Криз при серповидноклеточной анемии
Рубрика МКБ-10: D57.0
МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D55-D59 Гемолитические анемии / D57 Серповидно-клеточные нарушения
Определение и общие сведения ( в т.ч. эпидемиология)[править]
Серповидноклеточная анемия
Серповидноклеточная анемия – хроническое гемолитическое заболевание, которые могут вызывать три типа острых нарушений: тяжелая анемия, тяжелые бактериальные инфекции и ишемическую вазоокклюзию вследствие обструкции мелких кровеносных сосудов и капилляров серповидными эритроцитами. Могут возникнуть многочисленные осложнения.
Распространенность носителей серповидных клеток в Европе оценивается примерно в 1/150. В центральной и западной Африке (15-25%) во французской Вест-Индии (10-15%) и в средиземноморских районах (1-15%), высокая распространенность наблюдается также в районах, эндемичных по малярии, так носительство обеспечивает защиту от пернициозной малярии.
Серповидноклеточная анемия является аутосомно-рецессивным заболеванием.
Этиология и патогенез[править]
Серповидноклеточная анемия определяется комбинациями двух аномальных аллелей гена бета-глобина, среди которых по крайней мере один несет мутацию beta-6 glu-val (Hb S). Индивидуумы, несущие ген гемоглобина S и гена талассемии бета, подвержены талассодрепаноцитозу. Форма бетаS/betaC (beta-6 glu-lys) также часто встречается.
Клинические проявления[править]
Наличие фетального гемоглобина объясняет, что болезнь проявляется только через 3 месяца после рождения. Клинические проявления чрезвычайно различны. В дополнение к анемии и бактериальным инфекциям, вазокклюзия вызывают гипералгическую фокальную ишемию, а иногда и инфаркты в мышцах или скелете. С течением времени вазокклюзия могут нарушать целостность тканей или органов.
К другим проявлениям серповидноклеточной анемии относятся бледность, желтуха, ранняя гепатоспленомегалия, атрофия селезенки, повторные кризы, изостенурия, а при длительном течении болезни — некрозы костей, хронические заболевания легких, кардиомегалия и почечная недостаточность.
Серповидно-клеточная анемия с кризом: Диагностика[править]
Диагноз серповидноклеточной анемии основан на анализе гемоглобина с использованием изоэлектрической фокусировки или жидкостной хроматографии высокого давления, теста на растворимость (тест Итано) и молекулярного анализа.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальныф диагноз серповидноклеточной анемии включают другие наследственные гемолитические заболевания.
Серповидно-клеточная анемия с кризом: Лечение[править]
а) Болевой (вазоокклюзионный) криз — самое частое проявление серповидноклеточной анемии. Чаще всего поражаются кости и мышцы. Провоцирующими факторами служат инфекции, дегидратация, холод и гипоксия. Лечение состоит во введении жидкости, в обезболивании и устранении провоцирующего фактора. Легкие приступы, как правило, устраняются приемом анальгетиков и жидкости, более тяжелые требуют госпитализации и в/в инфузии. Так как при длительном течении болезни часто развивается поражение сердца, следует избегать объемной перегрузки. Применение анальгетиков — см. гл. 1, п. III.Б. Седативные средства назначают с осторожностью, поскольку при их передозировке снижается легочная вентиляция. Всем больным серповидноклеточной анемией, получающим большие дозы наркотических анальгетиков, необходим мониторинг дыхания, кровообращения и sO2. При неосложненных болевых кризах переливание эритроцитарной массы не требуется. Следует иметь в виду, что болевые приступы могут имитировать другие осложнения серповидноклеточной анемии, например остеомиелит и холецистит. При боли в груди или животе нужно тщательно наблюдать за больным, так как она может быть первым признаком острого синдрома грудной клетки.
б) Апластический криз чаще всего провоцируется инфекцией, вызванной парвовирусом B19 и приводящей к временному подавлению эритропоэза. Апластический криз характеризуется быстрым снижением гематокрита, исчезновением ретикулоцитов и снижением уровня билирубина в сыворотке. Хотя криз обычно разрешается без вмешательства, анемия может быть столь выраженной, что требуется переливание крови. При серповидноклеточной анемии и других хронических гемолитических анемиях следует избегать контакта с возможными носителями парвовируса — больными инфекционной эритемой или перенесшими апластический криз.
