Влияние варфарина на гемоглобин

Варфарин назначается при широком спектре патологий: от острого инфаркта миокарда до тромбозов и эмболий. Принимать его следует аккуратно и только под контролем лабораторных анализов. Также для того чтобы терапия была эффективной и не осложнялась побочными эффектами, необходимо соблюдать простые правила, о которых пойдет речь в сегодняшней статье.

Обязательно проинформируйте своего лечащего врача о том, что вы принимаете варфарин! Это правило должно соблюдаться и при необходимости стоматологических манипуляций. Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать, не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка). Неправильный или самостоятельный бесконтрольный прием этого препарата может привести к жизнеугрожающим осложнениям.

Варфарин выпускается в таблетках по 2,5 мг. В большинстве случаев «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 мг (2 таблетки) в сутки. Однако в каждом конкретном случае доза препарата определяется лечащим врачом. Перед началом приема препарата обязателен контроль МНО (международное нормализованное отношение). Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на 3-5 день от начала применения и прекращается через 3-5 дней после приема последней дозы. Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17-19 часов. Таблетки запивают водой. Не рекомендуется прием препарата вместе с пищей, можно принимать его натощак. Если вы не помните, принимали ли вы препарат сегодня — пропустите прием.

В большинстве случаев необходимо поддерживать МНО в пределах 2,0-3,0. Период подбора дозы занимает в среднем от 1 до 2 недель, однако в некоторых случаях это время увеличивается до 2 месяцев. В это время понадобится частое определение МНО.

На антикоагулянтный (противосвертывающий) эффект варфарина оказывают влияние особенности питания, сопутствующие болезни, медикаментозная терапия, функциональное состояние печени и почек. Для обеспечения свертываемости крови организму необходим витамин К, который мы получаем с пищей. Варфарин блокирует действие витамина К и таким образом подавляет процесс свертываемости крови, растворяет тромбы.

Усиливают противосвертывающее действие варфарина (повышают риск кровоточивости) продукты:

Клюквенный и грейпфрутовый соки.
Корень имбиря.
Чеснок.
Женьшень.
Гинкго.
Ананас.
Куркума.
Красный стручковый перец.
Конский каштан.
Донник белый.
Ослабляют противосвертывающее действие варфарина (повышают риск тромбообразования) продукты, богатые витамином К:
Зеленый салат.
Зеленый чай.
Белокачанная и цветная капуста.
Свежая говяжья печень.
Соевое масло.
Шпинат.
Зеленые бобы.
Зеленые томаты.
Алкоголь.
Листья свеклы.
Брокколи.
Салат-латук.
Люцерна.
Листья петрушки, подорожника, шпината.

Наибольшее количество витамина К (3000-6000 мкг/кг) содержится в овощах и травах, имеющих темно-зеленый цвет листьев (шпинат, петрушка, зеленая капуста). Отдельно необходимо упомянуть про зеленый чай, употребление которого многократно выросло за последние годы. Концентрация витамина К в его листьях достигает 7000 мкг/кг.

Промежуточное количество (1000-2000 мкг/кг) содержится в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет высокого содержания растительных масел). Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300- 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом и оливковом маслах.

Низкое содержание витамина К — в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе. Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Для того чтобы избежать значительных колебаний поступления витамина К с пищей, не следует исключать из рациона привычные продукты, но употреблять их рекомендуется, по возможности, в одном и том же количестве. Если вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Медикаменты, влияющие на антикоагулянтный эффект варфарина

Повышают активность варфарина

Снижают активность варфарина

Амиодарон
Анаболические стериоды
Антабус
Ацетаминофен
Бисептол
Вакцина гриппа
Изониазид
Ловастатин
Метронидазол
Миконазол
Норфлоксацин
НПВП (диклофенак, найз и др)
Омепразол
Офлоксацин
Пропранолол
Салицилаты
Тамоксифен
Тетрациклин
Тироксин
Фенитоин
Флуконазол
Фропафенон
Хинидин
Циметидин
Ципрофлоксацин
Эритромицин

Азатиоприн
Барбитураты
Карбамазепин
Холестирамин
Циклоспорин
Гризеофульвин
Рифампицин
Сукралфат

Моча стала красного или бурого цвета.
Появились большие синяки на теле.
Появились любые кровотечения (из десен, носовые, геморроидальные).
Появилась нарастающая беспричинная слабость, в анализах крови выявлено снижение гемоглобина.

