Может ли лаборатория ошибиться с анализом гемоглобина
Самое обнадеживающее в лабораторных ошибках – это то, что мы никогда не узнаем о большей части этих ошибок, и это никак не повлияет на качество лечения.
75% результатов, которые можно было бы назвать ошибочными, находятся в пределах референсных значений (1). Это значит, что отличие результата, указанного в бланке, полученном из лаборатории, от истинного настолько маленькое, что его можно не принимать в расчет. И ошибочный, и безошибочный результат одинаково указывают на отсутствие патологии.
Оставшиеся 25% ошибочных результатов делятся пополам. 12,5 % – это ошибки видные даже без дополнительных уточнений. Грубо говоря, анализ показывает такую концентрацию токсического вещества, при которой пациент не прожил бы и дня. В такой ситуации ясно, что анализ надо повторить.
Опасность прячется в оставшихся 12,5 % ошибок. Они могут повлиять на решение врача и привести в итоге к ошибкам в процессе лечения.
Откуда они берутся? Для начала нужно понять, что у лабораторного исследования есть три фазы. Собственно исследовательская фаза, когда собранный биоматериал анализируется в лаборатории, преаналитическая и постаналитическая. Изучение проблемы лабораторных ошибок, заинтересовавшей медиков в последние несколько десятилетий, показывает, что большинство ошибок совершается как раз на стадиях пре- и пост-, а не в процессе исследования.
Вот пример простейшей ошибки совершенной на пре-аналитическом этапе. Часто в районных поликлиниках контейнеры с биоматериалами для анализов складывают на стол, положив рядом бумажку с фамилией пациента. При такой системе, в особенности, когда на маленьком столе скапливаются десятки контейнеров, очень сложно избежать путаницы.
С момента, когда врач назначает исследование до момента, когда в лаборатории начинается анализ, совершается 7-9 из 10 ошибок (2;3), . Путаницу с идентификацией пациента легко предотвратить, правильно организовав процесс приема биоматериалов. Намного больше ошибок на преаналитическом этапе связано с неадекватным качеством и количеством биоматериала.
Поэтому с особой энергией борьба за качество в лабораторной диагностике ведется вне лаборатории. Например, известно, что уровень глюкозы в собранной крови будет со временем снижаться. Лейкоциты, грубо говоря, начнут поедать глюкозу. Чтобы этого не произошло, нужно замедлить метаболизм в пробирке заморозкой или каким-нибудь другим методом. Если этого не сделать, самый хороший анализатор в самой современной лаборатории покажет результат совершенно непригодный для диагностики. Потому что качество работы лаборатории не может быть выше качества предоставленного биоматериала.
Огромное влияние на качество биоматериала оказывает подготовка к его сдаче. Неправильная подготовка практически гарантирует неточный результат. Об этом, к сожалению, многие даже не думают, перекладывая всю ответственность за исследование собственного организма на медиков.
Распределение лабораторных ошибок
(Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44(6):750–759)
К этому надо добавить, что состояние организма вообще непросто зафиксировать. Организм, как река, в которую не войти дважды. Если анализировать один и тот же образец крови несколько раз подряд, результаты не будут полностью совпадать. Абсолютное совпадение практически невероятно.
Полученные результаты будут группироваться вокруг некой средней величины. Эта величина – центр интервала, называемого биологической вариацией. Например, если бесконечно тестировать кровь одного и того же человека на уровень общего холестерина, результаты будут попадать в 12-процентный интервал (4).
Референсные значения холестерина – 5,2-6,2 ммоль/литр. Это 20-процентный интервал, внутри которого могут колебаться результаты анализа крови здорового пациента. К этому добавим величину биологической вариации и представим, что значение холестерина, определенного в лаборатории у конкретного человека – 5,2 моль/литр. Это нормальный результат, укладывающийся в рамки референсных значений. Однако, если это значение совпадает с крайними точками интервала биологической вариации, то реальный уровень холестерина в крови пациента может варьироваться между 5,2-0,62 и 5,2+0,62 ммоль/литр.
Отклонения в пределах биологической вариации вызваны не патологией, а физиологическими факторами и факторами окружающей среды. Самый характерный пример – это влияние питания и физических упражнений. Продолжительное голодание изменит показатели билирубина и глюкозы. На биохимические показатели повлияет также жирная пища и большое количество мяса. Физические упражнения, в частности, силовые тренировки, влияют на такие показатели как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), креатинкиназа и миоглобин (5). Креатинкиназа может увеличиваться настолько, что, при наличии других симптомов, можно было бы поставить диагноз почечная недостаточность.
