Ретикулоцитарный криз при в 12 дефицитной анемии это

Ретикулоциты – молодые эритроциты, образующиеся в костном мозге и в небольшом количестве находящиеся в крови. Они являются переходной формой между предшественниками эритроцитов в костном мозге и взрослыми эритроцитами, в большом количестве находящимися в кровяном русле.

Синонимы русские

Количество ретикулоцитов, подсчет количества ретикулоцитов, ретикулоцитарный индекс.

Синонимы английские

Retic count, reticulocyte index, corrected reticulocyte, reticulocyte count.

Метод исследования

Проточная цитофлуориметрия.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Единицы измерения

*10^9/л (10 в ст. 9/л), % (проценты).

Как правильно подготовиться к исследованию?

Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
Не принимать пищу за 2-3 часа до исследования (можно пить чистую негазированную воду).
Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
Не курить за 30 минут до взятия крови.

Общая информация об исследовании

Ретикулоциты – молодые красные кровяные клетки (эритроциты). Они образуются в костном мозге, когда стволовые клетки дифференцируются и делятся, превращаясь во взрослые эритроциты через стадию ретикулоцитов, постепенно теряя ядро и уменьшаясь в размере.

У новорождённых ретикулоцитов больше, чем у взрослых.

Большинство эритроцитов уже полностью созревшие, когда они покидают костный мозг и выходят в кровяное русло, однако 0,5-2 % из всех циркулирующих в крови – это ретикулоциты, которые превращаются во взрослые эритроциты в течение двух дней. Данный анализ показывает число и процент ретикулоцитов в крови и выявляет адекватность производства эритроцитов костным мозгом и степень его активности.

Организм старается поддерживать примерно одинаковое число циркулирующих эритроцитов, в норме продолжительность жизни каждого из них – около 120 дней. При этом старые эритроциты уничтожаются в селезенке, а новые образуются в костном мозге. Этот процесс регулируется эритропоэтином – гормоном, который производится в почках. В ответ на снижение уровня кислорода в крови почкой вырабатывается эритропоэтин, который затем кровью доставляется в костный мозг, где стимулирует образование эритроцитов. Как только количество эритроцитов повышается, выработка эритропоэтина в почках снижается.

Если происходит разрушение эритроцитов (гемолиз) или нарушается их синтез в костном мозге, возникает анемия. Также ее развитию способствует потеря эритроцитов из-за кровотечения – тогда организм усиливает образование эритроцитов в костном мозге и количество ретикулоцитов в крови возрастает.

Поражение костного мозга (например, опухолью, химиопрепаратами или ионизирующим излучением) приводит к снижению производства эритроцитов и количества ретикулоцитов в костном мозге и периферической крови.

Недостаточное образование эритроцитов приводит к уменьшению их циркуляции в кровяном русле, количества гемоглобина и способности переносить кислород. Соответственно, образуется меньше ретикулоцитов.

В свою очередь, число ретикулоцитов и эритроцитов увеличивается при более активной работе костного мозга. К этому могут приводить разные причины, например увеличение продукции эритропоэтина, хронические расстройства, повышающие число эритроцитов (истинная полицитемия), или курение.

Для чего используется исследование?

Для дифференциальной диагностики типов анемий, а также для определения активности процессов образования эритроцитов в костном мозге.
Для определения тяжести анемии вместе с данным исследованием должен выполняться общий анализ крови, в рамках которого оценивается количество эритроцитов и эритроцитарные индексы, гематокрит и концентрация гемоглобина.

Когда назначается исследование?

При снижении общего количества эритроцитов, гемоглобина и при других признаках анемии или угнетения функции костного мозга. Основными симптомами этого являются: бледность кожи, повышенная утомляемость, одышка, кровь в стуле (признак хронической кровопотери).
Также анализ назначается для мониторинга лечения пациентов с железодефицитом, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями.
Если количество эритроцитов повышено (для оценки функции костного мозга).

Что означают результаты?

Референсные значения

Ретикулоциты, % (RET %)

Пол	Возраст	Референсные значения
Женский	Меньше 2 недель	0,15 – 1,5 %
	2 недели – 1 месяц	0,45 – 1,4 %
	1-2 месяца	0,45 – 2,1 %
	2-6 месяцев	0,25 – 0,9 %
	6 месяцев – 2 года	0,2 – 1 %
	2-6 лет	0,2 – 0,7 %
	6-12 лет	0,2 – 1,3 %
	12-18 лет	0,12 – 2,05 %
	Больше 18 лет	0,59 – 2,07 %
Мужской	Меньше 2 недель	0,15 – 1,5 %
	2 недели – 1 месяц	0,45 – 1,4 %
	1-2 месяца	0,45 – 2,1 %
	2-6 месяцев	0,25 – 0,9 %
	6 месяцев – 2 года	0,2 – 1 %
	2-6 лет	0,2 – 0,7 %
	6-12 лет	0,2 – 1,3 %
	12-18 лет	0,24 – 1,7 %
	Больше 18 лет	0,67 – 1,92 %

