Состав крови при злокачественной анемии
Почему возникает анемия, и каковы причины ее появления у взрослых мужчин и женщин? Какие существуют лабораторные признаки этого состояния, и какой анализ крови при анемии необходимо сдавать сначала: биохимический или общий анализ крови?
Анемию обычно переводят как «малокровие», но если переводить это слово буквально, то это «бескровие», поскольку приставки «а», «ан» носят отрицательный характер. Конечно, стопроцентная анемия крови невозможна, но врачи различных специальностей часто сталкиваются с клиническими и лабораторными проявлениями малокровия. К числу таких частых симптомов относится головокружение, звон в ушах, бледность, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке.
Причины возникновения синдрома анемии
Количество причин, приводящих к развитию малокровия очень велико. Их можно разделить на внешние и внутренние. К внешним относятся влияние факторов среды, питание, а к внутренним – заболевания и аномалии развития.
Внешние причины
Поскольку железо и разные белки, образующие гемоглобин, человек получает с пищей, то дефицит железа, голодание, нехватка витаминов, таких как аскорбиновая и фолиевая кислота, приводят к возникновению малокровия. Особую роль играет витамин B12, или цианокобаламин. Его дефицит вызывает тяжелую анемию, которая раньше называлась злокачественной, или пернициозной.
Также к внешним факторам относится применение различных химических веществ, производственные хронические интоксикации и острое отравление, влияние некоторых лекарств. Это мышьяк и бензол, такие лекарства, как цитостатики, некоторые антибактериальные препараты, гормоны, тиреостатики. К тиреостатикам относят такие лекарственные вещества, которые уменьшают выработку щитовидной железой гормонов. Также некоторые противосудорожные средства способны вызывать синдром анемии при длительном применении.
Конечно, самой простой причиной анемии являются кровотечения. В случае острой потери крови пациенту угрожает не столько анемия, сколько геморрагический шок, а вот при длительном периоде выздоравливания от большой кровопотери вполне можно говорить о развитии анемии. Гораздо чаще приводит к малокровию небольшая, но регулярная кровопотеря, которая носит хронический характер.
Многие считают, что донорство может привести к появлению анемии. Конечно, это так, но по существующим правилам, частота сдачи крови у доноров строго регламентирована. Так, донор не может повторять процедуру, если не прошло 60 дней, или два месяца, после предыдущей сдачи. Кроме того, существует ограничение другого плана. В течение календарного года мужчина может сдать кровь не чаще 5 раз, а женщина — не чаще 4 раз.
Внутренние причины
Большую группу внутренних причин появления синдрома анемии составляют наследственные, или генетические заболевания. Это дефекты строения гемоглобина, которые вызывают талассемии и серповидноклеточную анемию. Также нарушение функционирования ферментов в эритроцитах, или нарушения образования клеточного скелета, приводит к анемии, дефекты эритроцитов, которые проявляются изменением их размера и формы, например, болезнь Минковского-Шоффара. При этом заболевании эритроциты перестают напоминать двояковогнутые диски, и становятся похожими на шарики.
Нарушение всасывания различных веществ в кишечнике также может приводить к хронической анемии, из заболеваний чаще всего гломерулонефрит и туберкулез, хронические вирусные гепатиты и циррозы. Все болезни, которые приводят к кровотечению, также можно отнести к предрасполагающим факторам развития анемии. Это злокачественные новообразования и язва желудка, язвенный колит и болезнь Крона.
Наконец, существуют и физиологические факторы возникновения анемии, например, анемии у женщин часто могут возникать на фоне длительных и обильных месячных. Конечно, природа предотвращает тяжёлую кровопотерю, поскольку менструальная кровь является гораздо более бедной, и кровью в полном понимании этого слова не является. Это не что иное, как внутренняя выстилка матки, или эндометрий, которая стала не нужна.
Из чего «состоит» анемия?
Кровь человека является уникальной жидкой тканью, которая несёт множество различных функций, от транспортной до защитной. Большинство различных веществ, которые содержатся в ней, такие, как билирубин, белки, ферменты, электролиты, являются молекулами, и их можно исследовать, выполнив биохимический анализ крови.
Но при этом главнейшей и важнейшей функцией этой жидкости является дыхательная. Кровь транспортирует кислород от легких во все органы и ткани, и отдает обратно на газообмен углекислый газ. Выполняет она это посредством дыхательного пигмента гемоглобина, который содержится в красных кровяных тельцах — эритроцитах. Поэтому транспортировка кислорода и углекислого газа полностью относится к компетенции эритроцитов.
