Норма мно в крови после операции на сердце
Варфарин: применение, правила приема, подбор дозировок.
Содержание статьи:
- Общие сведения о приеме варфарина.
- Противопоказания.
- Контроль МНО. Целевой диапазон МНО.
- Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.
- О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата.
- Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препараты.
- Диета при приеме варфарина.
- Меры предосторожности.
- Взаимодействие варфарина с другими препаратами.
- Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.
Общие сведения о приеме варфарина.
Варфарин — препарат (антикоагулянт), снижающий свертываемость крови. Его назначают при высоком риске образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда — после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).
Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин — вещество, необходимое для образования тромбов. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а также вырабатывается бактериями кишечника человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К, и печень недополучает «строительный материал» для создания протромбина. При этом варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.
Главное условие приема препарата — варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Для приема препарата важно определить такое время, когда принимать лекарство будет наиболее удобно для вас. Желательно делать это всегда в одно и то же время и на голодный желудок (пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать). Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.
Длительность приема варфарина зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.
При приеме варфарина очень важно контролировать свертываемость крови. Основной показатель — международное нормализированное отношение (МНО). Чем больше значение МНО, тем кровь более жидкая. И наоборот, чем меньше значение МНО, тем кровь более густая. При подборе дозировки варфарина важно найти баланс между риском тромбоза и риском кровотечения.
Противопоказания.
Прежде чем принимать лекарства, нужно учитывать те противопоказания, которые указаны в инструкции к препарату:
- проявление высокой чувствительности к компонентам средства или подозрение на повышенную чувствительность;
- острое кровотечение;
- тяжелые болезни печени и почек;
- первый триместр беременности и последние 4 недели вынашивания плода;
- острый ДВС-синдром;
- тромбоцитопения;
- недостаток белков С и S;
- варикозное расширение вен пищеварительного тракта;
- аневризма артерий;
- повышенный риск проявления кровотечений, в том числе геморрагические расстройства;
- язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
- тяжелые раны, в том числе послеоперационные;
- люмбальная пункция;
- бактериальный эндокардит;
- гипертензия злокачественная;
- внутричерепное кровоизлияние;
- геморрагический инсульт.
Контроль МНО при приеме варфарина.
На стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3 дня, после достижения целевого диапазона — раз в 5-7 дней, после получения трех подряд результатов анализа крови на свертываемость в целевом диапазоне можно перейти на измерение 1 раз в 2 недели. В целом измерять МНО необходимо не реже чем 1 раз в месяц на всем протяжении приема препарата. Наилучшие результаты лечения варфарином достигаются при контроле анализа крови на МНО 1 раз в неделю. Также обязательно провести анализ МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при приеме других медикаментов и прочих ситуациях, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что МНО может измениться только через 3-7 дней после таких изменений.
Нормальный показатель МНО крови здорового человека, не принимающего Варфарин, — около 1 (0,8–1,2). При снижении свертываемости МНО увеличивается. Цель назначения варфарина — понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок.
Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО; таким образом, при выполнении анализа крови на МНО, норма — понятие относительное. Например, при установке механического протеза клапана сердца рекомендуют увеличить МНО до 2,5-3,5, а при мерцательной аритмии до 2,0-3,0. Эти цифры называются целевым диапазоном МНО, он неодинаков у разных пациентов и зависит от того, какая именно болезнь заставила назначить вам Варфарин.
Показатель МНО для пациентов с протезированными клапанами сердца.
Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца*
| Позиция клапана сердца | Факторы риска ТЭ-осложнений | |
| отсутствуют | присутствуют | |
| Аортальная | 2,0-3,0 | 2,5-3,5 |
| Митральная | 2,5-3,5 | 3,0-4,0 |
Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца*
| Позиция клапана сердца | Факторы риска ТЭ-осложнений | |
| отсутствуют | присутствуют | |
| Аортальная | 2,0-2,5 | 2,5-3,0 |
| Митральная | 2,5-3,0 | 3,0-3,5 |
| Трикуспидальная | 2,5-3,0 | 3,0-3,5 |
К факторам риска ТЭ-осложнений (тромбоэмболических) относят:
- фибрилляция предсердий;
- тромбозы, тромбоэмболии в анамнезе;
- дисфункция левого желудочка (ФВ < 30-35%);
- состояние гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция – повышенная свертываемость крови, предрасполагающее к образованию тромбов, возникает при злокачественных новообразованиях, болезнях крови, приеме оральных контрацептивов.
