К механизмам развития анемии при гемобластозах относят
Гемобластозы — это злокачественные опухоли, происходящие из кроветворной системы и лимфатической ткани. Сюда относят лейкозы и лимфомы. При лейкозах опухоль первично поражает костный мозг и кроветворение, а при лимфомах — лимфатические узлы. Гемобластозы входят в пятерку самых распространенных опухолей человека, причем около трети случаев приходится на детей первых 5 лет жизни.
Причины образования гемобластозов
Гемобластозы возникают из-за мутации стволовых или полипотентных клеток, которые в последствии дают пул опухолевых клеток. Привести к таким мутациям могут следующие факторы:
- Ионизирующее излучение, или радиация. В пользу этого фактора свидетельствует резкий рост заболеваемости гемобластозами среди жителей Хиросимы и Нагосаки, переживших ядерный взрыв. Также эта проблема характерна для населения и ликвидаторов катастрофы на ЧАЭС, и, более того, риск развития лимфомы и лейкозов выше среди пациентов, перенесших лучевую терапию, и даже среди врачей-радиологов.
- Химические агенты. Сюда относят производственные факторы, в частности воздействие бензола, использование цитостатиков (мелформан, лейкарен и др), некоторые антибиотики. Лекарственные препараты влияют как на пациентов, которые их принимают, так и на медперсонал, который, например, готовит этот препарат (разводит его) и проводит инъекции или инфузии.
- Вирусы. Есть данные, что вирус Эпштейна-Барр, Т-лимфоцитарный вирус могут спровоцировать развитие некоторых видов лимфом и лейкозов.
- Наследственность и генетика. У лиц, кровный родственник которых страдает от гемобластоза, шансы заболеть выше, чем среди общей популяции. Кроме того, есть данные о существовании так называемых лейкозных семей. Также есть данные о том, что гемобластозы чаще развиваются у лиц с генетическими синдромами — синдромов Дауна, Клайнфельтера, Луи-Барра, Вискотта-Олдриджа и др.
Симптомы гемобластозов
Симптомы гемобластозов определяются конкретной формой заболевания. Но есть и несколько общих проявлений:
- Необъяснимое снижение веса, более, чем на 10% за последние полгода.
- Ночная потливость.
- Необъяснимое повышение температуры тела.
- Увеличение лимфатических узлов. Если это поверхностно расположенные узлы, их можно увидеть или прощупать. Внутренние узлы визуализируют с помощью УЗИ, рентгена или КТ.
- Поражение косного мозга. Инфильтрация опухолевым клоном костного мозга приводит к нарушению кроветворения и, как следствие, к развитию анемии, иммунодефицитных состояний и проблем со свертываемостью крови.
- Анемия характеризуется бледностью кожи и видимых слизистых, общей слабостью, снижением толерантности к физическим нагрузкам, ухудшению качества волос и ногтей.
- Иммунодефициты проявляются частыми инфекциями, которые с трудом поддаются лечению.
- Нарушение системы свертывания крови приводит к кровоизлияниям, которые сначала выглядят как петехиальная сыпь или синяки. В тяжелых случаях это могут быть обширные гематомы и спонтанные кровотечения.
- Также инфильтрация костного мозга приводит к образованию там опухолевых конгломератов, которые проявляются болью, деформацией костей, спонтанными переломами.
- При поражении центральной нервной системы развивается нейролейкемия, которая проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, судорогами и другими неврологическими симптомами.
Классификация гемобластозов
Как мы уже говорили, все гемобластозы делятся на лейкозы и лимфомы. При лейкозах первично поражается система кроветворения в костном мозге, а при лимфомах — лимфатическая система, в частности лимфоузлы. По мере прогрессирования патологии, процесс трансформируется и вовлекает уже и костный мозг. Классификация лейкозов и лимфом весьма обширна, поэтому мы остановимся только на общих моментах.
Лейкозы бывают острые и хронические. Это разделение основано не столько на особенностях течения заболевания, сколько на степени зрелости опухолевого клона. При острых лейкозах поражаются незрелые клетки, бласты, поэтому их еще называют бластными лейкозами. Встречаются они чаще у детей, имеют острое начало и агрессивное течение. Если вовремя не начать лечение, пациент погибает за несколько недель или месяцев. Вместе с тем, достигнуты большие успехи в лечении данных патологий, и есть много шансов на полное выздоровление.
