М градиент в крови норма у женщин
Метод определения
Электрофорез и иммунофиксация с панелью антисывороток (к IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепям) с денситометрией и оценкой содержания М-компонента.
Исследуемый материал
Сыворотка крови
Выявление и типирование моноклональных иммуноглобулинов.
Иммуноглобулины – белки, обладающие активностью антител (способностью специфично связывать определенные антигены).
В отличие от большинства белков сыворотки крови, которые вырабатываются в печени, иммуноглобулины продуцируются плазматическими клетками – потомками стволовых клеток предшественников В-лимфоцитов в костном мозге. По структурным и функциональным различиям выделяют 5 классов иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE и ряд субклассов. Поликлональное увеличение количества иммуноглобулинов – нормальный ответ на инфекции.
Моноклональные гамммапатии – состояния, когда клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов (популяцией клеток, берущих начало от одной В-клетки предшественника) продуцируется аномальное количество иммуноглобулина. Такие состояния могут быть доброкачественными или являться проявлением болезни. Моноклональные гаммапатии выявляют по появлению аномальной полосы белка при электрофорезе сыворотки или мочи.
Молекулы иммуноглобулинов состоят из одной или более структурных единиц, построенных по единому принципу – из двух идентичных тяжелых цепей и двух идентичных легких пептидных цепей – каппа или лямбда. Разновидности тяжелых цепей являются основой деления иммуноглобулинов на классы. Цепи иммуноглобулинов имеют константные и вариабельные участки, последние связаны с антигенной специфичностью.
Иммуноглобулин, продуцирующийся одним клоном клеток, имеет идентичную структуру – представляет один класс, подкласс, характеризуется идентичным составом тяжелых и легких цепей. Поэтому если в сыворотке присутствует аномально большое количество моноклонального иммуноглобулина, в процессе электрофоретического разделения белков сыворотки крови он мигрирует в виде компактной полосы, которая выделяется на фоне стандартной картины распределения белковых фракций сыворотки. При описании результатов электрофореза белков сыворотки его называют также парапротеином, М-пиком, М-компонентом, М-белком или М-градиентом. По структуре такой моноклональный иммуноглобулин может быть полимером, мономером или фрагментом молекулы иммуноглобулина (в случае фрагментов чаще это легкие цепи, реже – тяжелые). Легкие цепи способны проходить через почечный фильтр, и могут быть обнаружены при электрофорезе мочи.
Выявление моноклональных парапротеинов основано на применении электрофореза белков. Иногда фибриноген и СРБ, которые мигрируют в бета или гамма-фракции, могут быть ошибочно расценены как парапротеины. Иммуноглобулиновую природу выявленного моноклонального компонента подтверждают с помощью иммунофиксации разделенных белков специфической поливалентной преципитирующей антисывороткой, направленной против иммуноглобулинов (тест № 4050). При подтверждении присутствия моноклонального иммуноглобулина проводится денситометрия и определяется его количественное содержание. Для полноценной идентификации (типирования) моноклонального компонента требуется развернутое исследование с помощью электрофореза и иммунофиксации с развернутой панелью антисывороток против IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепей (тест № 4051). В диагностике и прогнозе учитывают класс выявленного парапротеина, его концентрацию в момент установления диагноза, скорость повышения его концентрации в динамике. Наличие парапротеина является маркером ряда гематоонкологических заболеваний.
При обследовании пациентов, применяющих лекарственные препараты на основе моноклональных антител (могут использоваться в качестве противоопухолевой терапии, иммунодепрессантов и др.), следует учитывать, что на пиковых концентрациях после введения такие препараты иногда могут быть причиной выявления при электрофорезе малых аномальных полос белка иммуноглобулиновой природы.
Множественная миелома – классическое гематологическое заболевание, обусловленное злокачественной пролиферацией плазмацитов, секретирующих моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) или его фрагменты. Плазматические клетки чаще пролиферируют диффузно в костном мозге, заболевание приводит к остеолитическим поражениям костей, редукции других клеток костного мозга, что ведет к анемии, тромбоцитопении, лейкопении, ингибирует развитие нормальных клонов плазматических клеток. Пациенты могут обращаться с локальными симптомами патологии костей (боли, переломы) или неспецифичными симптомами (потеря веса, анемия, кровотечения, повторные инфекции или почечная недостаточность). У большинства больных на момент установления диагноза концентрация парапротеина превышает 25 г/л. При миеломе парапротеин в сыворотке крови чаще всего представлен IgG (60%), реже IgA (20%) и около 20% случаев приходятся на миелому Бенс-Джонса, связанную с продукцией свободных легких цепей каппа или лямбда (20%), которые могут быть обнаружены в моче. Иногда при миеломе может отмечаться биклональный парапротеин, представленный иммуноглобулинами разных классов или одного класса, но содержащий легкие цепи разных классов. Редко отмечается IgD и IgE миелома. Определение концентрации парапротеина используют для контроля эффективности лечения миеломы, такой мониторинг при миеломе на фоне терапии должен осуществляться каждые 3 месяца. Если содержание парапротеина снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через 6 или 12 месяцев.
Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой лимфому с гиперпродукцией моноклонального IgM. Лимфоплазмацитарные опухолевые клетки с характерным иммунофенотипом диффузно распределены в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. Высокая концентрация моноклонального IgM часто превышает 30 г/л и приводит к увеличению вязкости крови и ряду клинических проявлений, включающих спутанность сознания, слепоту, склонность к кровоточивости, сердечную недостаточность и гипертензию. При макроглобулинемии часто отмечается парапротеинемическая полинейропатия, холодовая гемолитическая анемия и криоглобулины. При других разновидностях лимфом и хроническом лимфолейкозе парапротеины класса IgM отмечается у 20% больных, однако концентрация парапротеина обычно ниже, чем 30 г/л.
Болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина) сопровождается синтезом только тяжелой цепи IgG-гамма, без сопутствующей легкой цепи. Это крайне редкое заболевание проявляется отеком мягкого неба и лимфоидной инфильтрацией. Также редко отмечается болезнь тяжелых цепей альфа, при которой возникает хроническая диарея, нарушение всасывания, обусловленные лимфоидной инфильтрацией стенки кишки.
Моноклональный парапротеин может быть обнаружен при ряде неопухолевых заболеваний, в частности, при эссенциальной криоглобулинемии (чаще IgM), парапротеинемической хронической полинейропатии, холодовой гемолитической анемии, АL-амилоидозе почек (свободные цепи лямбда), и внутренних органов, болезни отложения легких цепей. Парапротеин в сыворотке крови отмечается также при болезни Кастелмана (IgM/лямбда), POEMS-синдроме (полинейропатия с органной мегалией) и микседематозном лишае (IgG/каппа).
При скрининговых обследованиях частота выявления парапротеинемии резко увеличивается в популяции после достижения 50 лет и достигает 4–10% у лиц старше 65 лет. Однако большинство впервые выявленных парапротеинемий в общей популяции представляют собой бессимптомные моноклональные гаммапатии невыясненного значения (МГНЗ). Концентрация парапротеина при МГНЗ существенно ниже 30 г/л и обычно не превышает 10–15 г/л. Кроме того, при МГНЗ парапротеин выявляется на фоне поликлональных иммуноглобулинов, т. е. угнетения нормального синтеза других иммуноглобулинов не происходит. Термин «МГНЗ» указывает на случаи парапротеинемии без других признаков онкогематологического заболевания, которые требуют ежегодного мониторинга, чтобы не пропустить момента озлакачествления процесса. При выявлении парапротеинов у обследованных моложе 50 лет необходимы еще более частые повторные обследования, поскольку у них отмечается высокий риск развития множественной миеломы. Если концентрация М-белка составляет более 15 г/л, вне зависимости от возраста рекомендуется проводить расширенное обследование, включающее электрофорез 24-часового образца мочи и иммунофиксацию каждые 3–6 месяцев, поскольку риск злокачественной трансформации очень высок. Выделяют доброкачественную парапротеинемияю, которая характеризуется сохранением парапротеина без прогрессирования в множественную миелому или другое заболевание в течение 5 лет наблюдения. При транзиторной парапротеинемии концентрация парапротеина обычно ниже 3 г/л.
Литература
1. Андреева Н.Е, Балакирева Т.В. Парапротеинемические гемобластозы // Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. 3-е изд., М., 2003.Т. 2, с. 151-184.
2. Berenson J.R Monoclonal gammopathy of undetermined significance: a consensus statement. Br.J.Haematol., 2010, 150(1): 28-38.
Диагностические критерии множественной миеломы (ММ) (Durie B.G.M., Kyle R.A. et al., 2003), (требуется наличие всех трех):
1. Моноклональные плазматические клетки в аспирате костного мозга (КМ) >10% или наличие доказанной при биопсии плазмоцитомы.
2. Присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче. Если моноклональный белок не выявляется (несекретирующая миелома), для диагноза требуется наличие > 30% плазматических клеток в аспирате КМ и/или наличие плазмоцитомы.
