Норма свертываемости крови у собак
СВЕРТЫВАНИЕ
КРОВИ
Свертывание крови— защитная биологическая реакция,
выработанная в процессе эволюции и направленная на предохранение организма от
кровопотери. Это сложный ферментативный процесс, обеспечивающий переход растворимого
в плазме белка фибриногена в нерастворимую форму—фибрин, в результате чего
кровь превращается в студенистый сгусток, закрывающий поврежденный кровеносный
сосуд.
Свертывание крови может происходить и внутри
кровеносных сосудов в случаях повреждения их внутренней оболочки (интимы) или при повышенной свертываемости
крови. Образование внутрисосудистого тромба очень опасно для жизни. Кровь, из
которой удален фибрин путем помешивания ее метелочкой с последующей фильтрацией
через марлевый фильтр, называется дефибринированной. Она состоит из форменных
элементов и сыворотки. Такая кровь в дальнейшем не способна к свертыванию. В
основу механизма свертывания крови положена разработанная А.Шмидтом в 1872 году
теория, которая впоследствии была значительно дополнена. В настоящее время
считают, что в свертывании крови участвует целая система, обеспечивающая
остановку кровотечения. Большинство факторов, влияющих на свертывание крови,
находятся в неактивном состоянии. При повреждении сосудов один из факторов
активирует последующий.
ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ
КРОВИ
I. Фибриноген.
II. Протромбин.
III. Тромбопластин.
IV. Ионы кальция.
V. Проакцелерин.
VI. Акцелерин.
VII. Проконвертин.
VIII. Фактор Виллебранда (антигемофильный глобулин А).
IX. Антигемофильный глобулин В (фактор Кристнаса).
X.Фактор Стюарта-Прауэра (тромботропин).
XI.Антигемофильный фактор (предшественник плазменного
тромбопластина).
XII.Фактор Хагемана.
XIII.Фибрин-стабилизирующий фактор.
При травме мелких кровеносных сосудов с низким
кровяным давлением вначале происходит рефлекторное сужение их просвета, что
приводит к временной остановке кровотечения. Затем наступает образование
тромбоцитарной пробки. Этот гемостаз называется первичным, после чего наступает
вторичный гемостаз, при котором происходит необратимая агрегация (склеивание)
тромбоцитов с образованием сгустка крови. Вторичный гемостаз предохраняет сосуды
от возобновления повторного кровотечения. Он плотно закрывает поврежденный
сосуд тромбом.
В крупных сосудах происходит сложный коагуляционный (ферментативный) процесс,
осуществляемый в три фазы:
Первая фаза связана с образованием тканевой и кровяной протромбиназы.
Образование тканевой протромбиназы начинается с повреждения сосудов и
окружающих их тканей и выделения из них тканевого тромбопластина (фактор III).
В этом процессе участвуют также факторы VII, V, X и ионы кальция.
Образование кровяной протромбиназы начинается с
активирования от соприкосновения с шероховатой поверхностью поврежденных
сосудов и тканей особого вещества плазмы—фактор XII (фактор Хагемана). В
неповрежденном сосуде этот фактор неактивен благодаря наличию в плазме его
антифактора, который разрушается при ранении сосуда.
Фактор XII активирует фактор XI (предшественник
плазменного тромбопластина). Эти два фактора
(XI и XII) взаимодействуют между собой, образуя контактный фактор, который
активирует фактор IX (антигемофильный глобулин В). Фактор IX вступает в реакцию
с фактором VIII (антигемофильный глобулин А)
и ионами кальция, образуя кальциевый комплекс, действующий на кровяные
пластинки (тромбоциты), которые выделяют тромбоцитарный фактор III.
Контактный фактор вместе с кальциевым комплексом и
тромбоцитарный фактор III образуют так называемый, промежуточный продукт,
который активирует фактор X. Этот фактор на осколках клеточных мембран
эритроцитов и тромбоцитов (кровяной тромбопластин) соединяясь с фактором V и ионами кальция завершают образование
кровяной протромбиназы.