Субстратом хронических лейкозов выступают более зрелые клетки. Развивается заболевание медленно, годами. Сложно поддается полному излечению, но вполне успешно может контролироваться.
Также лейкозы классифицируются в зависимости от класса пораженных клеток, например, лимфолкйкоз, миелоцитарный лейкоз и др.
Лимфомы делятся на два большие класса — ходжкинские и неходжкинские лимфомы. Для первых характерно наличие в опухолевой ткани клеток Березовского-Штернберга. Классификация неходжкинских лимфом обширна. Мы отметим только, что среди них выделяют индолентные формы, которые имеют вялотекущий характер и могут развиваться годами (полное излечение здесь практически невозможно даже в случае полной ремиссии), и агрессивные лимфомы. Они растут быстро и агрессивно, но очень чувствительны к химиотерапии.
Диагностика гемобластозов
В рамках диагностики проводится обнаружение опухоли и ее идентификация. Заподозрить лейкоз можно по банальному анализу крови, лимфому — по увеличению лимфатических узлов. Далее проводят типирование злокачественных клеток, определяется их фенотип, степень зрелости и другие параметры. С этой целью берется биопсия костного мозга, лимфатического узла или пораженной ткани, и, наконец, проводится оценка стадии заболевания. Для каждой нозологии используются свои критерии.
Лечение гемобластозов
Схема лечения гемобластозов определяется видом заболевания и особенностью его течения. Индолентные формы при отсутствии симптомов подлежат динамическому наблюдению. Терапия в этих случаях назначается при наличии данных за прогрессирование и появление симптоматики. Острые и агрессивные формы гемобластозов подлежат немедленному началу лечения. Основой его является химиотерапия. В некоторых случаях может быть показана лучевая терапия.
Опасность и осложнения гемобластозов
Подавляющее большинство гемобластозов при неэффективности лечения является смертельно опасными. Гибель пациента обусловлена замещением нормального кроветворения и развитием тяжелых инфекций, кровотечений и анемий. Кроме того, может поражаться центральная нервная система с развитием нейролейкемии. Также опухоль оказывает выраженное токсическое действие на организм.
У пациентов, которые успешно прошли лечения и достигли длительной ремиссии, также могут быть проблемы, связанные с агрессивным лечением:
- Бесплодие. Может развиваться как из-за некоторых протоколов химиотерапии, так и из-за лучевой терапии на область малого таза. Перед началом лечения молодым пациентам, планирующим в будущем иметь детей, рекомендуют произвести криоконсервацию яйцеклеток и спермы.
- Инфекционные заболевания. Многие пациенты с гемобластозами становятся восприимчивыми к инфекциям, особенно это касается лиц с удаленной селезенкой. В этой связи необходимо, как минимум, своевременно обращаться к врачу при первых признаках заболевания.
- Развитие вторичных злокачественных опухолей. Например, в настоящее время у пациентов с лимфомой Ходжкина в долгосрочной перспективе риск погибнуть от вторичной опухоли выше, чем от самой лимфомы. Индуцированные опухоли являются большой проблемой при лечении гемобластозов, что требует постоянного поиска новых, более безопасных методов лечения.
Профилактика
Как таковых методов профилактики не существует. Из общих рекомендаций можно отметить применение средств индивидуальной защиты при работе с вредными факторами производства, ограничение лучевой нагрузки. Для профилактики индуцированных гемобластозов ведется поиск новых методов лечения первичных опухолей.
Прогноз
Прогноз определяется видом гемобластоза и его ответом на лечение. Есть формы заболевания с благоприятным течением, например, кожная лимфома, пациенты от нее не погибают. Большие успехи достигнуты в лечение агрессивных форм гемобластозов, в частности острых лейкозов и многих видов лимфом. Пациенты достигают длительный полных ремиссий и могут рассчитывать на полное выздоровление в 70% случаев. Хронические лейкозы также в большинстве случаев поддаются контролю, полностью их вылечить не представляется возможным, но жить долгие годы — вполне.
