Пределы гемоглобина при беременности

Пределы гемоглобина при беременности thumbnail

«Феррогематоген» рекомендован как биологически активная добавка к пище в качестве дополнительного источника железа, витаминов С, В6, В9 и меди.

Узнать стоимость…

Беременность — это период радостного ожидания встречи с малышом. Однако часто это время омрачается не слишком хорошим самочувствием будущей мамы. Токсикоз, недостаток кальция, витаминов, гестозы — это неполный перечень возможных осложнений течения беременности. Одной из самых частых патологий становится резкое снижение уровня гемоглобина. Оно может привести к серьезным нарушениям состояния здоровья будущей матери и ее ребенка.

Что же такое гемоглобин и почему он так важен? Из-за чего его содержание в организме беременной может понижаться и повышаться? Как распознать анемию и как от нее избавиться — все эти вопросы мы рассмотрим в статье.

Гемоглобин и беременность

Гемоглобин — это железосодержащий белок, входящий в состав эритроцитов. Именно он отвечает за доставку кислорода к каждой клеточке тела и за «утилизацию» углекислого газа.

Кстати
Одна молекула гемоглобина содержит четыре атома железа. На долю такого железа в крови приходится около 65% от содержания этого элемента в организме. Это около 1,8–3,2 г.

Во время беременности расход железа значительно повышается. Растет плацента, развивается плод, образуется большое количество новых сосудов, у ребенка начинают формироваться собственные клетки крови. Начиная с 16–18-й недели беременности, почти на 40–50%[1] увеличивается объем плазмы крови в организме матери. А количество эритроцитов при этом повышается только на 25%. В результате кровь становится более «разбавленной» и уровень гемоглобина падает. В течение всей беременности до 1300 мг железа идет на обеспечение растущего организма, плаценты и всей системы, обеспечивающей его жизнедеятельность. А потребность самой беременной женщины возрастает до 5,6–6 мг железа в сутки.

Уровень гемоглобина при беременности понижается практически у каждой женщины. И примерно у 1/3 из них развивается анемия из-за недостатка железа.

Уровень гемоглобина определяют при проведении общего анализа крови. Его назначают в первом триместре при постановке беременной на учет, в 16–20 недель, 24–28 недель и 32–36 недель. Если в анализе были выявлены отклонения, его могут провести повторно. Врач также может назначить определение уровня сывороточного железа, ферритина и железосвязывающей способности сыворотки.

Анализ позволяет определить количество гемоглобина, цветовой показатель, количество эритроцитов и гематокрит — количество клеток крови по отношению к ее жидкой части. Снижение всех этих показателей говорит об анемии.

Норма гемоглобина при беременности

Как мы уже говорили, во время беременности границы нормальных значений гемоглобина немного смещаются.

Нормы содержания гемоглобина[2]:

  • у небеременной женщины —115-152 (среднее — 139) г/л;
  • в 1-м триместре — 112–165 (среднее — 131) г/л;
  • во 2-м триместре — 108–144 (среднее — 120) г/л;
  • в 3-м триместре 110–140 (среднее — 112) г/л.

Из-за прекращения менструальных кровотечений гемоглобин в крови беременной может незначительно повыситься в 1-м триместре. Во 2-м триместре большое количество железа уходит на обеспечение кровью матки и развивающегося плода, объем крови увеличивается быстрее, чем количество красных кровяных телец. В 3-м триместре ситуация сохраняется: увеличение объема крови достигает максимума примерно к 32 неделям.

Если гемоглобин высокий…

Повышение уровня гемоглобина во время беременности диагностируется редко, и обычно это временное явление. Например, гемоглобин может быть более высоким после отравлений, в жаркую погоду или при недостаточном употреблении воды. Также гемоглобин может повышаться из-за стрессов или физической нагрузки.

Для коррекции незначительно повышенного уровня гемоглобина при беременности достаточно соблюдать питьевой режим, избегать стрессов, физических и эмоциональных нагрузок.

Гемоглобин больше 150–160 г/л может говорить о серьезных заболеваниях. Для того чтобы понять причину такого состояния, нужно пройти полное обследование.