Что касается постаналитических ошибок, то к ним относят ошибки, которые, чаще всего, не имеют к лаборатории никакого отношения. К примеру, неточное копирование врачом или медсестрой данных из бланка с результатами в историю болезни. Это самый последний этап, после него только интерпретация анализа, но в каком-то смысле его тоже можно отнести к лабораторной диагностике.
Интерпретация результатов тоже бывает ошибочной. Этим объясняется немалое количество претензий к работе лабораторий. Начать с того, что пациентов и невнимательных врачей сбивают с толку различия в единицах измерения. В России, как и в большинстве стран мира, принята международная система единиц. Так как в лабораторной диагностике имеют дело, как правило, с маленькими количествами вещества, используются вторичные единицы: миллиграмм, микрограмм и т. д.
Бывает так, что одно и то же исследование в разных лабораториях проводят по разным методикам и в результаты указывают в разных единицах. Показательный пример – выявление бактерий в моче. Раньше это делал лаборант, разглядывая образец под микроскопом. Соответственно в бланке с результатами указывалось наличие бактерий в поле зрения. Любое количество бактерий считалось отклонением от нормы.
Новый метод проточной цитофлуориметрии выявляет бактерии в таких низких концентрациях, какие остаются незаметными под микроскопом. Результаты указываются из расчета количества бактерий на единицу жидкости. Сравнивать результаты, полученные разными способами и выраженные в разных единицах, нельзя. А когда это делают, вместо того, чтобы поискать ошибку в интерпретации, виновником объявляется лаборатория.
Главная проблема лабораторных ошибок в том, что в большинстве случаев это не проблема лаборатории. В процесс анализа ошибаются очень редко. Только 7-13 % всех ошибочных результатов объясняются неполадками оборудования или неправильной идентификацией образцов в лаборатории (6). Явно прослеживается закономерность – если биоматериал подготавливает к анализу не работник лаборатории (например, кровь собирает медсестра в больнице), вероятность ошибочного результата будет больше.
В современных лабораториях коэффициент ошибок постоянно снижается. Значение этого коэффициента в 1997 году по сравнению с 1947 годом уменьшилось в 32 раза (7). Благодарить за это надо научно-технический прогресс. Все больше и больше исследований проводят не люди, которым свойственно ошибаться, а автоматические анализаторы, которым свойственно делать все предельно аккуратно.
——————————————————————————————-
{1} Goldschmidt HMJ, Lent RW. Gross errors and work flow analysis in the clinical laboratory. Klin Biochem Metab 1995;3:131-140
{2} Lippi G, Guidi GC, Mattiuzzi C, Plebani M. Preanalytical variability: the dark side of the moon in laboratory testing. Clin Chem Lab Med 2006;44:358-365
{3} Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med 2006;44(6):750–759
{4} ГОСТ Р 53133.1-2008 Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований
{5} Jonas Pettersson, Ulf Hindorf, […], and Mats Ekelund Muscular exercise can cause highly pathological liver function tests in healthy men
Br J Clin Pharmacol. 2008 February; 65(2): 253–259
{6} Plebani M., op. cit.
{7} Plebani M., op. cit
Исследование на гемоглобин — один из самых распространенных анализов крови, его может назначить врач любой специализации — от терапевта до иммунолога. Но почему же этот анализ считается таким универсальным? Какую информацию результаты могут сообщить доктору? Чем чреваты колебания уровня гемоглобина в крови у взрослых и детей? Обо всем этом — в нашей статье.
Что такое гемоглобин и какие анализы назначаются для определения его содержания
Гемоглобин — это соединение белка и железа, окрашивающее кровь теплокровных существ в красный цвет. Гемоглобин участвует в транспортировке кислорода и углекислого газа. От уровня этого белка в крови напрямую зависят все обменные процессы, происходящие в клетках. При его нехватке пациенту ставят диагноз анемия (малокровие). Уровень гемоглобина в крови можно поднять, если включить в рацион такие продукты, как говядина, печень, молочные продукты, яичный желток, бобовые, пророщенные злаки, красные ягоды, свекольный сок.
Кстати
Любимые многими сладости — темный шоколад и финики — способствуют повышению уровня гемоглобина.
Гемоглобин бывает физиологическим и патологическим. Физиологический гемоглобин может существовать в трех формах:
- HbО
2
— гемоглобин и кислород, образуется в основном в артериальной крови, делает ее ярко-красной;
- HbH — так называемый восстановленный гемоглобин, который уже «отдал» кислород клеткам;
- HbCO
2
— гемоглобин и углекислый газ, соединение присутствует в венозной крови, придает ей вишневый оттенок.
Но существуют и патологические формы гемоглобина:
- HbCO — соединение образуется в крови при вдыхании угарного газа, в таком состоянии гемоглобин не может соединяться с кислородом и транспортировать его;
- HbMet — образуется из-за воздействия на организм химикатов (нитриты, нитраты, лекарства);
- HbS — гемоглобин, деформирующий эритроциты; встречается у людей, больных дрепаноцитозом (серповидноклеточная анемия);
- HbА
1С
— гликозилированный, или гликированный, гемоглобин, его уровень нарастает при постоянной гипергликемии (повышенный уровень сахара в крови).
Последняя форма патологического гемоглобина встречается чаще других. Ее наличие в крови однозначно указывает на сахарный диабет, даже если он протекает в скрытой форме. Те, кому такой диагноз уже поставлен, должны постоянно сдавать кровь на уровень гликозилированного гемоглобина, чтобы определить эффективность лечения.
Уровень физиологического гемоглобина в крови покажет общий анализ крови, который мы сдаем в рамках диспансеризации (кровь из пальца). Чтобы определить концентрацию HbА1С, необходимо сдать кровь на биохимический анализ (обычно речь идет о сдаче венозной крови).
Какой анализ сдавать — общий или биохимический на гликозилированный гемоглобин — в конечном итоге решает врач.
Показания к назначению анализа крови на уровень гемоглобина
Общий анализ назначают в следующих случаях: общее обследование (диспансеризация), отслеживание результатов текущего лечения, диагностика болезней крови, назначение некоторых препаратов. Кроме того, общий анализ назначают для того, чтобы отследить обменные процессы в организме, выявить потребность в каких-либо химических элементах. Также пробы крови на анализ берут в течение всей беременности.
Главная причина назначения анализа крови на гликозилированный гемоглобин — сахарный диабет. Показания к назначению: симптоматика диабета (постоянная сухость во рту, участившиеся позывы к мочеиспусканию, быстрая утомляемость, нестабильный эмоциональный фон). Кроме того, этот анализ назначают для оценки риска осложнений сахарного диабета.
Подготовка к сдаче биоматериала на анализ каждого типа имеет некоторые особенности. От того, насколько тщательно пациент будет соблюдать предписания врача, зависит достоверность и точность результатов.
Как сдавать кровь на анализ уровня гемоглобина
Общий анализ крови не требует от пациента какой-либо особенной подготовки. Сдают кровь обязательно натощак — спустя 8–12 часов после приема пищи. В период вынужденного голодания разрешается пить только простую или минеральную воду. Самое удобное время для сдачи крови на общий анализ — утренние часы.
Анализ крови на гликозилированный гемоглобин не требует подготовки. Его не нужно сдавать натощак, пить перед ним можно что угодно, даже некрепкий алкоголь, не нужно воздерживаться от физических или эмоциональных нагрузок, не повлияет на результат и прием лекарств (кроме препаратов от диабета). Исследование отличается большей достоверностью, чем анализ крови на сахар или тест на толерантность к глюкозе с «нагрузкой». Однако данное исследование дороже, и сдать его можно не в каждом городе.
Технология сдачи общего анализа крови знакома, пожалуй, всем. Врач берет необходимое количество крови из пальца, и через пару дней вы получаете результат. При обращении в частную медицинскую организацию данные, возможно, будут готовы быстрее. В бланке анализа содержится информация о количестве эритроцитов (в том числе концентрация гемоглобина) и лейкоцитов, СОЭ и лейкоцитарная формула (не всегда).
Кровь на гликозилированный гемоглобин обычно берут из вены. Результат можно получить через три-четыре дня, он отразит концентрацию HbА
1С
, накопившегося за три месяца (срок жизни эритроцитов). С помощью этого исследования врач определяет тип диабета, а также контролирует течение болезни. Необходимо принять во внимание существование факторов, снижающих точность результата пробы, например, недавняя серьезная кровопотеря или гемолиз.
