Классификация анемии после родов

Во время беременности очень важно поддерживать уровень гемоглобина на физиологическом уровне. Именно поэтому ожидающим ребенка женщинам рекомендуется регулярно сдавать кровь на анализ содержания железа в крови.

Какие могут быть осложнения при нехватке железа?

Женщинам с диагнозом «железодефицитная анемия» могут быть рекомендованы железосодержащие добавки к пище.

Профилактика анемии…

Из-за недостатка железа страдают различные системы организма человека. Это может выражаться в снижении выносливости и сопротивляемости инфекционным заболеваниям, в повышенной утомляемости.

Как можно поднять уровень железа в крови?

Поддерживать нормальный уровень железа в крови можно, включив в рацион биологически активные добавки.

Подробнее…

Для дополнительного обогащения рациона железом могут быть рекомендованы специальные биологически активные добавки, например, «Феррогематоген».

Узнать стоимость…

В былые времена дамы пили уксус, чтобы быть загадочно бледными, и падали в обморок, показывая тем самым тонкость и чувствительность натуры. Причина бледности современных женщин, особенно ожидающих ребенка, куда прозаичней. Анемия — дефицит гемоглобина в крови — подкрадывается незаметно и ухудшает самочувствие как матери, так и плода. Отчего возникает анемия и как ее предупредить — читайте в нашем обзоре.

Чем опасна анемия при беременности

Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина в крови. Во время беременности в организме женщины увеличивается количество жидкости, а значит, и объем циркулирующей крови. За счет этого кровь «разжижается» и доля гемоглобина в ее общем объеме падает. Это считается нормальным явлением, в связи с чем нижняя граница количества гемоглобина при беременности установлена на уровне 110 г/л (при норме для небеременной женщины в 120–140 г/л). Но дальнейшее падение уровня гемоглобина является опасным для здоровья и даже жизни будущей матери. В зависимости от значений этого показателя анемия при беременности может быть:

легкой степени тяжести — 110–90 г/л;
умеренно выраженной — 89–70 г/л;
тяжелой — 69–40 г/л[1].

Главная проблема, возникающая при дефиците гемоглобина — тканевая гипоксия (неудовлетворительное снабжение клеток организма кислородом), в том числе и гипоксия плода, что нарушает его развитие. Кроме того, меняется состав плаценты, что также плохо влияет и на течение беременности, и на состоянии ребенка. Наиболее частыми осложнениями при анемии во время беременности считаются:

угроза прерывания беременности;
гестоз;
пониженное артериальное давление;
преждевременная отслойка плаценты;
задержка развития плода;
преждевременные роды;
анемия в первый год жизни ребенка.

Так что анемия при беременности — отнюдь не безобидное состояние. Оно имеет серьезные последствия и для матери, и для плода. Особенно грустно, что, по данным Минздрава, за последние 10 лет анемия, осложняющая беременность, стала встречаться в 6,3 раза чаще! В целом ей страдают от 15 до 30% беременных (в зависимости от региона).

Причины развития анемии в период вынашивания ребенка

Во время беременности железо расходуется не только на кроветворение матери, но и на нужды плода. Особенно активно этот расход возрастает на 16–20-й неделях, когда запускается процесс кроветворения у плода. К концу беременности запасы железа истощаются у любой женщины и для их полного восстановления необходимо 2–3 года. Другими причинами анемии при беременности являются:

дефицит железа в пище главным образом из-за недостаточного количества мяса в рационе;
дефицит витаминов группы B и C, необходимых для нормального усвоения железа;
болезни, при которых возникает недостаток белков, участвующих в обмене железа, включая тяжелый гестоз;
ранний гестоз (токсикоз), мешающий полноценно питаться;
частые роды с небольшим интервалом.

Если же говорить о группах риска развитии анемии во время беременности, то к ним можно причислить женщин:

с многоплодной беременностью и многорожавших;
имевших до наступления беременности менструации длительностью более 5 дней;
у которых были симптомы анемии во время предыдущей беременности;
с гестозом;
с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, хроническими инфекциями;
вегетарианок.

Все, попавшие в группу риска, должны особенно тщательно следить за своим состоянием и по возможности позаботиться о профилактике анемии во время беременности.

