Особенности лейкозов и анемий в пожилом и старческом возрасте
7.3. Лейкозы
В структуре заболеваний системы крови у лиц пожилого и старческого возраста лейкозы составляют около 55% и занимают по частоте первое место. Наиболее распространены хронический лимфолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, реже – острый лейкоз.
7.3.1. Острый лейкоз
В последние годы отмечается увеличение числа больных острым лейкозом среди лиц старше 60 лет.
Клиническая картина, диагноз. Течение острого лейкоза у пожилых и старых людей отличается определенным своеобразием, потому что процесс развивается на фоне уже измененных органов и тканей (предшествующая патология сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.). У этих больных на первый план выступают жалобы на одышку, сердцебиение, общую слабость, кровоточивость. Геморрагический синдром отличается большей тяжестью: кроме наружных геморрагий, наблюдаются кровоизлияния во внутренние органы. Увеличение лимфатических узлов, селезенки отмечается редко. Заболевание часто осложняется различными инфекционными процессами – пневмонией, сепсисом, язвенно-некротической ангиной и др. Анемия и тромбоцитопения обычно значительно выражены. Лейкоцитоз не достигает высоких цифр; почти у половины больных наблюдается лейкопения. У лиц пожилого и старческого возраста преобладают миелоидные формы острого лейкоза. Острый лимфобластный лейкоз встречается реже, протекает значительно легче, лучше поддается лечению, чем острый миелобластный лейкоз. У пожилых чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста, встречается малопроцентная форма острого лейкоза, протекающая сравнительно спокойно с медленно прогрессирующими гематологическими сдвигами: содержание властных клеток в периферической крови и костном мозге не превышает 20%.
Лечение. Практически не отличается от лечения лиц молодого и среднего возраста, т. е. направлено на искоренение лейкозного клона, но с учетом особенностей, свойственных пожилым людям, их реакций на лекарственные препараты. Следует помнить о замедленной эвакуации лекарственных веществ из желудка в кишечник, возможности кумуляции лекарственных средств, повышении чувствительности организма к ним в старости. Последнее обусловлено изменением способности белков крови связываться с лекарственными препаратами в результате уменьшения с возрастом содержания альбумина. Это особенно касается цитостатических средств и глюкокортикоидов, применение которых у пожилых и старых людей чаще, чем в молодом возрасте, нарушает сердечно-сосудистую деятельность, повышает артериальное давление, приводит к развитию стероидного диабета, бессимптомных язв в желудочно-кишечном тракте, остеопороза, гипокалиемии. Учитывая эти особенности, а также неполноценность метаболизма лекарственных веществ в печени и нарушение экскреторной функции почек у этих больных, начинать цитостатическую терапию следует с 1/2 или 2/3 рекомендуемых доз, с последующим регулированием дозировки в зависимости от переносимости препарата и клинического эффекта. Необходимо также учитывать, что фаза медикаментозного угнетения кроветворения у пожилых и старых людей бывает более глубокой и продолжительной по сравнению с таковой у больных молодого и зрелого возраста.
Лечение целесообразно начинать с применения одного (меркаптопурин, циклофосфан, цитозар) или двух цитостатических препаратов (меркаптопурин+метотрексат, меркаптопурин+циклофосфан, меркаптопурин+винкристин и др.) в комплексе с невысокими дозами преднизолона (0,3-0,5 мг/кг). При быстро прогрессирующих формах заболевания, высоком лейкоцитозе назначают схемы из 4-5 препаратов: ВАМП (винкристин, метотрексат, меркаптопурин, преднизолон); ЦАМП (те же препараты, что в схеме ВАМП, только винкристин заменен циклофосфаном); АВАМП (схема ВАМП+цитозар). При нейролейкозе показаны интралюмбальные введения метотрексата или цитозара. Важное значение имеет симптоматическая терапия, направленная на купирование кровоточивости, анемии и вторичной инфекции (переливание эритроцитной и тромбоцитной массы, кровоостанавливающие средства, антибиотики, дезинтоксикационные мероприятия).
