Протокол лечения ранней анемии недоношенных
Анемия недоношенных – это патология, возникающая у детей, которые были рождены ранее 37 недель беременности, и выражающаяся в снижении гемоглобина крови. Основные проявления сводятся к бледности слизистых оболочек и кожи, снижению двигательной активности и сосания, ухудшению аппетита, тахикардии. Клиническая симптоматика при начальных стадиях анемии может отсутствовать вовсе. Диагностика основывается на изучении клинического анализа крови, который может дополняться биохимическими исследованиями. Для лечения используются гемотрансфузии, эритропоэтин, препараты железа, витамины Е, В12 и фолиевая кислота.
Общие сведения
Благодаря развитию современной медицины процент выживаемости детей с III – IV степенью недоношенности увеличился на 50–70%, а с I–II степенями – до 95%. Обратной стороной ситуации явился рост случаев заболеваемости, в том числе анемией недоношенных. Её описание впервые встречается в работах Д. Шульмана, датируемых 1959 годом. Частота выявления патологии на сегодняшний день колеблется от 16 до 91%. Тяжесть течения напрямую зависит от гестационного возраста ребёнка. Чем он ниже, тем серьёзнее проявления заболевания. Так, у детей, рождённых до 30 недель с массой тела до 1,5 кг, состояния, требующие переливания эритромассы, возникают более чем в 90% случаев. У недоношенных обоих полов анемия обнаруживается с одинаковой частотой.
Анемия недоношенных
Причины
Главными причинами, обусловливающими развитие анемического синдрома, являются функциональная незрелость костного мозга и усиленный распад клеток крови, в которых располагается фетальный гемоглобин. Особое значение отводится уровню эритропоэтина – почечного гормона, играющего ключевую роль в адаптации организма в условиях тканевой гипоксии и необходимого для эритропоэза. Синтез эритропоэтина у недоношенных изначально высок, но вскоре после рождения резко снижается. Также важными моментами в развитии анемии недоношенных являются:
- Дефицит железа. Постоянно увеличивающийся общий объём крови требует немалых количеств микроэлемента, баланс которого отрицательный. Кроме того, у детей с малым сроком гестации отмечается низкая способность к использованию Fe, которое остаётся после распада эритроцитов. Срок жизни последних составляет в 2 раза меньше – около 50-70 дней. Также у недоношенных увеличено выведение железа с каловыми массами.
- Нарушение баланса фолиевой кислоты. Запасы витамина В9 у новорождённого малы, а потребность растущего организма в нем очень велика. Фолиевая кислота, продуцируемая микрофлорой кишечника и депонируемая в печени, расходуется за 2–4 недели. Недостаточность стремительно формируется и прогрессирует при дефиците фолата у матери во время вынашивания плода или в период лактации.
- Недостаточность витамина Е. Он участвует в синтезе гема и защищает мембраны эритроцитов от окисления. Его запасы также низки и составляют у доношенных около 20 мг, а у недоношенных при массе 1000 г всего 3 мг. Через кишечник витамин всасывается в крайне малом количестве. На его усвояемость неблагоприятно влияют асфиксия, инфекции и родовые травмы. Назначение средств, содержащих железо, и вскармливание коровьим молоком повышают его потребность.
Патогенез
У плода кроветворение начинается рано. До 2-х недель эритроциты синтезируются желточным мешком, до 16 недель – печенью и селезёнкой. Начиная с 20 недели, главным кроветворным органом становится красный костный мозг. Но у глубоко недоношенных детей очаги экстрамедуллярного кроветворения существуют еще в течение 1-2 месяцев после рождения. После их затухания на костный мозг ложится повышенная нагрузка, поэтому в условиях его функциональной незрелости и недостатка веществ, откладывающихся в депо на последних месяцах беременности (кобальт, медь, витамины из групп С и В), число гемоглобина в эритроцитах резко снижается.
Все ткани и внутренние органы недополучают нужного количества кислорода. Возникают дистрофические изменения кожного покрова, мочевыводящих путей, слизистых ЖКТ, поперечнополосатой мускулатуры, мышечной оболочки сердца и др. Снижается активность многих ферментных систем. Особенно стремительно анемия недоношенных развивается при наличии инфекционного поражения, внутричерепной родовой травмы и пренатальной гипотрофии.
