Прививка бцж при анемии
Есть проблема:
Снижение уровня гемоглобина (Hb) у ребенка – очередной распространенная причина для медотвода от вакцинации.
На сколько целесообразно откладывать вакцинацию при обнаружении анемии?
Федеральные Клинические Рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии (Москва 2015) специально оговаривают этот момент:
3.11 Вакцинация детей с железодефицитной анемией
Проведение профилактических прививок детям с ЖДА не противопоказано, не требует нормализации концентрации Нb и должно проводиться у больных с нетяжелой анемией в обычные сроки, поскольку количество иммунокомпетентных клеток у больных достаточно.
В нашей стране издан официальный документ, подтверждающий это положение:
«Вакцинопрофилактика. Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. Методические указания».
Согласно этому документу анемии, в том числе и ЖДА, относятся к «ложным противопоказаниям к проведению вакцинации», а непроведение педиатрами прививок при анемиях «должно рассматриваться как свидетельство его некомпетентности в вопросах иммунопрофилактики».
В разделе 13.4 этого документа написано:
«Анемия нетяжелая, алиментарного генезане должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации».
Вроде бы все просто, но давайте разберем терминологию, выделенную в цитате, тк даже для многих медиков она, как показывает практика, оказывается не такой уж очевидной.
Анеми́я – это снижение количества эритроцитов или концентрации Hb по сравнению с нормальными значениями, принятыми для лиц того же пола и возраста. Само по себе снижение эритроцитов или Hb – это не диагноз и может происходить по разным причинам. Это лишь симптом какого-то состояния. Нормы Hb зависят от возраста и пола ребёнка.
Нормы показателей крови по возрастам. Столбец 1 – возраст, столбец 2 – Гемоглобин в г/дл. Для перевода в г/л – умножайте значение на 10.
Обратите внимание на нижнюю границу нормы для детей 2-6 мес!
Это 90-95 г/л!
Снижение уровня гемоглобина, возникающее в возрасте 6-9 недель, называется физиологическая анемия младенцев.
Это состояние является нормальным для ребенка и может длиться до 12 недель жизни ребёнка.
Как раз в этот период, в возрасте 2-х месяцев, когда может возникнуть физиологическая анемия младенцев, по Приказу N514н (от 10.08.17 г.) «О порядке проведения профосмотров у несовершеннолетних» первый раз берется общий анализ крови. До кучи детский анализ запишут на взрослый бланк, где нижняя граница нормы Нb=120 г/л…
И та-дам.
«Мамочка, у вашего ребенка анемия. Нельзя вам прививку».
График вакцинации нарушается.
Почему вообще у детей первых месяцев жизни может возникнуть физиологическая анемия младенцев?
Ребенок, находясь в животе у мамы, не дышит легкими. Чтобы активно растущие органы получали достаточно кислорода, у плода в крови много крупных эритроцитов с фетальным Нb (HbF). После рождения ребенок начинает дышать сам, необходимость в большом количестве эритроцитов отпадает. Они начинают разрушаться, вызывая ту самую желтуху новорожденных, из-за которой тоже возникают медотводы. В эритроцитах новорожденного изменяется тип Hb (HbА и HbА2), а еще временно снижается выработка эритропоэтина (вещества, которое стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге). Все это и приводит к временному снижению уровня Нb. Количество эритроцитов уменьшается до тех пор, пока не восстановится равновесие между потребностью тканей в кислороде и количеством эритроцитов, обеспечивающих эту потребность. После этого производство эритропоэтина снова стимулируется, увеличивается количество эритроцитов и повышается Hb.
Анемия алиментарного генеза
Алиментарного генеза – значит возникающая из-за пищи. Когда мы говорим о младенце, то понимаем, что он питается либо грудным молоком, либо смесью. Значит, когда ребенку с этой пищей не поступает каких-либо веществ, возникает анемия алиментарного генеза. В подавляющем большинстве случаев, у доношенного ребенка в возрасте старше 4 месяцев возникает железодефицитная анемия (ЖДА).
