Может ли гемоглобин быть низким от варфарина
Мерцательная аритмия является самым частым нарушением сердечного ритма, требующим лечения. От мерцательной аритмии страдает каждый двухсотый житель планеты. Частота этого заболевания существенно зависит от возраста (в 50–60 лет мерцательной аритмией болеют 3,5 %, в 80–90 лет — 9 %) и пола (мужчины болеют в 1,7 раза чаще женщин). Удельный вес мерцательной аритмии — 40 % от всех аритмий.
Если у Ваc выявлена Фибрилляция предсердий, то уровень риска развития инсульта увеличивается в пять раз, по сравнению с нормальным состоянием. К счастью, Вы вместе с Вашим врачом, можете предпринять определенные шаги для снижения этого риска.
Нерегулярное сердцебиение, вызванное фибрилляцией предсердий, приводит к тому, что кровь поступает в камеры сердца неравномерно. Иногда она может скапливаться в верхних камерах сердца, в результате чего образуются кровяные сгустки (тромбы). Тромб, сформированный таким образом, может дойти через кровоток до головного мозга, где может вызвать инсульт. Инсульт возникает, когда кровоснабжение мозга блокируется тромбом. Как и всем органам нашего тела, мозгу необходим кислород и питательные вещества для нормальной работы, и все это поставляется при помощи кровотока. В зависимости от того, как долго кровоток был заблокирован, может возникнуть повреждение головного мозга, которое может быть как временным, так и постоянным.
Как Варфарин спасает жизнь
Варфарин – антикоагулянт, т.е. нарушает способность крови к свертыванию ингибируя (угнетая) синтез витамина К в печени. Эта способность препарата позволяет предотвратить образование тромбов при некоторых состояниях и заболеваниях.
Показания к назначению Варфарина
Способность крови свертываться – защитная реакция организма, позволяющая нам не истечь кровью при порезах и травмах. Но в некоторых случаях защита может покалечить или даже убить.
Вот некоторые из таких случаев:
- Механические протезы клапанов сердца – даже самые лучшие клапаны сильно отличаются от тканей организма, и, для того, чтобы предотвратить формирование тромбов на клапанах необходимо подавить свертывающую способность крови.
- Мерцательная аритмия (фибрилляция и трепетание предсердий) – дезорганизованное сокращение мышечных волокон предсердий увеличивает риск тромбообразования в ушке левого предсердия.
- Венозные тромбозы – воспалительные или не воспалительные, повышают риск тромбоэмболических осложнений, в том числе и самого грозного из них – тромбоэмболии легочной артерии
- Тромбофилии – заболевания, характеризующиеся повышенным тромбообразованием.
Подбор дозы Варфарина и режим приема
До начала приема Ваш врач предложит Вам определить МНО (Международное Нормализованное Отношение). Норма для здорового человека 0,8 – 1,3.
Вам следует запомнить этот термин, контроль дозы Варфарина производится именно по результатам этого лабораторного показателя.
Начинают, обычно, с минимальных доз препарата увеличивая дозировку по мере необходимости. Мера необходимости определяется уровнем МНО.
Целевой уровень МНО зависит от состояния, которое привело к необходимости назначения Варфарина. Например, при фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0.
Для эффективного лечения Варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).
МНО со значением 1 означает нормальный уровень, обнаруживаемый у людей, не принимающих Варфарин;
- МНО со значением 2 означает, что время свертывания крови в два раза превышает норму;
- МНО со значением 3 означает, что время свертывания крови в три раза превышает норму.
- Оптимальное значение МНО зависит от вашего состояния: при мерцательной аритмии оно составляет от 2 до 3.
После достижения целевого уровня МНО контролируют этот показатель один раз в месяц, если нет необходимости делать это чаще.
Имеет смысл проводить внеплановый контроль МНО, если Вы купили препарат другого производителя.
Контроль МНО
Для контроля МНО необходимо обратиться в лабораторию, способную провести данное исследование.
Что необходимо знать пациентам, принимающим Варфарин
Варфарин взаимодействует как с пищей, так и с лекарственными препаратами, результатом этого взаимодействия является снижение или увеличение свертывающей способности крови. И то и другое является нежелательным, т.к. снижение свертывающей способности это риск кровотечения, а увеличение – риск тромбообразования.
Как было указано выше, Варфарин ингибирует синтез витамина К в печени, соответственно продукты содержащие в себе высокие дозы витамина К снижают эффективность Варфарина.
Ваша цель – съедать примерно одинаковое количество витамина К в день. Сделать это можно, употребляя то же количество продуктов с высоким и средним уровнем витамина K.
Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах: зелень амаранта, авокадо, капусту брокколи, брюссельскую капусту, кочанную капусту, масло канолы, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречную кожуру, цикорий, плоды киви, салат-латук, мяту, зеленую горчицу, оливковое масло, петрушку, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат. Пациентам, принимающим варфарин, очень важно знать о том, что продукты богатые витамином К могут снижать эффективность варфарина, что требует увеличения его дозы для достижения адекватного уровня МНО.
Вместе с тем, если такие пациенты вдруг перестают употреблять подобные продукты, которые ранее превалировали в избытке, МНО может резко повыситься и привести к риску кровотечения.