Признаки и причины анемии

Снижение уровня гемоглобина при беременности происходит из-за того, что потребность в этом элементе значительно превышает его поступление. Негативно может повлиять однообразное или недостаточное питание, диеты, недостаток определенных витаминов и микроэлементов, малое количество животного белка в рационе. Дополнительными факторами риска являются заболевания кишечника, токсикоз, гестоз, болезни почек и печени.

Степень анемии определяют по результатам анализа крови[3]:

  • При умеренной анемии уровень гемоглобина составляет 70–109 г/л, гематокрит 24–37%, количество эритроцитов — 2,5–3,9*1012;
  • Тяжелая анемия развивается, когда гемоглобин опускается до 40–69 г/л, гематокрит составляет 13–23%, количество эритроцитов — 1,5–2,5*1012;
  • При очень тяжелой анемии гемоглобин опускается ниже 40 г/л, гематокрит — менее 13%, а эритроциты — менее 1,5*1012.

Проявлениями клинически выраженной анемии могут быть:

  • слабость, вялость;
  • ломкость ногтей, проблемы с волосами;
  • бледность;
  • изменение вкуса, пристрастие к необычным запахам;
  • сердцебиение, боль в груди, одышка.

Чем опасен низкий гемоглобин при беременности

При недостатке гемоглобина и развитии железодефицитной анемии в организме матери происходят серьезные изменения:

  • иммунитет снижается пропорционально тяжести анемии;
  • появляются признаки нарушения свертываемости крови;
  • на 40% увеличивается риск гестоза;
  • в 1,5 раза увеличивается риск токсикоза;
  • развивается плацентарная недостаточность;
  • развивается гипоксия плода;
  • на 15–42% чаще происходят преждевременные роды;
  • на 8–9% чаще случаются выкидыши;
  • увеличивается вероятность развития кровотечения во время или после родов;
  • чаще наблюдается слабость родовой деятельности;
  • родившиеся дети хуже набирают массу тела;
  • гнойно-септические заболевания новорожденных развиваются в 2,2 раза чаще.

Ребенок до 2 лет на 70% обеспечивается железом именно от матери. Низкий гемоглобин при беременности приводит к серьезным последствиям для ребенка, напрямую отражается на его здоровье и правильном развитии. Поэтому так важно полноценно обеспечить организм беременной женщины этим микроэлементом.

Как повысить гемоглобин: рекомендации при беременности

Полноценное питание может устранить скрытый железодефицит и повысить уровень гемоглобина во время беременности. Для его синтеза нужно употреблять белковую пищу животного происхождения. Именно в ней содержится полный набор аминокислот, которые необходимы организму человека.

Читайте также:  Снижен цветной показатель при нормальном гемоглобине

Железо в мясе обладает более высокой биодоступностью по сравнению с другими пищевыми продуктами. Из мяса человек может усвоить около 6% этого микроэлемента, в то время как из растительных продуктов — только 0,2%[5].

Питание должно быть разнообразным. Оно должно содержать большое количество витаминов и минералов, которые улучшают усвоение железа, стимулируют выработку гемоглобина и снижают выраженность анемии.

Продуктами, которые повышают гемоглобин при беременности, считаются:

  • говядина;
  • грибы;
  • печень;
  • яйца;
  • морепродукты;
  • гречка;
  • бобовые;
  • зелень;
  • орехи.

Многие витамины и микроэлементы, которые содержатся в продуктах, помогают усвоению железа и играют роль в кроветворении. Эти же микроэлементы стали добавлять в препараты железа для того, чтобы улучшить их биодоступность и усилить эффект:

  • витамин С улучшает всасывание железа;
  • витамин В12 улучшает состояние при В12-дефицитных анемиях;
  • фолиевая кислота хорошо влияет на состояние репродуктивной системы женщины;
  • медь улучшает всасывание железа, оказывает антиоксидантное действие;
  • марганец улучшает синтез гемоглобина и является антиоксидантом.

В форме таблеток и капсул выпускают множество препаратов с содержанием железа. Их удобно применять, у них достаточно высокая биодоступность, а внешняя оболочка маскирует неприятный вкус солей железа. Недостатки такой формы выпуска — невозможность разделить дозу препарата и иногда побочные эффекты. Из таблетки сразу высвобождается большое количество железа, которое негативно влияет на слизистую оболочку кишечника. Таблетки с медленным высвобождением железа переносятся лучше. Их удобно применять, но биодоступность у них ниже и зависит от приема пищи[6].