Это состояние имеет характерные изменения в общем анализе крови: снижение Hb, гематокрита (Ht), количества эритроцитов, цветового показателя, MCV, МСН, MCHC, повышение RDW и СОЭ. Также в описании анализа при ЖДА можно увидеть такие слова, как анизоцитоз и пойкилоцитоз.
Для предотвращения этого состояния во многих странах с 4 мес назначают ферропрепараты в профилактической дозе до момента ввода железосодержащего прикорма. Такая анемия и поддеживающая терапия не является противопоказанием к вакцинации.
Гораздо реже, но встречаются анемии из-за недостатка фолиевой кислоты или витамина В12. Они также имеют своих характерные особенности в общем анализе крови.
Тяжелая/нетяжелая
Тяжелая анемия – это временное противопоказание к вакцинации. Такое внезапно возникшее состояние требует выявления причины и лечения. Ну а после нормализации уровня Нb на фоне лечения ребенок может быть спокойно вакцинирован. Но что такое “тяжелая анемия”?
На изображении ниже представлена классификация анемии по степени тяжести согласно документу ВОЗ
Концентрация гемоглобина для диагностики анемии и оценки ее тяжести, 2011(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1
Так вот, знайте: о тяжелой анемии у детей до 5 лет идет речь только при снижении Hb ниже 70 г/л!
Поэтому, если вы сдали анализ крови ребенку перед прививкой и видите цифру больше 70 г/л, то это НЕтяжелая анемия и вакцинацию проводить МОЖНО! Просто параллельно врач должен назначить лечение, если отклонения от нормы правда есть и требуют медикаментозной коррекции.
Повторим алгоритм действий:
1. Выявили нетяжелую алиментарную анемию
2. Сделали прививку
3. Начали лечение анемии
А не наоборот!
Благодарности:
Неоценимая помощь в подготовке материала была оказана Ольгой Луговской, врачом-педиатром, г.Москва
Не забудьте поставить оценку этой публикации и подписаться на канал, если статья вам понравилась!
Уважаемые консультанты, пожалуйста, помогите определиться с прививками и их последовательностью.
В роддоме никаких прививок не делали по причине гипотрофии (роды на 35-ой неделе, вес при рождении 1720, рост 46) дали медотвод до 3 месяцев.
В настоящее время ребенку 2.5 месяца (вес 4200, рост 54, динамика набора веса и роста положительная).
Педиатр ставит диагноз “анемия 1 ст.” на основании приложенного анализа крови и продлевает медотвод до 6 месяцев. В ближайшее время предстоит уехать из Москвы на пару месяцев, т.о. вопросов несколько:
1) есть ли противопоказания к прививке БЦЖ до отъезда?
2) какую вакцину следует прививать?
3) как долго после вакцинации следует наблюдать ребенка на предмет возможных осожнений?
4) поясните, пожалуйста, в чем отличия прививки БЦЖ-М от БЦЖ, и чем руководствуются врачи, назначая первую или вторую?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Здравствуйте, я – папа этого мальчика 🙂
Давно и тщательно штудируем этот форум, пользуясь случаем хочу поблагодарить уважаемых врачей и специалистов за то, что этот форум есть именно такой, какой он есть. Спасибо Вам!
По нашему вопросу №4 нашёл только сейчас подробнейшее пояснение ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) уважаемого Sceptic – извините, поиском просмотрели мимо :confused:
Хочу несколько переформулировать наши вопросы… а вопрос, собственно, один: как нам правильно определиться с календарём прививок? Мне странно, что нам продлевают медотвод – есть ли к этому достаточные основания? Я так понимаю, наш педиатр исходит исключительно из анализа крови…
Хотим перевезти ребёнка из московского угара “на свежий воздух”, хотя бы на пару месяцев – но страшно везти его непривитым (аэропорты, такси, другие люди и другие дети…)
Mara___dok
02.06.2007, 13:17
Выложите результаты тех анализов, которые сделаны ребенку. Мед. отвод от БЦЖ до 6 месяцев возможен только по очень серьезным причинам. Какова причина мед.отвода в медкарте ребенка. Невропатолог вашего ребнка также наверняка смотрел. Какое заключение невропатолога, и дал ли он разрешение на прививки.