Но это не означает, что продукты богатые витамином К нужно избегать, просто их содержание в рационе должно быть более или менее постоянным.
Ниже приведена таблица содержания витамина К.
Особое внимание следует уделить первым тридцати продуктам, так как содержание витамина в продуктах, указанных в конце таблицы, минимально.
К примеру, в 140 грушах или 100 стаканах малины содержится столько же витамина К как в одной порции (стакане) капусты.
Разумеется, что эти продукты вряд ли могут повлиять на МНО, так как употреблять их в таких количествах не способен никто.
Продукт | Размер порции | Количество (Мкг) |
Листовая капуста | 1 стакан | 1062 |
Шпинат | 1 стакан | 889 |
Горчица | 1 стакан | 830 |
Зелень | 1 стакан | 773 |
Свекла Зеленые | 1 стакан | 697 |
Швейцарский мангольд | 1 стакан | 573 |
Репы | 1 стакан | 530 |
Петрушка | 1/2 стакана | 499 |
Брокколи | 1 стакан | 220 |
Брюссельская капуста | 1 стакан | 219 |
Салат ромэн | 2 стакана | 96 |
Спаржа | 1 стакан | 91 |
Базилик | 1/2 стакана | 88 |
Капуста | 1 стакан | 71 |
Сельдерей | 1 стакан | 30 |
Киви | 2,5-5 см | 28 |
Лук-порей | 1 стакан | 26 |
Кориандр | 1/2 стакана | 25 |
Зеленая фасоль | 1 стакан | 20 |
Цветная капуста | 1 стакан | 17 |
Огурец | 1 стакан | 17 |
Помидоры | 1 стакан | 14 |
Черный перец | 2 чайн. л | 9,5 |
Зеленый горошек | 1 стакан | 36 |
Черника | 1 стакан | 29 |
Чернослив | 0,25 стакана | 26 |
Виноград | 1 стакан | 22 |
Морковь | 1 стакан | 16 |
Гвоздика | 2 чайн. л | 6 |
Перец чили | 2 чайн. л | 6 |
Соевые бобы | 1 стакан | 33 |
Авокадо | 1 стакан | 31 |
Малина | 1 стакан | 10 |
Зимний Сквош | 1 стакан | 9 |
Груша | 1 ср. размера | 7,8 |
Баклажан | 1 стакан | 2,9 |
Клюква | 1 стакан | 2,6 |
Вам нельзя резко менять рацион питания, а если это все же произошло, то необходимо обсудить с лечащим врачом необходимость внеочередного контроля МНО.
Витамины, травы, или другие добавки могут содержать витамин К и, соответственно, снижать эффект Варфарина.
Всегда показывайте врачу этикетку всех витаминов, трав или других добавок, которые вы принимаете.
Влияние некоторых лекарственных средств на эффект Варфарина
Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться с лечащим врачом.
Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.
Взаимодействие лекарственных средств не является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.
Прочие предосторожности
Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций (если их можно избежать).
Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в том числе, от Вас.
Путешествия
Не забудьте взять с собой достаточный запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на показателях МНО.
Алкоголь
Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.
Беременность
Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует более тщательного отношения к планированию беременности, в случае незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование низкомолекулярных гепаринов.
Варфарин чрезвычайно вреден для плода, поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.
Взаимодействие с врачом
Запомните важное правило: при обращении к врачу любой специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.
Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови, Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:
- Падения с высоты
- Удары по голове
- Кровянистые выделения из влагалища или обильные месячные
- Черный стул
- Темная или красная моча
- Кровотечения из десен
- Сыпь или беспричинные синяки на коже
- Диарея
- Головные боли или боли в груди
- Кашель, кровохарканье
Женщинам следует регулярно контролировать уровень гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных кровотечениях
В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний показатель МНО.
Передозировка Варфарина
Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.
Заключение
Лечение варфарином способно сделать Вашу жизнь длительной и полноценной. Однако успех терапии во многом зависит именно от Вас. Точное следование рекомендациям Вашего лечащего врача и регулярный контроль уровня свертываемости крови обеспечат долговременный эффект лечения и сведут к минимуму вероятность осложнений.
Список литературы:
- Б. А.Кудряшова. Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А. А. Шмидта. Лечение оральными антикоагулянтами. — Москва, 2003г.
- Профилактика тромбозов. Информация для пациентов, получающих оральные антикоагулянты. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2006
- Т.М.Решетняк, Л.В.Кондратьева, И.Б. Штивельбанд, Е.Л. Насонов. Варфарин в терапии антифосфолипидного синдрома. Современная ревматология. 2008; №2: 13 – 20.
Врач кардиолог: Ильина Т.П.
Влияние некоторых лекарственных средств
на эффект Варфарина
Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные
препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо
поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться
с лечащим врачом.
Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также
изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.
Взаимодействие лекарственных средств не
является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна
для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.
Препараты, усиливающие
эффект Варфарина
Риск
развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с
препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз:
ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство
НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в
больших дозах.