Классификация
Заболевание может протекать в лёгкой (Hb 85-100 г/л), средней (70-84 г/л) и тяжёлой (69 г/л и ниже) форме. Лёгкая степень тяжести симптоматически может не проявляться, для остальных характерна развёрнутая клиническая картина. Тактика лечения напрямую зависит от уровня гемоглобина. Выделяются следующие фазы данной патологии:
- Ранняя. Выявляется в период с 4 по 8 недели внеутробной жизни. Возникает из-за угнетения эритропоэза и постоянно увеличивающейся массы тела, для которой требуется все большее число эритроцитов. Баланс железа сохранён или даже увеличен.
- Промежуточная. Эритропоэз восстанавливается, о чём свидетельствует появление в крови ретикулоцитов, которые ранее у ребёнка не определялись. Но разрушение эритроцитов и объём крови постоянно нарастают, расходуются запасы Fe, которых хватает на 16-20 недель.
- Поздняя. Связана с истощением депо железа и развитием Fe-дефицитной анемии. Проявления заболевания отчётливо заметны после 16-20 недели, и без должного лечения они только прогрессируют.
В педиатрии ряд авторов отдельно выделяют мегалобластную и гемолитическую анемию недоношенных. Первый тип связан с недостаточностью фолатов и их неустойчивым балансом. Второй формируется при дефиците витаминов из группы Е в период особой чувствительности эритроцитов к процессам окисления. Оба вида встречаются на протяжении с 6 по 10 недели новорожденности и не несут большой угрозы для жизни детей.
Симптомы анемии недоношенных
Клиническая картина зависит от формы и степени тяжести анемического синдрома. При показателях гемоглобина свыше 90 г/л симптоматика анемии недоношенных может отсутствовать или проявляться незначительно. Ранний тип имеет более благоприятное течение. Характерными особенностями являются ухудшение сосания груди или бутылочки со смесью, уменьшение активности движений ребёнка, прогрессирующая бледность слизистых структур и кожи, возникновение систолического шума в области верхушки сердца. Частота дыхательных движений и сердечных сокращений могут, как увеличиваться, так и уменьшаться.
Поздняя форма имеет высокие темпы развития. Она проявляется нарастающей бледностью, повышенным шелушением кожи, сонливостью, слабостью, вялостью, заторможенностью, снижением аппетита, вплоть до полного отказа от грудного или искусственного вскармливания. Тоны сердца приглушены, отмечается тахикардия, которая направлена на компенсацию гипоксического состояния путём увеличения перфузии тканей. Важными характерными симптомами В12 и фолиеводефицитной анемии являются периферическая невропатия, умеренная гепато- и спленомегалия, “лакированный” язык. При гиповитаминозе Е из клинических проявлений выделяются гемолитические кризы и отёчный синдром.
Осложнения
На современном этапе их формирование происходит крайне редко ввиду оказания своевременной медицинской помощи. Из осложнений можно встретить хроническую гипоксию тканей и внутренних органов. Она приводит к отставанию в физическом и умственном развитии, функциональной нестабильности органов желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Это сопровождается длительным расстройством стула, перепадами артериального давления и пульса, в тяжёлых случаях нарушениями сердечного ритма – экстрасистолиями, атриовентрикулярными блокадами, фибрилляцией предсердий и прочими.
Диагностика
Выявлением анемии недоношенных занимаются врачи неонатологи и педиатры. При патронаже новорожденных обращают внимание на окраску слизистых и кожных покровов, антропометрические показатели, физическое развитие. Любой подозрительный на анемию случай в обязательном порядке подтверждается результатами лабораторных тестов крови:
- Общий анализ крови. Основными диагностическими критериями являются снижение Hb, эритроцитов, сниженное или нормальное число ретикулоцитов, несколько повышенное или нормальное СОЭ. Кроме того, обнаруживается деформация эритроцитов (пойкилоцитоз) и изменение их размера (анизоцитоз). При проведении анализа на геманализаторе определяется снижение среднего размера эритроцита, среднего содержания и концентрации Hb в эритроците.