…Отличие БЦЖ от БЦЖ – М в том, что в одном случае дозировка 0,05, а в другом 0,025. Почему БЦЖ не была сделана в роддоме?
…Подробности о ребенке напишите. Что было в родах. Как протекала беременность. Оценка по Апгар. Возможно для этого придется взять поликлиническую карту. Гепатит В сделан в роддоме и в месяц ?
Уважаемая Мария Александровна,
В роддоме никаких прививок не делали, в больнице тоже.
Ниже привожу выписку из больницы. (извините за многословность)
Мальчик родился 14.03.07, весом 1720, ростом 46 см. Окружность головы 30 см, окружность груди 26 см.
В 1-ом педиатрическом отделении для выхаживания недоношенных детей Городской клинической больницы №13 находился с 19.03.07 по 06.04.07.
Клинический диагноз: недоношенность; церебральная ишемия 1 ст., синдром мышечной дистонии; внутриутробная гипотрофия.
Группа крови ребенка В (3) резус-фактор – положительный.
БЦЖ – м/о
ВГВ – м/о
ФКУ – 21-28.03.07
Анамнез, особенности течения беременности и родов: недоношенный мальчик, матери 31 год, резус-фактор положительный.
Соматический анамнез: не отягощен.
Акушерско-гинекологический анамнез: отягощен (дисфункция яичников).
Данная беременность 1-ая, обследовалась. Течение беременности: 1-ый триместр – угроза выкидыша (повышенный тонус матки); 2-ой триместр – бактериурия; 3 триместр – угроза преждевременных родов, СЗРП, повышение давления.
Роды преждевременные в 35 недель, головное предлежание, функциональное ухудшение плода, кесарево сечение, околоплодные воды светлые, Апгар 7/8.
Состояние при рождении в родильном доме: средней тяжести за счет признаков недоношенности, неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения ЦНС, явлений СДП 1 типа без ДН, явлений ЗВУР по гипотрофическому типу. Риск развития в/у инфекции. Ребенок нуждался в дополинтельном тепле и кислороде. Кормился через зонд до 14.03.07, с 17.04.07 дня жизни сосал. Пуповина удалена на 4 ый день жизни.
Лечение в родильном доме: викасол, инфузионная терапия, цефтриаксон, дицинон, бифидум.
Данные клинического наблюдения в отделении недоношенных детей: на 4 день жизни поступил в детское отделение в тяжелом состоянии за счет признаков недоношенности, неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения ЦНС, явлений СДП 1 типа без ДН, явлений ЗВУР по гипотрофическому типу. Ребенок расценен как угрожаемый по реализации ву инфекции. Тепло держал, в дополнительнок кислороде нуждался в первые сутки жизни, сосал медленно, иногда срыгивал молоком. Проведено обследование, воспалительных очагов не выявлено. Проведено лечение, получена положительная динамика, воспалительных очагов не выявлено, данных за в/у инфекцию не получено. Максимальная потеря в весе на 7-ой день жизни 130.0 (7.5%), с 8 дня прибавляет в весе. Приложен к груди, сосал хорошо. С 15 дня жизни состосяние средней тяжести, с 20 дня состояние удовлетворительное. Пуповина отпала в родильном доме. Эпителизация пупочной ранки без особенностей.
К выписке состояние удовлетворительное, кожа чистая розовая, в легких хрипов нет, тоны ясные ритмичные. Живот мягкий, доступен пальпации, стул желтый, мочится достаточно. Тонус дистоничен, рефлексы живые, взор фиксирует, следит.
