Наследственные гипо и апластические анемии

Гипо— и апластические анемии

Гипо— и апластические анемии объединяют группу заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В генезе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга.

Характерными признаками этого заболевания системы крови являются полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.

Между гипопластическими и апластическими анемиями имеются как количественные, так и качественные различия. При апластической анемии отмечается более глубокое угнетение кроветворения. Гипопластическая анемия характеризуется умеренно выраженным нарушением процессов пролиферации и дифференциации кроветворных элементов.

Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; химические вещества (бензол, тринитротолуол, тетраэтилсвинец, инсектициды); цитостатические препараты (алкилирующие антиметаболиты, противоопухолевые антибиотики); другие лекарственные средства (сульфаниламиды, метилтиоурацил, пирамидон, левомицетин и пр.); антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; бывают идиопатические, гипо— и апластические анемии.

Выяснение этиологии гипопластической анемии имеет важное значение в связи с возможностью устранения миелотоксического фактора и предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания. Основные этиологические факторы (радиация, химические вещества, вирусы) способны оказывать повреждающее действие на хромосомный аппарат клеток костного мозга и тем самым нарушать синтез ДНК.

Эти нарушения приводят к угнетению пролиферации костномозговых клеток. Вследствие этого костный мозг не может обеспечить необходимую продукцию эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, что отражается на составе периферической крови и ведет к панцитопении.

Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболеваний (как то: анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром).

Клиническая картина заболевания зависит от степени угнетения костномозгового кровообращения. Выделяют несколько клинико-гематологических вариантов, отличающихся течением, выраженностью нарушения кроветворения, особенностью клинической картины:

1) острая апластическая анемия;

2) подострая апластическая анемия;

3) подострая гипопластическая анемия;

4) хроническая гипопластическая анемия;

5) хроническая гипопластическая анемия с гемолитическим компонентом;

6) парциальная гипопластическая анемия.

Гипопластические анемии характеризуются хроническим рецидивирующим течением с периодами обострений, ремиссии возникают чаще под влиянием терапии. Основными жалобами больных являются слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебиение.

При острых и подострых вариантах наблюдаются значительные носовые кровотечения, кровоточивость десен, длительные и обильные менструации, повышение температуры. Объективно обращает на себя внимание выраженная бледность и лимонный оттенок кожи. У больных гипопластической анемией с гемолитическим компонентом может отмечаться желтушность кожи.

Гемодинамические нарушения анемической природы — гипотония, тахикардия, систолический шум во всех точках. При острых и подострых вариантах на фоне глубокой гранулоцитопении наблюдаются инфекционные осложнения — пневмония, инфекции мочевыводящих путей, абсцессы на месте инъекций, ангины, чаще лакунарные.

Инфекционный процесс может развиваться по типу септицемии без формирования инфекционного очага в связи с резким снижением количества гранулоцитов, которые обычно «локализуют» возбудителя инфекции.

При гипопластических анемиях картина периферической крови характеризуется различной степенью анемии, лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенией. Костномозговое кровообращение характеризуется угнетением без выраженной аплазии, умеренным уменьшением костномозговых элементов с задержкой их созревания. Среди элементов красного ряда преобладают полихроматофильные и базофильные нормобласты. Задержка созревания миелоидных форм происходит на стадии промиелоцитов и миелоцитов. Мегакариоцитарный росток несколько сужен, выявляются дегенеративные формы.

При апластической анемии более резко выражены клинические симптомы (лицо одутловатое, яркие геморрагические явления, частые носовые, десневые и маточные кровотечения; положительны все геморрагические тесты, повышена температура, больные адинамичны).

При исследовании периферической крови отмечается панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, отсутствием нормобластов. Содержание гемоглобина падает до 15–20 г/л, число эритроцитов — до 1,5–1,10 г/л с выраженным анизо— и пойкилоцитозом. Лейкопения, главным образом — за счет зернистых форм с относительным лимфоцитозом. Тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ до 60–80 мл/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Похожие главы из других книг:

Общее понятие об анемии

Общая характеристика анемий. Классификация
Анемией, или малокровием, называют состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и (или) снижением содержания гемоглобина в единице объема крови.При оценке анемического состояния

Постгеморрагические анемии
Анемии при кровопотерях обусловлены потерей значительного количества крови либо при внешних травмах с повреждением кровеносных сосудов, либо при желудочно-кишечных, маточных, легочных, почечных кровотечениях, вызванных геморрагическими