в) Секвестрационный криз обусловлен внезапным скоплением крови в селезенке, реже — в печени. Это угрожающее жизни осложнение серповидноклеточной анемии чаще всего развивается у детей младшего возраста, но может возникать и позднее, особенно при гемоглобинопатии SC, для которой не характерны ранние инфаркты селезенки. Секвестрационный криз проявляется быстрым развитием шока, гепато- или спленомегалии. Лечение состоит в немедленном восполнении ОЦК (см. гл. 3 и гл. 7) и лечении анемии. Поскольку риск рецидива и смертность высоки, после тяжелых кризов проводят спленэктомию. При менее тяжелых кризах (легкая анемия, спленомегалия, нормальная гемодинамика) используют выжидательную тактику. Чтобы отсрочить спленэктомию, назначают постоянные переливания крови, хотя их эффект сомнителен.
г) Гемолитический криз — довольно редкое проявление серповидноклеточной анемии. Ускоренный гемолиз может наблюдаться при сопутствующем дефиците Г-6-ФД, инфекциях или воздействии веществ, вызывающих гемолиз (см. табл. 16.5). При тяжелой анемии показано переливание крови.
д) Мегалобластный криз вызван повышенной потребностью в фолиевой кислоте вследствие усиленного эритропоэза. Его можно предотвратить профилактическим назначением фолиевой кислоты.
е) Гипоксия при серповидноклеточной анемии опасна для жизни, поскольку она способствует внутрисосудистой серповидной деформации эритроцитов, приводящей к инфарктам внутренних органов (головного мозга, легких, почек, печени). У всех детей с любым острым заболеванием следует исключить гипоксемию, особенно если они получают наркотические средства. Чтобы поддержать saO2 на уровне не ниже 98%, назначают кислород; при необходимости прибегают к интубации трахеи и ИВЛ.
ж) Инфекции. Функциональный аспленизм при серповидноклеточной анемии повышает восприимчивость к бактериальным инфекциям, вызванным пневмококками, менингококками, Haemophilus influenzae, сальмонеллами и Escherichia coli. Во всех возрастных группах нередки тяжелые инфекции — пневмония, остеомиелит, сепсис, в том числе уросепсис. Поэтому при лихорадке нужно немедленно обратиться к врачу. Если температура тела выше 38,5°C, показан посев крови и мочи и парентеральное введение антибиотиков (см. гл. 14). Всем детям назначают профилактическую антибиотикотерапию: обычно феноксиметилпенициллин, 125—250 мг 2 раза в сутки. Кроме того, проводят вакцинацию против пневмококков (в возрасте 2 лет) и Haemophilus influenzae (в первые годы жизни).
з) Острый синдром грудной клетки встречается весьма часто. Это основная причина хронических заболеваний легких и смерти у подростков и взрослых с серповидноклеточной анемией. Смерть наступает в результате прогрессирующей дыхательной недостаточности и множественных инфарктов внутренних органов. Синдром проявляется нарушениями дыхания, болью в груди или животе, лихорадкой. Данные рентгенографии грудной клетки в момент возникновения синдрома, как правило, нормальные, но впоследствии часто обнаруживают затемнения. При тяжелом течении поражаются несколько долей, развиваются гипоксемия и анемия. Предрасполагающими факторами служат инфекции верхних дыхательных путей, особенно бактериальные, вирусные и микоплазменные пневмонии. Показано тщательное наблюдение и активное лечение: инфузионная и антимикробная терапия, анальгетики, кислород. В связи с возможностью микоплазменной пневмонии наряду с антибиотиками, активными в отношении наиболее распространенных возбудителей бактериальных инфекций, применяют эритромицин. Эффективность переливания крови окончательно не выяснена, однако в тяжелых случаях острого синдрома грудной клетки применяют обменное переливание с использованием эритроцитарной массы.
и) Инсульт — частое осложнение серповидноклеточной анемии. У детей инсульт обусловлен окклюзией крупных мозговых сосудов, нередко нескольких. Вероятность повторного инсульта высока, но регулярные переливания крови, позволяющие поддерживать гемоглобин S на уровне менее 30%, существенно уменьшают ее. Иногда лечение проводят пожизненно. При острых нарушениях мозгового кровообращения необходимо срочное обменное переливание с использованием эритроцитарной массы.