Препараты железа в виде сиропа или раствора лучше всасываются и хорошо переносятся. Дневную дозу можно разделить и, например, развести в любимом соке. Стоит помнить, что эти препараты могут окрасить эмаль зубов, поэтому лучше принимать их с помощью трубочки.

Есть у препаратов железа и свои недостатки. Не все они хорошо переносятся, особенно в период беременности. К частым побочным эффектам железосодержащих лекарств относятся запоры, тошнота, диарея, рвота и боли в животе. С учетом того, что беременная женщина и так склонна к запорам и тошноте, терапия может превратиться в не слишком приятный процесс.

В любом случае пищевые добавки позволяют более мягко восстановить уровень гемоглобина, минимизируя побочные проявления приема соединений железа. Конечно, не стоит рассчитывать на БАДы как на панацею: при выраженной анемии без лекарств не обойтись. Но прием таких добавок одновременно с коррекцией питания помогает при скрытом дефиците железа и служит профилактикой развития анемии.

В «Национальном руководстве по акушерству» в качестве немедикаментозных средств поддержания уровня железа в крови рекомендован прием специализированных пищевых добавок, в том числе гематогена. Этот БАД содержит большое количество черного пищевого альбумина — специальным образом обработанного белка с высоким содержанием железа. Кроме гематогена существуют препараты в виде тоников и растворимых коктейлей, содержащие железо в биодоступной форме.

Железо — один из важнейших элементов для организма беременной женщины. Недостаток железа может негативно повлиять как на здоровье матери, так и на здоровье развивающегося плода. Чтобы предотвратить анемию, необходимо следить за питанием, принимать пищевые добавки и своевременно сдавать все анализы. Если избежать развития анемии не удалось — нужно обратиться к врачу и подобрать индивидуальное лечение железосодержащими препаратами.

Источник

Снижение гемоглобина – одна из причин возникновения недомоганий при беременности. Ни для кого не является секретом, что в период беременности у женщины возникают различного рода недомогания. Всё может начаться уже на раннем сроке, а именно с момента появления двух полосок на тесте. Женщина может ощущать слабость, утомляемость, возможна тошнота и даже рвота. Такими симптомами сопровождается ранний гестоз, как его раньше называли, – токсикоз беременных. Иногда и легкое недомогание – повод обратиться к врачу, потому что одной из причин возникновения данных симптомов у беременных женщин является снижение гемоглобина.

Гемоглобин при беременности

Гемоглобин – это белоксо сложной структурой, состоящий из двух фракций – железосодержащей и белковой. Гемоглобин входит в состав форменных элементов крови – эритроцитов. Основным функциональным предназначением гемоглобина является перенос кислорода ко всем органам и тканям как организма женщины, так и организма плода во время беременности.

Колебания уровня гемоглобина во время беременности являются нормой, так как в организме происходят определенные нормальные физиологические изменения, свойственные данному состоянию. Это обусловлено повышением объема циркулирующей крови. Однако эти колебания не должны выходить за определенные пределы.

Норма гемоглобина

В первом триместре условно нижней границей уровня гемоглобина является значение 110 – 112 г/л. Второй триместр характеризуется нижней границей, равной 108 г/л, третий  – 108–110 г/л. Диагноз анемии ставится, если гемоглобин беременной ниже порогового значения в 110 г/л.

Классификация анемий

По уровню гемоглобина анемии подразделяются натри типа:

  • анемиялегкой степени – снижение гемоглобина, которое колеблется в пределах 90–109 г/л;
  • средняя степень анемии – характеризуется показателями 70–89 г/л;
  • тяжёлая степень анемии – характеризуется уровнем гемоглобина ниже 69 г/л.

