Наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия это

Наследственный сфероцитоз (НС) — группа патологических состояний, характеризующихся гемолитической анемией, сплело- мегалией и наличием эритроцитов сферической формы в перифе­рической крови.

Кроме названия «наследственный сфероцитоз» или «микро- сфероцитоз», что менее точно, так как объем эритроцитов обычно в норме, данная нозология обозначается также как болезнь Мин- ковского-Шоффара (по фамилиям авторов, подробно описавших данную патологию в начале 1900-х гг.) или как-врожденная гемо­литическая анемия.

Этиопатогенез. Заболевание врожденного, обычно наследствен­ного характера. Обусловлено мутациями в генах, кодирующими мембранные белки цитоскелета эритроцитов. Наследуется, как пра­вило, аутосомно-доминантно, однако не исключается и аутосомно- рецессивное наследование. Считается, что для первого типа насле­дования более характерна анемия легкой и средней степени тяжес­ти, в то время как при рецессивном типе чаще встречается клинически тяжелая форма (Шиффман Ф. Д., 2000). Тип анома­лии в цитоскелетных белках эритроцитов может быть различным: чаще встречаются аномалии спектрина и анкирина, реже отмеча­ются аномалии сегмента 3. и протеина 4.1 или 4.2.

При наследственном сфероцитозе имеется дефицит спектрина почти у всех больных и степень дефицита прямо коррелирует с тяжестью гемолиза. Кроме того, аномальные молекулы спектри­на более чувствительны к иротеолизу с разрывом пептидных свя­зей в местах локализации дефектов в полипептидных цепях. У од­них больных имеется первичный дефект спектрина, в то время как у других выявляется дефект таких мембранных протеинов, как анкирин или белок полосы 3., которые прикрепляют снект- рин к мембране. Липидная структура мембраны при этом деста­билизируется, ведя к изменению площади поверхности и сферо- цитарной форме эритроцитов, теряется способность эритроцитов к деформации, нарушается работа Ка+/К4-насоса мембраны. В из­мененных эритроцитах может быть выявлено пониженное содер­жание солей калия, АТФ, ряда ферментов и другие биохимиче­ские нарушения. Такие ригидные клетки задерживаются и разру­шаются в селезенке (Сторожок С. А. и др., 1997; Вуд М., Банн П., 2001 и др.).

Показано, что сфероцитарную форму основная масса эритро­цитов с аномалиями мембранных белков приобретает при прохож­дении через селезенку, причем при прохождении клеток через си­нусы селезенки может нарушаться целостность мембраны эритро­цита (Гусева С. А. и др., 2001). Преждевременная (не по мере старения) сферуляция эритроцитов в периферической крови ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцитов и их разру­шению макрофагами селезенки. Длительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней, что требует компенсаторного усиле­ния работы эритроидного ростка костного мозга (Шиффман Ф. Д., 2000; Гусева С. А. и др. 2001).

Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут от­мечаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Иногда болезнь протекает скрыто и является случайной находкой, в том числе и у лиц пожилого возраста. Основным проявлением наследственной сфероцитарноп анемии является умеренно выраженная желтуш­ная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, нередко без клинически значимых проявлений анемии и интоксикации. К дан­ной категории больных относится известное выражение о том, что они «более желтушны, чем больны». Отсутствие анемии длитель­ное время у ряда больных объясняется компенсаторным повыше­нием продукции эритропдных клеток в костном мозге.

Такое ком­пенсированное течение заболевания может наблюдаться у 25% боль­ных (Гусева С. А. и др., 2001). Желтушная окраска кожи и склер нередко проявляется под воздействием таких провоцирующих фак­торов, как переохлаждение, беременность, повышенные физичес­кие нагрузки или эмоциональный стресс. Усиление гемолиза обыч­но наблюдается на фоне инфекционных заболеваний. У пациентов молодого возраста может отмечаться умеренное отставание в фи­зическом развитии. В дальнейшем в клинической картине заболе­вания на первый план может выходить симптоматика, связанная с образованием пигментных камней и присоединением желчнока­менной болезни. Последняя выявляется примерно у половины па­циентов (Гусева С. А. и др., 2001). По мере снижения компенсатор­ных возможностей кроветворения и развития анемии у больных появляются соответствующие жалобы и проявления анемического синдрома.