Результаты лабораторного и рентгенологического обследования ребенка:
Общий анализ мочи: без патологии
Общий анализ крови (03.04.07):
Гемоглобин г/л: 162
гематокрит %:39.8%
Эритроциты: 4.07
лейкоциты: 8.1
Палочко-ядерные нейтрофилы, %: 5
Сегменто-ядерные нейтрофилы, %: 56
Лимфоциты, %: 26
моноциты, %: 7
Эозинфилы, %: 6
Биохимический анализ крови (08.07): креатинин – 29; “СРБ” – отр.
Рентгенография грудной клетки (20.03.07): воспалительных изменений нет. Сердце по возрасту. Отечные изменения в легких, мелкие ателектазы.
Нейросонография (21.03.07): очагов патологии не выявлено.
ЛОР: патологии не выявлено.
Осмотр окулиста (20.03.07): патологии не выявлено.
Осмотр невролога (29.03.07): Церебральная ишемия 1 ст. (синдром мышечной дистонии).
Лечение в отделении: антибактериальная терапия – цефотаксим №7; инфузионная терапия (с 19 по 23.03.07); нистатин, рутин, бифидум-бактерин, элькар; ЛФК, массаж.
Состояние ребенка к моменту выписки: удовлетворительное. Вскармливается по 55 г -7 раз, норму высасывает.
Вес 1980, рост 46 см, окр головы – 33 см, окр груди – 28 см.
Контакт с инфекционными заболеваниями: нет.
В настоящее время ребенку 2.5 месяца, вес 4200, рост 54 см, полностью на грудном вскармливании. Умеет держать головку в вертикальном и горизонтальном положении, улыбается, пытается переворачиваться с живота на спину.
Ставится диагноз “анемия 1 ст” на основании приложенного анализа крови (см. ниже) и дается медотвод от прививок до 6 месяцев.
Невролог смотрел в 1 месяц – Ds: Последствия перенесенной патологии гипоксически-ишемического характера, с-м вегето-в…(неразборчиво) нарушений, СМД, с-м гипервозбудимости. Прописал: элькар, кавинтон, глицин, массаж в 3 месяца.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Mara___dok
02.06.2007, 16:51
Ваш ребенок родился недоношенным, но он здоров. По поводу ПЭП почитайте в разделе ЧАВО.
Сейчас у ребенка есть анемия, которая нуждается в лечении. Вам назначено лечение ?
Причины для мед.отвода нет абсолютно никакой. Возможно кто-либо из докторов нашего форума со мной не согласен, подождем еще мнения. 🙂
спасибо за быстрый и утешительный ответ! 🙂
От анемии прописали: кудесан (1 капля, 1 р./день) + фолиевая кислота 1/4 таблетки в день.
Подскажите, пожалуйста, какого графика прививок следует придерживаться?
Заранее благодарны!
Mara___dok
02.06.2007, 19:21
От анемии прописали: кудесан (1 капля, 1 р./день) + фолиевая кислота 1/4 таблетки в день.
Это что-то странное. А препараты железа не прописали ? 😮
Никакого железа… :confused: а надо?
Mara___dok
02.06.2007, 19:53
Я думаю, что надо давать железо, в дозировке 1мг/кг веса. Но у нас на форуме есть прекрасный специалист по анемиям доктор Вадим. давайте подождем его рекомендаций.
Mara___dok
02.06.2007, 20:08
Пока вы не уехали вам нужно сделать реакцию Манту, а в день проверки Манту БЦЖ- М. Следующая привика через месяц. Скорее всего это будет гепатит В ,инфанрикс и имовакс- полио. Но по этому поводу мы подумаем, когда придет время делать следующие прививки.
Я не вижу анемии, гемоглобин ведь 162, да и эритроциты, гематокрит в пределах норм. Недоношенному ребенку рекомендуется пря профилактики железодефицитной анемии подавать пр-т железа в дозе 0,5-1 мг/кг веса в течение 3-6 мес. А что такое кудесан (состав)?
Здравствуйте!
Мы не даём ребёнку кудесан – это БАД ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Мы даём раствор текаферола (витамин Е) и фолиевую кислоту.