Лечение больных с малопроцентной формой острого лейкоза следует проводить очень осторожно, вначале применять симптоматические средства, затем, по мере прогрессирования процесса, назначать малые дозы цитостатиков.
7.3.2. Хронический лимфолейкоз
Хронический лимфолейкоз – доброкачественная опухоль лимфоидной ткани, субстратом которой являются морфологически зрелые лимфоциты, в основном В-популяции (B-форма). Редкие варианты представлены T-лимфоцитами (T-форма). Хроническим лимфолейкозом болеют преимущественно лица пожилого возраста, чаще мужчины.
Клиническая картина, диагноз. Болезнь характеризуется лимфоидной пролиферацией в костном мозге, лимфоузлах, селезенке и печени, которые по мере прогрессирования процесса увеличиваются до больших размеров, нередко поражается кожа. При исследовании периферической крови определяется лейкоцитоз за счет зрелых лимфоцитов, клетки лейколиза (Боткина – Гумпрехта). Количество эритроцитов, тромбоцитов в начальной стадии заболевания в пределах нормы, в развернутой и терминальной стадии, а также при аутоиммунных конфликтах развиваются анемия и тромбоцитопения. Лимфоциты функционально неполноценны. Ослабление иммунитета проявляется частыми инфекционными осложнениями. По течению различают два варианта хронического лимфолейкоза-доброкачественный (медленнотекущий) и злокачественный (быстропрогрессирующий), и три стадии – начальную, развернутую и терминальную. В пожилом возрасте чаще наблюдается доброкачественный вариант. Четкое различие в клинической картине между T- и B-формами заболевания отсутствует.
Лечение. В начальной стадии – выжидательная тактика, специального лечения не требуется. При ухудшении состояния (продолжающееся увеличение размеров лимфоузлов, рост количества лейкоцитов) показана первично-сдерживающая терапия хлорбутином по 6-10 мг внутрь или циклофосфаном по 200- 300 мг внутримышечно 1 раз в 7-10 дней. В развернутой стадии назначают курсовую химиотерапию этими же препаратами, а также лофеналом, винбластином, дегранолом и их комбинациями (схемы ВАМП, ЦАМП, ЦОП – циклофосфан, винкри- стин, преднизолон). При значительном увеличении лимфатических узлов, селезенки показана лучевая терапия. По окончании курсового лечения проводится поддерживающая терапия одним из вышеуказанных препаратов. При развитии инфекционных осложнений назначают антибиотики, γ-глобулин, антистафило- кокковую плазму, иммунокорректоры – тималин, левамизол.
7.3.3. Хронический миелолейкоз
Миелолейкоз представляет собой опухоль, развивающуюся из клеток – предшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференцироваться до зрелых форм. При этом нарушаются не только гранулопоэз, но и эритро- и мегакариоцитопоэз. В течении заболевания можно выделить три стадии: начальную, развернутую (доброкачественную, моноклоновую) и терминальную (злокачественную, поликлоновую). Заболевание чаще встречается у лиц среднего и пожилого возраста. После 60 лет у многих больных заболевание протекает доброкачественно, количество лейкоцитов нарастает медленно, отмечается хорошая чувствительность к малым дозам миелосана.
Клиническая картина, диагноз. В развернутой стадии наблюдаются увеличение селезенки, печени, в крови-лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов, эозинофильно-базофильная ассоциация. Количество эритроцитов и тромбоцитов вначале может быть увеличено, затем развиваются анемия и тромбоцитопения. В начальной стадии в пожилом и старческом возрасте заболевание следует дифференцировать от лейкемоидной реакции на рак. В стадии бластного криза заболевание протекает как острый лейкоз.
Лечение. Проводится по той же схеме, что и при хроническом лимфолейкозе: первично-сдерживающая, курсовая и поддерживающая терапия. В качестве цитостатических средств применяют миелосан, миелобромол, допан; при бластном кризе осуществляется лечебная тактика, разработанная для больных острым лейкозом.