Важно помнить, что риск кровотечения увеличивается при сочетании варфарина с антитромбоцитарными препаратами, такими как клопидогрел, аспирин или другими нестероидными противовоспалительными препаратами. Риск также может быть повышен у пожилых пациентов и у больных, находящихся на программном гемодиализе.

При изменении дозы варфарина обязателен контроль МНО через 3-5 дней.
При приеме варфарина в постоянной дозе и целевом значении МНО (2,0-3,0) контроль МНО 1 раз в 1-2 месяца.
Если вы забыли принять варфарин вовремя, примите препарат в течение текущего дня. Если прошло более 12 часов, примите обычную дозу препарата в следующий плановый прием. Никогда не принимайте большую дозу препарата, если вы пропустили плановый прием.

Гиперчувствительность.
Острое кровотечение.
Тяжелая артериальная гипертензия.
Острый ДВС-синдром.
Тромбоцитопения.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.
Кровоизлияние в головной мозг.
Алкоголизм.
Острая и хроническая почечная недостаточность.
Дефицит белков C и S.
Геморрагический диатез.
Беременность и лактация.

Варфарин абсолютно противопоказан при беременности, так как он проходит через плацентарный барьер и может вызвать кровотечения у плода. Препарат выводится с материнским молоком в незначительном количестве и практически не оказывает влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому препарат можно применять в период лактации, однако желательно воздержаться от кормления грудью в первые 3 дня терапии.

Обращаем ваше внимание на то, что варфарин принимается только по назначению врача!

Источник

Влияние некоторых лекарственных средств
на эффект Варфарина

Запомните важное правило: если Вам назначают лекарственные
препараты, которые Вы не принимали, то Вам обязательно необходимо
поинтересоваться взаимодействием этого препарата с Варфарином и проконсультироваться
с лечащим врачом.

Не рекомендуется начинать или прекращать прием лекарств, а также
изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

Взаимодействие лекарственных средств не
является показанием или противопоказанием к их назначению. Эта информация важна
для оценки частоты контроля МНО при назначении врачом сопутствующего лечения.

Препараты, усиливающие
эффект Варфарина

Риск
развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме Варфарина с
препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз:
ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство
НПВС (за исключением ингибиторов ЦОГ-2), антибиотики группы пенициллина в
больших дозах.

Эффект
Варфарина может усиливаться при одновременном приеме со следующими
лекарственными препаратами: ацетилсалициловая кислота, аллопуринол, амиодарон,
азапропазон, азитромицин, альфа- и бета-интерферон, амитриптилин, безафибрат,
витамин А, витамин Е, глибенкламид, глюкагон, гемфиброзил, гепарин, грепафлоксацин,
даназол, декстропропоксифен, диазоксид, дигоксин, дизопирамид, дисульфирам,
зафирлукаст, индометацин, ифосфамид, итраконазол, кетоконазол, кларитромицин,
клофибрат, кодеин, левамизол, ловастатин, метолазон, метотрексат, метронидазол,
миконазол (в т.ч. в форме геля для полости рта), налидиксовая кислота,
норфлоксацин, офлоксацин, омепразол, оксифенбутазон, парацетамол (особенно
после 1–2 нед постоянного приема), пароксетин, пироксикам, прогуанил,
пропафенон, пропранолол, противогриппозная вакцина, рокситромицин, сертралин,
симвастатин, сульфафуразол, сульфаметизол, сульфаметоксазол-триметоприм,
сульфафеназол, сульфинпиразон, сулиндак, стероидные гормоны (анаболические
и/или андрогенные), тамоксифен, тегафур, тестостерон, тетрациклины, тиениловая
кислота, толметин, трастузумаб, троглитазон, фенитоин, фенилбутазон,
фенофибрат, фепразон, флуконазол, флуоксетин, фторурацил, флувастатин,
флувоксамин, флутамид, хинин, хинидин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, целекоксиб,
цефамандол, цефалексин, цефменоксим, цефметазол, цефоперазон, цефуроксим,
циметидин, ципрофлоксацин, циклофосфамид, эритромицин, этопозид, этанол.