В Европейской клинике лечением гемобластозов занимается квалифицированный медицинский персонал с большим опытом работы. Современная материально техническая база позволяет проводить лечение на высочайшем уровне согласно мировым стандартам.
Медицина / Патология / Патология (статья)
Анемия при гемобластозах
Статья |
10-11-2018, 15:10
|
АнемияАнемия – частое осложнение у больных гемобластозами. В основе развития анемического синдрома (см статью «Анемия. Общие положения. Классификация») у пациентов с гемобластозом лежат несколько механизмов. При поражении костного мозга возможно вытеснение эритроидного пула злокачественными клетками. Образование красных клеток крови также угнетает длительная и интенсивная полихимиотерапия. Часто в развитии анемии играют роль механизмы, свойственные анемии при хронических заболеваниях (см статью «Анемия хронических заболеваний»): нарушение усвоения железа в кишечнике и его высвобождение макрофагами, уменьшение синтеза эритропоэтина, повышение количества провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
Врач-гематолог должен понимать, что у больных с гемобластозом патогенез анемии многокомпонентный и сложный. Нельзя исключать вовлечение патогенетических механизмов всех трех групп анемий: дефицитной анемии, анемии хронических заболеваний и гематологической анемии (см статью «Анемия. Общие положения. Классификация»). Кроме этого, частые и длительные госпитализации больных с гематологической патологией, необходимость мониторинга лечения и необходимый в этих случаях частый забор небольшого количество крови с целью диагностики и прогноза вызывают ятрогенный дефицит железа. Следует учитывать, что прием лекарственных препаратов может вызывать дефицит витаминов B9 и B12.
Коррекция анемии в гематологическом отделении
Традиционный способ коррекции анемии в отделениях гематологии – гемотрансфузия (отмытые эритроциты, эритроцитарная масса). В некоторых группах пациентов с гематологической патологией применение эритропоэз-стимулирующих агентов (ЭСА) может быть под вопросом. То есть, перед назначением ЭСА-терапии необходимо определить группы больных, которым это лечение противопоказано. В первую очередь, это больные с хроническим лейкозом миелоидной направленности: эссенциальная полицитемия и тромбоцитопения, хронический миелолейкоз). В данном случае противопоказания к ЭСА-терапии связаны с тем, что клетки эритроидного ряда и предшественники миелопоэза довольно близки и обладают похожим рецепторным аппаратом. Теоретически эритропоэз-стимулирующие агенты способны стимулировать патологический клон указанных заболеваний. Но эта гипотеза не подтверждена ни экспериментально, ни клинически.
В какой-то мере теория о схожести рецепторного аппарата клеток-предшественников эритроидного ростка со злокачественным клоном может применяться к острым лейкемиям. Кроме этого, больные с острой лейкемией, как правило, получают массивную полихимиотерапию с резко выраженным ингибирующим действием на все ростки гемопоэза (см статью «Эритропоэз: Гемоглобин и Эритроциты»), поэтому возможна ситуация, когда для эритропоэз-стимулирующих агентов отсутствуют клетки-мишени. Некоторые специалисты установили относительную эффективность ЭСА-терапии даже у больных, подверженных аутологичной трансплантации периферических стволовых клеток (с злокачественной лимфомой и множественной миеломой).
Довольно противоречивой остается ситуация использования ЭСА у пациентов с миелодиспластическим синдромом. Конечно, в этом случае применима приведенная выше теория о схожести рецепторного аппарата клеток предшественников эритропоэза и клеток опухолевого клона. Но, как и при острой лейкемии, ни экспериментально, ни клинически влияние эритропоэз-стимулирующих агентов на злокачественный клон клеток не подтверждено, а те данные которые имеются на данный момент – неполные и спорные. Также надо отметить, что анемия (дефицит эритроцитов и гемоглобина) – основной фактор, вызывающий страдания этой группы пациентов. Поэтому регулярно осуществляются попытки использования ЭСА-терапии у пациентов с миелодиспластическим синдромом, несмотря на то, что успех наблюдается не всегда. Известные нам данные показывают, что успешное применение ЭСА у таких больных отмечается примерно у 20-40%.
