Современный подход к лечению анемий
Анемия — снижение количества НЬ в единице объема крови, чаше при одновременном уменьшении числа эритроцитов (или общего объема эритроцитов).
Термин «анемия» без детализация не определяет конкретного заболевания, а указывает на изменения в анализах крови, т. е. анемию следует считать одним из симптомов различных патологических состояний.
Исключением является только физиологическая анемия здоровых беременных женщин, возникающая в последнем триместре беременности и связанная с увеличением объема циркулирующей плазмы.
Общие лабораторные признаки анемии: содержание НЬ в крови менее 130 г/л или гематокрит (Ht) менее 42% у взрослых мужчин; содержание НЬ менее 120 г/л или Ht менее 37% у взрослых женщин.
Классификации.
Цитометрическая классификация анемий основана на определении размера эритроцитов и количества гемоглобина в эритроците.
В зависимости от размера эритроцитов анемии разделяются на микро-, нормо- и макроцитарные.
Объективный критерий — СКО (средний корпускулярный объем) — измеряют прямым способом с помощью автоматизированного счетчика.
Нормальное значение СКО составляет 80-95 фл (нормоцитоз).
Снижение СКО менее 80 фл — микроцитоз.
Повышение СКО свыше 95 фл — макроцитоз.
По степени насыщения эритроцитов НЬ различают гипо-, нормо- и гиперхромные анемии.
Объективный критерий — ССЭГ (среднее содержание в эритроците гемоглобина в норме — 27-33 пикограмма).
По сочетанию первого и второго критериев выделяют анемии гипохромные микроцитарные (низкие СКО и ССГЭ), макроцитарные (увеличение СКО), нормохромные нормоцитарные (СКО и ССГЭ в пределах нормы).
По степени регенерации эритроцитов: анемии гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные.
Определяют по количеству ретикулоцитов крови или ретикулоцитарному индексу.
К гипорегенераторным анемиям относятся апластические анемии,красноклеточная апластическая анемия, миелодиспластический синдром, анемии, связанные с недостаточность железа или витаминов, анемии на фоне миелофиброза костного мозга, хронических воспалительных и инфекционных заболеваний, сниженной продукции эритропоэтина.
К гиперрегенераторным анемиям относятся гемолитические (иммунные, неиммунные врожденные, приобретенные) и постгеморрагические.
По механизму возникновения различают анемии вследствие хронических или острых кровопотерь; повышенного разрушения эритроцитов (врожденные и приобретенные гемолитические анемии); нарушения эритроцитообразования:
1) снижение пролиферативной активности эритрпоэтина — интоксикация, дефицит железа, витаминов, белка;
2) высокий неэффективный эритропоэз — при гиперрегенераторных анемиях гиперплазия эритроидного ростка;
3) аплазия костного мозга.
По степени тяжести: анемии легкой степени (НЬ 91-119 г/л), средней степени тяжести (НЬ 70-90 г/л), тяжелые (НЬ менее 70 г/л).
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ
МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ
ВИТАМИН В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ МИКРОСФЕРОЦИТОЗ
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ ФЕРМЕНТА ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ
Гематология составляет важный раздел в современной медицине. За последние годы, несмотря на коренные изменения в подходах к диагностике, классификации и терапии заболеваний системы крови, отмечается заметный рост заболеваемости опухолями кроветворной и лимфоидных тканей. Применение химиолучевой и особенно таргетной (целенаправленной) терапии требует знания закономерностей функционирования системы гемопоэза. Прогресс в лечении гемобластозов очевиден: резко улучшились результаты терапии больных хроническими лимфо- и миело лейкозами, множественной миеломой, эритремией и отдельными видами острого лейкоза.