При осмотре больных, наряду с различной степени выраженно­сти бледностью и иктеричностью кожных покрдвов и слизистых, определяется спленомегалия. Селезенка чаще плотная, безболез­ненная. Одновременно может выявляться и гепатомегалия, болез­ненность в проекции желчного пузыря.

Очень редко встречается осложнение НС в виде трофических язв голеней. Могут отмечаться цитоскелетные аномалии (высоко стоящее «готическое» небо, «башенный» череп, укорочение ми­зинцев, полидактилия, изменение расположения зубов), нередко сопровождающие наследственную сфероцитарную анемию. Нали­чие указанных аномалий у больных НС связывают как с вероятны-

10 Гематология. Нов. справочник ми хромосомными аномалиями, так и с компенсаторным расшире­нием плацдарма кроветворения в условиях хронического гемолиза в период роста костей.

Таким образом, кроме анемии заболевание может проявлять се­бя следующими симптомами и осложнениями:

1) задержка роста и развития;

2) сниженная толерантность к нагрузкам;

3) холелитиаз;

4) гемолитические кризы;

5) аиластические кризы.

Гемолитические кризы при НС у разных больных встречаются с различной частотой: у некоторых пациентов могут не наблюдаться на протяжении всей жизни, у других же появляются неоднократно каждый год. Такие кризы зачастую провоцируются инфекцией и сопровождаются слабостью, лихорадкой, желтухой, нередко — рво­той и болями в животе, что напоминает картину инфекционного гепатита или других инфекционно-воспалительных заболеваний, и в этом случае требуется проведение дифференциально-диагно­стических исследований.

У больных с хронической гемолитической анемией может раз­виться апластический криз, причину которого связывают с дефи­цитом микроэлементов и витаминов. В данном случае при цпто- пении в крови в костном мозге может сохраняться повышенное число эритроидных предшественников, в том числе с мегалобла- стическими признаками. Однако апластические кризы могут про­воцироваться и парвовирусной инфекцией. При этом парвовирус приводит к глубокому истощению эритроидных предшественни­ков в костном мозге с появлением гигантских пронормобластов (Вуд М., Банн П., 2000). Данное осложнение, свойственное различ­ным формам хронических гемолитических анемий при НС, встре­чается нечасто.

Диагностика. Диагноз сфероцитарной анемии основывается на наличии у пациента характерных морфологических изменений эритроцитов.

Из лабораторных /данных обращает на себя внимание наличие микроцитоза по мазку крови с отсутствием центрального просвета в эритроцитах. Средний диаметр эритроцитов, как правило, со­ставляет 5,8-6,4 мкм при норме 7,2-7,5 мкм.

При этом средний объем эритроцитов (МСУ) соответствует норме, а толщина клеток увеличена до 2,5-3 мкм (в норме 1,9-2,1 мкм). Соотношение меж­ду диам тром и толщиной эритроцитов («индекс сферичности»), в норме составляющее 3,4-3,9, при НС значительно снижается, причем количество сфероцитов при НС различается у отдельных больных: от относительно небольшой доли у одних до абсолютно­го большинства эритроцитов сферической формы у других. Вы­раженность признаков гемолиза в значительной степени зависит от общего количества микросфероцитов в циркуляции (Идель- сонИ.Л. и др., 1975).

Показатели насыщения эритроцитов гемоглобином (ЦП, МСН, МСНС) и уровень сывороточного железа обычно в норме, за ис­ключением тех случаев, когда на фоне длительно существующего гемолиза в организме развивается железодефицитное состояние. Показатель МСНС у части больных может быть повышен.

Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно в пределах нор­мы. Появление нейтрофильного лейкоцитоза возможно в период гемолитического криза. В случаях апластических кризов отмеча­ется резкое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, ретику- лоцитопения.

В костном мозге выявляется компенсаторное усиление’эритро- поэза в виде эритроидной реакции нормобластического типа с по­вышенным содержанием базофнльных, полихроматофильных, ок- сифильных эритрокариоцитов (нормобластов). Как и при других гемолитических анемиях, изменяется соотношение лейко : эритро (общего числа клеток лейкоцитарного и эритроидного рядов). В норме данное соотношение составляет в среднем 3:1, при с феро- цитарной же анемии оно может увеличиться до 1 : 1 и более. 3 не­которых случаях, особенно после гемолитических кризов, в мие- лограмме отмечается появление небольшого количества мегало- бластов, по-видимому, как отражение повышенного расхода фоли­евой кислоты в период криза.