Самые лучшие результаты применения ЭСА-терапии получены у больных с рефрактерной анемией и с рефрактерной анемией с избытком кольцевидных сидеробластов (ответ на терапию наблюдался у 44% больных). Самые плохие результаты ответа на ЭСА-терапию получены у пациентов с формами миелодиспластического синдрома, сопровождающегося бластозом. Таким больным не рекомендуется назначать ЭСА-терапию, как и больным с цитогенетическими аномалиями. При этом попытка назначения эритропоэз-стимулирующих агентов больным с рефракторной анемией при избытке кольцевидных сидеробластов, несомненно, оправдана, поскольку в случае ответа на терапию решаются основные проблемы пациента (такие больные, как правило, ничем не страдают, кроме анемического синдрома). Если же ответ на ЭСА-терапию получить не удается, больному назначают гемотрансфузию.
Миелодиспластический синдром – единственная патологическая группа, где перед назначением эритропоэз-стимулирующих агентов нужно определять уровень эндогенного эритропоэтина. Если уровень эндогенного эритропоэтина превышает значение 500 МЕ/мл, ЭСА не назначают.
Целевая группа больных с гематологической патологией для назначения эритропоэз-стимулирующих агентов – пациенты с множественной миеломой и лимфомами (как Ходжкина, так и неходжкинскими лимфомами). Если причиной развития анемии в этих случаях не являются гемолиз, дефицит железа, фолиевой кислоты или цианокобаламина, ЭСА-терапия успешна более чем у 50% больных. Если же анемия возникла по причине указанных дефицитных состояний, это состояние легко устраняется. С дозировками и режимами введения эритропоэз-стимулирующих агентов можно ознакомиться в статьях «Анемия хронических заболеваний», «Анемия при раке», «Анемия при хронической болезни почек» (эти рекомендации успешно применяются в гематологической практике). Среди ЭСА-препаратов наиболее популярным является Альфа-эпоэтин (Эральфон, Бинокрит, Гемакс, Эмавейл). Оптимальный режим назначения этого препарата сегодня является 12 000 МЕ 3 раза в неделю или 20 000 – 40 000 МЕ 1-2 раза в неделю, что позволяет эффективно контролировать лечение и достигать быстрого эффекта от терапии.
Гемозаместительная терапия назначается всем больным, которым нельзя назначать ЭСА-терапию или если она оказалась неэффективной. В этом случае нельзя забывать о гемотрансмиссивных инфекциях (вирус гепатита, ВИЧ и др), а также учитывать вероятность возникновения трансфузионных реакций. Отметим, что длительные гемотрансфузии вызывают переизбыток железа в организме, что может представлять серьезную опасность для разных органов и систем. Так, из 420 мл донорской крови получают примерно 250 мл эритроцитарной массы, в которой содержится около 200 мг железа. После трансфузии железо высвобождается из донорских эритроцитов макрофагами ретикулоэндотелиальной системы и продолжает рециркулировать в организме реципиента. В итоге, после, например, 20 гемотрансфузий уровень железа в организме реципиента повышается как минимум в 2 раза. Лишнее железо, не участвующее в процессе эритропоэза, доставляется трансферрином в клетки печени, где хранится длительное время. Регулярные гемотрансфузии в конечном итоге переполняют емкости трансферрина и гепатоцитов, в результате в крови появляется несвязанное с трансферрином железо, которое откладывается в тканях органов, не предназначенных для депонирования железа (поджелудочная железа, сердце и др). Отметим, что накопление железа в поджелудочной железе может вызвать панкреатит и сахарный диабет, в сердце – токсическую кардиомиопатию, которая характеризуется нарушениями сократительной способности сердца, аритмиями и др). К другим клиническим последствиям посттрансфузионной перегрузки железом относят цирроз или фиброз печени и эндокринопатии.