На этом фоне успехи в диагностике и лечении анемий выглядят более чем скромно. Отсутствие очевидного прогресса объясняется значительным масштабом проблемы. По существующей классификации, в настоящее время различают следующие виды анемий:
1) анемии апластические;
2) анемии гемолитические (наследственные α и β-талассемии, ферментопатии и приобретенные формы);
3) анемия железодефицитная;
4) анемия витамин – B12-дефицитная;
5) анемия фолиево-дефицитная;
6) анемии при нарушении обмена порфиринов;
7) анемии беременных;
8) анемии при инфекционных и хронических внутренних заболеваниях.
По данным ВОЗ, до 1.5 млрд. человек на земном шаре страдают дефицитом железа. При этом 8-11% женщин болеют железодефицитной анемией. Эта форма анемии весьма часто встречается у беременных и детей, что повышает необходимость ранней диагностики заболевания. Принимая во внимание, что не все гипохромные анемии железодефицитные, любая анемия должна быть правильно диагностирована, с обязательным определением основных показателей обмена железа. И только после выявления нарушений и определения чувствительности больных к препаратам железа, по показаниям, назначается ферротерапия. Использование лекарственных препаратов не по назначению может только навредить больному. Необходимо помнить, что любое заболевание лучше предотвратить, чем лечить.
Проблема патологии эритропоэза связана еще и с тем, что на ранней стадии заболевания, распознаванием анемического синдрома занимаются не гематологи, а врачи других специальностей: терапевты, гастроэнтерологи и акушер-гинекологи, миеломной болезнью, вследствие поражения костной системы-врачи травматологи, а порфириями, из-за наличия кожных изменений –дерматологи. Следует отметить, что при развитии анемического синдрома, показаниями для обращения к врачу-гематологу, являются следующие признаки: нарастающая общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, снижение аппетита, дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта. Выявление латентного дефицита железа в организме больных позволяет предупредить развитие железодефицитной анемии.
В настоящее время анемия у беременных остается одной из актуальных проблем здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка. В современной акушерской практике, принимая решение о необходимости ферротерапии анемии у беременной женщины, врачи часто ориентируются лишь на уровень гемоглобина. Это связано с тем, что в отечественной клинической практике доминирует точка зрения о высокой частоте дефицита железа во время беременности, которая может достичь 99% (по результатам исследования сывороточного железа). Однако, по данным зарубежных авторов, распространенность железодефицитной анемии у беременных гораздо скромнее и составляет 9% в 1 триместре, 14% во 11 триместре и 37% в 111 триместре. Такая значительная разница в показателях частоты железодефицитной анемии во время беременности обусловлена использованием различных тестов для диагностики дефицита железа. Наиболее высокие показатели распространенности железодефицитной анемии во время беременности получены на основании определения сывороточного железа. В настоящее время этот тест признан низкоспецифичным и не рекомендуется для использования в диагностике анемий. Для подтверждения железодефицитного состояния предложено определение растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови и цинкпротопорфиринов в эритроцитах. «Золотым» стандартом для диагностики железодефицитного состояния считается определение уровня сывороточного ферритина, который проводится в клинике «Медиум».
Одной из наиболее частых проблем лечения анемий у беременных является резистентность к оральной ферротерапии. Причины разнообразны: нарушение всасывания железа при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, энтериты, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, болезнь Крона и другие); сопутствующие острые или хронические инфекции; ошибочная диагностика, когда не железодефицитная анемия (анемия хронических болезней и прочие), лечится как жедезодефицитная. Согласно полученным нами данным, одной из частых причин развития анемии во время беременности является снижение синтеза эритропоэтина, точнее неадекватная степени анемии выработка эритропоэтина. В результате, на уровне костного мозга нарушается выработка молекул гемоглобина, с последующим развитием анемического синдрома. Угнетение синтеза эритропоэтина при данном виде анемии у беременных прежде всего связано с повышенной продукцией противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-8, интерферон-гамма) на фоне инфекций, часто осложняющих течение беременности (гестационный и хронический пиелонефриты, урогенитальные инфекции и другие). Вместе с тем, плацента в условиях гипоксии значительно увеличивает синтез сывороточных противовоспалительных цитокинов. В совокупности с гиперэстрогенемией, характерной для беременности, эти факторы приводят к низкому синтезу эритропоэтина и развитию анемии. Полученные данные открывают новые возможности по применению препаратов рекомбенантный человеческого эритропоэтина, для лечения анемии у беременных, связанных с неадекватной продукцией эритропоэтина, в том числе при железодефицитной анемии, резистентной к ферротерапии.