- Биохимический анализ крови. Наиболее важно его проведение в поздней фазе. Исследуют железосвязывающую способность сыворотки, уровень ферритина и железа. Последние клинические рекомендации включают определение рТФР – растворимых трансферриновых комплексов, которые снижаются при недостатке Fe.
Дифференциальную диагностику проводят с гемолитической болезнью новорождённых и другими наследственными патологиями – серповидно-клеточной анемией, талассемиями, болезнью Миньковского-Шоффара, недостаточностью ферментов пентозофосфатного цикла. Для уточнения диагноза привлекают врачей-генетиков, гематологов.
Лечение анемии недоношенных
Ранняя форма анемии активной терапии не требует, поскольку является физиологическим процессом. Для её коррекции важны нормальное питание, дополнительные источники фолатов, витаминов С, Е и В. Гемотрансфузии проводятся только при гематокрите ниже 30% и гемоглобине менее 70 г/л. Одним из эффективным лекарств, снижающих необходимость в переливании эритроцитарной массы, является человеческий эритропоэтин. При его введении потребность в Fe возрастает, что требует дополнительного назначения микроэлемента. В качестве источника антиоксидантов назначается перорально витамин Е.
Лечение поздней формы основывается на ферротерапии. Высокой эффективности и хорошей переносимости добиваются путём внутривенного введения препаратов, содержащих железо. В среднем активный курс приёма Fe составляет около 7 недель, а поддерживающий – до 1 года. Не менее важны полноценный сон, свежий воздух, лечебная гимнастика и грудное вскармливание. Введение овощного прикорма начинают с 4 месяцев, мясного – с 7 месяцев.
Прогноз и профилактика
Прогноз при грамотном подходе к лечению благоприятный, ранние и отдалённые осложнения встречаются в единичных случаях. В качестве профилактики со стороны матери важно соблюдение принципов питания, терапии токсикоза и лечения хронической патологии. Принимать фолиевую кислоту беременным рекомендуется в последнем триместре, а недоношенным детям с рождения. В первые 3 месяца жизни при низкой массе тела в форме капель используется витамин Е. Препараты Fe следует назначать на первом году жизни, начиная с 8 недели. Наблюдение педиатра осуществляется на протяжении года. Прививки недоношенным детям с анемией не противопоказаны.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
РАННЕЙ АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Нозологическая группа. Ранняя анемия недоношенных детей, ЭПО-дефицитная анемия
МКБ-10. Р 61.2
Определение
Ранняя анемия недоношенных детей – состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, эритроцитов и гематокрита у недоношенных детей в первые 3 месяца жизни. Анемия является нормоцитарной, нормохромной с низким уровнем ретикулоцитов и эритропоэтина.
Основная информация
Одной из актуальных проблем выхаживания недоношенных детей является профилактика и лечение анемии. Наиболее частый её вариант – ранняя анемия недоношенных, развивающаяся в возрасте 4-6 недель у большинства детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Частота ранней анемии недоношенных, по данным разных авторов, колеблется от 16,5% до 91,3% и имеет обратную зависимость от гестационного возраста и массы тела при рождении.
Этиология
Ранняя анемия недоношенных имеет полиэтиологический характер.
Основные причины развития ранней анемии недоношенных:
-
неадекватно низкая продукция эритропоэтина, -
быстрое увеличение объема циркулирующей крови на фоне большей скорости прироста массы тела по сравнению с доношенными, -
укороченное время жизни эритроцитов, -
замедленное переключение синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А, -
увеличение 2,3-дифосфоглицерата, -
быстрый зажим пуповины, -
потери крови при лабораторных исследованиях, -
неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода, перинатальные кровопотери.
Особенно тяжелое течение ранняя анемия недоношенных принимает у детей с низкой и экстремально низкой массой тела с отягощенным течением перинатального периода. Это позволяет трактовать раннюю анемию недоношенных как патологическое состояние, требующее адекватной терапии.