Для диагностики посттрансфузионной перегрузки железом применяют следующие критерии:
1. Лабораторные показатели:
- Устойчивое повышение содержания ферритина в крови (более 1000 мкг/л) при отсутствии явного деструктивного, воспалительного или злокачественного процесса
- Низкое содержание трансферрина в крови и снижение общей железосвязывающей способности крови
- Высокий коэффициент насыщения трансферрина железом (> 60%)
- Усиленная экскреция железа через почки с мочой («десфераловый тест», индуцированный Дефероксамином (Десферал), или спонтанная экскреция)
2. Биохимические и морфологические показатели:
- Увеличение количества сидеробластов в костном мозге
- Повышенное отложение гемосидерина в тканях
- Увеличение концентрации железа в печени (> 3-7 мг/г сухого веса; норма – 0,17-1,8 мг/г сухого веса)
3. Радиологические критерии:
- МРТ печени и сердца при использовании специальной программы позволяет обнаружить накопления железа на доклинической стадии
Больным, которым регулярно проводят гемотрансфузию, назначается хелаторная терапия (Деферазирокс или Эксиджад) для связывания и элиминации железа.
Хелаторная терапия гемотрансфузионно-зависимым пациентам проводится до момента прекращения трансфузий и/или пока остается клиническая значимость перегрузкой железа. Отметим, что хелаторная терапия в большинстве случаев переносится хорошо. Из возможных побочных эффектов можно выделить расстройства желудочно-кишечного тракта, высыпания на коже, незначительное повышение уровня креатинина в крови. Иногда при назначении высоких доз Дефарозирокса наблюдается устойчивое повышение уровня креатинина в крови. В этом случае пациент нуждается в коррекции дозировки хелатора.
Пациенты, которые ожидают аллогенную трансплантацию гемопоэтических клеток, получают хелаторную терапию до момента трансплантации.
Глава 36
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Гемобластозы
(миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания) – большая
группа опухолевых заболеваний крови (субстратом опухоли выступают клетки
кроветворной системы различной степени зрелости). Среди них выделяют
две группы:
• лейкозы протекают с первичным поражением костного мозга и одновременным появлением изменений в периферической крови;
• лимфомы с опухолевым ростом вне костного мозга – в лимфоид-ной ткани, в различных органах.
ЛЕЙКОЗЫ
Лейкоз – опухоль кроветворной системы, первично поражающая кроветворные клетки костного мозга.
По
морфологическому признаку выделяют острые и хронические лейкозы. Острые
лейкозы подразделяют на миелоидные и лимфоид-ные. Хронические лейкозы
делят на миелоидные, лимфоидные и ме-гакариоцитарные.
Этиология
Этиология лейкозов до конца не ясна, придают значение следующим факторам:
• ионизирующее излучение;
• цитостатические средства;
• воздействие бензола;
• некоторые вирусы, в частности вирус Эпстайна-Барр. Патогенез
Указанные факторы оказывают повреждающее воздействие на про-тоонкогены – гены клетки человека, принимающие участие в про-
цессе
регуляции клеточного роста и деления; при мутации этих генов они
превращаются в онкогены. В основе гемобластозов лежат мутации
генетического аппарата кроветворной клетки и образование опухолевого
клона клеток. При разрастании опухолевых клеток в костном мозгу они
вытесняют из него другие ростки кроветворения. При росте вне костного
мозга возможно нарушение структуры и функций соответствующих органов.
Морфологическим доказательством значимости генетических расстройств в
происхождении хронического миелолей-коза является обнаружение в клетках
костного мозга особого хромосомного нарушения длинного плеча у одной из
хромосом; измененная хромосома названа филадельфийской (Ph).
Острый лейкоз
Острый
лейкоз – заболевание крови, характеризующееся замещением нормального
костно-мозгового кроветворения пролиферацией функционально неактивных
бластных клеток, заполняющих костный мозг и поступающих в периферическую
кровь.
Классификация
В зависимости от ростка кроветворения, обусловливающего острый лейкоз, выделяют две разновидности этого заболевания.
• Лимфобластный лейкоз вызывают низкодифференцированные предшественники лимфоцитов.
• Нелимфобластный (прежде всего миелоидный), объединяющий все остальные:
– миелобластный – причиной которого выступает бесконтрольное размножение предшественников гранулоцитов;
– миеломонобластный и монобластный, при котором происходит бесконтрольная пролиферация монобластов;
• эритролейкоз характеризуется усиленной пролиферацией эритроидных предшественников (в первую очередь эритроб-ластов);
• мегакариобластный – обусловлен усиленной пролиферацией предшественников мегакариоцитов.