Оснащение диагностических лабораторий в клинике «Медиум» современным оборудованием, позволяет проводить полное обследование больных с гематологической патологией. С их помощью выявляются начальные признаки не только железодефицитного состояния, но и системных заболеваний крови (острые и хронические гемобластозы, миеломная болезнь, эритремии, нарушения в системе гемостаза), что позволяет определить правильную лечебную тактику.
Получить консультацию врача-гематолога, доктора медицинских наук Байтаевой Дарико Альдиберовны, Вы можете в клинике «МЕДИУМ».
У подавляющего большинства женщин репродуктивного возраста сегодня наблюдается дефицит железа, нередко приводящий к развитию анемии. Должен ли гинеколог, к которому приходят на прием эти пациентки, знать основные принципы диагностики и лечения анемии – об этом размышляли специалисты на секционном заседании «Iros status в акушерстве и гинекологии. Патогенетические варианты железодефицитных анемий», состоявшемся в рамках Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии. Московские чтения».
Открывая заседание, профессор Виктор Евсеевич Радзинский, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета РУДН, подчеркнул, что повышенный интерес к анемии связан в первую очередь с тем, что это заболевание негативно влияет не только на здоровье самой женщины и течение ее беременности, но и на здоровье будущего ребенка. Дети, которые родились у женщины с анемией, отстают в развитии от здоровых сверстников, чаще страдают различными хроническими и инфекционными заболеваниями. Именно поэтому, несмотря на то что лечением анемий должны заниматься гематологи, практическим врачам-гинекологам чрезвычайно важно ориентироваться в современных подходах к профилактике и лечению этого заболевания.
Оптимальный выбор препаратов железа
Профессор Николай Игоревич Стуклов, руководитель курса гематологии кафедры госпитальной терапии РУДН, представил интересный доклад «Валентность препаратов железа. Есть ли оптимальное решение?». Он рассказал, что ему как гематологу постоянно приходится сталкиваться с пациентками, которые наряду с гинекологическими заболеваниями имеют железодефицитную анемию (ЖДА). Важнейшей причиной ее развития у женщин репродуктивного возраста является наличие регулярной менструальной кровопотери, которая при присоединении какого-либо патологического фактора (инфекции, заболевания женской репродуктивной системы, недостаток белковой пищи и т.д.) может приводить к развитию ЖДА. «По нашим данным, у 38% женщин, начинающих обследование у гинеколога, наблюдается анемия. А распространенность железодефицита в 1,75 раза выше, то есть больше 60% женщин имеют дефицит железа», – отметил Николай Игоревич. Но есть группа особого риска, куда входят беременные и кормящие женщины, расходующие дополнительные запасы железа. Настороженность к таким пациенткам объясняется тем, что ЖДА приводит к доказанному росту материнской и детской смертности, другим серьезным осложнениям.
По мнению профессора Стуклова, врачам-гинекологам важно четко знать критерии диагноза ЖДА (снижение уровня гемоглобина у женщины ниже 120 г/л, а у беременной – ниже 110 г/л), при которых требуется назначение препаратов железа. Помимо этого чрезвычайно важно правильно установить причины анемии (нарушения поступления, всасывания, кровопотеря, повышенное потребление и т.д.) и по возможности устранить их. При успешности лечения наблюдается обязательный отклик на терапию препаратами железа – прирост гемоглобина на 10–20 г/л за месяц. «Если нет этого прироста, нужно искать другие причины снижения гемоглобина, заниматься более углубленным обследованием пациентки», – посоветовал Николай Игоревич.