Все перечисленные симптомы связанные с дефицитом кислорода, относятся к патологии эритроцитов, либо гемоглобина. Поэтому лабораторными признаками любой анемии будут являться различные состояния, которые ведут или к уменьшению концентрации гемоглобина, или к уменьшению количества эритроцитов в стандартном объеме крови. Соответственно, эти два процесса приводят к уменьшению анализа гематокрита, о котором мы писали в статье «Гематокрит (HCT) в анализе крови «, этот показатель отражает отношение клеточного состава крови к ее жидкой части, или плазмы.
Поэтому первым анализом является простой и рутинный общий анализ крови. Он раньше брался из пальца, то есть капиллярная кровь, а теперь всё чаще берётся из вены локтевого сгиба.
В том случае, если речь идёт об анализе крови на анемию, то чаще всего под этим подразумевается обычный общий анализ крови. Практически все нормы, которые существуют в этом анализе и касаются показателей красной крови, являются основными для первичной диагностики синдрома анемии. Какие данные общего анализа крови свидетельствуют об анемическом синдроме?
Данные общего анализа крови
В настоящее время, когда анализы на анемию выполняются автоматически, с помощью биохимических анализаторов, появилась возможность изучать большое количество различных эритроцитарных индексов, которые могут помочь врачу в диагностике малокровия. Мы не будем углубляться в тонкости, и назовем только самые важные показатели, которые помогут определить анемию:
- размер красных кровяных телец, или средний диаметр эритроцитов. Бывают разновидности малокровия, которые сопровождаются как увеличением диаметра кровяных клеток, так и уменьшением их, или нормальными размерами.
К нормальным размерам относится диапазон от 80 до 100 кубических микрометров для каждой клетки крови. Соответственно, анемия также бывают нормоцитарная, микроцитарная, и макроцитарная;
- цветовой показатель, ЦП. Это значение, которое показывает «яркость» окраски эритроцитов, и зависит от насыщения еих дыхательным пигментом гемоглобином.
В том случае, если цветовой показатель меньше 0,85, то это говорит о снижении гемоглобина в эритроцитах, и соответствует количеству гемоглобина менее 30 г на декалитр, г/дл. В данном случае речь будет идти о гипохромных анемиях. При этом существуют как нормохромные, так и гиперхромные варианты анемии, при которых цветовой показатель будет колебаться около единицы, а среднее содержание гемоглобина в эритроцитах будет также нормальным, от 30 до 38 г/дл;
- Также в красной крови может обнаруживаться пойкилоцитоз, или появление различных нестандартных эритроцитов самых разных форм и размеров.
Этот симптом говорит о том, что в условиях дефицита железа, что бывает при железодефицитной анемии, в красном костном мозге выпускаются эритроциты, далёкие от стандарта, изготовленные «из того, что было в наличии»;
- наличие повышенного количества ретикулоцитов (более 1%).
Ретикулоциты являются молодыми и незрелыми эритроцитами, в которых ещё не до конца удалено первичное ядро, и это структура напоминает сеть, отсюда и название. Повышение количества ретикулоцитов показывает на нехватку красной крови, либо о повышенной скорости разрушения этих клеток. Как правило, с повышенной скоростью разрушаются измененные и дефектные эритроциты, например, при том же наследственном микросфероцитозе Минковского-Шоффара.
- также в общем анализе крови определяется гематокрит, которые косвенно свидетельствует о развитии малокровия.
Когда вы сдаете кровь, то после ее центрифугирования отделяется тяжелый слой красной крови внизу и более легкий слой плазмы сверху. У мужчин нормальный уровень гематокрита не должен быть ниже 0,4, а у женщин — не должен быть менее 0,36. При снижении этого значения возможно наличие синдрома анемии.
Какие вещества и их изменения, характерные для анемии можно обнаружить в биохимическом анализе крови?
Биохимический анализ крови
Биохимическое исследование предполагает определение:
- концентрации железа в сыворотке крови — этот показатель так и называется сывороточное железо.
Если общее железо сыворотки у женщин менее 9, а у мужчин меньше 11,6 микромоль на литр, то речь может идти о железодефицитной анемии.
Рекомендуем пройти небольшой тест «Хватает ли вашему организму железа?«.
- определяется концентрация особого белка, который называется ферритином, и он способен переносить железо в связанном состоянии.
Определение ферритина надежно показывает, сколько депонированного, или отложенного железа в организме существует, и, определяя ферритин, врач оценивает запас железа в крови. У взрослых женщин уровень ферритина не должен быть ниже 10 микрограмм на литр, а у мужчин — ниже 20. Причём понижение значение ферритина говорит только о двух состояниях: это ЖДА, или железодефицитная анемия, и заболевание кишечника, которое называется целиакией.