Анемии
Анемия (малокровие) – группа заболеваний, характеризующихся снижением содержания в эритроцитах гемоглобина, количества эритроцитов в единице объема крови, а также общей массы крови в организме.Классификация анемий по этиопатогенетическому принципу включает 3

Глава 7. Анемии
Анемии – состояния, характеризующиеся уменьшением содержания гемоглобина в общем объеме крови, а также в единице объема крови.Анемии следует отличать от гидремии, при которой абсолютное содержание гемоглобина в общем объеме крови не изменяется.В

Гипо
Гипо (греч.), значит под, гипер – над. Эти частицы приставляются к названию интервала или другого муз. термина с целью придать ему значения верхнего или нижнего, напр. гипердитонос – верхняя терция, гиподитонос – нижняя терция, гиподиапента – нижняя квинта,

Гипо…
Гипо… (от греч. hyp? — под, внизу), часть сложных слов, указывающая на нахождение внизу, а также на понижение против нормы, например гиподерма,

Глава 1 Гемолитические иммунные анемии
Гемолитические иммунные анемии возникают в результате участия антител в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов. Антитела могут поступать извне при гемолитической болезни новорожденных, появляться после приема

Глава 9 Анемии
Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся клинически бледностью кожи и слизистых оболочек, гематологически – снижением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови.Причины, вызывающие анемию, многообразны, но они могут

Гипопластические анемии
Гипопластические анемии развиваются в результате нарушения процесса кроветворения, связанного с первичным поражением костного мозга.Гипопластические анемии бывают врожденные (анемия Фанкони и др.) и приобретенные, возникающие в результате

Гемолитические анемии
Развиваются вследствие повышенного распада эритроцитов – гемолиза. Выделяют наследственные и приобретенные гемолитичексие анемии.Наследственные анемии: эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского –

Постгеморрагические анемии
Развиваются в результате выхода эритроцитов из циркуляторного русла. Возникают при острых и хронических кровопотерях. Особенность этих анемий – потеря организмом

Дефицитные анемии
Развиваются в результате недостаточного поступления с пищей или нарушенного всасывания продуктов, необходимых для построения молекулы гемоглобина.В их развитии играет роль дефицит в организме железа, белка, ряда витаминов.Наиболее часто имеет место

Источник

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо- и апластические анемии (Г-АА) — это заболевания кроветворной системы, характеризующиеся истощением всех ростков (эритроидного, миелоидного и мегакариоцитарного) кроветворения и жировым перерождением костного мозга. Есть другое определение апластической анемии. Это панцитопения со сниженной клеточностью костного мозга, не сопровождающаяся гепатоспленомегалией, проявлениями острого лейкоза или миелодиспластического синдрома, при отсутствии миелофиброза.

Эпидемиология. Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн населения в год.

Этиология. Выделяют врожденную (наследственную) и приобретенную гипо- апластическую анемию.

Врожденная апластическая анемия.

Анемия Фанкони (конституционная, вызванная поломкой хромосом, с наличием врожденных аномалий развития).
Анемия Эстрена-Дамешека (без врожденных аномалий развития)
Парциальная анемия Блэкфана-Даймонда с избирательным поражением эритропоэза (предполагается аутоиммунный патогенез).

Приобретенная Г-АА подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией, предполагается аутоиммунный генез) форму и форму с известными этиологическими факторами. Идиопатическая форма составляет до 50-65% всех случаев Г-АА.

Вторичная апластическая анемия, обусловленная:

Токсическим воздействием ряда химических агентов (бензола, неорганических соединений мышьяка, тяжелых металлов — ртуть, висмут и др., хлорорганических соединений, этилированного бензина за счет тетраэтил-свинца, инсектицидов, пестицидов).
Токсическим воздействием ряда физических факторов (ионизирующей радиации, рентгеновского излучения).

