное железо применяется при тяжелой ЖДА, непереносимости оральных препаратов железа, нарушении всасывания, необходимости быстрого насыщения организма железом. Латентный железодефицит предполагает назначение препаратов железа в профилактической дозе.

Лечение функционального железодефицита возможно только с использованием парентеральных препаратов железа, в некоторых ситуациях, с применением препаратов эритропоэтина, либо переливанием эритроцитарной массы. Таким образом, при функциональном железодефиците пероральные препараты железа не показаны. Именно с этих позиций, важно дифференцировать между собой два самых распространенных в терапевтической практике вида анемий: истинную ЖДА и функциональный железодефицит, известный как анемия хронических заболеваний.

Выбор препаратов железа для перорального приема должен быть основан на преимуществах и недостатках того или иного класса препаратов в разных клинических группах. Известно, что препараты 2-х валентного и 3-х валентного железа сопоставимо эффективны, однако препараты 3-х валентного железа более безопасны [11] . Авторами статьи предложены определенные клинические ниши для каждого класса препаратов железа с учетом их особенностей (таблица 3).

Таблица 3. Клинические ниши для препаратов 2-х и 3-х валентного железа.

С учетом высокой распространенности коморбидной патологии у пациентов терапевтического профиля, использование препаратов трехвалентного железа является предпочтительным.
В результате проведенных более 40 исследований (рис.8) у различных категорий пациентов с ЖДА, представитель группы трехвалентного железа, оригинальный препарат железа lll гидроксидполимальтозный комплекс (торговое наименование Мальтофер), доказал свою сопоставимую эффективность в сравнении с сульфатом железа (рис.4)

Рисунок 4. Обзор клинических исследований железа (lll) гидроксидполимальтозного комплекса на основе ресурсов PubMed, а также других источников информации.

Вместе с тем, количество нежелательных реакций со стороны ЖКТ при применении Мальтофера было значительно меньше (рис.5).

Рисунок 5. Эффективность и безопасность Мальтофера у пациентов старше 18 лет.

Разнообразие лекарственных форм (таблетки, сироп, капли) позволяют обеспечить удобство длительного приема препарата. Это важно, потому что лечение ЖДА продолжается после нормализации цифр гемоглобина до восстановления запасов железа в депо (контроль осуществляется определением ферритина и sTfR).

В некоторых клинических ситуациях при правильной диагностике ЖДА с помощью показателей обмена железа клиницистам не удается достичь значимого повышения гемоглобина. Среди других причин, возможно наличие у данного пациента железорефрактерной ЖДА, развитие которой связано с мутацией в гене TMPRSS6. В результате повышается концентрация гепцидина, который ингибирует всасывание железа в кишке и высвобождение железа из макрофагов. Лечение данного вида ЖДА возможно лишь с помощью использования парентеральных препаратов железа.

Таким образом, значимость сниженного гемоглобина в практике терапевта в отношении прогноза развития и прогрессирования различных заболеваний не вызывает сомнений. При этом следует подчеркнуть, что наиболее частой причиной анемии является дефицит железа, что требует адекватного выбора замещающей терапии.

Заключение:

Эпикриз – это важнейший медицинский документ и инструмент мониторинга состояния здоровья больного. Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы и онкологии. В этой связи анемия, как составляющая этих заболеваний, особенно требует внимания амбулаторного врача

Литература

1. Lancet. Published online, June 8, 2015. http: // dx.doi.org/10.1016/ so140-6736(15)60692-4
2. Felker GM, Shaw LK, Stough WG, O’Connor CM. Am Heart J. 2006 Feb;151(2):457–62
3. Myocardial Infarction Data Acquisition system (MIDAS #8) Study Group. Effect of anemia on 1-year mortal- ity in patients with acute myocardial infarction // N. Al Falluji, J. Lawrence-Nelson, J. B. Kostis et al. // Am. Heart J.— 2002.— Vol. 144, No 4.— Р. 636–641
4. Тsujita K., Nikolsky E., Lansky A.J. et al. Impact of anemia on clinical outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction in relation to gender and adjunctive antithrombotic therapy (from the HORIZONS-AMI trial). Am J Cardiol. 2010 May 15; 105 (10): 1385-94.
5. Kulier A., Levin J., Moser R., Rumpold-Seitlinger G., Tudor I.C., Snyder-Ramos S.A., Moehnle P., Mangano D.T.; Investigators of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation. Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation. 2007 Jul 31; 116 (5): 471-9.
6. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. [Электронный ресурс]
7. Ponikowski et al. Iron i.v. in heart failure: ready for implementation? // Eur Heart J. 2015. 36:657-68
8. Jankowska E. A., Rozentryt P., Witkowska A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure // Eur Heart J. 2010. 31 (15). P. 1872–1880
9. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease. // N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1011–23
10. Astor B. C., Coresh J., Heiss G. et al. Kidney function and anemia as risk factors for coronary heart disease and mortality: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Am Heart J. 2006. Feb; 151 (2). P. 492–500.
11. Vitalis F. Feteh, Simeon-Pierre Choukem, Andre-Pascal Kengne, Daniel N. Nebongo and Marcelin Ngowe-Ngowe . Anemia in type 2 diabetic patients and correlation with kidney function in a tertiary care sub-Saharan African hospital: a cross-sectional study// MC Nephrology (2016) 17:29 DOI 10.1186/s12882-016-0247-1
12. Cote C., Zilberberg M.D., Mody S.H. et al. Haemoglobin level and its clinical impact in a cohort of patients with COPD. Eur. Respir. J. 2007; 29: 923–929.
13. Krishnan G., Grant B.J., Muti P.C. et al. Association between anemia and quality of life in a population sample of individ uals with chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm. Med. 2006; 6: 23. 

14. Knight K, Wade S, Balducci L. Prevalence and outcomes of anaemia in cancer: a systematic review of the literature. Am. J. Med. 2004; 116 (suppl. 7A): 11S-26S.
15. Varlotto J., Stevenson M. Anemia, tumor hypoxemia, and the cancer patient. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005; 63 (1): 25-36.
16. Jacobs P, Wood L, Bird AR. Better tolerance of iron polymaltose
complex compared with ferrous sulphate in treatment of anaemia. Hematology. 2000; 5: 77–83