- наконец, исследуется способность сыворотки крови связывать железо (ОЖСС, общая железосвязывающая способность сыворотки), обычно при анемии она повышена, если речь идёт о дефиците железа. В норме она составляет от 16 до 54 (в среднем 31,2)
Определение ферритина надежно показывает, сколько депонированного, или отложенного железа в организме существует, и, определяющие левитин оценивается запас железа в крови. Исследование этого белка является очень важным. Ведь у взрослых мужчин и женщин уровень ферритина у женщин уровень ферритина не должен быть ниже 10 микрограмм на литр, А у мужчин меньше 20. Причём понижение значение ферритина говорит только о двух состояниях: это дефицит железа связаны с развитием аниме, и заболевания кишечника, которая называется целиакией или спор.
Выше перечислены основные показатели биохимического анализа крови при анемии, которые исследуются в первую очередь. Но также специалисты обращают внимание и на другие результаты исследования. Так, важную информацию несёт врачу показатель билирубина, поскольку именно он является конечным продуктом распада гемоглобина. Некоторые виды анемий, которые связаны с повышенным гемолизом, или распадом кровяных клеток, проявляются желтухой или повышением уровня билирубина.
Важным является оценка уровня фолиевой кислоты в организме, концентрация витамина B12, маркеров аутоиммунных и ревматических заболеваний. Наконец, в сложных случаях, при подозрении на онкологические заболевания крови проводится пункция красного костного мозга, посредством которой исследуется функция кроветворения.
Злокачественная анемия (синоним: пернициозная анемия, болезнь Аддисона — Бирмера) — это эндогенный В12-авитаминоз, вызванный атрофией желез фундального отдела желудка, вырабатывающих гастромукопротеин. Это ведет к нарушению всасывания витамина В12, необходимого для нормального кроветворения, и развитию патологического мегалобластического кроветворения, результатом чего является анемия «пернициозного» типа. Заболевают люди в возрасте после 50 лет.
Характерны нарушения сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, ощущение ползанья мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке, периодические поносы. Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. При исследовании сердечно-сосудистой системы типичны анемические шумы, связанные с понижением вязкости крови и ускорением кровотока. Со стороны органов пищеварения обнаруживаются так называемый гунтеровскпй глоссит (язык ярко-красного цвета, сосочки сглажены), гистаминоустойчивая ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты и пепсина в желудочном содержимом). Печень и селезенка увеличены. При значительном снижении числа эритроцитов (ниже 2 млн.) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз).
Картина крови: анемия гиперхромного типа, макроциты, мегалоциты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кебота, лейкопения, тромбоцитопения (в период обострения).
Лечение проводится витамином В12—100—200 мкг внутримышечно ежедневно или через день до наступления ремиссии. При возникновении анемической комы — срочная госпитализация, переливание крови, лучше эритроцитной массы (150—200 мл). Для предупреждения рецидивов необходима поддерживающая терапия витамином В12. Показано систематическое наблюдение за составом крови у людей со стойкой ахилией, а также перенесших резекцию желудка. Больные, страдающие пернициозной анемией, должны находиться под диспансерным наблюдением (возможно возникновение рака желудка).
1. Злокачественное малокровие (синоним: пернициозная анемия, болезнь Аддисона—Бирмера). Этиология и патогенез. В настоящее время пернициозно-анемический синдром рассматривают как проявление В12-авитаминоза, а болезнь Аддисона— Бирмера — как эндогенный В12-авитаминоз вследствие атрофии фундальных желез, вырабатывающих гастромукопротеин, в результате чего нарушается усвоение витамина В1а, необходимого для нормального, нормобластического, кроветворения, и развивается патологическое, мегалобластическое, кроветворение, приводящее к малокровию «пернициозного» типа.