Ретикулоциты (абсолютное количество, RET#)

Читайте также: Анемия на ранних сроках

Пол	Референсные значения
Женский	17 – 63,8 *109/л
Мужской	23 – 70 *109/л

Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF)

Пол	Референсные значения
Женский	3 – 15,9 %
Мужской	2,3 – 13,4 %

Фракция ретикулоцитов низкой флюоресценции (LFR): 83 – 97 %.
Фракция ретикулоцитов средней флюоресценции (MFR): 2,9 – 15,9 %.
Фракция ретикулоцитов высокой флюоресценции (HFR): 0 – 1,7 %.

У здорового человека количество ретикулоцитов в целом стабильно. Когда количество эритроцитов или гематокрит уменьшаются, процент ретикулоцитов может быть повышенным относительно общего числа эритроцитов – это искусственное завышение числа ретикулоцитов. Так что для более точной оценки тяжести анемии в таких случаях лучше использовать ретикулоцитарный индекс – определение абсолютного количества ретикулоцитов. При этом гематокрит пациента сравнивается с нормальным уровнем гематокрита.

Ретикулоцитарный индекс рассчитывается по формуле: процент ретикулоцитов х гематокрит (показатель, характеризующий степень разжижения крови) / 45 х 1,85. При этом индекс менее 2 будет говорить о снижении активности производства эритроцитов, а больше 2-3 – напротив, о повышении.

Необходимо помнить, что уровень ретикулоцитов отражает недавнюю активность костного мозга.

Причины повышения уровня ретикулоцитов

Кровотечение. Если произошло кровотечение, уровень ретикулоцитов повысится через 3-4 дня, что будет характеризовать попытку костного мозга увеличить продукцию эритроцитов для того, чтобы возместить их потери. При хронической кровопотере уровень ретикулоцитов будет стойко повышен.
Гемолиз (показатель может повышаться до 300 % от нормы) – разрушение эритроцитов внутри организма. Он может происходить по разным причинам: из-за наследственного дефекта эритроцитов, в результате появления антител к собственным эритроцитам или токсического действия при малярии.
Результат лечения анемии. Повышение ретикулоцитов может использоваться как критерий эффективности лечения анемии, а также адекватности подбора дозировки препарата железа при железодефицитной анемии (повышение ретикулоцитов происходит на 8-12-й день). При лечении B12-дефицитной анемии на 5-8-й день наступает так называемый ретикулоцитарный криз, что говорит об адекватности назначенного лечения.
Воспалительные процессы.
Онкологические заболевания костного мозга или метастазы других опухолей в костный мозг.
Полицитемия (повышение количества гемоглобина и эритроцитов) любого происхождения.
Восстановление работы костного мозга после химио- или лучевой терапии.
Прием эритропоэтина.
Если костный мозг не в состоянии обеспечивать адекватную продукцию эритроцитов в ответ на возрастающую потребность, то их количество может быть в норме или слегка пониженным, хотя в конечном итоге все равно будет снижаться.
Если у пациента анемия, а количество ретикулоцитов не повышается, это означает, что в той или иной мере присутствует нарушение работы костного мозга и/или дефицит эритропоэтина.

Причины понижения уровня ретикулоцитов

Железодефицитная анемия.
В12-дефицитная анемия или фолиеводефицитная анемия.
Алкоголизм.
Микседема – снижение функции щитовидной железы.
Апластическая анемия (постоянно сниженный уровень ретикулоцитов – плохой прогноз).
Заболевания почек.
Опухолевое поражение костного мозга или метастазы других опухолей в костный мозг.
Химио- или лучевая терапия.
Хронические инфекции.
Уремия.
Прием карбамазепина или хлорамфеникола.

Что может влиять на результат?

У лиц, поднимающихся на большую высоту, концентрация ретикулоцитов увеличивается, так как их организм адаптируется к пониженной концентрации кислорода.
У курильщиков и у беременных уровень ретикулоцитов может быть повышен.
Жаропонижающие, леводопа повышают уровень ретикулоцитов, а азатиоприн, хлорамфеникол, метотрексат, сульфаниламидные препараты – напротив, понижают.