Во второй
фазе образовавшаяся протромбиназа
вместе с фактором V, X, ионами кальция и факторами тромбоцитов 1,2 действуют на неактивный фермент плазмы протромбин
(фактор II) и превращают его активную форму тромбин. Протромбин синтезируется в
печени с участием витамина К.
Третья фаза. Тромбин во взаимодействии с ионами кальция, и
факторами тромбоцитов действует на растворимый в плазме белок фибриноген
(фактор I) и переводят его в нерастворимую форму
фибрин–мономер, затем фибрин–полимер. Фибрин уплотняется под влиянием фактора
XIII и особых веществ ретрактозимов, выделяемых кровяными пластинками. Этим и
завершается образование тромба.
Одновременно с уплотнением (ретракцией) тромба
постепенно начинается фибринолиз (расщепление, растворение) фибрина, с тем
чтобы восстановить просвет закупоренного сгустком поврежденного кровеносного
сосуда и обеспечить по нему нормальный кровоток. Фибринолиз осуществляется под
влиянием фермента фибринолизина, находящегося в крови в виде профибринолизина
или плазминогена.
Приведенную схему
свертывания крови вряд ли можно считать полностью изученной. В разных источниках
она трактуется по–разному. Вполне вероятно, что в этом процессе принимают
участие и другие факторы, требуется так же дальнейшее уточнение последовательности
и характера взаимодействия между собой.
При недостатке или отсутствии в крови какого-либо из
перечисленных факторов ее свертывание замедляется до полного прекращения. При
отсутствии антигемофилического глобулина, участвующего в образовании
тромбопластина, возникает заболевание — гемофилия, при котором даже небольшое
ранение может привести к кровопотере опасной для жизни. Подобное
заболевание, наблюдается у собак и
свиней, причем болеют и передают заболевания свиньи обоих полов. В начале
20–годов прошлого столетия в Северной Америке была зарегистрирована массовая
гибель крупного рогатого скота от нарушения свертываемости крови. Это
заболевание было вызвано кормлением животных недоброкачественным силосом и
сеном из медового клевера — донника, содержащего токсическое вещество
(дикумарин), разрушающее витамин К. Впоследствии дикумарин и производные из
него синтетические препараты использовались в клинике как антикоагулянты,
блокирующие в печени синтез протромбина и фактора VII.
Свертываемость крови
повышается под влиянием боли, эмоций (ярости, страха), адреналина,
вазопрессина, серотонина. Адреналин и
норадреналин ускоряют действие тромбопластинов прямо в сосудистом русле, они
активируют фактор Хагемана. Наряду с этим в организме имеется и мощная
противосвертывающая система. В состав этой системы входит антитромбопластин—ингибитор
XII фактора, а также другие
антитромбопластины, препятствующие образованию кровяной и тканевой
протромбиназы. Гепарин, выделяемый из ткани
печени и легких, является ингибитором превращения протромбина в тромбин за счет
угнетения действия тромбопластина; антиконвертин—ингибитор фактора VII и
ингибитор фактора V; антитромбины инактивируют и разрушают тромбин. Гирудин,
выделяемый из слюнных желез пиявки, препятствует образованию фибрина.
Свертыванию крови, как уже отмечалось, препятствует
лимонно–кислый натрий и щавелево–кислый аммоний, но ими можно пользоваться для
предотвращения крови от свертывания только вне организма.
Одним из физических факторов, влияющих на свертывание
крови, является температура внешней среды. При низкой температуре оно
значительно замедляется, так как ферментативные факторы свертывания крови в
этих условиях малоактивны. Оптимальной температурой для свертывания крови
является 38–400С.
Свертывание крови ускоряется при соприкосновении ее с
шероховатой поверхностью, например, при томпонировании кровоточащих ран.