к) Трансфузионная терапия (см. табл. 16.4) может продлить жизнь, однако она чревата повышением вязкости крови. До тех пор, пока не будет значительно снижен уровень гемоглобина S, гематокрит не должен превышать 25—30%. Неотложное переливание крови показано, когда требуется увеличить транспортную функцию крови без выраженного снижения уровня гемоглобина S. Постоянные переливания крови проводят при необходимости снижения уровня гемоглобина S. Обычно гемоглобин S поддерживают на уровне не более 30%; для этого достаточно вводить эритроцитарную массу в дозе 10—15 мл/кг каждые 3—4 нед. Обменное переливание крови быстро нормализует гематокрит и уровень гемоглобина S. Его проводят по жизненным показаниям. Понижение уровня гемоглобина S необходимо также перед операцией, так как большие операции и общая анестезия могут спровоцировать осложнения, например острый синдром грудной клетки. При серповидноклеточной анемии часто развиваются сенсибилизация к антигенам эритроцитов и трансфузионные реакции. Чтобы предотвратить сенсибилизацию, для переливаний по возможности используют эритроциты, совместимые по дополнительным антигенам — C, D, E, c, e, K. Сенсибилизированным больным переливают только совместимые по дополнительным антигенам препараты крови.
Гидроксикарбамид повышает уровень фетального гемоглобина у больных серповидноклеточной анемией и снижает риск некоторых осложнений при тяжелых форм заболевания.
Трансплантация костного мозга показана в случаях с церебральной васкулопатией.
Прогноз
Прогноз трудно предсказать. Серьезная вазокклюзая или органная недостаточность могут быть причиной смерти.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Гемоглобинопатия SC
Синонимы: S-C-гемоглобинопатия, болезнь S-C гемоглобина
Болезнь S-C гемоглобина представляет собой гемоглобинопатию, которая вызывает симптомы, сходные с симптомами серповидноклеточной анемии, но обычно менее выраженными.
Поскольку 10% чернокожих несут признак Hb S (который отвечает за развитие серповидноклеточной анемии), гетерозиготная комбинация S-C встречается чаще, чем гомозиготная гемоглобинопатия Hb C.
Анемия при гемоглобинопатии S-C более мягкая, чем при серповидноклеточной анемии, некоторые пациенты даже имеют нормальные уровни гемоглобина. Однако часто наблюдается гематурия, кровоизлияния в сетчатку и асептический некроз головки бедренной кости. Может также отмечаться спленомегалия.
Лечение как при серповидноклеточной анемии, но определяется выраженностью симптомов.
Источники (ссылки)[править]
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- L-глютамин
- Вокселотор
- Гидроксикарбамид
- Кризанлизумаб
Серповидно-клеточная анемия – наследственная гемоглобинопатия, обусловленная синтезом аномального гемоглобина S, изменением формы и свойств эритроцитов крови. Серповидно-клеточная анемия проявляется гемолитическими, апластическими, секвестрационными кризами, тромбозами сосудов, костно-суставными болями и припухлостью конечностей, изменениями скелета, сплено- и гепатомегалией. Диагноз подтверждается по данным исследования периферической крови и пунктата костного мозга. Лечение серповидно-клеточной анемии является симптоматическим, направленным на предупреждение и купирование кризов; может быть показано переливание эритроцитов, прием антикоагулянтов, проведение спленэктомии.
Общие сведения
Серповидно-клеточная анемия (S-гемоглобинопатия) – разновидность наследственной гемолитической анемии, характеризующаяся нарушением структуры гемоглобина и присутствием в крови эритроцитов серповидной формы. Заболеваемость серповидно-клеточной анемией распространена, главным образом, в странах Африки, Ближнего и Среднего Востока, Средиземноморского бассейна, Индии. Здесь частота носительства гемоглобина S среди коренного населения может достигать 40%. Любопытно, что больные серповидно-клеточной анемией имеют повышенную врожденную устойчивость к заражению малярией, поскольку малярийный плазмодий не может проникнуть в эритроциты серповидной формы.