3. Связанные с миеломой органные дисфункции (1 или более):
– гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы;
– почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке крови >20 мг/л;
– анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л или на 20 г/л ниже нормы;
– литические поражения костей или остеопороз (если у пациента диффузный остеопороз без очагов остеодеструкций или солитарная плазмоцитома, то для постановки диагноза требуется >30% плазматических клеток в аспирате костного мозга).
Миелома Бенс-Джонса не относится к редким формам ММ, но ее клиническая картина и лабораторные признаки имеют некоторые особенности. Заболевание характеризуется отсутствием М-градиента в сыворотке крови и наличием белка Бенс-Джонса в моче.
В связи с отсутствием парапротеина в сыворотке крови отмечается нормальное содержание сывороточного белка и отсутствие симптомов, обусловленных гиперпротеинемией. В подобных случаях выполнение иммунохимического анализа мочи следует считать обязательным диагностическим исследованием.
Диагностические критерии солитарной плазмоцитомы
Солитарная плазмоцитома – редкий тип плазмоклеточной пролиферации, частота ее не превышает 5%. Может быть разделена на 2 группы: солитарная плазмоцитома кости и экстрамедулярная плазмоцитома. Их объединяет отсутствие поражения костного мозга, продукция парапротеина в сыворотке и моче отсутствует, либо его количество незначительно; отсутствие дисфункции органов, ассоциированных с миеломой, прежде всего, анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности, несмотря на очевидные морфологические доказательства наличия плазмоклеточной опухоли.
Диагноз солитарных плазмоклеточных опухолей должен быть доказан морфологически.
Диагностические критерии тлеющей или индолентной (вялотекущей) миеломы (требуются все три критерия):
1. Моноклональный протеин присутствует в сыворотке и/или моче. Содержание моноклонального парапротеина: IgG >35 г/л, IgA >20 г/л, белок Бенс-Джонса >1,0 г/24 часа.
2. Моноклональные плазматические клетки присутствуют в КМ и/или выявляются при биопсии ткани
3. Отсутствие костных поражений или ограниченные костные поражения (
– общее состояние (performance status) >70%,
– гемоглобин >100 г/л,
– сывороточный кальций – в норме,
– сывороточный креатинин
– отсутствие инфекций.
Эту форму ММ отличает медленно прогрессирующее течение, при этом даже без лечения не наблюдается существенного увеличения массы опухоли в течение многих месяцев. Основная причина данной особенности заболевания заключается в низкой пролиферативной активности опухоли, подтвержденной с помощью оценки пролиферативного индекса плазматических клеток. Данная форма множественной миеломы встречается у 1,7-4% пациентов.
Диагностические критерии моноклоновых гаммапатий неопределенного генеза (МГНГ):
1) уровень парапротеина: IgG в крови
2)
3) отсутствие костных поражений и других симптомов, связанных с болезнью, прежде всего анемии, гиперкальциемии, почечной недостаточности,
4) отсутствие клинических и лабораторных признаков амилоидоза или болезни отложения легких цепей Ig.
Чтобы окончательно дифференцировать моноклональную гаммапатию неопределенного генеза и IA стадию миеломной болезни, следует прибегнуть к динамическому наблюдению (не меньше одного года) с регулярным измерением содержания парапротеина.
Как показали многочисленные продолжительные исследования, риск трансформации МГНГ в миелому с наличным парапротеином через 10 лет составляет 15-20%, а через 20-25 лет – 30-40%: при этом риск трансформации коррелирует с содержанием парапротеина у впервые выявленного пациента с моноклоновой гаммапатией неопределенного генеза. В целом, около 1/4 пациентов с МГНГ в будущем болеют активной миеломой, макроглобулинемией, амилоидозом.
Факторы риска перехода моноклоновой гаммапатии неопределенного генеза в ММ:
1) М-протеин >15 г/л или IgM- или IgA- гаммапатия;
2) при патологическом каппа/лямбда соотношении легких цепей Ig в плазме риск увеличивается в 3 раза.
Следует помнить, что секреция парапротеина, кроме плазмоклеточных опухолей (ММ, солитарная и экстрамедуллярная плазмоцитома, макроглобулинемия Вальденстрема), нередко встречается при других состояниях: лимфопролиферативных процессах (хроническом лимфолейкозе, неходжкинских лимфомах), системных заболеваниях соединительной ткани, первичном амилоидозе, раковых опухолях (толстой кишки, легких, простаты), хронических гепатиах и циррозах печени, саркоидозе, болезни Гоше, синдроме Шегрена.