Большое внимание в докладе профессор Стуклов уделил наиболее подходящим по составу и методу введения препаратам железа, которые сегодня применяются для профилактики дефицита железа и лечения ЖДА. Он напомнил, что пероральные препараты железа разделяются на две группы: двухвалентного и трехвалентного железа. У каждой из этих групп есть свои преимущества и недостатки. Так, биодоступность солей двухвалентного железа выше (до 30–40%), поэтому они оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина и ферритина (сроки лечения – 2–4 месяца, в зависимости от тяжести анемии). Препараты трехвалентного железа действуют медленнее (их биодоступность – до 10%) и требуют длительного применения: нормализация гемоглобина наступает только спустя 3–4 месяца, а нормализация показателей депо железа – ферритина – через 6–8 месяцев от начала терапии. Однако переносятся препараты трехвалентного железа лучше.
Профессор Стуклов рассказал об опыте применения препарата двухвалентного железа (Сорбифер Дурулес, 100 мг 2 раза в день) у пациенток с гинекологическими невоспалительными заболеваниями. Через месяц приема у всех пациенток медиана прироста гемоглобина составила 30 г/л/месяц. При этом были достоверно установлены различия эффективности препарата в зависимости от количества этиологических факторов развития анемии. В частности, сочетание заболеваний репродуктивной системы и ЖКТ снижало эффективность терапии, что требовало для данной категории больных более длительного курса лечения.
Также Николай Игоревич говорил о переносимости препаратов двухвалентного железа, подчеркнув, что при острых заболеваниях верхних отделов ЖКТ (особенно воспалительных) эти средства назначать не следует. В других случаях преимуществами обладают препараты пролонгированного действия, которые имеют меньшую частоту приема и лучше переносятся больными. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится индивидуально с учетом степени тяжести анемического синдрома и основного заболевания. В частности, у гинекологических больных он рекомендовал трапециевидную схему назначения препарата: 3–5 дней пациентка принимает профилактическую дозу (100 мг/сутки), затем при хорошей переносимости переходит на лечебную дозу (100 мг 2 раза в сутки) до нормализации гемоглобина, после этого опять на сниженную дозу (100 мг/сутки) до нормализации ферритина.
В заключение Н.И. Стуклов представил конкурентный анализ препаратов железа, отметив высокую эффективность, хорошую переносимость и удачные фармакоэкономические характеристики препарата пролонгированного действия Сорбифер Дурулес, содержащего сульфат железа и аскорбиновую кислоту.
Анемия беременных и анемия у беременных
О лечении ЖДА у беременных рассказала в своем докладе профессор Лидия Сергеевна Логутова, заместитель директора по научной работе МОНИИАГ. Она отметила, что в период гестации самым распространенным гематологическим заболеванием является анемия – клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением концентрации гемоглобина и эритроцитов, а также морфологическими изменениями эритроцитов. При этом важно отличать истинную анемию от гидремии (снижения показателей «красной крови» при отсутствии морфологических изменений эритроцитов), которая протекает бессимптомно и особого лечения не требует, поскольку с окончанием беременности показатели крови достаточно быстро нормализуются.
По мнению Лидии Сергеевны, анемии у беременных бывают догестационные и гестационные, диагностируемые соответственно в I или во II триместре беременности. В связи с этим некоторые клиницисты подразделяют их на «анемию у беременных» и «анемию беременных», подразумевая в первом случае заболевание, существовавшее еще до беременности, а во втором – развившееся в гестационный период.
В подавляющем числе случаев во время беременности развивается ЖДА, характеризующаяся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо; нарушением синтеза гема и белков, содержащих железо (миоглобин), железосодержащих тканевых ферментов. Развитие ЖДА связано с гормональными изменениями, происходящими в организме беременной женщины, а также с развитием ранних токсикозов, препятствующих всасыванию в ЖКТ железа, магния, фосфора, которые необходимы для кроветворения. Причиной анемии также может стать дефицит железа, связанный с его повышенной утилизацией для функционирования фетоплацентарного комплекса, или нарушение перекисного окисления липидов. При этом суточная потребность в железе во время беременности возрастает прямо пропорционально срокам: в I триместре она не превышает 0,6–0,8 мг/сутки, во II триместре увеличивается до 2–4 мг/сутки, а в III триместре – до 10–12 мг/сутки. Таким образом, к концу беременности неизбежно возникает обеднение железом организма женщины.