Таким образом, в организме всегда имеются две системы—
свертывающая кровь и противосвертывающая, которые в нормальных условиях
находятся в состоянии необходимого равновесия, что обеспечивается
нервно–гуморальным механизмом регуляции.
Раздражение симпатических
нервов ускоряет процесс свертывания крови. Нервно–гуморальные механизмы могут
усиливать одну систему при одновременном угнетении другой системы свертывания
крови, поддерживая их на необходимом для организма уровне. На свертываемость
крови влияют и условно-рефлекторные реакции, подтверждающие участие в этом
процессе высших отделов центральной нервной системы.
Скорость свертывания крови у лошадей 10— 11,5;
крупного рогатого скота –7—9; свиней —3–5, коз, овец, собак, кошек— 2–4; птиц
—0, 5–2 мин.
Коагулограмма является панелью тестов, включающую в себя измерение таких показателей как протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ) и фиброноген.
Данная панель направлена на оценку функции вторичного гемостаза, в рамках которого происходит реализация работы множества факторов свертывания, однако она не позволяет оценить активность ингибирующих факторов и процесс фибринолиза, равно как и гиперкоагуляцию.
Вышеупомянутые тесты не являются абсолютно специфичными в отношении дефекта какого-либо одного фактора свертывания, однако они позволяют сделать вывод о нарушениях или их отсутствии во внутреннем, внешнем или общих путях коагуляционного каскада, в рамках которых и реализуется работа индивидуальных факторов.
Большинство факторов свертывания продуцируются в печени, а для синтеза некоторых из них (II, VII, IX, и X) нужен кофактор в виде витамина К, поэтому болезни печени с нарушением ее синтетической функции часто ведут к изменениям показателей коагулограммы.
К клиническим признакам нарушения вторичного гемостаза относятся образование обширных гематом, кровотечения в полости тела, в суставы, длительное кровотечения в месте травмы или хирургической раны. В большинстве случаев дефицит факторов свертывания является вторичным к какому-либо патологическому процессу и исчезает при его устранении, в то время как врожденный недостаток встречается гораздо реже и как правило сопровождается снижением активности или отсутствием какого-либо одного фактора.
Методы измерения показателей коагулограммы основаны на добавлении к исследуемому материалу реагентов, моделирующих тот или иной этап каскада свертывания in vitro, в ходе которого регистрируется время до образования сгустка, что и фиксируется аппаратурой и отражает активность факторов, участвующих во внутреннем, внешнем и общем путях (в случае с фибриногеном определяется количественное значение). Однако стоит помнить, что чувствительность данного метода зависит как от количества нарушенных или отсутствующих факторов (один или несколько), так и степени снижения их активности, что влияет на интерпретацию результата исследования в свете клинических признаков, возможной этиологии первичного процесса и оценки генетической предрасположенности к дефициту тех или иных факторов у разных пород животных. В целом, стоит полагаться на концепцию, что незначительный или умеренный дефект нескольких факторов может не отразиться на коагулограмме, но будет иметь клиническое значение для пациента в случае травматизации.
- АЧТВ – тест для оценки внутреннего/общего путей каскада свертывания. Позволяет оценить активность таких факторов, как VIII, IX, XI и XII (внутренний путь) и II, V и X (общий путь), а так же чувствителен к сильному дефициту или нарушению функциональности фибриногена. Дефицит слабой или умеренной степени нескольких факторов вызывает более значительное удлинение АЧТВ, чем умеренный дефицит какого-то одного фактора. Наследственный дефицит фактора XII (фактора Хагемана), что довольно часто встречается у кошек, может проявляться в наличии высокого показателя АЧТВ без тенденции к кровотечениям. Как правило, значительного удлинения АЧТВ не происходит, пока активность одного или нескольких факторов не упадет до 30-40%.