Клинические проявления
Симптомы
острого лейкоза мало зависят от морфологических особенностей лейкозных
клеток. Отмечают общие симптомы интоксикации – нарастающую слабость,
недомогание, анорексию, лихорадку.
У
части больных преобладают симптомы анемии. Часто наблюдают тяжелую
ангину, язвенно-некротический стоматит, боли в суставах и мышцах.
Характерен геморрагический синдром. Позднее происходит увеличение печени
и селезёнки. Лимфатические узлы могут быть увеличены при остром
лимфолейкозе. Присоединяются или обостряются инфекционные процессы
различной локализации.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови: нормохромная анемия, количество лейкоцитов может быть нормальным (4×109/л – 9×109/л), сниженным (менее 4×109/л) или повышенным (более 20×109/л).
Выявляют нейтропению, абсолютный лимфоцитоз, «лейкемический провал» или
«лейкемичес-кое окно» – разрыв между бластными клетками и зрелыми
элементами. При остром миелобластном лейкозе можно обнаружить
азуро-фильные гранулы и палочки Ауэра.
Стернальная
пункция или трепанобиопсия позволяют получить костный мозг с целью
подтверждения диагноза и морфологической идентификации лейкоза.
Биохимический
анализ крови для оценки функционального состояния печени и почек при
решении вопроса о специфической терапии лейкоза.
УЗИ: выявление лейкозной пролиферации в паренхиматозных органах.
Рентгенография органов грудной клетки для выявления изменений в лёгких и средостении.
Лечение
Лечение
направлено на разрушение бластных клеток (цитарабин, даунорубицин),
борьбу с инфекционными и геморрагическими осложнениями. Ремиссии
достигают в течение 4-6 нед. Поддерживающую терапию проводят в течение
не менее 3 лет, в том числе с применением гематопоэтических
колониестимулирующих факторов. При возникновении осложнений применяют
антибиотики широкого спектра действия. При тромбоцитопении с
геморрагическим диатезом периодически переливают тромбоцитарную массу.
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз – миелоидная опухоль, развивающаяся из полипотентной клетки-предшественницы, пролиферация и диффе-
ренциация
которой приводит к расширению ростков кроветворения, представленных (в
отличие от острых лейкозов) преимущественно зрелыми и промежуточными
формами.
Заболевание наблюдают
чаще в возрасте 35-60 лет у мужчин. У большинства больных с хроническим
миелолейкозом обнаруживают филадельфийскую хромосому. Хромосомные
аномалии выявляют также в эритроидных клетках и мегакариоцитах. Помимо
незрелости лейкеми-ческие нейтрофилы характеризуются цитохимическими
особенностями, в частности уменьшением содержания щелочной фосфатазы.
Клинические проявления
Клинически
заболевание может быть диагностировано (при отсутствии жалоб) на
основании общего анализа крови. Больные обычно предъявляют жалобы на
утомляемость, слабость, лихорадку, дискомфорт в брюшной полости,
похудание. Селезёнка увеличена, в ней могут возникать инфаркты; также
увеличивается печень. Возможна лей-кемическая инфильтрация различных
органов (сердце, легкие, кожа, эпидуральная клетчатка спинного мозга со
сдавлением его корешков). В терминальной стадии, помимо нарастания
геморрагических проявлений, характерно присоединение инфекций. В
периферической крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилёзом и сдвигом в
лейкоцитарной формуле до миелоцитов и промиелоцитов, позже отмечают
снижение содержания эритроцитов с развитием анемии. В костном мозгу
наблюдают резкое преобладание гранулоцитов, которые замещают и желтый
костный мозг. Возможны как тромбоцитопения, так и тромбоцитоз.