Важные замечания

Уровень ретикулоцитов позволяет более верно предположить, что именно происходит, однако сам по себе не дает основания поставить ни одного диагноза. Зато он может помочь с определением дальнейших обследований или использоваться для контроля терапии.
Ранее подсчет количества ретикулоцитов проводился вручную под микроскопом. Этот метод до сих пор иногда используется, однако автоматический подсчет обеспечивает гораздо более точные результаты.

Также рекомендуется

Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
Лейкоцитарная формула
Ферритин
Железо в сыворотке
Трансферрин
Эритропоэтин
Билирубин непрямой

Кто назначает исследование?

Терапевт, гематолог, педиатр, инфекционист, хирург, гинеколог.

Источник

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗ наверх

При мегалобластной анемии, вызванной дефицитом витамина В12 нарушается продукция эритроидных клеток в костном мозге, происходит их преждевременное разрушение (неэффективный эритропоэз) и сокращение продолжительности жизни аномальных эритроцитов в крови. Минимальная дневная потребность в витамине В12, основным источником которого является мясо и молоко, составляет ≤5 мкг (в среднем 2,4 мкг). Запасов витамина В12 после прекращения его поступления в организм хватает на 4 года. Витамин В12 всасывается в дистальном отделе тонкой кишки после связывания с внутренним фактором (ВФ), который синтезируется париетальными клетками слизистой оболочки желудка. В крови связывается с белками — гаптокорином и транскобаламинами и транспортируется в органы и ткани. Дефицит В12 приводит к нарушению синтеза пуриновых оснований, необходимых для построения ДНК, проявляется нарушениями со стороны тканей с высокой пролиферативной активностью клеток (напр., слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта), и со стороны нервной системы (нарушение метаболизма миелина и дегенерация нервных волокон).

Причины тяжелого дефицита витамина В12:

1) нарушения всасывания (из-за неправильного строения внутреннего фактора Кастла или рецептора для поглощения комплекса IF-B12 в подвздошной кишке): анемия Аддисона-Бирмера, состояние после гастрэктомии, бариатрических операций, состояние после резекции подвздошной кишки, врожденный дефицит внутреннего фактора Кастла, гастрит, вызванный H. pylori, болезнь Крона, синдром Золлингера-Эллисона, синдром усиленного бактериального роста;

2) врожденные нарушения обмена веществ, включая дефицит транскобаламина;

3) оксид азота, используемый в анестезиологии.

Причины незначительного или умеренного дефицита витамина В12:

1) умеренные и незначительные нарушения всасывания (снижение доступности витамина B12, содержащегося в пище): умеренный неиммунологический хронический атрофический гастрит, метформин, препараты, ингибирующие секрецию соляной кислоты, хронический панкреатит, врожденные селективные нарушения всасывания;

2) веганизм или вегетарианство, недоедание;

3) алкоголизм.

Наиболее частая причина — это болезнь Аддисона-Бирмера (син. пернициозная анемия), обусловленная наличием аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и к внутреннему фактору Кастла →разд. 4.6.3. Медиана заболеваемости — возраст ≈70–80 лет.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Общие симптомы:

анемии →разд. 15.1 появляются на поздней стадии заболевания.

2. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта:

у ≈50 % пациентов, потеря вкуса и похудение, жжение языка, увеличенном в размере, со сглаженными сосочками, темно-красного цвета; тошнота, запоры или поносы.

3. Симптомы со стороны нервной системы:

парестезии рук и ног (как правило, первым симптомом является покалывание в кончиках пальцев ног), ощущение «прохождения тока» вдоль позвоночника при наклоне головы вперед (симптом Лермитта — возникает редко), онемение конечностей, нарушение походки, расстройства мочеиспускания, вегетативные нарушения (ортостатическая гипотония, импотенция). Наиболее ранним признаком дегенерации заднебоковых волокон спинного мозга, как правило, является потеря ощущения локализации второго пальца стопы и ощущения вибрации. При тяжелой длительной недостаточности витамина В12 наблюдается нарушение сухожильных и экстрапирамидных рефлексов (усиление или ослабление), снижение мышечного тонуса, нарушения зрения (атрофия зрительного нерва) или слуха. Психические расстройства включают нарушение когнитивных функций, депрессию, манию, переменное настроение, бред; у пожилых людей ведущим симптомом может быть слабоумие. При отсутствии лечения тяжелый дефицит витамина B12 приводит к необратимым неврологическим расстройствам. Тяжесть неврологических симптомов не коррелирует с выраженностью анемии.

4. Изменения кожи:

незначительная желтушность кожи (лимонного оттенка), преждевременно поседевшие волосы, у некоторых больных приобретенное витилиго, реже — петехиальные геморрагические высыпания.