Препараты
некоторых лекарственных растений (официальных или неофициальных) также могут
как усиливать эффект Варфарина: например гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium
sativum), дягиль лекарственный (Angelica sinensis), папайя (Carica papaya),
шалфей (Salvia miltiorrhiza); так и уменьшать: например женьшень (Panax
ginseng), зверобой (Hypericum perforatum).

Нельзя
одновременно принимать Варфарин и любые препараты зверобоя, при этом следует
учитывать, что эффект индуцирования действия Варфарина может сохраняться в
течение еще 2нед после прекращения приема препаратов зверобоя.

В том случае, если пациент
принимает препараты зверобоя, следует измерить MHO и прекратить прием.
Мониторирование MHO должно быть тщательным, т.к. его уровень может повыситься
при отмене зверобоя. После этого можно назначать Варфарин.

Ослабление эффекта Варфарина

Эффект Варфарина может ослабляться при одновременном
приеме со следующими лекарственными препаратами: азатиоприном, аминоглутетимидом
барбитуратами, вальпроевой кислотой, витамином С, витамином К, глутетимидом,
гризеофульвином, диклоксациллином, дизопирамидом, карбамазепином,
колестирамином, коэнзимом Q10, меркаптопурином, месалазином, миансерином,
митотаном, нафциллином, примидоном, ретиноидами, ритонавиром, рифампицином,
рофекоксибом, спиронолактоном, сукральфатом, тразодоном, феназоном,
хлордиазепоксидом, хлорталидоном, циклоспорином.

Прием диуретиков в случае выраженного гиповолемического
действия может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости, что
уменьшает действие антикоагулянтов.

В случае сочетанного применения Варфарина
с другими препаратами, указанными в приведенном выше списке, необходимо
проводить контроль MHO в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2–3нед от начала терапии.

Прочие предосторожности

Вы должны понимать, что Вам противопоказано заниматься
травмоопасными видами спорта. Так же следует избегать внутримышечных инъекций
(если их можно избежать).

Вы должны знать, что Вы принимаете препарат, который
спасает Вам жизнь и сохраняет здоровье, и эффективность Варфарина зависит, в
том числе, от Вас.

Путешествия

Не забудьте взять с собой достаточный
запас Варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету — в
путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может
сказаться на показателях МНО.

Алкоголь

Алкоголь, влияя на печень, усиливает
действие Варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают
координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека,
принимающего Варфарин, может быть угрожающей жизни.

Беременность

Не менее важно понимать, что прием Варфарина требует
более тщательного отношения к планированию беременности, в случае
незапланированной беременности обсудить с врачом переход на использование
низкомолекулярных гепаринов.

Варфарин чрезвычайно вреден для плода,
поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.

Взаимодействие с врачом

Запомните важное
правило: при обращении к врачу любой
специальности, сообщайте ему, что Вы принимаете Варфарин.

Учитывая, что Варфарин влияет на свертываемость крови,
Вы должны знать, в каких случаях Вам следует обращаться к врачу:

Падения с высоты
Удары по голове
Кровянистые выделения
из влагалища или обильные месячные
Черный стул
Темная или красная
моча
Кровотечения из десен
Сыпь или беспричинные
синяки на коже
Диарея
Головные боли или
боли в груди
Кашель, кровохарканье

Женщинам следует регулярно контролировать уровень
гемоглобина, т.к. Варфарин может увеличить кровопотерю при менструальных
кровотечениях

В каждом из этих случаев не забудьте
сообщить врачу о том, что вы принимаете Варфарин, и назовите свой последний
показатель МНО.