Получив бланк с результатами, пациент может самостоятельно их оценить, сравнив определенные в ходе анализа крови показатели с нормой. Однако вероятность того, поставленный непрофессионалом диагноз будет неточен, очень велика — все-таки подобные вопросы должен решать врач.
Расшифровка результатов анализа крови на уровень гемоглобина
Количество гемоглобина, в том числе и гликозилированного, может измеряться в разных единицах — г/л, мкмоль/л, Ед/л. Концентрация гликозилированного гемоглобина (HbА1С) обычно выражается в процентах к физиологическому гемоглобину (HbА).
Нормы содержания физиологического гемоглобина
Нормальной концентрацией гемоглобина в крови мужчин считается величина от 135 до 160 г/л. Кровь женщин меньше насыщена этим веществом — от 120 до 140 г/л. У новорожденных самый высокий уровень HbА — от 180 до 240 г/л, но с каждым днем он падает. Когда ребенку исполняется год, нормой считается концентрация 110–135 г/л, затем она начинает увеличиваться и к 15 годам достигает отметки в 115–150 г/л.
У мужчин старше 45 лет норма составляет 131–172 г/л, у женщин — 117-160 г/л. У мужчин старше 65 лет показатели нормы еще ниже — 112–174 г/л.
У многих с возрастом концентрация гемоглобина начинает падать. В связи с такой тенденцией пожилые люди имеют большую склонность к анемии (малокровию) и иногда нуждаются в специальной диете, повышающей уровень HbA.
Нормы содержания гликированного гемоглобина
В норме уровень гликозилированного (гликированного) гемоглобина у мужчин, женщин (в том числе беременных) и детей не должен быть больше 6,5%. Для людей в возрасте от 45 до 65 лет нормой является показатель, не превышающий 7%. Значение между 7 и 7,5% считается удовлетворительным, но все же пациенты с таким показателем входят в группу риска — в некоторых случаях ставится диагноз «преддиабетное состояние». Для пожилых старше 65 лет нормальный уровень гликированного гемоглобина составляет 7,5%, удовлетворительный — от 7,5 до 8%.
О чем говорят отклонения от референсных значений
Те или иные колебания показателей (в обе стороны) могут говорить о наличии патологий или предрасположенности к ним.
-
Повышенный гемоглобин в бланке анализа
Повышенный уровень гемоглобина может быть связан с сердечно-сосудистыми, кишечными или онкологическими заболеваниями. Превышение нормы часто фиксируется после переливания крови. Нехватка витамина В12 или фолиевой кислоты тоже вызывает повышение HbА.
Но повышенный гемоглобин не всегда говорит о патологии. Люди, живущие в высокогорных областях или работающие на большой высоте (пилоты) всегда имеют повышенный уровень физиологического гемоглобина.
Высокий уровень гликированного гемоглобина может означать развитие сахарного диабета, но точный диагноз врач может поставить только после проведения дополнительных исследований. -
Пониженный гемоглобин в бланке анализа
Низкая концентрация гемоглобина чаще всего вызвана неправильным питанием и образом жизни, явными или скрытыми кровопотерями (травмы, операции, болезни десен, донорство и др.). При инфекционных, аутоиммунных или каких-либо наследственных заболеваниях больной тоже может страдать пониженным HbА. В этих случаях показатель необходимо постоянно контролировать.
Пониженный уровень гемоглобина часто фиксируется во время беременности. Именно поэтому в период вынашивания женщинам следует особенно тщательно следить за своим рационом, включая в него большое количество железосодержащих продуктов.
Пониженный гликированный гемоглобин может быть обусловлен мощными выбросами инсулина. Такое бывает при опухоли поджелудочной железы. Долгие физические тренировки и низкоуглеводная диета тоже могут быть причинами пониженного HbА1С
.
Незначительные отклонения от нормы гемоглобина в крови можно скорректировать, изменив рацион и образ жизни. Однако если показатели сильно отличаются от нормальных, скорее всего, в организме протекают серьезные патологические процессы. От точности полученных результатов анализа на гемоглобин зависит правильность диагноза и эффективность последующего лечения, поэтому к выбору лаборатории нужно отнестись серьезно.