Серповидно-клеточная анемия
Причины
В основе серповидно-клеточной анемии лежит генная мутация, обусловливающая синтез аномального гемоглобина S (HbS). Дефект структуры гемоглобина характеризуется заменой глутаминовой кислоты валином в ß-полипептидной цепи. Образующийся при этом гемоглобин S после потери присоединенного кислорода приобретает консистенцию высокополимерного геля и становится в 100 раз менее растворимым, чем нормальный гемоглобин А. В результате этого эритроциты, несущие деоксигемоглобин S, деформируются и приобретают характерную полулунную (серповидную) форму. Измененные эритроциты становятся ригидными, малопластичными, могут закупоривать капилляры, вызывая ишемию тканей, легко подвергаются аутогемолизу.
Наследование серповидно-клеточной анемии происходит по аутосомно-рецессивному типу. При этом, гетерозиготы наследуют дефектный ген серповидно-клеточной анемии от одного из родителей, поэтому, наряду с измененными эритроцитами и HbS, имеют в крови и нормальные эритроциты с HbА. У гетерозиготных носителей гена серповидно-клеточной анемии признаки заболевания возникают лишь в определенных условиях. Гомозиготы наследуют по одному дефектному гену от матери и от отца, поэтому в их крови присутствуют только серповидные эритроциты с гемоглобином S; заболевание развивается рано и протекает тяжело.
Таким образом, в зависимости от генотипа, в гематологии различают гетерозиготную (HbAS) и гомозиготную (HbSS, дрепаноцитоз) форму серповидно-клеточной анемии. К редко встречающимся вариантам заболевания относятся промежуточные формы серповидно-клеточной анемии. Обычно они развиваются у двойных гетерозигот, несущих один ген серповидно-клеточной анемии и другой дефектный ген – гемоглобина C (HbSC), серповидной β-плюс (HbS/β +) или β-0 (HbS/β0) талассемии.
Симптомы серповидно-клеточной анемии
Гомозиготная серповидно-клеточная анемия обычно проявляется у детей к 4-5 месяцу жизни, когда увеличивается количество HbS, а процентное содержание серповидных эритроцитов достигает 90%. В таких случаях раннее возникновение гемолитической анемии у ребенка обуславливает задержку физического и умственного развития. Характерны нарушения развития скелета: башенный череп, утолщение лобных швов черепа в виде гребня, кифоз грудного или лордоз поясничного отдела позвоночника.
В развитии серповидно-клеточной анемии выделяют три периода: I – с 6 месяцев до 2-3 лет, II – с 3 до 10 лет, III – старше 10 лет. Ранними сигналами серповидно-клеточной анемии служат артралгии, симметричное опухание суставов конечностей, боли в груди, животе и спине, желтушность кожи, спленомегалия. Дети с серповидно-клеточной анемией относятся к категории часто болеющих. Степень тяжести течения серповидно-клеточной анемии тесно коррелирует с концентрацией HbS в эритроцитах: чем она выше, тем тяжелее выражена симптоматика.
В условиях интеркуррентной инфекции, стрессовых факторов, обезвоживания, гипоксии, беременности и пр. у больных данным видом наследственной анемии могут развиваться серповидно-клеточные кризы: гемолитический, апластический, сосудисто-окклюзионный, секвестрационный и др.
При развитии гемолитического криза состояние больного резко ухудшается: возникает фебрильная лихорадка, в крови повышается непрямой билирубин, усиливается желтушность и бледность кожных покровов, появляется гематурия. Стремительный распад эритроцитов может привести к анемической коме. Апластические кризы при серповидно-клеточной анемии характеризуются угнетением эритроидного ростка костного мозга, ретикулоцитопенией, снижением гемоглобина.
Следствием депонированием крови в селезенке и печени служат секвестрационные кризы. Они сопровождаются гепато- и спленомегалией, сильными болями в животе, резкой артериальной гипотонией. Сосудисто-окклюзионные кризы протекают с развитием тромбоза сосудов почек, ишемии миокарда, инфаркта селезенки и легких, ишемического приапизма, окклюзии вен сетчатки, тромбоза мезентериальных сосудов и др.