Отмечаются признаки гемолиза, такие как увеличение уровня ретикулоцитов, повышение содержания билирубина различной степени выраженности за счет непрямой фракции и повышение уровня уробилина в моче. Осмотическая резистентность эритро­цитов у большинства больных снижена: при норме 4,6-4,8 г/л — для начального гемолиза и 3,2-3,3 г/л — для полного гемолиза у больных НС показатели могут быть увеличены до 5-6 и 3,8-4 г/л соответственно. Гемолиз начинается при концентрации солей, близ­кой к физиологическому раствору. Более показательно у данной группы больных определение осмотической резистентности после суточной инкубации эритроцитов и исследование кислотных эрит­рограмм с определением скорости распада эритроцитов при рН 3,0, отражающие повышенную хрупкость эритроцитов (Идель- сон И. Л. и др., 1975).

При исследовании белков мембраны эритроцитов по специаль­ным методикам электрофореза в полиакриламидном геле можно идентифицировать дефекты отдельных мембранных белков (Сто­рожок С. А. и др., 1997).

Дифференциальный диагноз проводится с желтухами другой этиологии (инфекционным гепатитом, обструктйвной желтухой, синдромом Жильбера и другими), иммунной гемолитической анемией, спленомегалиями другой этиологии. При дифференци­альной диагностике наряду с выявлением морфологически изме­ненных эритроцитов, отрицательной пробой Кумбса и другими лабораторными данными немаловажное значение могут иметь тща­тельно собранный семейный анамнез и обследование родственни­ков больного для выявления у них признаков НС.

Лечение. При клинически компенсированном состоянии боль­ного, отсутствии значимого гемолиза и анемии терапия обычно ограничивается симптоматическими средствами, в том числе на­правленными на профилактику развития желчнокаменной болез­ни (желчегонные, фитотерапия и рациональная диета).

При тяжелом гемолизе с выраженной анемией и при апласти- ческих кризах с низким уровнем гемоглобина производятся транс­фузии эритроцитарной массы.

Как и при других формах гемолитических анемий, у больных НС нередко развивается дефицит фолатов, в связи с чем в лечении этой категории больных используется фолиевая кислота.

Одним из основных методов терапии у больных сфероцитарной анемией является спленэктомия. Оперативное лечение считается показанным больным с наличием клинических проявлений гемоли­тической анемии средней и тяжелой степени или ее осложнений, в том числе при наличии желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста. Детям младшего возраста спленэктомия произ­водится редко из-за высокого риска тяжелых постспленэктомиче- ских инфекционных осложнений. Многие авторы рекомендуют при подготовке к операции проведение больным иммунизации полива­лентной вакциной против пневмококков, Наето/Низ т/!иещае и ме­нингококков за несколько недель до спленэктомии (Вуд М., Банн П., 2000; Гусева С. А. и др., 2001). В результате удаления селезенки прекращается или значительно уменьшается гемолиз эритроцитов и увеличивается продолжительность их жизни, причем этот эффект наиболее выражен у пациентов с дефектом спектрина и анкирина (КеИепе К. е! а1., 2002). Проведение спленэктомии целесообразно сочетать с холецистэктомией, особенно у пациентов с признаками холестаза и проявлениями желчнокаменной болезни.

1. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ СФЕРОЦИТОЗ
2. Наследственная мегалобластная анемия при синдроме Леш – Наиана
3. Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный овалоцитоз, эллинтоцитоз)
4. Наследственный микросфероцитоз (НС) (гемолитическая анемия Минковского – Шоффара)
5. Сфероцитоз наследственньїй
6. Глава 25Наследственный сфероцитоз
7. Конституциональная апластическая анемия (анемия Фанкони)
8. В ^-дефицитная анемия. Сидеробластная анемия
9. 3.3. Наследственные заболевания с преимущественным вовлечением координаторных систем (наследственные атаксии)
10. Клинико-генетические методы диагностики наследственных болезней. Скрининг-программы на наследственные заболевани
11. Клинико-генетические методы диагностики наследственных болезней. Скрининг-программы на наследственные заболевани
12. Наследственные заболевания с преимущественным вовлечением пирамидной системы (наследственные спастические параплегии)