Клиническая картина (симптомы и признаки). Заболевают лица в возрасте старше 40— 45 лет. Характерны нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной и кроветворной систем. Жалобы больных разнообразны: общая слабость, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, отеки ног, головокружения, ощущение ползания мурашек в кистях и стопах, расстройство походки, жгучие боли в языке и пищеводе, периодические поносы. Внешний вид больного характеризуется бледностью кожи с лимонно-желтым оттенком. Склеры субиктеричны. Больные не истощены. Лицо одутловато, отечность в области лодыжек и стоп. Отек может достигать больших степеней и сопровождаться асцитом, гидротораксом. Со стороны сердечно-сосудистой системы — появление систолического шума на всех отверстиях сердца и шума «волчка» на луковице яремной вены, что связано с понижением вязкости крови и ускорением кровотока; возможна стенокардия аноксемического характера. При длительной анемии развивается жировое перерождение органов, в том числе сердца («тигровое сердце»), в результате стойкой аноксемии. Со стороны органов пищеварения — так называемый хантеровский (гунтеровский) глоссит, язык чистый, ярко-красного цвета, лишен сосочков. Анализ желудочного сока, как правило, обнаруживает гистаминоустойчивую ахилию. Периодические поносы являются следствием энтерита. Печень увеличена, мягкая; в некоторых случаях — незначительное увеличение селезенки. При значительном падении числа эритроцитов (ниже 2 000 000) наблюдается лихорадка неправильного типа. Изменения со стороны нервной системы связаны с дегенерацией и склерозом задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз). Клиническая картина нервного синдрома складывается из сочетаний спастического спинального паралича и табических симптомов (так называемый псевдотабес): спастический парапарез с повышенными и патологическими рефлексами, клонусами, чувство ползания мурашек, онемение конечностей, опоясывающие боли, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности, сенсорная атаксия и расстройство функции тазовых органов; реже—бульбарные явления.
Картина крови. Наиболее характерным признаком является анемия гиперхромного типа. Морфологический субстрат гиперхромии — большие, богатые гемоглобином эритроциты — макроциты и мегалоциты (последние достигают 12—14 мк и более). При обострении болезни резко уменьшается количество ретикулоцитов в крови. Появление большого количества ретикулоцитов предвещает близкую ремиссию.
Для обострения болезни характерно появление дегенеративных форм эритроцитов [пойкилоциты, шизоциты, базофильно-пунктированные эритроциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота (цветн. таблица, рис. 3)], отдельных мегалобластов (цветн. таблица, рис. 5). Изменения белой крови характеризуются лейкопенией вследствие снижения числа клеток костномозгового происхождения — гранулоцитов. Среди клеток нейтрофильного ряда обнаруживаются гигантские, полисегментоядерные нейтрофилы. Наряду со сдвигом нейтрофилов вправо наблюдается сдвиг влево с появлением юных форм и даже миелоцитов. Количество тромбоцитов в период обострения значительно уменьшено (до 30 000 и менее), однако тромбоцитопения, как правило, не сопровождается геморрагическими явлениями.
Костномозговое кроветворение в период обострения пернициозной анемии совершается по мегалобластическому типу. Мегалобласты являются морфологическим выражением своеобразной «дистрофии» костномозговых клеток в условиях недостаточного подвоза специфического фактора — витамина В12. Под влиянием специфической терапии восстанавливается нормобластическое кроветворение (цветн. таблица, рис. 6).
Симптомы болезни развиваются постепенно. За много лет до заболевания обнаруживается желудочная ахилия. В начале болезни отмечается общая слабость; больные жалуются на головокружение, сердцебиение при малейших физических напряжениях. Затем присоединяются диспептические явления, парестезии; больные обращаются к врачу, будучи уже в состоянии значительной анемизации. Течение болезни характеризуется цикличностью — сменой периодов улучшения и ухудшения. При отсутствии надлежащего лечения рецидивы становятся все более длительными и тяжелыми. До введения в практику печеночной терапии болезнь полностью оправдывала свое название «гибельной» (пернициозной). В период тяжелого рецидива — резчайшей анемизации и бурного прогрессирования всех симптомов болезни — может развиться опасная для жизни кома (coma perniciosum).
Патологическая анатомия. При вскрытии умершего от пернициозной анемии обнаруживается резкое малокровие всех органов, за исключением красного костного мозга; последний, находясь в состоянии гиперплазии, заполняет диафизы костей (цветн. таблица, рис. 7). Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени; в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах — гемосидероз (цветн. таблица, рис. 8). Характерны изменения со стороны органов пищеварения: сосочки языка атрофичны, атрофия слизистой оболочки желудка и ее желез — анадения. В задних и боковых столбах спинного мозга отмечаются весьма характерные дегенеративные изменения, обозначаемые как комбинированный склероз, или фуникулярный миелоз.
Рис. 3. Кровь при анемиях: 1 — 4 — эритроциты последнего этапа нормального кроветворения (превращение эритробласта в эритроцит); 5 —9 — распад ядра с образованием телец Жолли в базофильно пунктированных (5, 6) и полихроматофильных (7 — 9) эритроцитах; 10 и 11— тельца Жолли в ортохромных эритроцитах; 12 — хроматиновые пылинки в эритроцитах; 13 — 16 — кольца Кебота в базофильно пунктированных (13, 14) и ортохромных (15, 16) эритроцитах (пернициозная анемия); 17 — 23 — базофильно пунктированные эритроциты при свинцовой анемии; 24 и 25 — полихроматофильные эритроциты (микроцит и макроцит); мегалоцит (26) и пойкилоцит (27) при пернициозной анемии; 28 — нормоцит; 29 — микроциты.
