Норма сахара в крови из вены натощак у ребенка
Одним из главных параметров здорового организма является глюкозный баланс. Он сохраняется, пока продуцирование и усвоение инсулина происходит без отклонений. Следить за нормой сахара в крови нужно уже с детского возраста, чтобы не пропустить начало диабета I, реже II типа.
Какими анализами определяют уровень глюкозы в крови у детей
Для начала берут «голодную» капиллярную кровь из пальца.
При обнаружении повышенных параметров сахара могут назначаться дополнительные анализы:
- определение концентрации сахара в венозной крови;
- исследование крови после ударной нагрузки чистой глюкозой (на толерантность);
- тестирование уровня фруктозамина(продукта неферментативного накопления глюкозы в группах аминокислот, присутствующих в белках);
- выявление процентного содержания в крови гемоглобина гликированной формы (связанного с глюкозой);
- определение уровня молочной кислоты (лактата).
Венозная кровь считается более стерильной, к тому же в лаборатории ее очищают до состояния плазмы. Тестирование оценивается как более показательное.
Норма сахара в крови у детей в этом случае разнится:
- для капилляров это 3,3-5,5 ммоль/л;
- для плазмы это 4,0-6,1 ммоль/л.
Толерантность к глюкозе
Так перепроверяются повышенные показатели. На голодный желудок у ребенка берут кровь из пальца, затем дают выпить крепкий водный раствор глюкозы и через 2 часа повторяют забор крови. Важное условие – нужно все время сидеть, чтобы во время движения мышцы не сжигали глюкозу.
Одновременно подсчитывается количество С-пептида, чтобы оценить секреторную активность поджелудочных бета-клеток и назвать тип диабета.
Уровень фруктозаминов
Для теста берут кровь из вены. Предварительной подготовки не требуется, но следует поставить в известность врача о длительном приеме витамина С, который влияет на результат. Нормальный уровень фруктозамина до 14 лет составляет 195-271 мкмоль/л.
Превышение указывает на вероятность диабета, ухудшение работы щитовидной железы, на опухоли или последствия травмы мозга головы. Заниженные параметры могут проистекать из проблем с почками.
Содержание лактата. В венозной крови детей молочной кислоты должно быть:
- у новорожденных до 6 недель – 0,5-3 ммоль/л;
- до 15 лет – 0,56-2,25;
- далее действует норма для взрослых обоих полов – 0,5-2.
Степень концентрации лактата подтверждает или отвергает предполагаемый диагноз о диабете. Повышенные параметры свиетельствуют о лактатацидозе – перенасыщении организма кислотой. Для страдающих сахарным диабетом это жизненно опасно. Усиливает риск прием метформина.
Концентрация гликированного гемоглобина
Тестирование проводится за счет венозной крови и отражает полную картину сахарного дисбаланса. С его помощью выявляется среднее содержание глюкозы в плазме за предшествующие 3 мес. Чем больше уровень сахара, тем выше процент его соединений с гемоглобиновыми белками.
Анализ определяет диабет на ранних стадиях развития, когда другие методики его не показывают. Периодический контроль гликолизированного гемоглобина помогает проследить за эффективностью сахарорегулирующих средств, скоростью развития болезни. Берут такой анализ с полугодовалого возраста.
В каком возрасте необходим контроль уровня сахара?
Глюкоза — углевод, основной источник энергии, незаменимый компонент обмена веществ. Отвечает за превращение в энергию и усвоение сахара инсулин – продукт поджелудочной железы. Диабет I типа начинается, когда инсулина недостаточно для потребляемого объема сладостей.
Диабет II типа возникает, когда инсулина хватает, но его молекулы теряют сигнальную связь с клетками, поэтому не могут попасть внутрь. Поджелудочная железа отвечает на клеточную недоступность наращиванием инсулинового секрета и вскоре истощается. В обоих случаях нарушается обмен углеводов. Кровь либо перенасыщается сахаром, либо возникает его дефицит.
К сведению родителей! По статистике заболеваемость сахарным диабетом составляет до 40% от всего детского населения. Нарушение углеводного обмена может произойти в любом возрасте. Первое вытяжение тела под активным влиянием гормона роста является поводом проверить состояние глюкозного баланса в 6-7 лет.