Гетерозиготные носители гена серповидно-клеточной анемии в обычных условиях ощущают себя практически здоровыми. Морфологически измененные эритроциты и анемия у них возникают только в ситуациях, связанных с гипоксией (при тяжелой физической нагрузке, авиаперелетах, восхождении в горы и др.). Вместе с тем, остро развившийся гемолитический криз при гетерозиготной форме серповидно-клеточной анемии может иметь летальный исход.
Симметричное опухание суставов при серповидно-клеточной анемии
Осложнения
Хроническое течение серповидно-клеточной анемии с повторными кризами приводит к развитию целого ряда необратимых изменений, нередко становящихся причиной гибели больных. Примерно у трети больных отмечается аутоспленэктомия – сморщивание и уменьшение размеров селезенки, вызванное замещением функциональной ткани рубцовой. Это сопровождается изменением иммунного статуса больных серповидно-клеточной анемией, более частым возникновением инфекций (пневмонии, менингита, сепсиса и др.).
Исходом сосудисто-окклюзионных кризов могут стать ишемические инсульты у детей, субарахноидальные кровоизлияния у взрослых, легочная гипертензия, ретинопатия, импотенция, почечная недостаточность. У женщин с серповидно-клеточной анемией отмечается позднее становление менструального цикла, склонность к самопроизвольному прерыванию беременности и преждевременным родам. Следствием ишемии миокарда и гемосидероза сердца служит возникновение хронической сердечной недостаточности; повреждения почек – хронической почечной недостаточности.
Длительный гемолиз, сопровождаемый избыточным образованием билирубина, приводит к развитию холецистита и желчнокаменной болезни. У больных серповидно-клеточной анемией часто возникают асептические некрозы костей, остеомиелит, язвы голеней.
Диагностика
Диагноз серповидно-клеточной анемии выставляется гематологом на основании характерных клинических симптомов, гематологических изменений, семейно-генетического исследования. Факт наследования ребенком серповидно-клеточной анемии может быть подтвержден еще на этапе беременности с помощью биопсии ворсин хориона или амниоцентеза.
В периферической крови отмечается нормохромная анемия (1-2х1012/л), снижение гемоглобина (50-80 г/л), ретикулоцитоз (до 30%). В мазке крови обнаруживаются серповидно измененные эритроциты, клетки с тельцами Жолли и кольцами Кабо. Электрофорез гемоглобина позволяет определить форму серповидно-клеточной анемии – гомо- или гетерозиготную. Изменение биохимических проб крови включает гипербилирубинемию, увеличение содержания сывороточного железа. При исследовании пунктата костного мозга выявляется расширение эритробластического ростка кроветворения.
Дифференциальная диагностика направлена на исключение других гемолитических анемий, вирусного гепатита А, рахита, ревматоидного артрита, туберкулеза костей и суставов, остеомиелита и др.
Серповидно-клеточная анемия
Лечение серповидно–клеточной анемии
Серповидно-клеточная анемия относится к категории неизлечимых болезней крови. Таким пациентам требуется пожизненное наблюдение гематолога, проведение мероприятий, направленных на предупреждение кризов, а при их развитии – проведение симптоматической терапии.
В период развития серповидно-клеточного криза требуется госпитализация. С целью быстрого купирования острого состояния назначается кислородотерапия, инфузионная дегидратация, введение антибиотиков, обезболивающих средств, антикоагулянтов и дезагрегантов, фолиевой кислоты. При тяжелом течении обострений показано переливание эритроцитарной массы. Проведение спленэктомии не способно повлиять на течение серповидно-клеточной анемии, однако может на время уменьшить проявления заболевания.
Прогноз и профилактика
Прогноз гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии неблагоприятный; большая часть пациентов погибает в первое десятилетие жизни от инфекционных или тромбоокклюзионных осложнений. Течение гетерозиготных форм патологии гораздо более обнадеживающее.
Для предупреждения быстро прогрессирующего течения серповидно-клеточной анемии следует избегать провоцирующих условий (обезвоживания, инфекций, перенапряжения и стрессов, экстремальных температур, гипоксии и пр.). Детям, страдающим данной формой гемолитической анемии, в обязательном порядке показана вакцинация против пневмококковой и менингококковой инфекции. При наличии в семье больных серповидно-клеточной анемией необходима медико-генетическая консультация для оценки риска развития заболевания у потомства.