ДИАГНОСТИКА наверхнаверх

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови:

макроцитоз эритроцитов (MCV обычно >100 фл) и нормохромия (MCH 27–31 пг), предшествует появлению анемии, выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, наличие мегалоцитов (большие овальные клетки), снижение количества ретикулоцитов, лейкопения с нейтропенией, гиперсегментация нейтрофилов (1 % гранулоцитов с 6 и более сегментами или 5 % клеток с 5 и более сегментами — ранний признак дефицита В12), умеренная тромбоцитопения, иногда появляются большие тромбоциты. наверх

2. Биохимические и иммунологические исследования: снижение уровня витамина В12 в плазме (большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов), повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке или плазме и/или метилмалоновой кислоты (MMК) в сыворотке (>400 нмоль/л), признаки умеренного гемолиза (повышение активности ЛДГ в сыворотке крови, снижение уровня гаптоглобина, незначительное повышение уровня несвязанного билирубина, повышение содержания сывороточного железа), наличие аутоантител к париетальным клеткам желудка и к ВФ Кастла (при болезни Аддисона-Бирмера).

3. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: костный мозг гиперклеточный с аномальным мегалобластным эритропоэзом и признаками нарушенного эритропоэза и интрамедуллярного гемолиза, многочисленные гигантские метамиелоциты и палочкоядерные гранулоциты, гиперсегментация гранулоцитов, крупные мегакариоциты с гиперсегментированным ядром.

4. Гастроскопия: признаки атрофического гастрита (при болезни Аддисона-Бирмера).

Диагностические критерии

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, сниженной концентрации витамина B12 и/или и повышенного уровня MMA перед началом терапии. После диагностики дефицита витамина B12, установите его причину, в первую очередь болезнь Аддисона-Бирмера, на основании наличия аутоантител. Исключите сопутствующий дефицит фолиевой кислоты.

Дифференциальная диагностика
Анемии при недостаточности фолиевой кислоты и другие дизэритропоэтические анемии (сидеробластная анемия, миелодиспластический синдром [МДС]), другие состояния, протекающие с макроцитозом эритроцитов (алкоголизм, цирроз печени; лекарственные препараты, нарушающие синтез пуринов [метотрексат, меркаптопурин, циклофосфамид, азидотимидин, триметоприм], гипотиреоз).

ЛЕЧЕНИЕ

Назначьте витамин B12 (цианокобаламин) 1 мг в/м или глубоко п/к ежедневно в течение 7–14 дней, затем раз в неделю до ликвидации анемии (4–8 нед.). Поддерживающая терапия (особенно у пациентов с неврологической симптоматикой): 1 мг в/м ежемесячно в течение всей жизни. Пероральное применение витамина B12 в высоких дозах (1–2 мг/сут.) является столь же эффективным, как парентеральное введение. У больных с тяжелым дефицитом в начале лечения может возникнуть гипокалиемия в связи с использованием калия для производства новых клеток. наверх

2. Через 4–5 дней после назначения цианкобаламина следует провести исследование количества ретикулоцитов, значительное повышение которых (ретикулоцитарный криз!) свидетельствует об адекватности назначения цианкобаламина и трансформации мегалобластического кроветворения в нормобластическое. При отсутствии ретикулоцитарного криза следует пересмотреть диагноз В12-дефицитной анемии.

3. В случае тяжелой анемии с симптомами со стороны системы кровообращения (сердечная недостаточность, усиление приступов стенокардии) показана трансфузия эритроцитарной массы.

ПРОГНОЗ наверхнаверх

Лечение приводит к ликвидации анемии и связанных с ней гематологических нарушений. Увеличение количества ретикулоцитов и снижение MCV наблюдается после 4–5 дней лечения. Увеличение уровня Hb, количества эритроцитов и Ht наступает через 7 дней, а нормализация этих показателей — через ≈2 мес. Симптоматика периферической нейропатии может частично уменьшаться (обычно в течение 6 мес.), повреждения спинного мозга необратимы. Болезнь Аддисона-Бирмера связана с повышенным в 2–3 раза риском аденокарциномы желудка. Дефицит витамина B12 (или фолиевой кислоты) может привести к гипергомоцистеинемии, которая способствует развитию атеросклероза и тромбоза.наверх

ПРОФИЛАКТИКА
С целью раннего выявления дефицита витамина В12 следует наблюдать больных после гастрэктомии или бариатрических операций, а также лиц, соблюдающих строгую вегетарианскую или веганскую диету (особенно, во время беременности и вскармливания грудью) и рассмотреть вопрос о профилактическом применении цианкобаламина парентерально или п/о. наверх

Источник