Течение
заболевания может скачкообразно ухудшаться, что связывают с
возникновением в рамках основного опухолевого клона новых субклонов, не
дифференцирующихся и вытесняющих исходный клон. Эта терминальная стадия
характеризуется быстрым увеличением и инфарктами селезёнки, лихорадкой,
болями в костях, появлением плотных очагов в коже, лимфатических узлах и
гематологическим (бласт-ным) кризом.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий
анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом за счет ней-трофильных
гранулоцитов всех стадий созревания, эозинофилия, ба-зофилия
(эозинофильно-базофильная ассоциация). В зависимости от стадии
заболевания количество бластов колеблется от 1-3% при I стадии, до 10% и
более – при III стадии болезни.
Стернальная
пункция или трепанобиопсия: костный мозг богат клеточными элементами,
преобладают элементы гранулоцитарного ряда, возможно увеличение
эозинофилов, базофилов, мегакариоцитов.
УЗИ: определение поражения паренхиматозных органов, абдоминальных лимфоузлов.
Лечение
Патогенетическим
методом лечения хронического миелолейкоза является трансплантация
стволовых клеток костного мозга (при наличии донора, совместимого с
реципиентом). При его отсутствии проводят химиотерапию, которая наиболее
эффективна при применении α-интерферона и цитарабина.
Хронический лимфолейкоз
Хронический
лимфолейкоз – опухоль из преимущественно зрелых лимфоцитов (обычно
B-лимфоцитов: В-хронический лимфолейкоз, субстратом которого являются
клетки Т-независимого пути диффе-ренцировки, и В-клеточный хронический
лимфолейкоз, субстратом которого являются В-клетки памяти Т-зависимого
пути дифференци-ровки).
Распространенность
Хронический
лимфолейкоз относят к числу наиболее распространенных лейкозов,
протекающих в целом относительно доброкачественно; он может
сопровождаться длительными ремиссиями. Заболевают преимущественно
мужчины старше 45 лет.
Клинические проявления
Нередко
заболевание впервые обнаруживают при случайном исследовании крови, так
как симптоматика долгое время может быть весьма стёртой.
Прогрессирование происходит медленно, в клинической картине преобладают
неспецифические общие симптомы – слабость, повышенная утомляемость.
Увеличенные лимфатические узлы, обычно образующие большие конгломераты в
брюшной полости, средостении, могут приводить к компрессии органов
(например, трахеи и пр.). Геморрагический синдром отсутствует.
Обнаруживают тенденцию к анемии. Возможна гемолитическая анемия
аутоиммунного характера.
Злокачественное
перерождение хронических лимфолейкозов проявляется чаще всего
разрастанием крупных атипичных клеток в органах ретикулоэндотелиальной
системы – печени, селезенке, лимфатических узлах, а также в коже и
других органах. Более редкий вариант – появление в костном мозгу и
периферической крови бластных клеток с чертами атипизма и полиморфизма.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий
анализ крови: лейкоцитоз за счет абсолютного лимфоци-тоза. Лимфоциты
малые, округлой формы с узкой слабобазофильной цитоплазмой, ядро
круглое, хроматин крупноглыбчатый. Отличительным морфологическим
признаком служит обнаружение теней Ботки-на-Гумпрехта (полуразрушенные
ядра лимфоцитов). Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения.
Костный мозг: лимфоцитоз вплоть до тотальной лимфатической метаплазии.
Биохимический анализ крови: при аутоиммунном гемолизе непрямая гипербилирубинемия, увеличение ЛДГ.
Серологические
исследования: при аутоиммунном гемолизе положительная проба Кумбса,
выявление антиэритроцитарных IgG на эритроцитах. При сопутствующей
аутоиммунной тромбоцитопении – антитромбоцитарные антитела.
УЗИ: определение поражения паренхиматозных органов, абдоминальных лимфоузлов.
Осложнения
Осложнениями
лимфолейкоза могут быть вирусная герпетическая инфекция с
воспалительными изменениями слизистых оболочек ЖКТ, бронхов,
аутоиммунные реакции с геморрагическим синдромом, полиневритом,
поражением черепных нервов.
Лечение
Показаниями
к лечению цитостатическими препаратами служат признаки прогрессирования
заболевания с нарушением общего состояния, вовлечением лимфатических
узлов, селезёнки, печени. Целесообразно применение хлорамбуцила,
циклофосфамида, флударабина. При клинически значимой лейкемической
инфильтрации (например, структур спинного мозга) возможно применение
лучевой терапии.