Патогенез ранней анемии недоношенных
Основные механизмы развития анемии недоношенных:
-
Укороченный период жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней у недоношенных новорожденных детей, по сравнению с 60-70 днями у доношенных) -
Гемодилюция, связанная с быстрым увеличением массы тела -
“Переключение” синтеза с фетального гемоглобина на гемоглобин А -
Низкая продукция ЭПО, низкий эритропоэз -
Неблагоприятные факторы анте- и постнатального периода (например инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа) -
Потери крови при лабораторных заборах (диагностические цели) и перинатальные кровопотери
Показана зависимость между концентрацией гемоглобина и уровнем тиреоидных гормонов (Т3 и Т4). В условиях относительного дефицита Т3 и Т4, характерного для недоношенных детей, происходит нарушение тех этапов эритропоэза, которые требуют интенсивного синтеза специфических белков – ферментов, участвующих в образовании гемоглобина. В нарушении проницаемости мембран эритроцитов у недоношенных детей также играет роль низкий уровень витамина Е, который локализуется в мембранах и активно участвует в перекисном фосфорилировании. Дефицит витамина Е наблюдается у 86% недоношенных детей.
В генезе анемии недоношенных немаловажную роль играют и дефициты многих других необходимых для кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов.
Клинические проявления ранней анемии недоношенных
Ответной реакцией организма на снижение оксигенации тканей является появление клинических симптомов, наблюдающихся более чем у 50% детей с гестационным возрастом менее 34 недель, таких как:
-
тахикардия, связанная с гиперфункцией сердечной деятельности -
бледность кожных покровов, объясняющаяся периферическим «шунтированием» с последующей централизацией кровообращения; -
тахипноэ, как проявление повышенного газообмена в легких; -
снижение мышечного тонуса и двигательной активности; -
задержка роста и плоская весовая кривая.
У детей с низкой и экстремально низкой массой тела, с отягощенным течением перинатального периода ранняя анемия недоношенных принимает особенно тяжелое течение и может привести к таким последствиям, как хроническая гипоксия, метаболический ацидоз, апноэ, бради- или тахикардия, длительное персистирование артериального протока, развитие гастроинтестинальных нарушений (некротический энтероколит, задержка эвакуации желудочного содержимого), брыжеечная гипоперфузия, бронхо-легочная дисплазия.
Лабораторная диагностика
Концентрации гемоглобина в пупочной крови недоношенных не отличаются значительно от таковых у доношенных. Но дальнейшее снижение концентрации гемоглобина у недоношенных детей является более ранним, быстрым и значительным по величине и находится в обратной зависимости от гестационного возраста (рис. 1).
Рисунок 1. Концентрация гемоглобина у недоношенных и доношенных детей.
Критерии ранней анемии недоношенных:
-
Концентрация гемоглобина менее 110 г/л
-
Гематокрит составляет менее 27%
-
Низкое число ретикулоцитов менее 20%о
-
Нормохромная, нормоцитарная
-
Низкая концентрация ЭПО в сыворотке, при этом содержание других гемопоэтических факторов роста нормальные (ИЛ-3 и ГМ-КСФ)
-
Эритроидные предшественники высокочувствительны к ЭПО.
Постнатальные изменения показателей красной крови у доношенных детей
| Показатели | Возраст ребенка | ||||||||
| Сутки жизни | Недели | Месяцы | |||||||
| | 1 | 3 | 7 | 2 | 4 | 2 | 3 | 4 | 6 |
| Hb, г/дл | 19,4 | 18,6 | 18,7 | 17,6 | 13,9 | 11,2 | 11,4 | 12,0 | 12,1 |
| MCV, фл | 114 (101 – 128) | 110 (104 – 116) | 108 (102 – 114) | 106 (88 – 125) | 101 (90 – 112) | 95 (83 – 107) | 88 (78 – 98) | 84 (74 – 95) | 77 (67 – 87) |
| МСН, пг | 36,6 | 36,7 | 36,2 | 33,6 | 32,5 | 30,4 | 30,4 | 28,1 | 26,4 |
| МСНС , % | 33,0 | 33,1 | 33,9 | 31,7 | 32,1 | 32,0 | 34,6 | 33, | 34,2 |
Динамика содержания эритропоэтина и основные показатели красной крови у недоношенных детей
| Показатели | Постнатальный возраст детей (день жизни) | ||||
| Пуповинная кровь | 2 – 5 | 10 – 17 | 23 – 35 | 37 – 55 | |
| Hb, г/л | 188,0+5,0 | 185,8+3,6 | 149,7+4,5 | 112,0+2,9 | 89,3+3,7 |
| Эритроциты, 1012/л | 6,3+0,13 | 5,25+0,1 | 4,32+0,08 | 3,4+0,18 | 2,7+0,15 |
| Ht, % | 65,0+0,7 | 52,5+0,9 | 42,3+0,89 | 31,07+1,2 | 26,25+1,2 |
| ЭПО, мМЕ/мл | 34,4+3,2 | 12,4+3,7 | 3,16+0,44 | 22,4+3,4 | 21,4+2,9 |
| Ретикулоциты, ‰ | 21,0+4,2 | 12,7+1,4 | 5,6+0,4 | 11,8+2,78 | 14,3+2,7 |
Тактика лечения ранней анемии недоношенных.