Период 10-12 лет отмечается изменением полового гормонального фона и вторым вытяжением, что также повышает вероятность дисбаланса сахара. Диагностируется в основном ювенильный (при еще неполном половом созревании) либо 1 тип диабета.
Обязательны обследования детей из группы риска:
- новорожденных с массой выше 4,5 кг;
- после инфекционных, вирусных болезней;
- с ослабленным иммунитетом;
- с генетической (наследственной) склонностью к диабету.
Норма сахара в крови у детей любого возраста должна быть проверена, если замечено:
- изменение аппетита, жадность к сладостям;
- усиление жажды;
- нарастание, дефицит массы тела;
- резкая смена настроения, вялость, капризность;
- ухудшение зрения;
- частое, обильное мочеиспускание;
- диспепсия;
- зуд кожи, слизистых;
- похолодание конечностей.
Подготовка к исследованию
Накануне дня сдачи анализа ребенок должен питаться как обычно. Нельзя допускать голодания, переедания, чтобы не искажать результат. После ужина больше есть не следует. Понадобится голодная кровь, чтобы понять, как организм справился с утилизацией поступившего сахара. По этой же причине не стоит в лабораторный день чистить зубы – сладкие добавки из пасты всасываются в кровь из ротовой полости.
Если мучает жажда, разрешается выпить обычной воды. Желательно заранее объяснить ребенку, какая процедура его ожидает – укол в палец или вену. Кто-нибудь из близких может подбадривать малыша во время забора крови.
Если речь идет о младенце до 1 года, правила подготовки такие:
- как минимум 3-часовой интервал между последним кормлением и анализом, будь то грудное или искусственное вскармливание;
- воду давать по просьбе;
- ограничивать активность ребенка, чтобы он был спокойным.
Обычно грудничков берут на анализ первыми, поскольку они не в состоянии долго голодать.
Этапы и правила забора крови
Анализ на сахар проводится профессиональными лаборантами в медучреждении. С маленькими детьми могут зайти родители, сопровождение подростков – по их желанию. Время в кабинете – около 5-10 мин. в зависимости от метода. Получение пробы крови из пальца. Новорожденному, младенцу до года делают легкий прокол в области пятки либо пальца на стопе.
Более старшим детям накалывают палец руки.
Если используется разовый скарификатор:
- Лаборант в стерильных разовых перчатках обрабатывает кожу антисептиком, быстро делает прокол верхней части первой фаланги.
- Надавливая на палец, прозрачной тонкой трубкой с грушей на конце отсасывает нужное количество крови и сливает в пробирку.
- Ватным шариком с антисептиком накрывает ранку.
- Ребенок сам или с помощью сопровождающего зажимает ватой ранку на 5 мин., пока не перестанет сочиться кровь.
Появились новые разовые приспособления — ланцеты, которые выполняют манипуляцию быстрее, без боли. Они представляют собой небольшую яркую капсулу с удлиненным носиком, где спрятано стерильное перо из медицинской стали. После прокола продезинфицированной кожи острая часть ланцета прячется и блокируется. Таким образом, повторное использование устройства невозможно.
Ланцеты бывают автоматические и с кнопкой. В автоматических моделях могут меняться перья, но есть и дополнительный защитный механизм, обеспечивающий полную стерильность. Малыши, не видя иглы, ведут себя спокойно. Мгновенный укол не чувствуется, а кровь в нужном количестве тут же втягивается в капсулу.
Совет родителям: взятие крови из пальца или вены пугает и малыша и взрослого. Нельзя показывать ребенку своего беспокойства, тем более недопустимо создавать панику. Младшее поколение интуитивно чувствует тревогу родных. Чем спокойнее они будут, тем увереннее чувствует себя ребенок. Мимолетная боль забудется очень быстро, если проявить ласку, побаловать новой игрушкой, интересным развлечением.
Получение пробы крови из вены
Для уточняющего анализа на уровень глюкозы или на гликолизированный гемоглобин у грудничка используют самые выраженные вены:
- предплечья;
- тыльной части ладони;
- ножных икр;
- головной, лобной зон.
Другим детям укол делают в срединную вену сгиба любой руки. Медработники могут провести процедуру без присутствия родителей. Наработаны профессиональные навыки, позволяющие взять биопробу у самых беспокойных и капризных малышей (например, особое пеленание, игрушки, картинки, мультики).