Профессор Логутова призвала врачей-гинекологов с большим вниманием относиться к женщинам с ЖДА во время беременности, поскольку это заболевание сказывается на здоровье не только матери, но и ребенка, провоцируя преэкслампсию, гипоксию или гипотрофию плода, гипогалактию, невынашивание беременности, снижение моторной функции матки (слабость родовой деятельности), гнойно-септические инфекции в послеродовом периоде. Также она подчеркнула, что недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин дефицита железа и анемии у грудных детей. Особенную настороженность надо проявлять к женщинам из группы риска по развитию ЖДА.
«Каково же должно быть лечение анемии? – задалась вопросом Л.С. Логутова. – Беременные женщины с ЖДА нуждаются в медикаментозном лечении и диетическом питании. Однако восполнить дефицит железа только продуктами питания невозможно, обязательно нужно принимать лекарственные препараты железа, из которых организмом усваивается в 15–20 раз больше этого элемента, чем из пищи». По мнению Лидии Сергеевны, идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения и наилучшее соотношение эффективности и цены, содержать достаточное количество железа, а также компоненты, усиливающие его всасывание и стимулирующие гемопоэз. И такие препараты сегодня, к счастью, имеются в арсенале врачей.
Профессор Логутова представила анализ результатов применения у женщин во время беременности препарата Сорбифер Дурулес, который назначался с лечебной и профилактической целью после постановки терапевтом диагноза ЖДА. Этот препарат содержит оптимальную дозировку железа в доступной форме (в 1 таблетке – 320 мг сульфата железа, что соответствует 100 мг двухвалентного железа) и аскорбиновую кислоту, которая способствует улучшению всасывания и усвоению железа, а также оказывает антиоксидантное действие. По словам Л.С. Логутовой, прием Сорбифер Дурулес в течение 2 месяцев показал хорошую клиническую эффективность этого препарата. У женщин на фоне проводимой терапии наблюдалось достоверное повышение уровня гемоглобина в сравнении с исходными значениями, причем этот показатель оставался в пределах нормативных значений и до родов, и в послеродовой период. Такая же тенденция наблюдалась и в динамике показателей количества эритроцитов и цветного показателя. Каких-либо побочных отрицательных эффектов, требующих отмены препарата, отмечено не было. Все это позволяет рекомендовать Сорбифер Дурулес для лечения ЖДА, а также для профилактики ее развития. «Сорбифер Дурулес при достаточно высокой эффективности является одним из самых доступных препаратов на нашем рынке, что имеет огромное значение для многих наших пациенток», – добавила Лидия Сергеевна.
Лечебная тактика зависит от причины заболевания
Важную тему подняла в своем докладе «Анемия воспаления. Мнимый дефицит железного фонда» профессор Елизавета Юрьевна Лебеденко, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Ростовского государственного медицинского университета. Она напомнила, что врач для назначения адекватной терапии должен хорошо понимать, с какими именно причинами связана анемия у конкретной пациентки. «Лечим ли мы истинный дефицит железа, восполняем ли мы запасы железа или мы должны направить свои действия на купирование тех процессов, которые способствовали снижению запасов железа, ухудшению его транспорта и циркуляции в организме? Это крайне важные моменты, которые лежат в основе выбора лечебной тактики», – подчеркнула Елизавета Юрьевна. По ее словам, существенное влияние на различные звенья метаболизма железа оказывает наличие хронического воспаления (так называемая анемия хронического заболевания). При использовании стандартного подхода к лечению анемии у больных с хроническими воспалительными заболеваниями можно столкнуться с существенными трудностями.