Признаки анемии при беременности

Признаки анемии у женщин при беременности появляются ввиду:

дефицита гемоглобина в крови и, как следствие, нарушения «клеточного дыхания» тканей;
дефицита железа в тканях и нарушения обменных процессов, с ним связанных.

Учитывая, что во время беременности потребность организма женщины в микроэлементе возрастает на 15–33%[2], на передний план обычно выходят симптомы, указывающие на гипоксию:

слабость, быстрая утомляемость;
нарушение сна: днем — сонливость, ночью — бессонница;
головные боли;
головокружения, шум в ушах;
одышка;
сердцебиение;
обмороки.

Признаки анемии во время беременности, связанные с недостатком железа в тканях, это:

сухость и растрескивание кожи;
заеды, трещины, воспаления каймы губ;
ломкие, слоящиеся ногти;
сухие и ломкие волосы, выпадение волос.

Легкая анемия при беременности на ранних стадиях может и не показывать характерных симптомов, так как организм поначалу может компенсировать недостаток кислорода. Довольно рано становятся заметны изменения структуры ногтей и волос, сухость кожи, но обычно женщины не обращают внимания на эти признаки, считая, что причина их — сама беременность.

Переносимость симптомов анемии индивидуальна: кто-то падает в обморок при относительно высоких значениях гемоглобина, кто-то отказывается от госпитализации с гемоглобином на уровне около 70 г/л, искренне не понимая всей тяжести анемии и ее опасности при беременности.

Именно поэтому клинический анализ крови во время беременности проводится обязательно и несколько раз. Имеет значение и падение значений железа в сыворотке крови (менее 12 мкмоль/л), и сывороточного ферритина. Снижение количества последнего до 12 мкг/л говорит о дефиците железа, даже если гемоглобин еще в норме.

Лечение анемии в период ожидания малыша

Диетотерапия

Одна из основ как профилактики, так и лечения анемии при беременности — правильное питание.

Питание для профилактики анемии при беременности должно содержать в достаточном количестве вещества, необходимые для нормального кроветворения, это:

1) Железо. Из поступившего с пищей железа человеческий организм способен усвоить не более 50%[3]. При этом из овощей и фруктов оно всасывается намного хуже, чем из продуктов животного происхождения.

В растениях железо находится в трехвалентной форме — Fe3+. Но всасываться в кишечнике оно может только в двухвалентной форме — Fe2+. Для трансформации одной формы в другую нужен активатор — аскорбиновая кислота. То есть железо в продуктах растительного происхождения биологически доступно только в случае, если в том же продукте содержится витамин С. Аскорбиновая кислота разрушается при термообработке, а значит, овощи и фрукты в диете при анемии во время беременности должны быть свежими.

Это важно знать!
Железо, содержащееся в мясе, усваивается на 40–50%, тогда как из растительных продуктов — только на 3–5%.

В мясе и рыбе железо изначально двухвалентное, поэтому легко всасывается. В связи с этим врачи утверждают: не менее 75% поступающего в организм железа должно быть животного происхождения. Но одной диеты может быть недостаточно даже для профилактики: ведь суточная потребность в железе беременной женщины — 38 мг[4].

Это интересно
Для сравнения: вне беременности потребность женщины в железе — 18 мг, а потребность в железе мужчины — 10 мг, так что, вопреки расхожим представлениям, мясо должна есть в первую очередь женщина.

Препараты

Эксперты ВОЗ считают, что начиная со второго триместра любая беременная должна получать в сутки не менее 60 мг железа[5], а при первых же признаках анемии его потребление должно увеличиться еще вдвое. Получить такое количество железа только с едой довольно проблематично. И тем более невозможно ограничиться только диетой, если анемия уже проявила себя.

Для лечения анемии назначаются препараты железа. Обычно ограничиваются средствами для перорального приема (т.е. внутрь) — препараты железа в инъекциях рекомендуют только в тяжелых случаях и только в условиях стационара.

Железосодержащие комплексы могут выпускаться как в форме лекарственных препаратов, так и в форме БАД — безрецептурных биологически активных добавок. Лекарственные препараты рекомендует врач, и только он может указать конкретное средство и нужную дозировку.

Биологические добавки и поливитаминные комплексы с железом женщина может принимать самостоятельно для профилактики анемии. Но для этого следует уточнить наличие в них:

солей железа — предпочтительны сульфат или глюконат железа[6];
витаминов — эксперты ВОЗ рекомендуют принимать препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой.