Взятие крови традиционным разовым шприцом выглядит так:
- Медработник моет руки с антисептиком, вытирает их бумажным полотенцем, надевает разовые перчатки.
- Руку пациента укладывает локтем на резиновую подушку.
- Жгутом перетягивает середину предплечья поверх одежды или специальной салфетки.
- Дезинфицирует вену и вокруг нее кожным антисептиком.
- После сжимания-разжимания кулака в набухшую вену вводит иглу под острым углом.
- С появлением крови в шприце снимает жгут.
- Взятую пробу переливает в пробирку.
- Ватным шариком с антисептиком закрывает ранку. Пациенту следует согнуть локоть и посидеть 5-7 мин. пока место ввода иглы запечатается свернувшейся кровью.
Новые вакуумные системы исключают всякий контакт отобранной крови, как с руками медработника, так и с воздухом.
Система разового применения состоит из:
- переходника в виде миниатюрного пластикового стакана с небольшим отверстием на дне;
- трубчатого блока, на концах которого иглы;
- вакуумной герметичной пробирки.
Иголочный блок вкручивается в отверстие на дне переходника. При этом I игла в защитном колпачке остается снаружи, II оказывается внутри. I иглу вводят в вену традиционным порядком. Вслед за этим в переходник вставляют вакуумную пробирку, II игла прокалывает ее пробку, и кровь сквозь русло обеих игл втягивается в безвоздушное пространство контейнера.
Если необходимо взять 2-3 пробы, заполненную пробирку вынимают из переходника, а на ее место быстро вставляют пустую.
Простуженному либо по другой причине остро болеющему ребенку анализы не показаны. Нужно дождаться выздоровления. Полученные результаты исследования через определенное время перепроверяются.
Сколько времени делается анализ?
В государственном медучреждении, где большой поток пациентов, результат могут выдать назавтра, а могут через несколько дней. В частных лабораториях ответы выдают на следующий день, но услуги платные, нужно выбрать зарекомендовавших себя грамотных профессионалов.
Расшифровка показателей анализа
У детей полученные значения сравнивают с принятой в медицине таблицей возрастных норм сахара в русле крови. При оценке результатов теста следует учитывать, что отдельные медпрепараты влияют на уровень глюкозы в крови. По этой причине диагноз ставится на основании результатов дополнительных тестов.
Какие значения считаются нормальными: таблица нормы по возрасту
Норма сахара в крови у детей, указанная в таблице, подходит также для расшифровки показателей глюкометра в домашних условиях.
На рисунке показана норма сахара в крови у детей.
| Возраст, год | Значение, ммоль/л |
| до полугода | 2,78-4 |
| полгода-год | 2,78-4,4 |
| 2-3 | 3,3-3,5 |
| 4 | 3,5-4 |
| 5 | 4-4,5 |
| 6 | 4,5-5 |
| до 14 | 3,5-5,5 |
У подростков с 14 лет нормы совпадают с показателями взрослого человека.
Причины повышения уровня сахара
Почему возникает стойкая детская гипергликемия достоверно неизвестно, четко прослеживается только наследственная предрасположенность. Если больны оба родителя диабет у потомства может случиться с вероятностью 25%, если 1 – примерно 10-12%.
Другие причины:
- инфекционные заболевания;
- онкологические изменения поджелудочной железы;
- секреторная дисфункция (щитовидной железы, гипоталамуса, гипофиза, надпочечников);
- злоупотребление жирами, сладостями, сдобой, любой нездоровой пищей, снижающей иммунитет);
- избыточный вес;
- частое, длительное нервное напряжение.
Могут спровоцировать подъем сахарной кривой некоторые лекарственные препараты:
- бета-адреномиметики;
- кортикостероиды;
- адренокортикотропный гормон;
- кофеин;
- адреналин;
- диуретики;
- фенотиазины;
- глюкагон;
- фруктоза;
- эстрогены;
- отдельные антибактериальные, противовоспалительные средства.