Причины возникновение анемии

  1. Недостаточное питание, в силу которого в организм беременной не поступает необходимое количество витаминов и микроэлементов. Необходимо уточнить, что количество потребляемого беременной женщиной белка не менее важно для поддержания должного уровня гемоглобина, нежели железо. Все привыкли считать, что только железо влияет на уровень гемоглобина. Однако же это не совсем так. При недостаточном употреблении в пищу мяса, в особенности говядины, телятины, печени, гемоглобин падает в результате нехватки именно протеинового компонента, из которого и состоит молекула гемоглобина.
  2. Наличие инфекционных заболеваний, глистные инвазии. К данным патологиям можно отнести такие состояния, как туберкулез, пиелонефрит и др. Именно поэтому необходимо выяснить этиологический фактор возникновения сниженного уровня гемоглобина для того, чтобы правильно назначить терапию. 
  3. Гематологические причины в виде апластической анемии.
  4. Аутоиммунные процессы в организме.
  5. Многоплодная беременность, при которой потребность в витаминах и микроэлементах увеличивается кратно количеству плодов. Ведь каждый плод нуждается в определенном количестве белка как основного строительного компонента его организма.
  6. Возникновение кровопотери во время беременности (отслойка нормально расположенной плаценты, кровопотеря по причине предлежания плаценты).
  7. Удаление в анамнезе части желудка, при котором отсутствует фактор Касла, влияющий на метаболизм витамина B12.
  8. Возникновение раннего гестоза в виде рвоты беременных, которая не позволяет женщине полноценно питаться и получать необходимые витамины и микроэлементы из пищи.
  9. Мода на вегетарианство. Это отдельная проблема для врачей акушеров-гинекологов, которая довольно сложно поддается коррекции. Женщины сознательно не употребляют в пищу мясо, яйца и тем самым провоцируют протеиновый дефицит и развитие анемии. Подобное поведение вегетарианцев представляется непоследовательным – ведь они выступают против приема в пищу животных жиров, однако совершенно нормально относятся к грудному вскармливанию. А материнское молоко – это и есть комплекс белков и жиров животного происхождения. Именно поэтому стоит задуматься над таким пищевым поведением во время беременности и не подвергать опасности жизнь еще не рожденного крохи.
Читайте также:  Онкология гемоглобин в норме

Симптомы пониженного гемоглобина

  1. Ощущение общей слабости, утомляемости.
  2. Нехарактерная бледность кожных покровов.
  3. Появление головокружения вплоть до потери сознания.
  4. Непривычные пищевые пристрастия, стремление есть мел.
  5. Ощущение одышки у беременной при обычной физической нагрузке, чувство учащенного сердцебиения – тахикардия.

Как видно, симптоматика, характеризующая низкий уровень гемоглобина, для беременной женщины обычна, поэтому на нее часто не обращают должного внимания. Но реальность такова, что в результате могут развиться гипоксические поражения органов и тканей из-за недостаточного поступления к ним кислорода, что, в свою очередь, нарушает их функциональное состояние. Безусловно, это влияет на плод, вызывая синдром задержки его развития, характеризующийся, в частности, отставанием в размерах в соответствии с гестационным возрастом.

Диагностика

Диагностика анемии беременных не представляет трудностей и может осуществляться в любой поликлинике либо акушерском стационаре.

Для этого необходимо предъявить свои жалобы врачу, который направит вас на сдачу клинического анализа крови. По его показателям можно судить о наличии либо отсутствии анемии.

Важны уровень гемоглобина в крови, количественный показатель эритроцитов, гематокрит, цветовой показатель. Для уточнения этиологии анемии (причины) иногда назначают анализ на определение сывороточного железа, который необходим для идентификации именно железодефицитной анемии.

Кроме того, патогномоничным для анемии является изменение формы эритроцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Беременная, у которой диагностирована анемия, должна получить консультацию терапевта, а также гематолога, чтобы исключить заболевания крови, например, лейкоз, одним из симптомов которого также может быть пониженный уровень гемоглобина.

Лечение: как повысить уровень гемоглобина

Терапия гестационной анемии (анемии беременных) зависит от уровня гемоглобина, при котором был поставлен данный диагноз. При выявлении анемии легкой степени женщина нуждается в коррекции питания: рацион должен быть обогащен как железом, так и белком. Медикаментозное лечение в данном случае не показано.

Продукты, повышающие гемоглобин и уровень белка

  • говядина, телятина;
  • печень;
  • язык;
  • яйца, творог;
  • рыба;
  • бобовые, зелень.

Наличие анемии средней и тяжелой степени нуждается в медикаментозной терапии. 

Также существуют препараты, выпускаемые в виде сиропов, например Тотема, имеющий высокую биодоступность. Принимать его следует в виде питьевого раствора в сочетании с яблочным соком и через трубочку, так как он может окрашивать зубную эмаль в темный цвет.