Серьезнейшей проблемой назвала профессор Лебеденко анемию у беременных женщин, распространенность которой составляет 90–100%. «Железодефицит в конце беременности – естественный процесс расхода запасенного железа на построение большого объема новых тканей, – заметила она. – При этом потребности в железе увеличиваются почти в 9 раз (с 2 мг Fe до 18 мг Fe). Безусловно, тот фон, та «железная» база, которую женщина имеет во время беременности, крайне важна».
По мнению Е.Ю. Лебеденко, анемию беременных следует рассматривать не как простой железодефицит, а как комбинированное нарушение эритропоэза и гомеостаза железа, имеющее признаки анемии хронических болезней. Это связано с тем, что плацента в условиях гипоксии способна в больших количествах продуцировать провоспалительные цитокины, а латентно текущие урогенитальные инфекции у беременных способны угнетать продукцию эндогенного ЭПО избыточной продукцией провоспалительных цитокинов. В связи с этим необходимо проводить дифференциальную диагностику истинной ЖДА с анемией хронических воспалительных заболеваний.
В качестве примера, который демонстрирует необходимость направленного подхода к лечению анемий, Елизавета Юрьевна привела конкретный клинический случай, который, к сожалению, закончился трагически. Погибшая пациентка с анемией получала препараты железа практически в течение всего срока беременности, но эффекта от лечения не было. В данном случае имела место функциональная анемия воспаления, поэтому лечение должно было быть другим. И если бы провели дальнейшие исследования этой пациентки и выявили бы то патологическое состояние, которое определяло развитие у нее дефицита железа, исход был бы иным.
В качестве дискуссионных вопросов профессор Лебеденко предложила обсудить возможность использования таких дифференцированных маркеров генеза анемии, как гепсидин, сывороточный ферритин и растворимый трансферриновый рецептор. Для разных форм анемии характерны определенные сдвиги этих показателей: например, при функциональной анемии уровень ферритина повышен, а при истинном дефиците железа понижен и уровень ферритина, и растворимый трансферриновый рецептор. По мнению Елизаветы Юрьевны, анализ этих показателей помогает установить происхождение анемии.
Говоря о лечении истинной – железодефицитной – анемии у беременных, Е.Ю. Лебеденко отметила, что наиболее широко используются препараты железа. Для достижения необходимого результата лечения они должны соответствовать определенным требованиям: обладать высокой биодоступностью и эффективностью, хорошей переносимостью и безопасностью; оказывать продолжительный лечебный эффект и быстро корректировать железодефицитное состояние. Также эти препараты должны обладать эффективностью при нарушении всасывания железа из ЖКТ. Как правило, в стандартных схемах терапии используются препараты, содержащие 100 мг «чистого», т.е. двухвалентного железа, назначаемые 2 раза в сутки. Следует также иметь в виду, что биодоступность железа повышается при наличии в препарате акселераторов всасывания (например, аскорбиновой кислоты), а также матрицы, замедляющей всасывание активной субстанции (соли железа). Немаловажным критерием при выборе препарата железа наряду с основными требованиями является финансовый аспект. Учитывая все эти факторы, оптимальным представляется препарат Сорбифер Дурулес (№ 30 и № 50), который, обладая высокой эффективностью и хорошей переносимостью, выгодно отличается по стоимости от аналогичных средств.
В качестве заключения
Секционное заседание завершилось активной дискуссией, в ходе которой эксперты отвечали на вопросы слушателей, связанные с диагностикой и лечением анемии и железодефицитных состояний. По мнению большинства собравшихся врачей, состоявшееся мероприятие имело огромное практическое значение. Своевременное выявление пациентов из группы риска ЖДА, адекватная врачебная тактика, в том числе в рамках предгравидарной подготовки, применение современных железосодержащих препаратов с учетом их особенностей и преимуществ помогает скорректировать гематологические показатели прежде, чем возникнут неминуемые осложнения. Это чрезвычайно важно для сохранения здоровья наших пациенток.