Вариантные формы множественной миеломы
Несекретирующая множественная миелома наблюдается у 1% пациентов и характеризуется отсутствием М-протеина в сыворотке крови и моче. Диагноз устанавливается на основании выявления >30% плазматических клеток в КМ, обнаружении поражения органовмишеней, секреции моноклонального Ig в плазматических клетках методом иммунофлюоресценции. У пациентов с этой формой заболевания более чем в 60% случаев выявляется гипогаммаглобулинемия. Прогноз заболевания и принципы врачебной тактики при этой форме ММ не отличаются от общей группы.
Остеосклеротическая форма ММ, когда при рентгенографическом исследовании костей выявляются очаги остеосклероза, встречается крайне редко. Остеолитические поражения костной ткани у пациентов с множественной миеломой могут сочетаться с очагами остеосклероза, отражающего процессы репарации костной ткани. В этом случае можно говорить о смешанном (остеолитическом и остеосклеротическом) типе поражения.
Особенностью клинических проявлений у пациентов с остеосклеротической формой ММ является более частое развитие сенсомоторной полинейропатии, которая встречается у 30-50% пациентов. При классической ММ полинейропатия наблюдается только у 1-8% пациентов, хотя на фоне проводимого лечения с использованием программы VAD, препаратов велкейд, леналидомид, талидомид частота выявления нейропатии может увеличиваться.
Изолированный остеосклеротический тип поражения костной ткани в 47% случаев встречается при так называемом POEMS-синдроме. Акроним POEMS составлен из первых букв следующих синдромов: полинейропатия (polyneuropathy), органомегалия (organomegaly) или лимфаденопатия, эндокринопатия (endocrinopathy), М-протеин (M-protein) и/или плазмоклеточная дискразия, изменения кожи (skin changes). Причина возникновения POEMS-синдрома неясна.
Только у 5-20% пациентов с POEMS-синдромом количество плазматических клеток в костном мозге превышает 10%, что указывает на то, что генез данного заболевания далеко не всегда связан с ММ.
Показатель общей 20-летней выживаемости пациентов составляет 50%. Считается, что множественная миелома у пациентов с POEMS-синдромом протекает благоприятно и не является причиной смерти пациентов. Химиотерапия при данном заболевании, как правило, не проводится. При болях в костях может использоваться локальная лучевая терапия.
В 2003 году в клинике Мейо были разработаны диагностические критерии POEMS-синдрома (таблица 3).
Таблица 3. Диагностические критерии POEMS-синдрома
Для постановки диагноза необходимо наличие у пациента 2-х больших критериев и одного малого.
Редкая форма ММ – биклональная ММ, при которой выявляется 2 клона плазматических клеток, секретирующих 2 типа белка (например, IgG-к и IgG-X, IgA-к и IgG-к). Причины возникновения биклональной миеломы окончательно не установлены. Считается, что в основе биклональной множественной миеломы лежит возникновение мутаций в области генов, ответственных за синтез Ig на разных этапах созревания В-лимфоцита, а также возникновение второго клона патологических плазматических клеток в рамках опухолевой прогрессии заболевания.
Термин «плазмoклеточный лейкоз» используется в том случае, когда абсолюттое количество плазматических клеток в крови превышает 2х109/л или относительное содержание плазматических клеток в крови превышает 20%. Плазмoклеточный лейкоз может быть первичным (de novo), когда диагноз устанавливается в лейкемической фазе заболевания, или вторичным (secondary), когда ММ подвергается лейкемической трансформации.
Первичный плазмoклеточный лейкоз встречается менее чем у 5% пациентов с ММ. Эти пациенты имеют большую опухолевую массу и более высокую частоту экстрамедуллярных поражений. Развитие плазмoклеточного лейкоза сопровождается более частым развитием тяжелой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, глубокой анемией, более высоким уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и в2-микроглобулина в сыворотке крови.
Для пациентов с плазмоклеточным лейкозом характерны моносомии 13 хромосомы и гиподиплоидия. Прогноз заболевания плохой. При проведении полихимиотерапии общая выживаемость пациентов с плазмoклеточным лейкозом de novo составляет 8 месяцев, а пациентов с вторичным плазмoклеточным лейкозом – 2 месяца.
Таким образом, при постановке диагноза «множественная миелома» дифференциальный диагноз проводится с другими злокачественными и доброкачественными моноклоновыми гаммапатиями, солитарной плазмоцитомой, тлеющей (индолентной) миеломой, опухолями с метастазами в кости, заболеваниями, сопровождающимися выраженным остеопорозом.
План обследования при миеломной болезни может включать не только диагностические и стадийные процедуры, но и исследования, направленные на установление прогностической группы риска, которая может влиять на выбор лечения.
Е.В. Зуховицкая, А.Т. Фиясь
Опубликовал Константин Моканов