Это важно!
Нельзя применять железосодержащие комплексы, даже в форме БАД, при:

индивидуальной непереносимости;
избытке железа в организме (такие состояния, как гемосидероз, гемохроматоз);
болезни крови (лейкоз, лимфогранулематоз и т.д.).

Оценить эффективность приема железосодержащих средств можно не раньше, чем через 6 недель применения[7].

Как российские, так и зарубежные эксперты отмечают, что профилактика анемии у беременных эффективней, чем ее лечение, и чем выше уровень гемоглобина, тем проще привести его к норме. Впрочем, о том же говорит и здравый смысл. Поэтому, планируя беременность и тем более уже ожидая ребенка, лучше заняться профилактикой анемии не дожидаясь, пока недостаток железа станет заметен.

Источник

Комментарии

Опубликовано в:

«Arch Gynecol Obstet» »» 25 июня 2010 г

Кристиан Брейман, Кристоф Хонеккер, Вольфганг Хольцгрев, Даниэл Сурбек

Аннотация

Введение. В период беременности и после родов часто развивается железодефицитная анемия, которая может привести к тяжелым осложнениям для матери и плода. Новые схемы лечения включают внутривенное введение железа в определенных клинических ситуациях. Целью данного исследования было определение оптимальных диагностических и терапевтических подходов для лечения железодефицитной анемии в период беременности и после родов.

Методы. Проводили обзор результатов по диагностике и лечению железодефицитной анемии, представленных в опубликованных работах и рекомендациях по лечению. В качестве выводов представлены рекомендации по лечению, составленные экспертным советом. Результаты. В период беременности в качестве терапии выбора применяют препараты железа, предназначенные для приема внутрь. При недостаточной эффективности, возникновении нежелательных побочных эффектов или очень низком уровне гемоглобина предпочтительным альтернативным методом является внутривенное введение карбоксимальтозы железа, хотя данные о безопасности данного метода лечения ограничены. В послеродовый период при уровне гемоглобина ниже 95 г/л идеальным методом лечения является внутривенное введение карбоксимальтозы железа, приводящее к более быстрому восстановлению уровня гемоглобина. Выводы.

Ключевые слова: анемия, беременность, послеродовый период, недостаточность железа

Рекомендации экспертной группы, Комитет по обеспечению качества Швейцарского общества по проблемам акушерства и гинекологии.

C. Breymann, C. Honegger, W. Holzgreve, D. Surbek (&)
University Women’s Hospital,
Inselspital Effingerstr. 102, 3010 Bern, Швейцария

Введение

Анемия представляет собой одну из распространенных проблем в области акушерства. Хорошо известно, что в зависимости от своей тяжести анемия выступает важным фактором риска смерти для матери и плода. При железодефицитной анемии в период беременности повышается риск преждевременных родов, внутриутробной задержки развития плода, нарушения развития плаценты и снижения запасов железа в организме новорожденного. Риски для матери включают: истощение резервов крови при родах, что ведет к повышению риска переливания аллогенной крови при значительной кровопотере, сердечно-сосудистый стресс, появление симптомов анемии (усталость, снижение переносимости физических и психологических нагрузок, головная боль, головокружение в положении стоя, упадок сил, продолжительная госпитализация, пониженная лактация, истощение запасов железа в организме матери после родов). В этой связи эффективное лечение диагностированной анемии оказывает положительное влияние на здоровье матери и плода. Одним из основных рассматриваемых вопросов является снижение объемов, или, в идеале, отсутствие необходимости в переливании аллогенной крови, возникающей вследствие недостаточно эффективного лечения анемии до родов. Затем рассматривается проблема лечения, но не профилактики, железодефицитной анемии.