Причины понижения уровня сахара
Снижение содержания в крови глюкозы может быть обусловлено:
- недопустимым голоданием, дефицитом воды;
- гиперактивностью малыша;
- нервными всплесками;
- серьезными болезнями хронического характера;
- опухолью островков поджелудочной железы, истощающей инсулиновое производство (инсулинома);
- нарушениями пищеварительных путей (гастритного, дуоденитного, панкреатитного, энтеритного типа);
- нейропатологиями, тяжелыми травмами мозга головы;
- саркоидозом – доброкачественным системным заболеванием, поражающим органы, чаще респираторные;
- интоксикацией от хлороформа, мышьяка.
Влияют на понижение лекарства:
- антигистамины;
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
- бета-адреноблокаторы.
У больных диабетом детей гипогликемию может вызвать завышенная доза принятого инсулина.
Последствия высокого уровня сахара
Норма сахара в крови у детей, превышенная и стойко удерживающаяся, говорит, в первую очередь, о заболевании диабетом.
Высокие показатели сахара в крови у детей оборачиваются:
- слабостью, упадком сил;
- головными болями;
- снижением температуры рук, ног;
- постоянным зудом;
- сухостью во рту и непреодолимой жаждой;
- расстройством пищеварения, несварением.
Кризисное состояние, угрожающее жизни – это гипергликемическая кома.
Последствия пониженного уровня сахара
Резкая недостача сахара в кровяном русле считается менее опасной, но приносит ребенку не меньшие страдания:
- немотивированная возбужденность, беспокойство, капризность;
- потение;
- головокружение;
- бледность покровов;
- утрата сознание, порой со слабыми судорогами.
Гипогликемическая кома бывает редко, но, как и гипергликемическая, очень опасна.
Могут ли результаты быть недостоверными?
От ошибок, неточностей не застрахован никто. Поэтому при обнаружении пограничной концентрации глюкозы либо отклонений в ту или иную сторону врач всегда назначает уточняющие анализы.
Экспресс-тесты для домашнего контроля сахара могут давать погрешность до 20%. Нужно выбирать безупречно отрегулированную модель глюкометра. Лабораторный метод остается наиболее достоверным. Назначая лечение, диету, врач опирается на профессиональные результаты.
Уровень сахара в крови напрямую связан с физическим здоровьем, активностью, эмоциональным состоянием. Полностью застраховать детей от заболевания диабетом невозможно, но кардинально снизить риск отклонения от нормы удается
правильным питанием, психологическим комфортом, своевременной сдачей анализов.
Полезные видео о норме показателей сахара в крови у детей
Какие показатели являются нормой:
Симптомы сахарного диабета у детей:
Сахар, или глюкоза – это основной питательный материал для человеческого организма. Недостаточное количество глюкозы в крови приводит к тому, что организм начинает брать энергию их жировых запасов. При этом образуются кетоны. Они очень токсичны и приводят к серьезным нарушениям в организме, интоксикации.
Противоположное состояние – повышенный сахар в крови – тоже негативно сказывается на здоровье ребенка, вызывает всем известное опасное заболевание – сахарный диабет. Постоянное превышение допустимого уровня глюкозы нарушает работу всех органов и систем. Родителям важно знать, какова норма уровня глюкозы в крови ребенка и что делать, когда сахар повышается.
Уровень сахара в крови является одним из главных биохимических критериев – негативно отражается на здоровье как недостаток, так и переизбыток глюкозы
Как проводится анализ на глюкозу?
Анализ крови на сахар сдается при плановых посещениях поликлиники с ребенком. К этому исследованию родителям нужно отнестись со всей ответственностью и не пропускать его. Оно поможет вовремя выявить и предотвратить возможные опасные заболевания, связанные с нарушением уровня глюкозы в организме.
Для определения количества сахара берется кровь из подушечки пальца. Новорожденным детям могут взять анализ из мочки уха, стопы, кисти или пяточки, потому что взять достаточное количество материала из пальца в таком возрасте пока еще нельзя. Для получения более точного результата врач направит сдать кровь не из пальца, а из вены. У грудничков до года этот метод используется в очень редких случаях.
Существует другой анализ крови, более информативный – с сахарной нагрузкой. Он проводится у детей с 5-летнего возраста. Сначала берется анализ крови натощак, затем – каждые 30 минут в течение 2 часов после выпитого глюкозного раствора. По расшифровке динамики повышения и снижения уровня сахара в крови врач делает вывод об усвоении глюкозы детским организмом. После этого лабораторного исследования окончательно диагностируется сахарный диабет или предиабет, то есть предрасположенность.