Повышенный гемоглобин

Повышенный гемоглобин во время беременности – вовсе не повод для ликования, поскольку может быть свидетельством сгущения крови, которое подтверждается уровнем гематокрита и показателями коагулограммы. Не ищите способы понизить его, а обращайтесь к врачу. Это состояние чревато риском повышенного тромбообразования, что, в свою очередь, может вызвать тромбозы различной локализации как у женщины, так и у плода. Например, тромбоз сосудов пуповины. Пациентка с такими показателями обязательно нуждается в дообследовании и назначении необходимой этиопатогенетической терапии.

Снижение уровня гемоглобина –  довольно сложное состояние, при котором необходима своевременная диагностика и терапия. Основной задачей беременной женщины является контроль своего самочувствия и немедленное обращение за медицинской помощью даже при незначительных его нарушениях . Только врачебное участие позволит своевременно купировать симптомы данного заболевания, не нанося вреда ни женщине, ни крохе.

Фото: Depositphotos

Источник

Пределы гемоглобина при беременности

Во время беременности многие факторы влияют на ее течение. Поэтому в самом ее начале, а потом еще несколько раз в процессе ее вынашивания женщины сдают общий анализ крови, в котором одним из главных показателей выступает уровень гемоглобина.

Гемоглобин – это составная часть эритроцитов, она отвечает за циркуляцию кислорода в крови из дыхательных органов к тканям. Кроме того, с помощью гемоглобина переносится и углекислый газ от тканей в органы дыхания.

Концентрация гемоглобина в крови человека играет не последнюю диагностическую роль: по этому показателю врач может судить о благополучии состояния организма своего пациента. А в период беременности уровень гемоглобина обретает еще большее значение.

Норма гемоглобина во время беременности:

У здорового человека уровень гемоглобина должен составлять 120-140 г/л. Однако во время беременности он естественным образом может снижаться: кровь разжижается, значительно увеличиваются ее объемы и так далее, что приводит к снижению концентрации в ней гемоглобина. Одним словом, его уровень в крови может колебаться, что для беременных вполне нормально. Специалисты предоставляют следующие цифры количественной нормы гемоглобина для беременных:

  • в первом триместре — 112-160 г/л;
  • во втором триместре — 108-144 г/л;
  • в третьем триместре — 100-140 г/л.
Читайте также:  Нормы гемоглобина при беременности по неделям

Гинекологи и акушеры рекомендуют всем новоиспеченным беременным и планирующим зачатие женщинам позаботиться о профилактике снижения уровня гемоглобина в крови в период вынашивания ребенка, ведь в это время у женщин часто развивается анемия.

Гораздо реже случается, когда уровень гемоглобина в крови будущей матери превышает допустимый порог.

– высокий гемоглобин

Вовсе не обязательно, что повышенный уровень гемоглобина является тревожным признаком. Иногда у беременных такое случается в первом триместре и в дальнейшем самостоятельно проходит, когда плод начинает активно забирать из материнского организма необходимые для своего роста и развития ресурсы. Также не следует переживать, если повышение этого показателя незначительное и наблюдается одноразово. Полезно будет знать, что высокая физическая активность и интенсивное поступление в организм разреженного воздуха (как, к примеру, у жителей высокогорных районов) способствует естественному возрастанию уровня гемоглобина в крови. Но иногда такая тенденция связана с неблагополучием со стороны материнского организма.

Повышение гемоглобина может свидетельствовать о недостатке некоторых веществ в организме беременной, в частности витаминов В9 (фолиевой кислоты) и В12. Последний может просто не усваиваться из-за нарушения работы органов желудочно-кишечного тракта.

Высокий гемоглобин может оказаться симптомом заболеваний почек, сердца, кишечника или желудка. Хотя, не исключено, это наследственная особенность организма женщины.

Такое состояние является фактором риска по образованию тромбов, что в период беременности крайне нежелательно. Также из-за сгущения крови при высоком уровне гемоглобина она не способна нормально циркулировать в сосудах, из-за чего кислород и питательные вещества могут не попадать к плоду в нужном количестве. А потому врач, скорее всего, посоветует беременной больше гулять на свежем воздухе, откорректировать свой пищевой рацион и питьевой режим.

О повышенном уровне гемоглобина говорят, когда он превышает показатель 150-160 г/л. Все же чаще концентрация гемоглобина во время беременности снижается.