Анемия в период беременности

Диагностика

Нижним пределом для уровня гемоглобина у беременных женщин считается <110 г/л в первом и последнем триместрах и <105 г/л во втором триместре (CDC, 1998). Таким образом, на всех этапах беременности уровень гемоглобина <105 г/л указывает на наличие анемии, требуя уточнения диагноза и проведения лечения, поскольку при анемии возрастает риск задержки внутриутробного развития и преждевременных родов. При постановке диагноза первыми тестами должны быть определение количества эритроцитов и уровня ферритина в сыворотке крови. Как правило, определения уровня ферритина в сыворотке крови достаточно для диагностики железодефицитной анемии: значения ниже 15 мкг/л четко указывают на наличие железодефицитной анемии. При нормальном и/или повышенном уровне ферритина следует рассмотреть иные причины (например, гемоглобинопатии, такие как ß-талассемия, серповидно-клеточная анемия, инфекционная анемия, геморрагическая анемия, недостаточность витамина B12 или фолиевой кислоты, и т.д.). Хорошим диагностическим подходом представляется определение уровня ферритина в сыворотке крови в дополнение к определению уровня гемоглобина в начале беременности. При уровне ферритина ниже 30 мкг/л вероятность истощения запасов железа составляет 90%, даже при отсутствии признаков анемии. В этих случаях в период беременности показана заместительная терапия препаратами железа. Следует учитывать, что при воспалительном ответе определяемый уровень ферритина в сыворотке крови может быть «ложно нормальным» или «ложно повышенным», так как ферритин и белок острой фазы реагируют одинаково. По этой причине рекомендуют определять уровень С-реактивного белка параллельно с определением уровня ферритина. Электрофоретический или хроматографический (методом ВЭЖХ – высокоэффективной жидкостной хроматографии) анализ гемоглобина для выявления ß-талассемии или иной гемоглобинопатии, являющихся причиной анемии, рекомендуют проводить в следующих случаях: (1) наличие данных заболеваний в семейной истории беременной женщины или ее партнера, (2) анемия, не связанная с недостаточностью железа (при нормальном уровне ферритина), (3) при среднем объеме эритроцитов ниже 70 фл и среднем содержании гемоглобина в эритроцитах ниже 27 пг (следует помнить, что при α-талассемии результаты электрофоретического анализа гемоглобина могут быть нормальными) и (4) в зависимости от этнической принадлежности (следует помнить, что количество эритроцитов при серповидно-клеточной анемии находится в пределах нормальных значений). В случае подтверждения гемоглобинопатии (обычно гетерозиготной) следует выполнить диагностическое обследование партнера и, при наличии риска для плода, предложить использовать пренатальную инвазивную диагностику.

Лечение

Выбор лечения зависит от причины, вызвавшей анемию – обычно причиной служит недостаточность железа. Основным лечением при железодефицитной анемии легкой степени тяжести (при уровне гемоглобина 90-105 г/л) является прием железа внутрь (соли двухвалентного железа или комплекс трехвалентного железа с полимальтозой) в дозах по 160-200 мг/сутки (желательно на голодный желудок (соли двухвалентного железа), в несколько приемов). Такое же лечение применяют при истощении запасов железа на начальных этапах беременности (уровень ферритина ниже 30 мкг/л) на фоне отсутствия анемии, поскольку в период беременности потребность в железе возрастает.
В ряде случаев предпочтителен переход на внутривенное введение препаратов железа: при отсутствии ответа на прием железа внутрь (повышение уровня гемоглобина менее чем на 10 г/л через 14 дней лечения), несоблюдении назначенного лечения, непереносимости пероральных препаратов железа (побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта), при тяжелой, запущенной или прогрессирующей анемии (уровень гемоглобина ниже 90 г/л), стремлении быстро достичь эффекта (на поздних сроках беременности, при лечении свидетелей Иеговы и в ряде других случаев). В нескольких работах показано, что внутривенное введение препаратов железа более эффективно при сравнении с приемом железа внутрь при тех же показаниях. Помимо этого, внутривенная терапия позволяет избежать возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдающихся при приеме препаратов железа внутрь.

Сахарат железа (III) (Венофер®)

Мировая практика доказала безопасность и высокую переносимость комплекса железа (III) с сахаратом. Данный препарат одобрен для применения в период беременности, начиная со второго триместра; частота возникновения побочных эффектов при применении Венофера ниже 0,5%. Венофер® следует вводить только в учреждениях, располагающих оборудованием для сердечно-легочной реанимации. Максимальная разовая парентеральная доза сахарата железа (III) составляет 200 мг, предпочтительно развести препарат в 100 мл 0,9%-го раствора NaCl для введения в форме инфузии. Продолжительность инфузии составляет приблизительно 30 мин с использованием внутривенного доступа (следует помнить, что высокая скорость инфузии связана с риском гипотензивной реакции). В зависимости от исходных значений уровня гемоглобина внутривенное введение повторяют 1-3 раза в неделю, до повышения уровня гемоглобина >105 г/л. Затем пациента можно перевести на прием пероральных препаратов железа для поддерживающей терапии. Нет оснований ожидать возможной передозировки железом.