Передозировка Варфарина

Передозировка Варфарина (МНО более 3,5-4,0) – это
всегда риск кровотечений, поэтому, необходимо не откладывая обратиться к врачу.

Варфарин и хирургические вмешательства

То, благодаря чему Варфарин спасает жизнь и сохраняет
здоровье, является и его недостатком.

Снижая свертываемость крови, Варфарин увеличивает риск
кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств,
которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим Варфарин.

Но, на самом деле, все не так страшно, как может
показаться на первый взгляд.

Прикрытие гепарином при плановой хирургической
операции.

Для того, что минимизировать как риск кровотечений,
так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами
пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого Варфарина на
неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин.

После отмены Варфарина МНО приходит в норму за 3-6
дней.

План действия при плановом оперативном лечении

Определить MHO за неделю до
назначенной операции.
Прекратить прием Варфарина за 1–5
дней до операции.
В случае высокого риска тромбоза пациенту для
профилактикип/квводят низкомолекулярный гепарин (в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24
часов до операции).
Длительность паузы в приеме Варфарина
зависит от MHO. Прием Варфарина прекращают:

за 5 дней до операции, если MHO
>4;
за 3 дня до операции, если MHO от
3 до 4;
за 2 дня до операции, если MHO от
2 до 3.

Продолжитьп/квведение
низкомолекулярного гепарина в течение 5–7 дней после операции с сопутствующим
восстановленным приемом Варфарина.

Продолжить прием Варфарина:

с обычной поддерживающей дозы в
тот же день вечером после небольших операций и в день,
после крупных операций, когда
пациент начинает получать энтеральное питание.

По
достижении целевого МНО гепарин отменяется.

Экстракция (удаление) и лечение зубов

Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена Варфарина не требуется.

Необходимо убедиться в том, что значение МНО не
превышает терапевтический диапазон.

В случае кровоточивости можно использовать 5% водный
раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в
течение одного-двух дней.

Следует избегать приема аспирина, других нестероидных
противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2.

Отмена Варфарина без прикрытия гепарином для удаления
зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.

Эндоскопические вмешательства

При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач
оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает Варфарин.

Примеры процедур высокого риска кровотечений:

Полипэктомия или
эндоскопическая резекция
Коагуляция или иное
тепловое воздействие на ткань
Эндоскопическая
сфинктеротомия
Дилатация
(расширение) стриктур (сужений)
Эндоскопическая
гастростомия
Эндоскопическая
биопсия паренхиматозных органов

Примеры процедур
низкого риска кровотечений:

Диагностические
гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
Ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
Стентирование желчных
путей без сфинктеротомии

Состояния и
заболевания с высоким риском тромбоэмболий:

Фибрилляция
предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования
митрального клапана)
Фибрилляция
предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией
выброса левого желудочка <35 процентов
Фибрилляция
предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Фибрилляция
предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или
возраст >75 лет
Механические клапаны
в митральной позиции
Механические клапаны
у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
Коронарное
стентирование в течение одного года
Острый коронарный
синдром
Чрезкожное
вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная
ангиопластика)

Состояния и
заболевания с низким риском тромбоэмболий:

Тромбоз глубоких вен
Хроническая или
пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком
сердца
Биопротезы клапанов
Механические клапаны
в аортальной позиции

Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск
тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует
соответствующую тактику действий.

Если процедура соотносится с низким риском
кровотечений, то отмены Варфарина она не требуется.

При высоком риске кровотечений, подготовка проводится
под прикрытием гепарина.

Экстренное хирургическое вмешательство

Если у пациента возникла ситуация, требующая
экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей –
нейтрализовать действие Варфарина.

Для этого используются препараты витамина К (в РФ не
зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола,
для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма.

После нейтрализации Варфарина проводится экстренное
хирургическое вмешательство.

Альтернатива Варфарину

Новые оральные антикоагулянты (НОАК) являются
альтернативой Варфарину (Прадакса, Ксарелто, Эликвис).

Одно из больших ограничений широкого использования
данных препаратов в клинической практике это их цена.