Эффект
Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими
лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон,
азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат,
витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин,
даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам,
зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин,
клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол,
миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота,
норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно
после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил,
пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин,
симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм,
сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические
и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая
кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон,
фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин,
флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб,
цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим,
циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.
Препараты
некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут
как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium
sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya),
шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax
ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).
Нельзя
одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует
учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в
течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя.
В том случае, если пациент
принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием.
Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься
при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.
Ослабление эффекта Варфарина
Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном
приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом
барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом,
гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином,
колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином,
митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином,
рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном,
хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.
Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического
действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что
уменьшает действие антикоагулянтов.
В случае сочетанного применения Варфарина
с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо
проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.
Прочие предосторожности
Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься
травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций
(если их можно избежать).
Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который
спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в
том числе, от Вас.
Путешествия
Не забудьте взять с собой достаточный
запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в
путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может
сказаться на показателях МНО.
Алкоголь
Алкоголь, влияя на печень, усиливает
действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают
координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека,
принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.
Беременность
Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует
более тщательного отношения к планированию беременности, в случае
незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование
низкомолекулярных гепаринов.
Варфарин чрезвычайно вреден для плода,
поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.
Взаимодействие с врачом
Запомните важное
правило: при обращении к врачу любой
специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.
Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови,
Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:
- Падения с высоты
- Удары по голове
- Кровянистые выделения
из влагалища или обильные месячные - Черный стул
- Темная или красная
моча - Кровотечения из десен
- Сыпь или беспричинные
синяки на коже - Диарея
- Головные боли или
боли в груди - Кашель, кровохарканье
Женщинам следует регулярно контролировать уровень
гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных
кровотечениях
В каждом из этих случаев не забудьте
сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний
показатель МНО.
Передозировка Варфарина
Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это
всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.
Варфарин и хирургические вмешательства
То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет
здоровье, является и его недостатком.
Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск
кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств,
которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.
Но, на самом деле, все не так страшно, как может
показаться на первый взгляд.
Прикрытие гепарином при плановой хирургической
операции.
Для того, что минимизировать как риск кровотечений,
так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами
пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на
неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.
После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6
дней.
План действия при плановом оперативном лечении
- Определить MHO за неделю до
назначенной операции. - Прекратить прием Варфарина за 1–5
дней до операции. - В случае высокого риска тромбоза пациенту для
профилактикип/квводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24
часов до операции). - Длительность паузы в приеме Варфарина
зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:
- за 5 дней до операции, если MHO
>4; - за 3 дня до операции, если MHO от
3 до 4; - за 2 дня до операции, если MHO от
2 до 3.
низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим
восстановленным приемом Варфарина.
- с обычной поддерживающей дозы в
тот же день вечером после небольших операций и в день, - после крупных операций, когда
пациент начинает получать энтеральное питание.
достижении целевого МНО гепарин отменяется.
Экстракция (удаление) и лечение зубов
Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.
Необходимо убедиться в том, что значение МНО не
превышает терапевтический диапазон.
В случае кровоточивости можно использовать 5% водный
раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в
течение одного-двух дней.
Следует избегать приема аспирина, других нестероидных
противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.
Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления
зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.
Эндоскопические вмешательства
При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач
оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.
Примеры процедур высокого риска кровотечений:
- Полипэктомия или
эндоскопическая резекция - Коагуляция или иное
тепловое воздействие на ткань - Эндоскопическая
сфинктеротомия - Дилатация
(расширение) стриктур (сужений) - Эндоскопическая
гастростомия - Эндоскопическая
биопсия паренхиматозных органов
Примеры процедур
низкого риска кровотечений:
- Диагностические
гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без) - Ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - Стентирование желчных
путей без сфинктеротомии
Состояния и
заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
- Фибрилляция
предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования
митрального клапана) - Фибрилляция
предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией
выброса левого желудочка <35 процентов - Фибрилляция
предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе - Фибрилляция
предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или
возраст >75 лет - Механические клапаны
в митральной позиции - Механические клапаны
у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе - Коронарное
стентирование в течение одного года - Острый коронарный
синдром - Чрезкожное
вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная
ангиопластика)
Состояния и
заболевания с низким риском тромбоэмболий:
- Тромбоз глубоких вен
- Хроническая или
пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком
сердца - Биопротезы клапанов
- Механические клапаны
в аортальной позиции
Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует
соответствующую тактику действий.
Если процедура соотносится с низким риском
кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.
При высоком риске кровотечений, подготовка проводится
под прикрытием гепарина.
Экстренное хирургическое вмешательство
Если у пациента возникла ситуация, требующая
экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей –
нейтрализовать действие Варфарина.
Для этого используются препараты витамина К (в РФ не
зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола,
для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.
После нейтрализации Варфарина проводится экстренное
хирургическое вмешательство.
Альтернатива Варфарину
Новые оральные антикоагулянты (НОАК) являются
альтернативой Варфарину (Прадакса, Ксарелто, Эликвис).
Одно из больших ограничений широкого использования
данных препаратов в клинической практике это их цена.