Анализ крови на уровень сахара назначается детям из группы риска:
- недоношенные дети, новорожденные с недостатком веса;
- после перенесенных инфекционных заболеваний;
- испытавшие гипоксию во время родов или в утробе матери;
- после сильного переохлаждения, обморожения;
- имеющие нарушения обмена веществ, ожирение;
- дети, у которых близкие родственники страдают сахарным диабетом.
Нужно ли ребенку готовиться к сдаче крови на сахар?
К сдаче анализа крови на сахар нужно правильно подготовиться. Чтобы получить достоверный результат, нужно:
- сдавать кровь натощак (последний прием еды должен быть за 10-12 часов до анализа);
- грудничкам не давать грудь перед процедурой хотя бы в течение 2-3 часов, кормящей маме тоже следует накануне убрать все сладкое из рациона;
- накануне вечером исключить сладкие напитки, соки и еду, богатую простыми углеводами;
- не жевать жевательную резинку и не чистить утром зубы зубной пастой, поскольку в их состав входит сахар;
- принимать лекарства можно только с разрешения врача, когда есть уверенность, что они не исказят результаты диагностики;
- избегать стрессов и чрезмерного физического напряжения, ребенка старшего возраста психологически подготовить к процедуре;
- нельзя сдавать анализ во время болезни.
После выявления диабета нужно постоянно измерять уровень глюкозы. Для этой цели используется специальное устройство – глюкометр. Обычно с его помощью проверяют сахар 1-2 раза в месяц самостоятельно в домашних условиях. Для детей такой способ будет даже предпочтительней, потому что он менее болезненный.
Таблица с нормами сахара у детей по возрастам
Норма содержания глюкозы в крови у детей:
| Возраст | Норма содержания глюкозы в крови, ммоль/л |
| До 6 месяцев | 2,78-4,0 |
| 6 месяцев – 1 год | 2,78-4,4 |
| 2-3 года | 3,3-3,5 |
| 4 года | 3,5-4,0 |
| 5 лет | 4,0-4,5 |
| 6 лет | 4,5-5,0 |
| 7–14 лет | 3,5-5,5 |
| От 15 лет | Аналогично взрослой норме |
По этой таблице можно узнать нормальное содержание глюкозы в крови у ребенка. Нормы разнятся в зависимости от возраста. У самых маленьких детей показатели должны быть ниже, постепенно, к 5 годам они приближаются ко взрослой норме.
В подростковом возрасте гормональная перестройка может незначительно влиять на показатели, это нужно учитывать. Пол ребенка никак не влияет на количество сахара в крови.
Иногда значения сахара то повышаются, то понижаются, что тоже свидетельствует о начале развития патологии. В другом случае такое возможно, когда ребенок не подготовился к сдаче анализа. Важно разъяснить, особенно школьникам, для чего берут анализ на сахар и как правильно его сдавать.
Любые отклонения от нормы в детском возрасте нельзя игнорировать. Они одинаково опасны при смещении в ту или иную сторону, поэтому консультация специалиста необходима. Педиатр направит ребенка на более широкое обследование к детскому эндокринологу или на повторный анализ, если были нарушены правила подготовки к процедуре.
О чем говорят отклонения показателя от нормы?
Показатели ниже нормы говорят о гипогликемии, выше – о гипергликемии. При уровне более 6,1 ммоль/л диагностируют сахарный диабет.
Гипогликемия опасна также, как и превышение уровня глюкозы. У годовалого малыша такое падение сахара в крови может оказаться критическим и привести к летальному исходу или серьезным нарушениям в работе нервной системы. Это происходит потому, что организм маленького ребенка еще не может добывать нужное количество глюкозы из пищи. Его метаболические процессы несовершенны, поэтому анализ на сахар редко берут у новорожденных, ведь показатели колеблются (рекомендуем прочитать: причины низкого уровня сахара в крови у новорожденного).
К 3 годам ситуация нормализуется, так как малыш полностью переходит на взрослый стол и его организм хорошо усваивает углеводы. К 6 годам уровень глюкозы в крови ребенка приближен к значениям взрослого человека.