7.3.4. Хронический моноцитарный лейкоз
Хронический моноцитарный лейкоз встречается преимущественно в пожилом возрасте.
Клиническая картина, диагноз. По клиническим проявлениям этот вид лейкоза близок к хроническому миелолейкозу. Отличается доброкачественным течением. Основными признаками являются упорный моноцитоз (до 20-40%) в периферической крови, полиморфно-клеточная гиперплазия костного мозга в трепанате с диффузным разрастанием элементов моноцитарного ряда и увеличение в крови и моче лизоцима. По мере прогрессирования заболевания развиваются анемия и тромбоцитопения увеличивается селезенка. В связи с тем что моноцитоз может быть реактивным и наблюдаться при туберкулезе и опухолях, необходимо проводить дифференциальный диагноз с этими заболеваниями.
Лечение. До терминальной стадии цитостатическая терапия обычно не проводится. При развитии анемии переливают эритроцитную массу; при появлении тромбоцитопении с геморрагическим синдромом применяют небольшие дозы глюкокортикоидов. В терминальной стадии терапия проводится как при остром лейкозе.
Описание лейкозов у пожилых людей
Лейкоз у пожилых
Известно, что такое заболевание как лейкоз чаще встречается у взрослых людей, а именно пожилых. Это можно объяснить нередкими предшествующими гематологическими нарушениями, которые человек приобретает с возрастом. Их еще называют предлейкозами, что подразумевает собирательный характер. Минимальные симптомы анемии, обычная инфекция или кровоточивость в течение нескольких десятков дней предшествуют постановку диагноза острый миелоидный лейкоз, а также сигнализируют о возможном наличии предлейкозных заболеваний. Для пожилых людей характерно возникновение предшествующих симптомов намного чаще, чем у людей среднего возраста и детей, но уже сформировавшийся лейкоз не имеет ярко выраженных возрастных различий в симптоматике таких предлейкозных заболеваний как анемия, тромбоцитопения, спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия или лейкоцитоз. Намного сложнее бороться с возникшими инфекциями организмам пожилых людей, так как их иммунная система намного слабее, чем у людей моложе возрастом.
Все виды опухолей характеризуются стадированием, при котором исследуют размеры и распространенность заболевания в организме. О лейкозах этого не скажешь, потому что они не имеют опухолевых образований. При лейкозе поражаются все ткани костного мозга и чаше всего в момент его диагностирования поражены и другие органы.
Формы лейкозов
Лейкозы разделяют на четыре типа:
Первый из них называют острым.
Названия донного типа говорит само за себя, так как клетки данной формы заболевания развиваются стремительно, но до конца не имеют свойства достигать зрелости.
Второй тип называют хроническим лейкозом.
Данные формы заболевания характеризуются зрелым видом клеток, но характер у них патологический, то есть измененный. Они способны жить довольно долгое время, замещая при этом лейкоциты.
Третий и четвертый типы лейкозов называют лимфобластным и миелоидным.
Они имеют разные типы клеток, благодаря которым формируется заболевание. В развитии лимфобластного лейкоза участвуют лимфоциты костного мозга, а миелоидного гранулоциты и моноциты.
Лимфобластный лейкоз
Все формы лейкозов у пожилых людей имеют одно общее свойство: они развиваются постепенно и не имеют характерных для данного вида заболевания симптомов. Подозревать лейкоз можно при длительной повышенной температуре, частой утомляемости и склонности к инфекционным заболеваниям. Но диагностировать его можно только при прохождении определенного набора медицинских исследований. Поэтому у людей старческого возраста часто заболевание обнаруживают в уже развитом состоянии. Четко определяющих причин возникновения заболевания не выявлено, но лейкозы взрослых характеризуются онкогенной и специфической мутацией хромосом, благодаря которым количество кроветворных клеток стремительно увеличивается. Например: в процессе развития хронического лимфобластного лейкоза хромосома 9 переносится на хромосому 22. для данного процесса характерно внутриутробное развитие, то есть у новорожденных детей он уже начался, а вот последствия проявятся приблизительно после тридцати лет жизни.