О пропущенной дозе или временной отмене приема препарата (при переводе на прямой антикоагулянт).
Если Вы забыли принять таблетку варфарина в обычное время, примите пропущенную дозу, как только вспомните. Однако если это будет уже время для приема следующей дозы, пропустите забытую дозу и продолжайте прием препарата в соответствии с Вашим постоянным расписанием. Не принимайте двойную дозу, чтобы восполнить пропущенную. Используйте дневник приема варфарина. Запишите сведения о пропущенной дозе в дневник и сообщите об этом врачу в Ваш следующий визит.
Если Вы забыли принять варфарин в течение двух или более дней, звоните врачу немедленно!
Бывают ситуации, когда лечащий врач Вам рекомендует уменьшить суточною дозу варфарина или кратковременно его отменить с переводом на прямой антикоагулянт – гепарин. Это могут быть любые медицинские процедуры, сопровождающиеся высоким риском кровотечения, например, стоматологические, гинекологические, урологические процедуры или малые хирургические вмешательства и катетеризация сердца. В этих случаях за 1-2 суток до инвазивных вмешательств следует уменьшить суточную дозу варфарина под контролем МНО (снижение МНО до уровня 2,0). При полостных оперативных вмешательствах необходима отмена варфарина с переходом на терапию гепарином. Гепаринотерапию начинают при снижении МНО до уровня менее 2,0.
Длительность перерыва в приеме варфарина определяется конкретной клинической ситуацией: при отсутствии признаков послеоперационного кровотечения (6–12 часов) вновь следует назначить варфарин и отменить гепарин при достижении МНО 2,0 и более.
Подбор дозировок варфарина и правила изменения дозы препарата (на примере таблеток по 2,5 мг).
Изменение дозировок варфарина (на примере таблеток по 2,5 мг).
При незначительном увеличении МНО, например, при аортальном клапане до 4,0 (должное 2,0-3,0) или митральном до 5,0 (должное 2,5-3,5) необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ¼ от той дозы, которую Вы принимаете.
При увеличении значения МНО при аортальном клапане около 4,0-4,5 или митральном около 5,0-5,5 необходимо уменьшить суточную дозу варфарина на ½ от той дозы, которую Вы принимаете.
При больших значениях МНО (более 5,0-6,0) пропустить прием варфарина один или более дней, после достижения должного значения МНО возобновить прием варфарина с половины той дозы, на которой регистрировалось ранее высокое значение МНО.
Правилом «Одной четверти» можно пользоваться при подборе дозы варфарина, при изменении сопутствующей терапии или злоупотреблении продуктами питания с повышенным содержанием витамина К.
Варфарин – лекарственный препарат, характеризующийся индивидуальными различиями в лекарственном ответе, обусловленном рядом факторов.
Факторы, влияющие на эффективность варфарина
Диета при приеме варфарина
Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище (например, в зеленых листовых овощах и травах).
Во время приема варфарина не следует:
- допускать значительного изменения рациона питания (например, в зависимости от сезона);
- менять свой привычный пищевой рацион без предварительного согласования с лечащим врачом;
- вступать в интенсивную программу похудения;
- добавлять в диету новые витамины или биодобавки без предварительного согласования с врачом. Если Вам необходимо пропить витамины, то лучше выбирать поливитаминные препараты без витамина К в составе.
Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к образованию тромбов!
Суточная потребность витамина К: 0,03-1,5 мкг/кг/сут (до 105 мкг/сут).
Максимальное количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг. Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная и брюссельская капуста, брокколи, салат). Витамин К содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300-1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, фруктах и многих овощах, черном чае, кофе низкое (не более 100 мкг/кг). Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.
Таблица. Содержание витамина К в продуктах (мкг/100 г)
| Продукты | Содержание витамина К |
| Зеленый чай, листья | 964 |
| Черный чай, листья | 42 |
| Мангольд, листья сырые | 830 |
| Капусты лист | 817 |
| Белокочанная капуста | 125 |
| Шпинат, листья сырые | 415-640 |
| Шпинат, листья замороженные, сваренные | 360 |
| Брюссельская капуста, свежая, замороженная | 289 |
| Цикорий сырой | 231 |
| Салат краснолистный | 210 |
| Соевое масло | 193 |
| Оливковое масло | 60 |
| Подсолнечное масло | 6 |
| Брокколи свежая/замороженная, сваренная | 101-205 |
| Зеленый лук | 190 |
| Горох | 81 |
| Салат Айсберг, салат листовой | 123-173 |
| Киви | 41 |
| Говяжья печень | 93 |
| Сливочное масло | 30 |
| Сыр | 35 |
| Яйцо | 11 |
| Молоко | 1 |
| Кофе | 38 |
Варфарин и продукты питания
Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К. Питание должно быть полноценным. Продолжайте есть то, что вы всегда ели — без резких значительных изменений в привычном рационе питания.