-
Гемотрансфузии.
Концентрация гемоглобина, при которой необходимо выполнить переливание крови, варьируется в различных странах. Было проведено небольшое число рандомизированных контролируемых исследований с целью определения оптимальных режимов переливания у новорожденных, и эти исследования часто трудно сравнить из-за различных подходов в методологии.
Заместительные гемотрансфузии, применяемые в качестве стандартного метода коррекции тяжёлых форм анемии, сопряжены с высоким риском различных трансфузионных осложнений. Кроме этого переливание донорских эритроцитов потенцирует угнетение продукции эндогенного эритропоэтина, что часто приводит к рецидивам анемии. Гемотрансфузии проводят при концентрациигемоглобина ниже 70 г/л и гематокрита менее 0,3 л/л или сопутствующих заболеваниях. Переливают 15 мл/кг на скорости 5 мл/кг/час. Чтобы сократить количество доноров, эритоциты необходимо заготавливать от одного донора в нескольких дозах, обычно 4 по 50 мл. При необходимости повторное переливание возможно проводить из той же донорской дозы, запечатанной в асептических условиях до 35-42 суток хранения. Объем гемотрансфузии должен обеспечить подъем гемоглобина до 90 г/л. Более массивные гемотрансфузии могут затянуть процесс спонтанного выздоровления за счет угнетения эритропоэза. При наличии у ребенка с анемией тахикардии более 170 в минуту, тахипноэ более 60 в минуту или кардиомегалии на рентгенограмме (при отсутствии других причин), гемотрансфузии показаны и при более высоких (чем 70 г/л) уровнях гемоглобина (но не выше, чем 90 г/л). Из-за ограниченного количества качественных исследований, невозможно сделать надежные рекомендации относительно оптимальных показаний к переливанию у новорожденных. Необходимы дальнейшие исследования с определением ограниченной политики трансфузий у недоношенных.
-
Эритропоэтин.
Патогенетически обоснованным современным методом лечения и профилактики ранней анемии недоношенных является применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина в сочетании с препаратами железа. Используют позднюю (позже 8 дня жизни) стратегию введения рч-ЭПО. Раннее введение рчЭПО не показано в связи с имеющимися данными об увеличении ретинопатии недоношенных при ранней тактике введения рчЭПО, по сравнению с поздней.
В обзоре Кохрейновской базы данных приведены результаты МЕТА-исследования, включающего испытания эритропоэтина с целью стимуляции эритропоэза у недоношенных детей после 8 дня жизни. Отмечено существенное повышение уровня Нt и ретикулоцитов в лечебных группах и достигнуто значительное снижение количества трансфузий (
Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина подкожно 500-1000 МЕ/кг однократно в неделю статистически значимо снижает частоту развития тяжёлых форм ранней анемии недоношенных у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Более физиологично введение рчЭПО 150-200 МЕ/кг 3 раза в неделю. Использование препарата в дозе 500 МЕ/кг/нед снижает потребность в заместительных гемотрансфузиях на 75 %, в дозе 1000 МЕ/кг/нед – позволяет полностью их исключить. Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина не сопровождается местными и системными побочными эффектами. Лечение рчЭПО проводится в условиях специализированного стационара или дневного стационара, если позволяет общее состояние ребенка.