Плохое питание с переизбытком быстрых углеводов отрицательно отражается на уровне сахара в крови
Считается, что причинами отклонения от нормы в результатах исследования крови являются:
- неправильная подготовка к анализу;
- сахарный диабет;
- гормональные нарушения;
- низкий гемоглобин;
- опухоли поджелудочной железы;
- стрессовое состояние;
- неправильное питание, избыток углеводной пищи;
- периоды длительных серьезных заболеваний;
- прием некоторых лекарственных препаратов.
Низкий уровень глюкозы
При гипогликемии организм вырабатывает повышенное количество адреналина, чтобы получить большее количество глюкозы. О том, что уровень сахара упал, свидетельствуют следующие симптомы:
- тревожность и неврозы;
- ребенка знобит;
- тахикардия (подробнее в статье: тахикардия у ребенка до 1 года и старше);
- голод;
- головные боли;
- общее состояние вялости и слабости;
- нарушение зрения;
- обморок, кома.
О низком уровне сахара может свидетельствовать плохое самочувствие ребенка
При длительной гипогликемии возможно поражение головного мозга, поэтому важно как можно быстрее нормализовать уровень сахара. Особенно опасно пониженное значение сахара для детей, больных диабетом, поэтому любым симптомам у них придают большое значение. Такое состояние может привести к коме.
Если повышение сахара в крови чаще сопутствует диабету, то гипогликемия в основном связана с недостатком пищи, голоданием, вегетарианством или сыроедением. Если для взрослого организма справиться с такими ограничениями в еде возможно, то для детей они представляют смертельную опасность. В первую очередь страдает головной мозг – главный «потребитель» глюкозы. Именно поэтому от голода случаются обмороки, помутнение в глазах, а иногда даже кома.
Иногда гипогликемия развивается вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта (опухоли злокачественные и доброкачественные, панкреатит, гастрит), нервной и эндокринной систем, травмах головного мозга, тяжелых системных заболеваниях.
Чтобы избежать низкого сахара в крови, малышу нужно всегда полноценно питаться, употреблять в пищу достаточно углеводов, как простых, так и сложных (каши, цельнозерновой хлеб). Ребенку при гипогликемии врач выписывает диету №9.
Повышенный уровень сахара
Диабетикам нужно периодически сдавать кровь на уровень сахара, чтобы избежать осложнений этой опасной болезни. Почему у ребенка появляется сахарный диабет:
- наследственность;
- слабая иммунная система;
- нарушения обмена веществ, избыточный вес;
- большой вес при рождении;
- нарушение диеты, избыточное употребление углеводов.
Какие признаки говорят о высоком уровне глюкозы у ребенка:
- частое мочеиспускание;
- ощущение сухости во рту и на слизистых;
- кожный зуд;
- зуд слизистых;
- постоянная потребность в сладком;
- плохо переносится время между приемами пищи;
- нервные нарушения, раздражительность, капризность;
- снижение веса;
- бледность, потливость;
- слабость, недомогание.
При повышенном уровне глюкозы в крови ребенку постоянно хочется сладкого
Однако сахарный диабет не всегда проявляет себя такими ярко выраженными признаками. Часто диагноз становится неожиданностью для больного ребенка и его родителей, но и в этом случае болезнь негативно влияет здоровье. При этом страшном заболевании организм не может получать глюкозу из крови без дополнительной дозы инсулина, развивается инсулинозависимость. Диабет бывает двух типов: вызванный внутренними причинами (аутоиммунный) и вызванный заболеваниями или травмами поджелудочной железы.
Какая опасность для ребенка таится в сахарном диабете? Он приводит к ухудшению зрения, в дальнейшем – к отслоению сетчатки, слепоте, инфарктам, инсультам, почечной недостаточности, гангрене. Впоследствии больного переводят на инвалидность. Именно поэтому уровень сахара должен строго контролироваться самим больным и его лечащим врачом. Плановые посещения специалиста при таком состоянии здоровья жизненно необходимы.
В последнее время болезнь молодеет, и все чаще ее диагностируют у детей, иногда даже сразу после рождения. По статистике, количество больных детей возросло на 45% по сравнению с показателями 30-летней давности. Наиболее опасен возраст для развития диабета у предрасположенных к нему людей – от 13 до 16 лет. Для них важно вовремя сдавать анализы и обращаться к врачу при появлении симптомов заболевания.
Врач-педиатр 2 категории, аллерголог-иммунолог, окончила БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Подробнее »