Препараты железа нам не прописывали – в понедельник утром я обязательно поинтересуюсь у педиатра, почему…
По клиническому анализу крови, сделанному две недели назад:
гемоглобин 94
эритроциты 2.94
гематокрит 25.9%
ретикулоциты 29 %o
Скан анализа крови здесь ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Мария Александровна, я правильно понимаю, что прививку БЦЖ-М необходимо сделать после измерения реакции Манту, т.е. на третий день после теста? Прививку делать при “хорошем” результате?
Какое время после прививки могут проявляться осложнения, чтобы мы могли ожидать их здесь, в Москве, до отъезда?
Mara___dok
02.06.2007, 22:59
Да, манту делать надо, так-как ребенку больше 2 месяцев. БЦЖ – М делать только при отрицательном результате Манту, в день проверки Манту.
Осложнений от БЦЖ, которые могли бы проявится в ближайшее время нет. В разделе туберкулез внимательно прочитайте о динамике места прививки БЦЖ.
… За это время с рождения дочка не болела ?
По поводу вашей анемии – скорее всего доктор Вадим обратил внимание на первый ваш анализ в роддоме.
Мария Александровна, большое Вам спасибо – постараемся сделать Манту на следующей неделе.
За всё время Иван Викторович 🙂 болел лишь коликами (уже прошло) и, недавно, чем-то вроде стоматита (белесые язвочки на дёснах, так диагностировал наш педиатр) которые лечим холисалом.
Действительно, ссылки на анализ не заметил: итак, есть нормоцитарная анемия с ретикулоцитозом, что не совсем характерно для железодефицитной анемии, нужно посмотреть сыв. железо, ферритин, билирубин для первонач. ориентирования в генезе.
Вадим Валерьевич, нужно сделать новые анализы?
Какой анализ необходимо сделать, чтобы получить требуемую информацию?
Вопрос, который нас крайне волнует: является ли эта анемия противопоказанием к прививкам?
Mara___dok
03.06.2007, 11:34
итак, есть нормоцитарная анемия с ретикулоцитозом, что не совсем характерно для железодефицитной анемии, нужно посмотреть сыв. железо, ферритин, билирубин для первонач. ориентирования в генезе.
Вадим Валерьевич вам ответил. Это те анализы, которые необходимо сделать.
Я думаю, что противопоказанием для прививки БЦЖ анемия не является, но давайте подождем мнения специалистов по вакцинации.
Annabella
03.06.2007, 11:44
Цитата из 109 приказа – наш основной нормативный документ.
Противопоказания.
К вакцинации:
1) Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении
менее 2500 г).
2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и
обострениях хронических заболеваний (внутриутробная инфекция,
гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь
новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3) Иммунодефицитное состояние (первичное).
4) Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в
семье.
5) ВИЧ-инфекция у матери.
Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения
противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.
К ревакцинации:
1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания,
обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических.
Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или
наступления ремиссии. 2. Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования
любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой
терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после
окончания лечения.
3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.
4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
(келоидный рубец, лимфаденит и др.).
При контакте с инфекционными больными в семье, детском
учреждении и т.д. прививки проводят по окончании срока карантина
или максимального срока инкубационного периода для данного
заболевания.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты
под наблюдение и учет и привиты после полного выздоровления или
снятия противопоказаний. В случае необходимости проводят
соответствующие клинико-лабораторные обследования.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают
вакцину БЦЖ-М. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно
проводят пробу Манту 2ТЕ ППД-Л и вакцинируют только
туберкулинотрицательных.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с
интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.
Выделение мое. Нелеченая анемия (хроническое заболевание) – противопоказание к введению вакцины. Надо нормализовать гемоглобин, и через месяц можно прививать ребенка.
Большое спасибо!
Значит, вначале лечим анемию, и только затем определяемся с прививками…
Mara___dok
03.06.2007, 13:40
Уточняю, сначала выясняем причину анемии, затем лечим, а потом решаем с прививками.