Хронический лимфолейкоз имеет соответствующие формы.
- При типичной доброкачественной форме происходит генерализованное увеличение лимфатических узлов, умеренная гепатоспленомегалия, кровь имеет лейкемическую картину, анемия отсутствует, инфекционные и аутоиммунные нарушения не имеют ярко выраженного характера. Такие формы лейкоза протекают длительно и имеют благоприятный характер. Наиболее распространенное заболевание из всех известных форм.
- Формы лейкоза характеризующиеся злокачественным вариантом протекают тяжело. Лимфатические узлы имеют плотную структуру. Они образуют конгломераты. Заболевание сопровождается высоким уровнем лейкоцитоза, нарушается процесс кровотворения. Часто возникают инфекционные осложнения.
- Спленомегалические формы заболевания характеризуются нормальным или немного сниженным количеством лейкоцитов в крови и стремительно развивающейся анемией. При этом брюшные лимфоузлы увеличиваются в размерах, а периферические лимфаденопатии отсутствуют.
- Костномозговые формы имеют лейкемическую картину крови, стремительно развивающуюся анемию и тромбоцитопению, для которой характерен геморрагический синдром. Лимфоузлы и селезенка при этом имеют нормальные размеры. Поражение костного мозга имеет изолированный характер.
- Кожные формы заболевания называют синдромом Сезари. Для них характерна лейкемическая инфильтрация кожи.
- Существуют также формы, при которых увеличиваются лишь отдельные группы лимфоузлов. Для них характерна соответствующая клиническая симптоматика.
Передается ли лейкоз по наследству?
Последние исследования, проводимые европейскими учеными доказали, что данное заболевание передается по наследству, но его нельзя считать неизбежным для сына, если лейкоз был у отца. Развитие лейкоза провоцируют генетические факторы, присутствующие в человеческом организме. Таких факторов существует несколько, и именно они играют главенствующую роль в том, что заболевание передается по наследству.
Определить существование таких факторов помогли специальные генетические анализы, которые проводились на здоровых людях и страдающих лейкозом. Здоровые и больные люди имели совершенно разные возраста и полы, что исключало возможность неточностей в результатах анализов. Исследования показали, что восемь из десяти человек, участвовавших в эксперименте, являлись носителями хотя бы одного генетического фактора, который может спровоцировать заболевание. Также с наличием их в организме человек может прожить всю жизнь, будучи совершенно здоровым, но риск заболеть у него значительно выше, поэтому по наследству лейкоз может передаться не только близкому родственнику, но и дальнему.
Заболевание лейкозом у новорожденных
Довольно редкое явление, но все же возможное. Лейкозы у новорожденных обычно сочетаются с рядом других врожденных аномалий. Например: всякого вида уродства, заболевание Дауна, порок сердца и т.д. Эффективного метода лечения данного заболевания, к сожалению, нет, поэтому последствия всегда фатальны. Уход за ребенком может продолжаться от двух до трех месяцев, после чего наступает смерть.
Уход за больными лейкозом
Уход за больными лейкозом
Больному острым лейкозом, как правило, рекомендуют госпитализацию в гематологическом стационаре, где он может получить надлежащий уход. Он находится в асептической палате, где ограничиваются посещения. Это делается для того чтобы больной меньше подвергался воздействию всяческих инфекций, последствия которых могут быть фатальными, так как организм потерял способность бороться.
Но не только этим обеспечивается должный уход за больным. Лежачий пациент требует частого изменения положения тела во избежание образования пролежней. При проветривании обязательно укрывать все тело больного.
Специализированный уход за больным включает также специальное питание. Пища должна быть калорийной, легкоусвояемой и витаминизированной по максимуму. Порции не должны быть большими, а пища грубой.