- ПВ – тест для оценки внешнего/общего путей каскада свертывания. Позволяет оценить активность фактора VII внешнего пути и факторов X, V и II общего пути, чувствителен к дефициту фибриногена и к нарушению его функциональности. Наследственный дефицит фактора VII задокументирован у биглей, маламутов, аляскинских кли-каев, дирхаундов и домашних короткошерстных кошек.
- ТВ измеряет концентрацию функционального фибриногена и позволяет дополнительно оценить общий путь каскада свертывания. Может использоваться для мониторинга терапии гепарином и непрямой оценки продуктов распада фибрина.
- Фибриноген играет роль фактора свертывания (I) и позитивного белка острой фазы воспаления, подключается на финальной стадии свертывания и активируется тромбином для формирования фибринового сгустка.
Сроки исполнения:
1 день (плюс 1-2 дня для регионов).
Исследуемый аналит:
Плазма с цитратом 3,8% в качестве антикоагулянта.
Метод исследования:
Клоттинговый метод с регистрацией времени образования сгустка после добавления реагентов к исследуемой плазме.
Подготовка пациента:
Перед проведением исследования животное должно быть выдержано на голодной диете минимум 12 часов. Хилезные и гемолизные образцы исследованию не подлежат!
Показания:
- Подозрение на врожденные/приобретенные дефициты факторов свертывания
- Подозрение на отравление ядами из ряда антикоагулянтов (родентицидами)
- Отслеживание эффекта трансфузии при терапии нарушений вторичного гемостаза
- Мониторинг пациентов для отмены терапией витамином К при отравлении родентицидами
- Наличие в анамнезе гематом, кровотечений в полости, суставы
- Мониторинг терапии гепарином (АЧТВ, ТВ)
- Предоперационный скрининг для пациентов из группы риска (онкологические)
Противопоказания:
Несмотря на то, что пациенты с коагулопатиями находятся в группе риска развития кровотечений, венепункция с последующим взятием крови на коагулограмму как правило не вызывает угрожающих жизни состояний при соблюдении всех правил техники данной процедуры.
Факторы, влияющие на результаты исследования:
- препараты, которые могут влиять на результаты коагулограммы: лечение кумадином снижает активность витамин К – зависимых факторов (II, VII, IX, и X), гепарин снижает активность всех факторов свертывания в сыворотке, плазмозаменители (декстраны и пр.) нарушают комплекс фактора VIII – фактора Вон-Виллебранда, что в свою очередь приводит к увеличению времени образования сгустка и повышению показателей коагулограммы
- сдавливание сосуда во время венепункции, особенно длительное, форсированное насасывание крови в пробирку, несоблюдение соотношения крови к антикоагулянту
- несвоевременное отделение плазмы и несоблюдение температурного режима хранения и транспортировки
Метод отбора:
Венепункция (важно отсутствие сдавливания вены во время взятия материала).
Преаналитика:
1. Взятие крови – пробирка с голубой крышкой (с цитратом натрия 3,8%), 2 мл.
2. Заполнить пробирку кровью СТРОГО до отметки на этикетке.
3. Осторожно перевернуть пробирку 7-10 раз. ВАЖНО тщательно перемешать кровь с антикоагулянтом!
4. Проверить на наличие сгустков! Если образовался сгусток – кровь исследованию не подлежит.
5. Центрифугировать при 3300 об/мин в течение 20 минут, не позднее 1 часа с момента взятия крови. Если после центрифугирования обнаруживается сгусток – плазма исследованию не подлежит.
6. Сразу после центрифугирования отобрать плазму в сухую чистую пробирку (эппендорф).
7. Заморозить при -17°С…-23°С в вертикальном положении.
8. Стабильность пробы: 14 дней при -17°С…-23°С. 9.
9. Заполнить направительный бланк, указав код клиента.
10. Температурный режим транспортировки в лабораторию -17°С…-23°С (красный пакет).
Единицы измерения:
АЧТВ, ПВ, ТВ в секундах, фибриноген в г/л.