Рис. 5. Кровь при пернициозной анемии (тяжелый рецидив): мегалоциты ортохромные (1) и полихроматофильные (2), эритроциты с кольцами Кебота (3), тельцами Жолли (4) с базофильной пунктацией (5), мегалобласты (6), полисегментоядерный нейтрофил (7), анизоцитоз и пойкилоцитоз (8).
Рис. 6. Костный мозг при пернициозной анемии (начальная ремиссия через 24 часа после введения 30мкг витамина В12): 1 — нормобласты; 2 — метамиелоциты; 3 — палочкоядерный нейтрофил; 4 — эритроцит.
Рис. 7. Миелоидная гиперплазия костного мозга при злокачественной малокровии.
Рис. 8. Гемосидериновая пигментация периферии печеночных долек при пернициозной анемии (реакция на берлинскую лазурь).
Лечение. С 20-х годов для лечения злокачественного малокровия с большим успехом применяется сырая печень, особенно нежирная телячья, пропущенная через мясорубку (200 г в день). Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление печеночных экстрактов, особенно для парэнтерального введения (камполон, антианемин).Специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина В12, стимулирующего нормальное созревание эритробластов в костном мозге.
Наибольший эффект достигается при парэнтеральном применении витамина В12. Дневная доза витамина В2—50—100 мкг. Препарат вводится внутримышечно в зависимости от состояния больного — ежедневно или через 1—2 дня. Пероральное применение витамина В12 эффективно только в сочетании с одновременным приемом внутреннего антианемического фактора (гастромукопротеина). В настоящее время получены благоприятные результаты от лечения больных пернициозной анемией путем внутреннего применения препарата муковита (выпускается в виде драже), содержащего витамин В12 (по 200—500 мкг) в сочетании с гастромукопротеином (0,2). Муковит назначается по 3—6 драже в день ежедневно до наступления ретикулоцитарного криза и в дальнейшем 1—2 раза в день до наступления гематологической ремиссии.
Непосредственный эффект антианемической терапии в смысле пополнения крови вновь образованными эритроцитами начинает сказываться с 5—6-го дня лечения подъемом ретикулоцитов до 20—30% и выше («ретикулоцитарный криз»). Вслед за ретикулоцитарным кризом начинает нарастать количество гемоглобина и эритроцитов, которое через 3—4 недели достигает нормального уровня.
Фолиевая кислота, назначаемая внутрь или парэнтерально в дозе 30—60 мг и более (до 120—150 мг) в сутки, вызывает быстрое наступление ремиссии, ноне предотвращает развития фуникулярного миелоза. При фуникулярном миелозе витамин В12 применяется внутримышечно в больших дозах 200—400 мкг, в тяжелых случаях—500— 000 (!) мкг в день] до достижения полной клинической ремиссии. Общая доза витамина В12 в течение 3—4-недельного курса лечения анемии составляет 500—1000 мкг, при фуникулярном миелозе — до 5000— 10 000 мкг и выше.
Эффективность терапии витамином В12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается и анемия приобретает гипохромный характер; в этот период болезни целесообразно применять лечение препаратами железа (по 2—3 г в день, запивать разведенной соляной кислотой).
Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается по показаниям. Безусловным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни вследствие нарастающей гипоксемии. Повторные переливания крови или (лучше) эритроцитной массы (по 250—300 мл) нередко спасают жизнь больных до того момента, когда проявится лечебное действие витамина В12.
Профилактика. Минимальная суточная потребность человека в витамине В12 составляет 3—5 мкг, поэтому с целью профилактики рецидива пернициозной анемии можно рекомендовать вводить в инъекциях 100—200 мкг витамина В12 2 раза в месяц, а весной и осенью (когда чаще бывают рецидивы) — раз в неделю или 10 дней. Следует систематически следить за составом крови у лиц, перенесших обширную резекцию желудка, а также имеющих стойкую ахилию желудка, обеспечивать им полноценную диету, а в случае необходимости применять раннее антианемическое лечение. Следует помнить о том, что пернициозная анемия может быть ранним симптомом рака желудка. Вообще, известно, что больные ахилией желудка и особенно пернициозной анемии чаще других заболевают раком желудка. Поэтому все больные пернициозной анемией должны находиться под диспансерным наблюдением и ежегодно подвергаться контрольному рентгенологическому исследованию желудка.