Кроме этого больной должен получать соответствующее лечение. При приеме цитостатиков часто развивается рвота, поэтому ему нужны противорвотные препараты. При этом уход за больным включает обеспечение пациента специальной посудой, поддерживание головы в процессе рвоты таким образом, чтобы рвотные массы не мешали дыхательному процессу, а также после того как больной перестал рвать, обеспечить полоскание рта и помочь нормализировать дыхание.
Уход за больным требует внимательного отношения к кожному покрову и регулярно проводить гигиенические процедуры. При наличии пораженных участков кожи соответствующе обрабатывать. При повышении температуры тела принять меры, которые предусматривает уход за лихорадочным больным.
В связи с вышесказанным лучше, когда уход за больным осуществляют профессионалы, которые знают, как действовать в той или иной ситуации. Ведь одно неверное действие могут вызвать непредвиденные последствия.
Хронический лейкоз – это одна из форм рака крови, которая характеризуется избыточным размножением в органах кроветворения зрелых клеток крови и диагностируется чаще у пожилых пациентов.
Симптомы заболевания
Проявления хронического лейкоза можно условно разделить на группы:
- Симптомы из-за интоксикации организма продуктами распада опухоли:
- утомляемость, причем больной ощущает, что он полностью лишился сил действовать;
- внезапная слабость, даже если перед этим не было физической или умственной активности;
- частые головокружения;
- повышение температуры тела.
- Проявления, которые указывают на рост опухоли:
- увеличение лимфоузлов, которое обнаруживается путем прощупывания;
- болевые ощущения и чувство тяжести в верхней части живота с левой стороны, что указывает на увеличение селезенки;
- отек шеи, лица, конечностей, которые появляются при увеличении внутригрудных лимфоузлов.
- Анемические:
- обморочные состояния;
- снижение работоспособности;
- расстройства зрения и слуха;
- одышка, учащенное сердцебиение даже после незначительных физических нагрузок;
- боли колющего характера в области груди.
- Симптомы, связанные с кровоизлиянием (при хроническом лейкозе могут быть слабо выражены):
- кровоизлияния могут быть подкожные или подслизистые;
- кровотечения различной локализации.
- Нарушения в работе иммунной системы: присоединение инфекционных заболеваний, которые могут развиваться достаточно быстро, поскольку белые кровяные тельца в крови не могут полностью выполнять свою функцию из-за измененной структуры.
При развитии заболевания человек теряет аппетит и соответственно уменьшается его масса тела.
Причины
На данный момент врачами выделяются определенные факторы, которые провоцируют развитие хронического лейкоза. Наиболее частыми из них являются:
- воздействие больших доз радиации (например, при взрыве атомной бомбы или при аварии на атомном реакторе);
- длительное воздействие на организм гербицидов или пестицидов (в частности, с этим сталкиваются работающие в сфере сельского хозяйства);
- работа с химическими средствами – лаками, красками;
- кишечные инфекции, туберкулез;
- хирургические вмешательства;
- возможное присутствие высоковольтных линий передач могут провоцировать развитие хронического лейкоза, однако данный факт не доказан;
- курение;
- стрессы.
К сожалению, предотвратить заболевание невозможно, поскольку не всегда больные находились в указанных условиях.
Помимо этого существует вирусно-генетическая теория возникновения хронического лейкоза. Согласно этой теории существуют определенные вирусы, которые, попадая в организм, способны проникать внутрь зрелых клеток костного мозга и лимфатических узлов при сниженном иммунитете. Влияние наследственности на развитие заболевания также имеет место быть, поскольку научно доказано наличие модифицированным хромосом у больных.
Формы хронического лейкоза
Существует несколько распространенных форм хронического лейкоза. Дифференциация очень важна во время диагностики для выбора оптимальной схемы лечения.