3 Токсическим воздействием ряда лекарственных средств по механизму идиосинкразии:

антибиотики: левомицетин, метициллин, стрептомицин и др.
сульфаниламиды
нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион, анальгин, амидопирин, индометацин
препараты золота
тиреостатические препараты: мерказолил, пропилтиоурацил
цитостатики: 6-меркаптопурин, 5-фторурацил, циклофосфан, цитозинарабинозид, винкристин, винбластин, рубомицин, мелфалан
противосудорожные средства — гидантоины
антиаритмические средства: хинидин, токаинид
гипотензивные препараты: каптоприл, эналаприл, допегит

Воздействием вирусов гепатита (чаще всего G, вероятность развития аплазии кроветворения не коррелирует с тяжестью гепатита), Эпштейна-Барр, эпидемического паротита, гриппа, герпеса, иммунодефицита человека, парвовируса В19, цитомегаловирусной инфекции, микобактерий туберкулеза и, возможно, другими инфекционными агентами.
Иммунными заболеваниями: эозинофильный фасцит, тимома, карцинома тимуса, болезнь «трансплантат против хозяина».
Осложняющая течение пароксизмальной ночной гемоглобинурии, зоба Хашимото и др.

Критерии тяжести. Мягкое (нетяжелое) течение: гематокрит >32%; сегментоядерные нейтрофилы > 2000/мкл; тромбоциты > 20 000/мм3; ретикулоциты — 1-2%; костный мозг — умеренное снижение клеточности, индекс созревания нейтрофилов 0,9-3,2, резко снижено количество мегакариоцитов.

Тяжелое течение: количество эритроцитов 0,7-2,5х1012/л, гемоглобин 25-84 г/л, число ретикулоцитов < 1%; сегментоядерные нейтрофилы < 500/мкл; тромбоциты < 20 000/мм3; костный мозг — выраженная гипоплазия или аплазия, индекс созревания нейтрофилов достигает 6,6, мегакариоциты не выявляются.

Патогенез. Патоморфология Г-АА — недостаток стволовых клеток или патология микроокружения. Основными патогенетическими факторами считаются:

поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки
поражение клеточного микроокружения стволовой клетки и опосредованное нарушение ее функции
иммунная депрессия кроветворения и индукция апоптоза стволовых клеток
укорочение жизни эритроцитов
нарушение метаболизма кроветворных клеток

Клинические проявления. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии. При острой форме симптомы развиваются быстро, и течение заболевания с самого начала тяжелое. У большинства больных начало Г-АА постепенное, неопределенное. Первые признаки заболевания: слабость, повышенная утомляемость, анемический синдром. Пациенты обращаются за медицинской помощью уже при выраженной панцитопении и развитии геморрагического синдрома. Отмечаются экхимозы, кровоизлияния в слизистые оболочки, петехии, носовые, маточные, десневые кровотечения (геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией). Возможны другие источники кровотечений — желудочно-кишечный тракт, легкие. Нередко заболевание может осложняться внутрице-ребральными кровоизлияниями, приводящими к летальному исходу. Селезенка не увеличена, наличие спленомегалии требует уточнения диагноза. У больных, имеющих нейтропению, часто присоединяются инфекционно-воспалительные осложнения. При тяжелом течении может развиться язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки полости рта.

Параклиническая диагностика. Общий анализ крови — нормохромная, нормоцитарная анемия, нейтропения (число лейкоцитов может быть временно нормальным за счет сохранения популяции лимфоцитов), тромбоцитопения. Ретикулоцитопения вплоть до их отсутствия (арегенераторная анемия). Ускорение СОЭ. Суммируя данные, можно говорить о панцитопении.

Общий анализ мочи — как правило, без изменений.

Биохимический анализ крови — повышено содержание сывороточного железа, значительно увеличен процент насыщения трансферина железом, железосвязывающая способность сыворотки крови нормальная. При гемолизе может незначительно повышаться непрямой билирубин. Фетальный гемоглобин часто повышен (прогностическим фактором не является).

Стернальная пункция — выраженное уменьшение клеток эритроцитарного, гранулоцитарного рядов, лимфоцитов, значительная редукция мегакариоцитарного ростка. Задержка созревания клеток эритро-, лейко- и тромбо-поэза. Индекс созревания нейтрофилов (в норме составляет 0,6-0,8) повышен до 0,9-3,2 (в тяжелых случаях — до 5-6,6).

Трепанобиопсия подвздошной кости — резкое уменьшение количества костномозговых кроветворных элементов — «опустошение» костного мозга. Почти полное замещение кроветворного мозга жировой тканью. Стандартный критерий апластической анемии — цитоз в биоптате менее 25%.

Эритроидная культура дает плохой рост.

Сканирование костного мозга (с использованием радиоактивных препаратов железа): эритропоэтическая функция костного мозга резко снижена.