Лучше всего стараться придерживаться принципов здорового питания (кликните на выделенную синим цветом ссылку, чтобы подробнее узнать о правильном питании).
Сообщите врачу, если у вас проблемы с пищеварением более 1 дня (тошнота, рвота, нарушение стула). Любое заболевание, сопровождающееся диареей, может привести к дефициту витамина К и усилить кроворазжижающий эффект.
Некоторые лекарственные травы могут как усиливать эффект варфарина, например: гинкго билоба, чеснок, дягиль лекарственный, папайя, шалфей, так и уменьшать его эффект, например: женьшень, зверобой. При этом усиление действия варфарина при одновременном приеме со зверобоем может сохраняться в течение двух недель после отмены. Контроль MHO в этих случаях должен быть тщательным, т.к. его значение может повыситься еще больше при отмене зверобоя.
Усиливать действие варфарина может хинин, содержащийся в тонизирующих напитках. Следует знать, что варфарин может усиливать действие препаратов, которые назначаются при сахарном диабете, это может вызвать головокружение, слабость. В таких случаях следует съесть кусочек сахара.
Меры предосторожности при лечении варфарином.
Как недостаток, так и избыток варфарина опасны для жизни и здоровья. Строго соблюдайте интервалы контрольных исследований крови. Выполняйте предписания лечащего врача. При передозировке варфарина возможны точечные кровоизлияния и синяки на теле, кровоточивость десен, черный стул, темного (красного) цвета моча, изменения менструального цикла у женщин.
В случаи повышения МНО до 5,0 необходимо снизить суточную дозу варфарина или пропустить 1-2 дозы варфарина при значении МНО от 5,0 до 9,0. Однако если Вы сомневаетесь, как Вам поступить при повышении значения МНО, то лучше обратитесь к врачу!
Лечение варфарином ограничивает естественную способность организма останавливать кровотечение. По этой причине вы должны быть особенно осторожны с теми видами деятельности, которые могут привести к порезам, кровоизлияниям и другим травмам. Любой ушиб головы может привести к очень серьезным последствиям.
Помните!
Самостоятельная отмена варфарина недопустима, так как высока вероятность возникновения тромботических (тромбоз протезированного клапана сердца) и тромбоэмболических (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия легочной артерии) осложнений!
Все возникающие проблемы обсуждайте с врачом.
Взаимодействие варфарина с другими препаратами
Усиливают действие варфарина некоторые антибиотики и кардиологические препараты, в частности амиодарон (кордарон), ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие. Уменьшают его действие фенобарбитал (входит в состав корвалола), карбамазепин, цитостатики, антациды, диуретики, витамин С. Подробнее в таблице. Препараты, влияющие на эффективность варфарина
| Увеличивают эффективность | Уменьшают эффективность |
| Антибиотики: | Седативные и противосудорожные: |
| пенициллин | барбитураты (фенобарбитал) |
| Цефалоспорины 2-3-го поколения: | карбамазепин |
| монолактамы | Цитостатики: |
| эритромицин | азатиоприн |
| тетрациклин | циклоспорин |
| метронидазол | Гастроэнтерологические препараты: |
| Кардиологические препараты: | сукральфат |
| амиодарон | антациды |
| пропафенон | Сердечные гликозиды: |
| хинидин | дигоксин |
| дизопирамид | |
| Нестероидные противовоспалительные средства: | |
| ацетисалициловая кислота | Диуретики: |
| парацетамол | верошпирон |
| Анаболические стероиды | фуросемид, торасемид |
| H2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы | |
| Ранитидин | |
| Омепразол | |
| Витамины А, Е | Витамин С |
| Симвастатин | |
| Аллопуринол | |
| Изониазид | |
| Амитриптилин | |
| Тиреоидные гормоны |
- Все препараты, которые Вы будете принимать совместно с варфарином, должны быть согласованы с Вашим лечащим врачом!
- Всегда сообщайте о том, что Вы принимаете варфарин при назначении Вам новых лекарств!