Большинство современных мировых исследований направлены на изучение и разработку таких критериев, как время начала проведения ЭПО-терапии, доза препарата, путь и кратность введения, длительность курса, а также изучение роли рчЭПО в снижении количества и объема трансфузии эритроцитарной массы. Применение высоких доз рчЭПО 1500 МЕ/кг/нед не уменьшает потребность в заместительных гемотрансфузиях по сравнению с низкими дозами 750 МЕ/кг/нед у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Выбор метода лечения РАН (рчЭПО или трансфузии) зависит от предпочтений и тактики клиники. Самой трудной является оценка психосоциологического бремени, наложенного на семью, связанного с потенциальным риском трансфузионной инфекции.
3.Ферротерапия.
Препараты железа, применяемые с профилактической целью, не предотвращают развитие анемии у недоношенных детей. Назначение препаратов железа недоношенным новорожденным в течение первого месяца жизни не обосновано, за исключением случаев, когда назначается эритропоэтин. У младенцев, получающих рч-ЭПО отмечаются низкая концентрация ферритина и гипохромия эритроцитов, поэтому препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-6 мг/кг массы тела в сутки). И внутривенное, и пероральное железо одинаково восполняют дефицит ферритина и поддерживают эритропоэз. Поскольку всасывание железа в кишечнике снижено у новорожденных детей (доношенных и не доношенных), и незрелость пищеварительного тракта у недоношенных детей делает невозможным лечение пероральными препаратами железа до 10-15 дня жизни, возможно введение железа (III)-гидроксид сахарозного комплекса внутривенно медленно в дозе 2 мг/кг/день или 6 мг/кг в неделю
4.Субстратное обеспечение.
У младенцев, получающих рчЭПО, увеличивается потребность в белке и витамине Е. В связи с участием в синтезе эритроцитов фолиевой кислоты ее дефицит также играет определенную роль в патогенезе ранней анемии недоношенных.
Рекомендации по терапии у детей с РАН.
| Уровень 1 ++ | Недоношенные дети менее 1000 граммов фактически всегда получают несколько переливаний эритроцитарной массы. Использование рчЭПО у детей с РАН приводит к достоверному повышению концентрации гемоглобина и уменьшению потребности в гемотрансфузиях эритроцитной массы; нет фактически никакого эффекта на раннюю анемию у тяжелобольных детей на ИВЛ. Ранняя тактика введения рчЭПО не рекомендована, так как повышает риск развития ретинопатии. Сила рекомендаций A |
| Уровень 1+ | Поздний зажим пуповины приводит к сокращению анемии и переливаний крови – без дальнейших отрицательных последствий – и у недоношенных, и у новорожденных полного срока. Сила рекомендаций A |
| Уровень 2 | Ограничение ятрогенной потери крови приводит к сокращению анемии и переливаний крови у недоношенных младенцев. Сила рекомендаций A, В, С |
| Уровень 2 | Не четких данных, лучше ли ограниченная политика переливания у недоношенных новорожденных или свободная политика переливания. Сила рекомендаций A, В |
Течение и прогноз ранней анемии у большинства детей благоприятные.
Профилактика
Поздний зажим пуповины (по крайней мере через 30 секунд максимум ко 2 или 3 минуте после рождения) важен в уменьшении частоты анемии, как у недоношенных так и у новорожденных полного срока гестации. В дополнение к сокращению анемии и потребности в переливаниях крови, поздний зажим также приводит к уменьшению внутричерепных кровоизлияний (RR: 1.74; 95% – CI 1.08 – 2.81) без увеличения полицитемии или гипербилирубинемии, которые потребовали бы лечения.
Потеря крови у недоношенных младенцев из-за лабораторных потерь крови изменяется от 1.1 до 3.5 мл/кг/день. Для сокращения потерь крови важны микрометоды для лабораторного исследования крови. Сокращение потерь крови приводит к сокращению числа переливаний крови.
Профилактические мероприятия включают своевременную санацию очагов инфекции и лечение гестозов беременных, соблюдение режима и правильности питания беременной.
Важны естественное вскармливание и профилактика сидеропении у матери, оптимальные условия выхаживания недоношенного ребенка и предупреждение охлаждения и заболеваний, рациональное энтеральное и парентеральное питание, коррекция респираторных нарушений, минимизация ятрогенных потерь крови.