Комплекс железа с карбоксимальтозой (Феринжект®)

Карбоксимальтоза железа (Феринжект®) представляет новый недекстрановый комплекс железа, преимуществом которого является возможность введения высоких доз (до 1000 мг за одно введение) в короткий промежуток времени (на одну инфузию требуется 15-30 мин). Благодаря этому отсутствует необходимость в дорогостоящих повторных инфузиях небольших доз железа, при этом Феринжект® характеризуется хорошей переносимости, по-видимому, сопоставимой с таковой для сахарата железа (III). Как и в случае сахарата железа (III), данный препарат одобрен для применения в период беременности, начиная со второго триместра. На сегодняшний день (как и в случае сахарата железа (III)) не проводилось масштабных рандомизированных исследований для оценки безопасности применения данного препарата для плода. По этой причине перед назначением любых препаратов железа внутривенно необходимо тщательно оценить соотношение пользы и рисков, даже во втором и третьем триместрах беременности. В модели плацентарного кровотока показано, что карбоксимальтоза железа не проникает через плацентарный барьер к плоду (Malek, 2009). Карбоксимальтозу железа вводят в виде быстрой инфузии в течение 15-30 мин или в виде болюса в течение 1-2 мин (НЕ подкожно или внутримышечно!). В виде быстрой инфузии карбоксимальтозу железа можно вводить в разовых дозах до 1000 мг железа или, соответственно, 15 мг железа в расчете на 1 кг веса тела (до уровня желаемой общей дозы); максимальная доза для внутривенного болюсного введения составляет 200 мг. При необходимости введения более высоких доз (>1000 мг) следует вводить препарат частями с интервалом в 7 дней.

Согласно недавно опубликованному обновлению Кокрановской базы данных (Reveiz, Gyte and Cuervo, 2007, CD 003094), четкие рекомендации по выбору лечения железо-дефицитной анемии в период беременности отсутствуют. При парентеральном введении железа повышение уровня гемоглобина происходит быстрее, чем при приеме внутрь. В то же время отсутствуют данные по безопасности парентерального введения железа в отношении развития тромбозов и тяжелых аллергических реакций. Помимо этого, данных, полученных в 17 исследованиях, недостаточно для оценки пользы лечения для матери и плода. В то же время в данный обновленный обзор не включены результаты недавних исследований эффективности и безопасности сахарата железа в период беременности.

Не проводилось масштабных исследований для оценки безопасности обоих препаратов (карбоксимальтозы железа и сахарата железа (III)) для плода.

Послеродовая анемия

Диагностика

Клинически значимой послеродовой анемией считают уровень гемоглобина ниже <100 г/л. Обычно такие значения являются следствием геморрагической анемии и в некоторых случаях присутствовавшей до родов железодефицитной анемии. Решение о контроле уровня гемоглобина после родов следует принимать с учетом потери крови и клинического состояния роженицы (симптомы анемии). Помимо этого, значение имеет уровень гемоглобина до родов. Нижнее значение уровня гемоглобина после родов достигается приблизительно через 48 ч после первичного распределения плазмы крови. Дополнительное определение уровня ферритина в послеродовый период бесполезно, так как в течение первых 6 недель после родов значения могут быть «ложно нормальными» или «ложно повышенными» (см. выше: ферритин = белок острой фазы). Запасы железа у роженицы можно оценивать до родов или через 6 недель после родов. Не имеет смысла определять уровень ферритина в тех случаях, когда анемия присутствовала до родов, и сохраняется после них, так как можно уверенно констатировать истощение запасов железа. В случаях гемохроматоза (частота гетерозигот 1:10) опасность может представлять парентеральное введение железа без предварительного определения уровня ферритина.

Лечение

Лечение зависит от тяжести анемии и состояния здоровья в послеродовый период. Как правило, при анемии легкой степени тяжести с уровнем гемоглобина 95-120 г/л рекомендуют прием препаратов железа внутрь в дозах около 80-200 мг (соли железа (II) или комплекс железа (III) с полимальтозой). В случае плохой переносимости (со стороны желудочно-кишечного тракта) перорального лечения, хорошей альтернативой служит внутривенное введение железа. При анемии средней степени тяжести (гемоглобин <95 г/л) и тяжелой анемии (гемоглобин <85 г/л) парентеральное введение железа выступает важной альтернативой пероральному методу лечения. В нескольких работах продемонстрировано преимущество парентерального введения сахарата железа (III) при сравнении с приемом железа внутрь. В одной работе показано даже, что при использовании сахарата железа (III) для парентерального ведения в исследуемой группе снижалась необходимость в переливании аллогенной крови. Максимальные однократные дозы сахарата железа (III) для парентерального введения составляют 200 мг, при этом желательно разводить препарат в 100 мл 0,9% NaCl для инфузии. Раствор вводят приблизительно в течение 30 мин с использованием внутривенного доступа (следует помнить, что высокая скорость инфузии связана с риском гипотензивной реакции). В зависимости от исходных значений уровня гемоглобина внутривенное введение повторяют 2-3 раза в неделю, до повышения уровня гемоглобина >100 г/л. Затем пациента можно перевести на прием пероральных препаратов железа для поддерживающей терапии. Нет оснований ожидать возможной передозировки железом. Через 14 дней ожидаемое повышение уровня гемоглобина составляет 30 г/л. В конце периода наблюдения у родильниц, получавших сахарат железа (III) парентерально, повышение уровня ферритина, и, по-видимому, запасов железа, выражено сильнее, чем у женщин, получавших препараты железа внутрь. Данные характеристики парентерального введения особенно привлекательны в тех случаях, когда в течение короткого времени друг за другом следует несколько беременностей.

В нескольких рандомизированных многоцентровых исследованиях было проведено сравнение нового препарата, карбоксимальтозы железа (Феринжект®), и заместительной терапии с приемом железа внутрь при лечении послеродовой анемии. Исследования показали очень высокую безопасность применения, сопоставимую с таковой для сахарата железа (III), а также высокую эффективность карбоксимальтозы железа. В трех из четырех исследований внутривенное введение карбоксимальтозы железа для лечения послеродовой анемии показало более высокую эффективность при сравнении с пероральным введением железа. В четвертом исследовании при лечении в течение 12 недель внутривенное введение карбоксимальтозы железа и пероральный прием железа обладали равной эффективностью. Профиль безопасности получил очень высокую оценку, сопоставимую с таковой для сахарата железа. Дозировки аналогичны описанным выше. Практическая польза, удобство для пациентов и снижение затрат, обусловленное необходимостью однократного введения, указывают на преимущество карбоксимальтозы железа перед сахаратом железа (III).

При тяжелой анемии (уровень гемоглобина <80 г/л) оправдано введение рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО) в дополнение к парентеральному введению карбоксимальтозы железа. Согласно Кокрановской базе данных, введение рЭПО улучшает ход лечения анемии, но только в сочетании с парентеральным введением железа, что обеспечивает эффективный эритропоэз. Эритропоэтин следует назначать только в случаях тяжелой анемии при наличии дополнительных факторов (выраженные клинические симптомы, отказ от переливания донорской крови и др.). Примерная дозировка: 150 МЕ/кг веса тела один раз в сутки подкожно, суммарно четыре дозы эпоэтина альфа (Эпрекс®) на фоне парентерального лечения с применением карбоксимальтозы железа. Следует учитывать также тот факт, что применение рЭПО выходит за рамки зарегистрированных показаний и связано с дополнительным увеличением стоимости лечения.

Критические значения уровня гемоглобина, при которых оправдано переливание аллогенной крови, составляют приблизительно 60 г/л, однако такая необходимость зависит от клинических симптомов. Решение о назначении переливания аллогенной крови всегда следует принимать на индивидуальной основе с учетом всех пожеланий пациента. Четкого порогового значения не существует (например, гемоглобин 60 г/л = переливание крови), однако следует учитывать на возможность возникновения неявных осложнений, например, указания на скрытую ишемию миокарда.

Цитируемая литература: доступна по запросу

Заявление о конфликте интересов: конфликт интересов отсутствует.