Портативные аппараты для самостоятельного контроля МНО в домашних условиях.
В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля ровня сахара крови у больных диабетом), которые смогут помочь Вам держать антикоагуляционную терапию под контролем. Среди них зарекомендовал себя CoaguChek® XS для самостоятельного проведения анализов пациентами и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. CoaguChek XS позволяет получить точные и надежные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови). Ваш врач решит, какая доза варфарина, режим проведения анализов и метод наблюдения лучше всего Вам подходят.
Портативный прибор для самоконтроля МНО проводит измерение автоматически. Встроенный внутренний контроль качества не требует калибровки прибора или использования контрольных растворов. Для проведения анализа требуется всего одна капля крови из пальца, нанесенная на тестполоску, и в течение минуты результат автоматически появляется на экране прибора.
Преимущества самоконтроля МНО
- Повышение эффективности контроля МНО благодаря регулярному мониторингу.
- Повышение безопасности лечения благодаря более частому тестированию.
- Увеличение времени в пределах целевого диапазона и за счет этого – обеспечение более высокой долгосрочной выживаемости.
- Упрощение выбора наиболее эффективного варианта профилактики тромбоэмболических осложнений.
- Повышение надежности благодаря немедленному получению точных результатов.
- Больше независимости благодаря возможности контроля значений МНО в любом месте и в любое время.
- Повышение качества жизни благодаря сокращению необходимости консультаций у врача и затрат на дорогу.
По сравнению с обычными методами самотестирование и самоконтроль позволяют значительно снизить риск осложнений и смерти. У пациентов, проводящих тестирование самостоятельно, риск смерти снижается на 39%, а риск осложнений — на 90% по сравнению с больными, применяющими обычные методы наблюдения, в лаборатории. Самостоятельный контроль позволяет снизить риск смерти еще больше — на 63% по сравнению с обычными методами.
Более длительное пребывание в пределах терапевтического диапазона мно – ключ к успеху лечения.
Читайте также:
Антикоагулянты нового поколения: применение Прадакса (Дабигатрана)
Источник:
Рекомендации для пациентов с протезированными клапанами сердца, ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 2014 г., Горбунова Е.В. и др.
У многих на слуху показатель МНО крови. Что он означает? Почему врачи уделяют ему так много внимания? Насколько важно определение МНО крови в медицинской практике? Об этом читайте в нашей статье.
Что такое МНО крови?
Аббревиатура МНО крови означает международное нормализованное отношение. Однако для человека, не занимающегося медициной, это пустой звук. Чтобы понять суть МНО крови и его роль в организме, нужно провести небольшой экскурс в физиологию системы кровообращения.
Жидкое состояние крови в теле человека обеспечивается слаженной работой свёртывающей и противосвёртывающей систем. Текучесть – важное свойство крови – обеспечивается противосвёртывающей системой, а при кровотечении актуальность приобретает свёртывающая способность. При нарушенной работе этих систем у человека наблюдается повышенная кровоточивость (например, постоянная кровоточивость дёсен при чистке зубов, частые носовые кровотечения) или склонность к тромбооразованию – образованию сгустков крови, которые могут «пройти» по сосудам большего диаметра, а «застрять» в сосудах меньшего диаметра. Опасно, когда они попадают в сосуды сердца и головного мозга, потому что в этих случаях они приводят к инфарктам и инсультам и, как следствие, к инвалидности.
В норме здоровый человек находится в состоянии небольшой гиперкоагуляции, т.е. в здоровом теле наблюдается слегка повышенная работа свёртывающей системы. Однако при отсутствии заболеваний эта особенность не приводит к острым сосудистым катастрофам (инфарктам и инсультам). При наличии же некоторых болезней (и в первую очередь весьма распространенной фибрилляции предсердий) резко повышается и без того имеющаяся склонность к тромбообразованию. Врачи давно заметили эту особенность, поэтому при наличии у человека заболеваний, сопровождающихся усилением тромбообразования, они назначают с целью профилактики инфарктов и инсультов антитромботическую терапию (антикоагулянты и антиагреганты). Хочу сделать акцент на том, что эти препараты назначаются строго врачом, поскольку при самостоятельном и бесконтрольном лечении ими могут быть серьезные жизнеугрожающие последствия. Серьезность действия этих лекарств тесно связана с понятием МНО крови.