Дифференциальный диагноз. С иммунными цитопениями. Основан на сохранности и даже гиперплазии костного мозга при цитопениях и хорошем эффекте преднизолона и спленэктомии.

С острым лейкозом. Для острого лейкоза характерны боли в костях, увеличение периферических лимфоузлов, селезенки, поражение нервной системы — нейролейкемия. В общем анализе крови присутствуют властные клетки, определяется лейкемический провал даже на фоне лейкопении. В стер-нальном пунктате и биоптате костного мозга — высокий процент бластов (более 30%), сокращение эритропоэтического ростка и количества мегакариоцитов. Указанное выше не характерно для Г-АА.

С пароксизмальной ночной гемоглобинурией при развитии гемолитического синдрома. Основан на выявлении признаков гемолиза эритроцитов, гемосидерина в моче, положительный пробах сахарной и Хема, а также преходящем характере гипоплазии кроветворения при пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Течение. По течению выделяют мягкие и тяжелые формы. Возможны случаи спонтанного выздоровления. В тяжелых случаях — исход летальный.

Лечение. 1. Гемотрансфузнойная терапия.

Эритроцитарная масса.
Концентрат тромбоцитов.
Концентрат гранулоцитов.

Два последних требуют подбора по системе НLА.

Андрогены. Обладают анаболическим эффектом и стимулируют эритропоэз. Эффективность весьма различная, но у ряда больных определенно положительная. Эффект наступает через несколько месяцев или даже лет от начала терапии. Повышение уровня гемоглобина отмечается у 50% больных, нейтрофильных лейкоцитов — у 30%, тромбоцитов — у 25%. Суточные дозы составляют 1-2 мг/кг (иногда 3-4 мг/кг). Назначают тестостерона пропионат 5% р-р по 1 мл 2 раза в день или сустанон-250 1 мл 1 раз в месяц.

Лечение андрогенами проводят лицам мужского пола. При длительном применении возможно развитие гепатита с холестатическим синдромом.

Кортикостероиды. Эффективность спорна, но в случаях аутоиммунного патогенеза (при наличии антител против клеток крови) вероятна. Суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг массы в сутки, чаще всего -60-120 мг/сут. Если в первые 2 недели лечения отмечается эффект, то лечение продолжают с переходом на поддерживающие дозы — 15-20 мг от 4 недель до 3-4 мес. Если в ближайшие 2 недели лечения глюкокортикоидами эффекта нет, то его можно отменить.
Анаболические гормоны. С одной стороны нивелируют негативные катаболические эффекты кортикостероидов, с другой — стимулируют кроветворение. Назначают неробол по 20 мг/сут или анаполон (оксиметолон) по 200 мг/сут в течение 5-6 мес.
Иммуносупрессивная терапия. Включает высокие дозы циклофос-фана или антилимфоцитарного глобулина. Последний вводится в/в капельно по 120-160 мг 1 раз в день в течение 10-15 дней. Сразу после 1-го введения отмечается снижение числа эритроцитов и лейкоцитов, уровня НЬ с тенденцией к нормализации их содержания к концу лечения.

В настоящее время средством выбора является циклоспорин А.

Спленэктомия. Показана при отсутствии эффекта от глюкокортикои-дов и у больных, не имеющих септических осложнений. Эффективность ее составляет до 84%. В день операции необходимо увеличить дозу преднизолона в 2-3 раза по сравнению с исходной. Кроме того, для профилактики кровотечения вводят концентрат тромбоцитов (не менее 3-4 доз от одного донора). Противопоказания: выраженный геморрагический синдром; гипо-коагуляция, не обусловленная тромбоцитопенией; значительные изменения функциональных проб печени; пожилой возраст больных. Спленэктомия не показана при быстром и стойком положительном эффекте от других методов лечения.
Трансплантация костного мозга. При отборе больных учитываются многие факторы: переливалась ли кровь и ее компоненты, есть ли кровный родственник, идентичный по HLA-системе, оцениваются общее состояние и возраст больных. Это метод выбора в лечении заболевания.

В каждом случае при выборе метода лечения следует учитывать характер этиологии и патогенеза апластической анемии.

При аутоиммунных формах программа лечения выглядит следующим образом:

Терапия преднизолоном (1-2 мг/кг веса тела в сутки). Продолжительность -1-2 мес.
Спленэктомия.
При недостаточной эффективности — циклоспорин А. Предпринимаются и попытки использования этого препарата с самого начала лечения апластической анемии.

Источник