С целью профилактики гиповитаминоза Е рекомендуют всем детям с массой тела менее 2000 г в первые 3 месяца жизни давать внутрь витамин Е в дозе 5-10 мг/сут. Для профилактики дефицита фолатов в последнем триместре беременности и недоношенным детям рекомендуют назначать фолиевую кислоту в дозе 1 мг в сутки курсами по 14 дней.
Все недоношенные дети, начиная с 28-го дня жизни до 12 месячного возраста, нуждаются в назначении препаратов железа с целью профилактики поздней анемии недоношенных (но не для лечения ранней анемии!) в дозе 2-4 мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо:
-
при массе менее 1000 г – 4 мг/кг/сут; -
при массе 1000–1500 г – 3 мг/кг/сут; -
при массе 1500–3000 г – 2 мг/кг/сут.
При развитии поздней анемии недоношенных препараты железа должны назначаться в лечебных дозах (5-8 мг/кг массы тела в сутки) с соблюдением всех принципов лечения железодефицитных состояний.
Диспансерное наблюдение
Недоношенные дети с анемией в период выраженности клинико-гематологических изменений должны наблюдаться врачом не реже 1 раза в неделю с контролем клинического анализа крови каждые 10-14 дней на фоне лечения препаратами железа. При неэффективности терапии в случаях тяжелой анемии показана госпитализация.
Протокол применения рекомбинантного человеческого
эритропоэтина для лечения ранней анемии недоношенных
Показания к применению:
-
гестационный возраст менее 34 недель -
Hb -
Hb
Противопоказания к применению:
– применение препаратов с возможным токсическим действием на костный мозг;
– гематокрит свыше 0,6;
– лейкоцитоз свыше 40∙109/л;
– тромбоцитоз свыше 700∙109/л.
Сроки лечения:
– начало после 8 дня от рождения;
– длительность до 6 недель.
Режимы дозирования:
-
500-1000 МЕ/кг однократно в неделю подкожно -
150-200 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно
Терапевтический режим:
– на фоне лечения рчЭПО необходимо дополнительно назначать внутрь или внутривенно препараты железа в суточной дозе 5 мг/кг (предпочтительны жидкие лекарственные формы для приема внутрь) для профилактики функционального дефицита железа.
Лабораторный контроль:
– общий анализ крови с подсчетом количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов, тромбоцитов перед началом терапии и на фоне лечения каждые 7-10 дней.
Требования к результатам лечения:
– конечная цель – поддержание в периферической крови уровня гемоглобина более 80 г/л, гематокрита более 0,27, отказ от гемотрансфузий;
– при недостаточной эффективности рч-ЭПО: наличие клинических признаков анемии в виде бледности кожных покровов, плоской весовой кривой, тахикардии, тахипноэ в сочетании с лабораторными показателями – концентрация гемоглобина в капиллярной крови менее 80 г/л, гематокрита менее 0,27 или концентрация гемоглобина менее 76 г/л и гематокрита менее 0,24 при отсутствии выраженных клинических проявлений анемии – переливание эритроцитарной массы.
Критерии отмены рчЭПО терапии:
достижение концентрации гемоглобина более 100 г/л; далее контроль Hb через 10-14 дней, при снижении концентрации гемоглобина менее 90 г/л до достижения возраста 4 месяцев – решение вопроса о возобновлении рчЭПО терапии.
Все больные подлежат диспансерному наблюдению с оценкой гематологических показателей периферической крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, ретикулоциты) 1 раз в месяц в первом полугодии жизни и 1 раз в 3 месяца во втором полугодии. До 12 месяцев для профилактики дефицита железа показан пероральный прием препаратов железа в дозе 2-4 мг элементарного железа в сутки в зависимости от массы тела при рождении (при массе менее 1000 г – 4 мг/кг/сут, при массе 1000–1500 г – 3 мг/кг/сут, при массе 1500–3000 г – 2 мг/кг/сут) или кормление обогащенными железом смесями при искусственном вскармливании.
100>90>7>1>
Достарыңызбен бөлісу: