Кровь и рентген в норме
Обзор
Из всех лучевых методов диагностики только три: рентген (в том числе, флюорография), сцинтиграфия и компьютерная томография, потенциально связаны с опасной радиацией — ионизирующим излучением. Рентгеновские лучи способны расщеплять молекулы на составные части, поэтому под их действием возможно разрушение оболочек живых клеток, а также повреждение нуклеиновых кислот ДНК и РНК. Таким образом, вредное воздействие жесткой рентгеновской радиации связано с разрушением клеток и их гибелью, а также повреждением генетического кода и мутациями. В обычных клетках мутации со временем могут стать причиной ракового перерождения, а в половых клетках — повышают вероятность уродств у будущего поколения.
Вредное действие таких видов диагностики как МРТ и УЗИ не доказано. Магнитно-резонансная томография основана на излучении электромагнитных волн, а ультразвуковые исследования — на испускании механических колебаний. Ни то ни другое не связано с ионизирующей радиацией.
Ионизирующее облучение особенно опасно для тканей организма, которые интенсивно обновляются или растут. Поэтому в первую очередь от радиации страдают:
- костный мозг, где происходит образование клеток иммунитета и крови,
- кожа и слизистые оболочки, в том числе, желудочно-кишечного тракта,
- ткани плода у беременной женщины.
Особенно чувствительны к облучению дети всех возрастов, так как уровень обмена веществ и скорость клеточного деления у них гораздо выше, чем у взрослых. Дети постоянно растут, что делает их уязвимыми перед радиацией.
Вместе с тем, рентгеновские методы диагностики: флюорография, рентгенография, рентгеноскопия, сцинтиграфия и компьютерная томография широко используются в медицине. Некоторые из нас подставляются под лучи рентгеновского аппарата по собственной инициативе: дабы не пропустить что-то важное и обнаружить незримую болезнь на самой ранней стадии. Но чаще всего на лучевую диагностику посылает врач. Например, вы приходите в поликлинику, чтобы получить направление на оздоровительный массаж или справку в бассейн, а терапевт отправляет вас на флюорографию. Спрашивается, к чему этот риск? Можно ли как-то измерить «вредность» при рентгене и сопоставить её с необходимостью такого исследования?
Не пропустите другие полезные статьи о здоровье от команды НаПоправку
Email*
Учет доз облучения
По закону, каждое диагностическое исследование, связанное с рентгеновским облучением, должно быть зафиксировано в листе учета дозовых нагрузок, который заполняет врач-рентгенолог и вклеивает в вашу амбулаторную карту. Если вы обследуетесь в больнице, то эти цифры врач должен перенести в выписку.
На практике этот закон мало кто соблюдает. В лучшем случае вы сможете найти дозу, которой вас облучили, в заключении к исследованию. В худшем — вообще никогда не узнаете, сколько энергии получили с незримыми лучами. Однако ваше полное право — потребовать от врача рентгенолога информацию о том, сколько составила «эффективная доза облучения» — именно так называется показатель, по которому оценивают вред от рентгена. Эффективная доза облучения измеряется в милли- или микрозивертах — сокращенно «мЗв» или «мкЗв».
Раньше дозы излучения оценивали по специальным таблицам, где были усредненные цифры. Теперь каждый современный рентгеновский аппарат или компьютерный томограф имеют встроенный дозиметр, который сразу после исследования показывает количество зивертов, полученных вами.
Доза излучения зависит от многих факторов: площади тела, которую облучали, жесткости рентгеновских лучей, расстояния до лучевой трубки и, наконец, технических характеристик самого аппарата, на котором проводилось исследование. Эффективная доза, полученная при исследовании одной и той же области тела, например, грудной клетки, может меняться в два и более раза, поэтому постфактум подсчитать, сколько радиации вы получили можно будет лишь приблизительно. Лучше выяснить это сразу, не покидая кабинета.
Какое обследование самое опасное?
Для сравнения «вредности» различных видов рентгеновской диагностики можно воспользоваться средними показателями эффективных доз, приведенных в таблице. Это данные из методических рекомендаций № 0100/1659-07-26, утвержденных Роспотребнадзором в 2007 году. С каждым годом техника совершенствуется и дозовую нагрузку во время исследований удается постепенно уменьшать. Возможно в клиниках, оборудованных новейшими аппаратами, вы получите меньшую дозу облучения.
| Часть тела, орган | Доза мЗв/процедуру | |
|---|---|---|
| пленочные | цифровые | |
| Флюорограммы | ||
| Грудная клетка | 0,5 | 0,05 |
| Конечности | 0,01 | 0,01 |
| Шейный отдел позвоночника | 0,3 | 0,03 |
| Грудной отдел позвоночника | 0,4 | 0,04 |
| Поясничный отдел позвоночника | 1,0 | 0,1 |
| Органы малого таза, бедро | 2,5 | 0,3 |
| Ребра и грудина | 1,3 | 0,1 |
| Рентгенограммы | ||
| Грудная клетка | 0,3 | 0,03 |
| Конечности | 0,01 | 0,01 |
| Шейный отдел позвоночника | 0,2 | 0,03 |
| Грудной отдел позвоночника | 0,5 | 0,06 |
| Поясничный отдел позвоночника | 0,7 | 0,08 |
| Органы малого таза, бедро | 0,9 | 0,1 |
| Ребра и грудина | 0,8 | 0,1 |
| Пищевод, желудок | 0,8 | 0,1 |
| Кишечник | 1,6 | 0,2 |
| Голова | 0,1 | 0,04 |
| Зубы, челюсть | 0,04 | 0,02 |
| Почки | 0,6 | 0,1 |
| Молочная железа | 0,1 | 0,05 |
| Рентгеноскопии | ||
| Грудная клетка | 3,3 | |
| ЖКТ | 20 | |
| Пищевод, желудок | 3,5 | |
| Кишечник | 12 | |
| Компьютерная томография (КТ) | ||
| Грудная клетка | 11 | |
| Конечности | 0,1 | |
| Шейный отдел позвоночника | 5,0 | |
| Грудной отдел позвоночника | 5,0 | |
| Поясничный отдел позвоночника | 5,4 | |
| Органы малого таза, бедро | 9,5 | |
| ЖКТ | 14 | |
| Голова | 2,0 | |
| Зубы, челюсть | 0,05 | |
Очевидно, что самую высокую лучевую нагрузку можно получить при прохождении рентгеноскопии и компьютерной томографии. В первом случае это связано с длительностью исследования. Рентгеноскопия обычно проводится в течение нескольких минут, а рентгеновский снимок делается за доли секунды. Поэтому при динамичном исследовании вы облучаетесь сильнее. Компьютерная томография предполагает серию снимков: чем больше срезов — тем выше нагрузка, это плата за высокое качество получаемой картинки. Еще выше доза облучения при сцинтиграфии, так как в организм вводятся радиоактивные элементы. Вы можете прочитать подробнее о том, чем отличаются флюорография, рентгенография и другие лучевые методы исследования.
Чтобы уменьшить потенциальный вред от лучевых исследований, существуют средства защиты. Это тяжелые свинцовые фартуки, воротники и пластины, которыми обязательно должен вас снабдить врач или лаборант перед диагностикой. Снизить риск от рентгена или компьютерной томографии можно также, разнеся исследования как можно дальше по времени. Эффект облучения может накапливаться и организму нужно давать срок на восстановление. Пытаться пройти диагностику всего тела за один день неразумно.
Как вывести радиацию после рентгена?
Обычный рентген — это воздействие на тело гамма-излучения, то есть высокоэнергетических электромагнитных колебаний. Как только аппарат выключается, воздействие прекращается, само облучение не накапливается и не собирается в организме, поэтому и выводить ничего не надо. А вот при сцинтиграфии в организм вводят радиоактивные элементы, которые и являются излучателями волн. После процедуры обычно рекомендуется пить больше жидкости, чтобы скорее избавиться от радиации.
Какова допустимая доза облучения при медицинских исследованиях?
Сколько же раз можно делать флюорографию, рентген или КТ, чтобы не нанести вреда здоровью? Есть мнение, что все эти исследования безопасны. С другой стороны, они не проводятся у беременных и детей. Как разобраться, что есть правда, а что — миф?
Оказывается, допустимой дозы облучения для человека при проведении медицинской диагностики не существует даже в официальных документах Минздрава. Количество зивертов подлежит строгому учету только у работников рентгенкабинетов, которые изо дня в день облучаются за компанию с пациентами, несмотря на все меры защиты. Для них среднегодовая нагрузка не должна превышать 20 мЗв, в отдельные годы доза облучения может составить 50 мЗв, в виде исключения. Но даже превышение этого порога не говорит о том, что врач начнет светиться в темноте или у него вырастут рога из-за мутаций. Нет, 20–50 мЗв — это лишь граница, за которой повышается риск вредного воздействия радиации на человека. Опасности среднегодовых доз меньше этой величины не удалось подтвердить за многие годы наблюдений и исследований. В тоже время, чисто теоретически известно, что дети и беременные более уязвимы для рентгеновских лучей. Поэтому им рекомендуется избегать облучения на всякий случай, все исследования, связанные с рентгеновской радиацией, проводятся у них только по жизненным показаниям.
Опасная доза облучения
Доза, за пределами которой начинается лучевая болезнь — повреждение организма под действием радиации — составляет для человека от 3 Зв. Она более чем в 100 раз превышает допустимую среднегодовую для рентгенологов, а получить её обычному человеку при медицинской диагностике просто невозможно.
Есть приказ Министерства здравоохранения, в котором введены ограничения по дозе облучения для здоровых людей в ходе проведения профосмотров — это 1 мЗв в год. Сюда входят обычно такие виды диагностики как флюорография и маммография. Кроме того, сказано, что запрещается прибегать к рентгеновской диагностике для профилактики у беременных и детей, а также нельзя использовать в качестве профилактического исследования рентгеноскопию и сцинтиграфию, как наиболее «тяжелые» в плане облучения.
Количество рентгеновских снимков и томограмм должно быть ограничено принципом строгой разумности. То есть исследование необходимо лишь в тех случаях, когда отказ от него причинит больший вред, чем сама процедура. Например, при воспалении легких приходится делать рентгенограмму грудной клетки каждые 7–10 дней до полного выздоровления, чтобы отследить эффект от антибиотиков. Если речь идет о сложном переломе, то исследование могут повторять еще чаще, чтобы убедиться в правильном сопоставлении костных отломков и образовании костной мозоли и т. д.
Есть ли польза от радиации?
Известно, что в номе на человека действует естественный радиационный фон. Это, прежде всего, энергия солнца, а также излучение от недр земли, архитектурных построек и других объектов. Полное исключение действия ионизирующей радиации на живые организмы приводит к замедлению клеточного деления и раннему старению. И наоборот, малые дозы радиации оказывают общеукрепляющее и лечебное действие. На этом основан эффект известной курортной процедуры — радоновых ванн.
В среднем человек получает около 2–3 мЗв естественной радиации за год. Для сравнения, при цифровой флюорографии вы получите дозу, эквивалентную естественному облучению за 7–8 дней в году. А, например, полет на самолете дает в среднем 0,002 мЗв в час, да еще работа сканера в зоне контроля 0,001 мЗв за один проход, что эквивалентно дозе за 2 дня обычной жизни под солнцем.
Оценка рентгенограммы грудной клетки в норме
Нормальная анатомия и функция:
а) Грудная клетка:
• Анатомическое строение:
о Позвоночник
о Грудина
о Ребра
о Ключицы
о Лопатки
о Скелетные мышцы
о Нервы стенки грудной клетки
о Кожа и подкожно-жировая клетчатка
• Функция:
о Защищает легкие, структуры сердечно-сосудистой системы и другие органы грудной клетки
о Участвует в процессе дыхания наподобие кузнечных мехов
На рисунке показаны сложные и разнообразные структуры и органы грудной клетки. Мягкие ткани и скелет грудной клетки окружают и защищают основные органы дыхательной, сердечно-сосудистой систем и проксимальный отдел желудочно-кишечного тракта. Противоположные листки плевры образуют потенциальное пространство, в норме содержащее небольшое количество жидкости, смазывающей поверхности плевры и уменьшающей трение во время дыхательных движений. Воздухоносные пути доставляют кислород к альвеолярно-капиллярной мембране и выносят углекислый газ в окружающую среду. Сердце и сосуды доставляют деоксигенированную кровь к капиллярно-альвеолярной мембране и оксигенированную кровь к периферическим органам и тканям.
б) Плевра:
• Анатомическое строение:
о Тонкая непрерывная мембрана
о Париетальный листок плевры: выстилает нелегочную поверхность
о Висцеральный листок плевры: выстилает поверхности легких
о Плевральная полость: непостоянное пространство между поверхностями плевры
• Функция:
о Выработка и поглощение нормальной плевральной жидкости:
– Служит смазкой для поверхностей плевры
– Способствует движению легких при дыхании
о Очистка патологической плевральной жидкости
в) Воздухоносные пути:
• Анатомическое строение:
о Трахея
о Основные бронхи
о Долевые бронхи
о Сегментарные/субсегментарные бронхи
о Бронхиолы
о Нижние дыхательные пути и альвеолы
• Функция:
о Газообмен при дыхании
о Защитные механизмы против инородных частиц:
– Мукоцилиарный транспорт
– Кашлевой рефлекс
о Газообмен через альвеолярно-капиллярную мембрану
г) Сердце и крупные сосуды:
• Анатомическое строение:
о Полые вены
о Правое предсердие
о Правый желудочек
о Легочные артерии
о Капиллярная сеть
о Легочные вены
о Левое предсердие
о Левый желудочек
о Грудная аорта и ее ветви
• Функция:
о Насосная функция для обеспечения кровообращения по большому и малому кругу
о Доставка бедной кислородом крови к альвеолярно-капиллярной мембране
о Доставка оксигенированной крови к тканям
Рентгенография органов грудной клетки
а) Классическая рентгенография органов грудной клетки:
• Метод выбора для визуализации и начальной диагностики заболеваний сердечно-легочной системы
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции:
о Ортогональные проекции (под прямым углом друг к другу)
о Анализ ортогональных проекций позволяет точно установить анатомическую локализацию аномалий при визуализации
б) Стандартная укладка при рентгенографии:
• В положении стоя
• На высоте вдоха с задержкой дыхания при почти полном наполнении легких
• Без вращения или движений
• Пытайтесь минимизировать наложение теней расположенных рядом костных структур
• Зона интереса должна быть максимально приближена к приемнику изображения (ПИ)
• Рентгенографическая методика:
о Расстояние от источника до приемника изображения (РИП): 183 см для минимизации увеличения изображения
о Центральный пучок рентгеновских лучей нацелен на грудь
о Коллимация пучка для захвата наружной стенки грудной клетки
в) Рентгенографические проекции:
• Рентгенография органов грудной клетки в заднепередней (ЗП) проекции:
о Термин ЗП: описывает заднепереднее направление рентгеновского пучка, пронизывающего грудную клетку на пути к ПИ
о Грудь обращена к ПИ
о Голова расположена вертикально, подбородок лежит на верхушке сетевого устройства
о Запястья тыльной стороной лежат на бедрах, локти повернуты вперед для латерального смещения лопаток
о Плечи отведены каудально и под прямым углом к ПИ так, чтобы ключицы были расположены ниже верхушек лопаток
• Рентгенография органов грудной клетки в левой боковой проекции:
о Термин «левая боковая»: обозначает, что левая боковая поверхность грудной клетки обращена к ПИ
о Пучок рентгеновских лучей пронизывает грудную клетку справа налево в направлении ПИ
о Руки расположены выше головы для освобождения проекции легких и средостения
Рентгенография органов грудной клетки в заднепередней (ЗП) проекции: определяется нормальная картина, позволяющая продемонстрировать сложности в интерпретации рентгенограмм грудной клетки. При рентгенографии грудной клетки визуализируется ряд структур и тканей со значительным наложением структур различной рентгенографической плотности. Часть легких может быть перекрыта мягкими тканями средостения и скелетными структурами. Внимание к качеству рентгенограммы играет важнейшую роль в правильной диагностике скрытых аномалий.
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, ортогональной (под углом 90°) исследованию в ПЗ проекции. Рентгенография в боковой проекции—дополнительная проекция, на которой возможно визуализировать нижнюю долю левого легкого, расположенную позади сердца, и основания легких, расположенные за диафрагмой, она также позволяет оценить грудной отдел позвоночника. Как и при рентгенографии грудной клетки в ПЗ проекции, множество структур с различной плотностью накладываются и должны оцениваться с использованием системного подхода. Анализ рентгенограмм в ПЗ и боковой проекциях позволяет определить анатомическое расположение, оценить патологическое изменения органов грудной клетки и провести полноценную дифференциальную диагностику.
• Рентгенография органов грудной клетки в передне-заднем направлении:
о Термин «передне-задний»: описывает передне-заднее направление пучка рентгеновских лучей, пронизывающего грудную клетку в направлении к ПИ
о Рентгенография в положении сидя и лежа (портативные устройства) и визуализация сидячих пациентов и пациентов в положении стоя с наклоном:
– Новорожденные, младенцы и младшие дети
– Ослабленные или нестабильные пациенты
– Пациенты в критическом или лежачем состоянии
о Особенности:
– Увеличение передних структур (сердце и средостение), наиболее удаленных от ПИ; более короткое РИП
– Ключицы расположены горизонтально и частично накладываются на верхушки легких
– Ребра приобретают горизонтальное положение
• Рентгенография органов грудной клетки, боковая проекция в положении лежа:
о Положение лежа на правом и левом боку
о Приподнятая грудная клетка на рентген-проницаемой опоре
о Рентгенография в прямой проекции (ПЗ или ЗП) с горизонтальным пучком рентгеновских лучей о Показания:
– Определение плевральной жидкости в наиболее низких плевральных пространствах (пучок направлен под углом к границе жидкости и легких)
– Определение наличия воздуха в более высоких плевральных пространствах (пучок направлен под углом к границе между висцеральным листком плевры и воздухом)
• Рентгенография верхушек легких (аксиальная ПЗ или ЗП):
о Пучок повернут на 15-20° вверх от горизонтальной плоскости
о Особенности:
– Ключицы и передние отделы первых ребер проецируются над верхушками легких
– Ребра расположены горизонтально
– Увеличение (удлинение) средостения
о Показания:
– Рентгенографическая визуализация верхушек легких, верхнего средостения и входа в грудную полость
– Более качественная визуализация малой щели при подозрении на ателектаз средней доли легкого
• Рентгенография на выдохе:
о Обнаружение воздушных ловушек
о Диагностика пневмоторакса (диагностическая ценность ограничена):
– При диагностике нет значимых различий в чувствительности или специфичности
г) Описание рентгенограмм:
• Проверка личности пациента и расположения правой/левой меток
• Оценка всей груди:
о Рентгенография в прямой проекции:
– Оценка всех структур грудной клетки от гортани до основания легких
– На высоте вдоха:
Диафрагма ниже заднего отдела 9-10-го ребер или на уровне переднего отдела 5-7-го ребер по средней ключичной линии
о Рентгенография в боковой проекции:
– Оценка грудной клетки в передне-заднем направлении
– Оценка верхушек легких и задних реберно-диафрагмальных щелей
• Правильная укладка для рентгенографии:
о Без поворота:
– В прямой проекции остистый отросток Т3 (задняя структура) центрирован между медиальными концами ключиц (передние структуры)
– Наложение правых и левых ребер позади грудного отдела позвоночника в боковой проекции
о В прямой проекции медиальная поверхность лопатки расположена латеральнее легких
о В боковой проекции руки расположены выше грудной клетки так, чтобы не было наложения на легкие и средостение
• Правильное расположение рентгеновского аппарата:
о Оценка периферических сосудов легких о Визуализация легочных сосудов через сердце и диафрагму в прямой проекции
о Визуализация позвоночника через сердце в прямой проекции
• Оценка систем:
о Оценка нескольких накладывающихся структур и тканей
о Оценка всех видимых структур, включая части шеи, плеч и верхнего отдела брюшной полости
о Анатомическая локализация аномалий
о Оценка сопутствующих состояний
о Сравнение с предыдущими исследованиями
• Трудности:
о Оценка части легкого, расположенной позади сердца
о Оценка части легкого, расположенной позади диафрагмы
о Оценка верхушки легкого
д) Рентгенографические плотности:
• Пять рентгенографических плотностей:
о Воздух
о Вода (жидкость, кровь и мягкие ткани)
о Жир
о Кость
о Металл (контрастное вещество, металлические части медицинских инструментов, инородные металлические тела)
• Синдром силуэта:
о Патологические процессы в грудной клетке (объемные образования, уплотнения, плевральный выпот)
о Диагностический критерий:
– Ателектаза
– Уплотнения
– Плеврального выпота
– Также рекомендуем “Рентген органов грудной клетки в заднепередней проекции: укладка, коллимация”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.4.2020