Интерпретация результата:
· АЧТВ повышение: дефицит витамина К, нарушение синтезирующей функции печени/холестаз, терапия кумадином, попадание в организм антагонистов витамина К, тромбоэмболия, терапия гепарином, дефицит фактора VIII (гемофилия А), дефицит фактора IX (гемофилия В), дефицит фактора XI у домашних короткошерстных кошек, керри блю терьеров и кавалер кинг чарльз спаниелей, дефицит фактора XII у домашних короткошестных кошек, шарпеев и миниатюрных пуделей, который обычно не сопровождается тенденциями к кровотечениям, наличие антител к факторам коагуляции (обычно приобретенные), действие змеиного яда, волчаночного антикоагулянта, повышенное количество продуктов деградации фибрина, нарушение правил взятия материала (чувствителен к преаналитике).
АЧТВ понижение: не имеет клинического значения.
· ПВ повышение: приобретенный и врожденный дефицит фактора VII, ранний или слабо выраженный дефицит витамина К, нарушение синтетической функции печени/холестаз, терапия кумадином, попадание в организм антагонистов витамина К. Из-за более быстрого периода полураспада фактора VII ПВ будет повышаться до АЧТВ при дефиците витамина К, поэтому это наиболее чувствительный тест при подозрении на отравление антикоагулянтными ядами, кроме того в этом случае показатель сильно повышается относительно других факторов.
ПВ понижение: не имеет клинического значения.
· ТВ повышение: наследственные афибриногенемии и дисфибриногенемии (редко), приобретенные афибриногенемии (потребление фибриногена при ДВС, нарушение синтетической функции печени), приобретенные дисфибриногенемии (при наличии ингибиторов полимеризации фибрина, например, таких как парапротеины или большое количество продуктов распада фибрина), терапия нефракцинированным гепарином.
ТВ понижение: не имеет клинического значения.
· Фириноген повышение: воспалительные процессы.
Фибриноген снижение: сниженная продукция (болезни печени, наследственная афибриногенемия), нарушение работы (наследственная дисфибриногенемия), повышенное потребление (ДВС в стадии гиперкоагуляции), применение фенобарбитала, аспаргиназы и фибринолитических препаратов (напр., стрептокиназы).
Вероятные паттерны коагулограммы при некоторых распространенных патологических процессах:
· Диссеминирующая внутрисосудистая коагуляция (ДВС), нарушение синтетической функции печени: повышение АЧТВ, повышение ПВ, повышение ТВ, снижение фибриногена.
· Отравление родентицидами: повышение ПВ (в более значительной степени), повышение АЧТВ, ТВ в норме, фибриноген в норме.
· Болезнь Вон-Виллебранда: АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген в норме (в совокупности с пролонгированным временем кровотечения).
· Дефицит фактора VII: АЧТВ в норме, повышение ПВ.
· Дефект на ранней стадии внутреннего пути свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII): АЧТВ повышено, ПВ в норме.
Форма выдачи результата:
Бланк с числовыми значениями четырех показателей (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) и референсными значениями для данного вида животного.
Референсные значения:
АЧТВ: собака – 9-23 сек; кошка – 9-30 сек; лошадь – 40-70 сек;
Тромбиновое время: собака- 8-17 сек; кошка -7-17 сек; лошадь – 8,2-11,0 сек;
Протромбиновое время: собака- 5-10 сек; кошка – 6-12 сек; лошадь – 8-12 сек;
Фибриноген: собака – 1-4 г/л, кошка – 1,5-3,7 г/л, лошадь – 2-4 г/л.
Источники:
1) https://eclinpath.com/hemostasis/tests/screening-coagulation-assays/
2) The 5-Minute Veterinary Consult: Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline by Lawrence P. Tilley, Francis W. K. Smith and Larry P. Tilley, 2008
3) Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods 4th Edition, Michael Willard, Harold Tvedten, 2003, p.92-111.