– низкий гемоглобин

Очень часто гемоглобин у беременных несколько снижается к концу второго, к началу третьего триместра — это нормально. Но если вы заметили, что уровень начинает снижаться раньше 24-й недели беременности, то это свидетельствует об анемии. Причин такого явления существует много: недостаток железа, цинка, фолиевой кислоты, меди, а также дисбактериоз и нервные стрессы.

О развитии у беременной анемии врачи говорят, если уровень гемоглобина в ее крови опускается ниже 110 г/л. Чаще всего у беременных развивается железодефицитная анемия, спровоцированная недостаточным поступлением в организм или недостаточным собственным запасом железа. Приблизительно у половины всех беременных уровень гемоглобина в крови оказывается пониженным.

В зависимости от его концентрации различают несколько степеней железодефицитной анемии:

  • 110-90 г/л — легкая степень анемии;
  • 90-80 г/л — анемия средней степени тяжести;
  • 70 г/л и ниже — тяжелая форма анемии.

Низкий уровень гемоглобина приводит к вялости, постоянному чувству усталости и снижению эмоционального тонуса. Далее еще хуже — появляется одышка, тахикардия, гипотония мышц, снижение аппетита, расстройство пищеварения. Кроме того, возможны стоматиты, ломкость волос и ногтей, сухость кожи, частые респираторные заболевания. Все эти признаки и явления свидетельствует о нехватке железа в организме. Для беременной женщины очень важно пополнить этот дефицит, чем быстрее. Ведь впоследствии страдает не только она, но и ее будущий ребенок. Пониженный уровень гемоглобина может провоцировать развитие ранних токсикозов и поздних гестозов, преждевременное начало родов, а также нередко бывает причиной недополучения малышом кислорода, из-за чего развивается внутриутробная гипоксия, а после рождения младенец может переживать трудности в работе дыхательной системы и иметь недостаточную массу тела.

Продукты, повышающие гемоглобин при беременности

Чтобы откорректировать уровень гемоглобина в крови, обратитесь к врачу: пусть он вам назначит железосодержащие препараты для корректировки уровня гемоглобина. Но лучше всего восполнять дефицит с помощью правильного питания, тем более что продуктов, которые повышают уровень гемоглобина очень много:

  1. Среди мясных продуктов: сердце, почки, рыба, птица, язык, белое куриное мясо;
  2. Среди каш и круп: гречка, фасоль, чечевица, горох, рожь;
  3. Среди овощей и зелени: свежие помидоры, картофель, репчатый лук, тыква, свекла, кресс-салат, листья одуванчика, шпинат, зелень петрушки;
  4. Среди фруктов: яблоки красные или зеленые, сливы, хурма, бананы, гранаты, груши, персики, абрикосы, айва
  5. Среди ягод: черная смородина и клюква, клубника, черника;
  6. Среди соков: гранатовый (не больше двух глотков ежедневно), свекольный, морковный, яблочный сок с повышенным содержанием железа.
  7. Кроме того отлично поднимают уровень гемоглобина грецкие орехи, икра черная и красная, разные морепродукты, черный шоколад, сушеные грибы, сухофрукты и гематоген.

Чтобы добиться результата не забывайте и о прогулках на свежем воздухе, постоянно делайте дыхательные упражнения и гимнастику.

Наконец хотелось бы добавить несколько правил правильного усвоения пищи, чтобы она приносила максимальную пользу организму.

Во-первых, помните, что железо лучше всего усваивается, если вместе с ним употреблять продукты, которые богаты на витамин С, например, вместе с фруктовыми и овощными соками. Для этого лучше кашу, которую вы едите на завтрак заливать апельсиновым соком или, например, котлеты, которые едите на обед, залейте томатным соком. 

Во-вторых, не употребляйте черный чай, он мешает правильному усвоению железа. Лучше замените этот чай зеленым.

В-третьих, при беременности не употребляйте печень, поскольку в ней очень много витаминов А и D. Возможна передозировка этих витаминов.

Кроме того, ограничивайте употребление гранатового сока, поскольку он может провоцировать запоры.

В любом случае, лучше не переусердствуйте, ведь переизбыток железа также нежелательно, как и его дефицит.

Специально для beremennost.net – Марьяна Сурма

Источник