Поскольку антитромботические лекарственные препараты, препятствуя тромбообразованию, разжижают кровь, крайне важно контролировать показатели крови, отражающие, «насколько» жидкая кровь. Основным таким показателем является МНО крови. Широко используемые показатели ПТВ (протромбиновое время) и ПТИ (протромбиновый индекс) потихоньку отходят на задний план, потому что методика определения этих показателей подразумевает использование каждой конкретной лабораторией своего реактива с индивидуальной чувствительностью. Поэтому результаты могут сильно отличаться в разных лабораториях. Показатель АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) определяется при лечении гепарином (строго в стационарных условиях). Показатель МНО крови был введен в медицинскую практику, чтобы как-то стандартизировать показатели свертывающей системы крови. Недаром аббревиатура МНО крови расшифровывается как международное нормализованное отношение.
Наиболее частым антитромботическим препаратом, назначаемым врачами, является варфарин. Это хорошо изученное лекарство с обширной доказательной базой. Но именно при использовании варфарина так важно определять МНО крови. Диапазон нормальных значений МНО крови при лечении варфарином составляет 2,0-3,0. Если МНО крови меньше 2,0, то повышается риск возникновения ишемического инсульта, если же МНО крови больше 3,0 – растёт риск кровоизлияния в мозг. На графике ниже наглядно изображено, в каких пределах значения МНО крови риски опасных осложнений минимальны (так называемое «терапевтическое окно»).
К слову, у человека, не применяющего варфарин, значение МНО крови колеблется в пределах 0,85-1,35.
Где можно измерить МНО крови?
Существует 3 основных способа измерения МНО крови. Первый: вы идете в поликлинику к участковому терапевту, который после необходимого осмотра назначает вам анализ крови, который вы сдаёте либо в этой же поликлинике бесплатно, либо в частной лаборатории за свой счёт (это зависит от возможностей вашей поликлиники). Второй способ почти такой же, только разница в том, что исследование МНО крови вам делает терапевт в своем кабинете (при условии, что у него есть соответствующее оборудование для проведения данного анализа). Третий способ: приобрести самому небольшой портативный аппарат для исследования МНО крови. Конечно, это устройство не из дешёвых, но с ним вы будете уверены в своей безопасности каждый день, тем более что лечение варфарином, как правило, очень длительное, а в некоторых случаях и пожизненное. Поэтому вы приобретаете этот аппарат для длительного пользования, делая огромный вклад в своё здоровье и качество жизни.
Важно помнить, что варфарин, как и любое лекарство, может вступать во взаимодействие с другими препаратами и веществами, изменяя свою активность. Это важно учитывать, так как в этом случае необходимо коррекция дозы, чтобы поддерживать показатель МНО крови в пределах 2,0-3,0. Ниже представлена таблица взаимодействий варфарина.
Спектр лекарственных и пищевых взаимодействий варфарина*
| Препараты, повышающие активность варфарина | Препараты, снижающие активность варфарина | Пищевые ограничения |
| Амиодарон, анаболические стероиды, антабус, ацетаминофен, биспептол, вакцина гриппа, изониазид, ловастатин, метронидазол, миконазол, норфлоксацин, НПВП, омепразол, офлоксацин, пропронолол, салицилаты, тамоксифен, тетрациклин, тироксин, фенитоин, флуконазол, фропафенон, хинидин, циметидин, ципрофлоксацин, эритромицин | Азатиоприн, барбитураты, кабамазепин, холестирамин, циклоспорин, гризеофульвин, рифампицин, сукралфат | Алкоголь, травы, зеленый чай, имбирь, чеснок и многое другое |
* Плюс резистентность к варфарину
В заключение добавлю, что в настоящее время существуют новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые просты в употреблении и не требуют трудоемкого процесса определения МНО крови других показателей. Существенная отрицательная сторона данных лекарственных препаратов – это их высокая стоимость. Ниже в таблице приведены примеры новых оральных антикоагулянтов.
Лабораторный контроль за НОАК
| Контролируемые показатели | Дабигатран | Ривароксабан | Апиксабан |
| Тромбоциты | Контроль не нужен | Контроль не нужен | Контроль не нужен |
| МНО | Контроль не нужен | Контроль не нужен | Контроль не нужен |
| АЧТВ | Если повышен в 2 и более раза — повышается риск кровотечения | Контроль не нужен | Контроль не нужен |
| Протромбиновое время | Контроль не нужен | Удлиненное время может увеличивать риск кровотечений | Контроль не нужен |
Автор: терапевт А.В. Косова