Наиболее распространенными формами являются:
- Миелоцитарный лейкоз – характеризуется активизацией выработки гранулоцитов (например, нейтрофилов), которые и служат субстратом для развития опухоли. Исход – бластный криз, при котором лечение безрезультатно. Причина развития заключается в мутации стволовых клеток. Проявляется снижением массы тела, увеличением печени и селезенки, диагностируются характерные изменения в структуре костного мозга и периферической крови. В качестве осложнений выступают геморрагический диатез, воспалительные поражения органов (пневмония, бронхит и другие).
- Лимфоцитарный лейкоз характеризуется большим количеством злокачественных лимфоцитов. Эти клетки находятся на стадии полной зрелости. Помимо этого увеличиваются и лимфатические узлы. На ранней стадии пациент отмечает потерю аппетита, утомляемость, одышку, прощупывается увеличенная селезенка. Может появляться нетипичная сыпь.
Методы диагностики лейкоза
Постановке окончательного диагноза предшествует проведение ряда исследований:
- анализ крови с целью определения количества тромбоцитов и лейкоцитов (при хроническом лейкозе первый показатель будет ниже нормы, второй – выше);
- биохимический анализ крови, который даст информацию о функциональных процессах органов и систем организма;
- анализ мочи покажет, присутствуют ли внутренние кровотечения;
- пункция костного мозга: цель исследования – уточнение диагноза и подбор методики лечения;
- спинномозговые пункции с целью выявления наличия опухолевых клеток, которые распространяются по всей спинномозговой жидкости, изучения особенностей организма и составления оптимальной схемы химиотерапии;
- исследование лимфатических узлов одним из возможных методов: пункция или хирургическое удаление с дальнейшим исследованием.
Определить тип хронического лейкоза помогают следующие исследования:
- цитохимия;
- проточная цитометрия;
- иммунноцитохимия;
- молекулярно-генетические исследования;
- цитогенетика.
Помимо этого проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, поскольку хронический лейкоз характеризуется увеличением внутригрудных лимфоузлов. Используется и томография, в тех случаях, когда есть необходимость изучения состояния лимфатических узлов брюшной полости.
Исследованию поддается головной и спинной мозг путем проведения магнитно-резонансной томографии. Эта процедура дифференцирует кистозные образования и опухоль.
Важную роль в постановке диагноза играет и физический осмотр пациента, поскольку хронический лейкоз имеет и внешние проявления, например, присутствует бледность кожи и возможные подкожные кровоизлияния.
Правила лечения
После постановки диагноза врач назначает специальные препараты, которые подавляют рост злокачественных клеток, сокращают способность к размножению, а также дальнейшему их развитию.
Полного выздоровления можно достичь исключительно путем пересадки донорского костного мозга. Результативность операции зависит от нескольких факторов. В первую очередь играет роль возраст пациента. Также влияет и количество проведенных переливаний крови до операции, если их больше 10, то результативность пересадки значительно ниже. Если возможности в трансплантации нет, тогда используют другие методы лечения:
- На начальной стадии заболевания особое внимание уделяется лечению инфекционных осложнений.
- Развернутая стадия требует проведения химиотерапии: использование медикаментов, которые убивают раковые клетки.
- Применение антител к клеткам опухоли. Такими антителами являются специальные белки, которые способны разрушать клетки опухоли.
- Использование интерферона. Данный препарат активно воздействует на клетки опухоли и вирусы, а также повышает иммунитет пациента.
- Лучевая терапия проводится с целью уменьшить опухоль. Используется в том случае, когда метод химиотерапии недоступен.
- Переливание эритроцитарной массы. Проводится исключительно по абсолютным показаниям. Таковыми показаниями являются анемическая кома и тяжелая степень хронического лейкоза.
- Переливание тромбоцитарной массы. Показание к данной процедуре – значительное снижение тромбоцитов в крови, что является следствием кровотечений.
Чем раньше начать лечение, тем больше шансов достичь выздоровления. Именно поэтому при появлении даже незначительных, на первый взгляд, симптомов следует обращаться к врачу для постановки диагноза.