Железодефицитная анемия после резекции

Железодефицитная анемия после резекции thumbnail

После частичного (резекция) и полного (гастрэктомия) удаления желудка у многих онкологических пациентов развивается анемия — состояние, при котором в крови снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, органы и ткани перестают получать нужное количество кислорода. После операций по удалению желудка это происходит из-за нарушения усвоения трех веществ, необходимых для кроветворения: железа, витамина B12 (цианкобаламина) и фолиевой кислоты (иногда ее называют витамином B9).

По некоторым данным, анемия возникает у 50% пациентов, перенесших гастрэктомию. Симптомы зависят от того, насколько сильно снижен уровень эритроцитов и гемоглобина. Такие пациенты испытывают постоянную слабость, упадок сил, плохо переносят физические нагрузки, становятся бледными, у них снижается концентрация внимания. В более серьезных случаях даже при небольших физических нагрузках возникает одышка, учащенное сердцебиение, беспокоят головные боли, шум в ушах, нарушается сон, аппетит. Тяжелая анемия грозит развитием сердечной недостаточности.

Железодефицитная анемия

Железо — важный компонент гемоглобина, белка, который находится в эритроцитах и переносит кислород.

Главная причина железодефицитной анемии после удаления желудка — нарушение пищеварения:

  • Железо во многих продуктах (в основном растительного происхождения) содержится в трудноусвояемой негемовой форме (Fe3+). В кислой среде желудка оно превращается в легкоусвояемую гемовую форму (Fe2+) и затем всасывается в двенадцатиперстной кишке и верхней части тощей кишки. После удаления желудка нарушается превращение негемового железа в гемовое и его всасывание.
  • После некоторых операций, например, реконструкции желудка по Ру, двенадцатиперстная кишка выключается из работы, и в ней не происходит всасывания железа.

Риск зависит от объема и вида хирургического вмешательства: после гастрэктомии он выше, чем после субтотальной резекции (удаления большей части органа). Нарушение всасывания железа может усугубляться такими факторами, как снижение аппетита, недостаточное питание, кровопотеря в области швов на желудке и кишечнике, побочные эффекты химиопрепаратов.

Обычно поначалу дефицит железа протекает латентно — без выраженных симптомов. Через 1–3 года появляются ярко выраженные проявления железодефицитной анемии.

Как выявить железодефицитную анемию после удаления желудка? Нужно провести анализ крови. Определяют такие показатели, как уровень гемоглобина, ферритина, трансферина, сывороточного железа, процент насыщения трансферина, латентная железосвязывающая способность сыворотки, количество эритроцитов, гематокрит (соотношение объемов клеток и плазмы крови), MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), MCV (средний объем эритроцита).

Как повысить содержание гемоглобина и эритроцитов в крови? В тяжелых случаях (уровень гемоглобина менее 70 г/л) может быть показано переливание эритроцитарной массы. Для профилактики и коррекции железодефицитной анемии врач может назначить пероральные (для приема путем проглатывания) препараты железа: сульфат, глюконат. Если пациент не может принимать железо в пероральных формах из-за побочных реакций, или если оно не всасывается в кишечнике, назначают внутривенные инъекции. Среди продуктов питания легкоусвояемым гемовым железом богаты мясо, птица, рыба, морепродукты. Витамин C улучшает усвоение железа.

Дефицит витамина B12

Витамин B12 (цианкобаламин) необходим для созревания красных кровяных клеток — эритроцитов. Он не синтезируется в организме человека и должен постоянно поступать с пищей.

Витамин B12 всасывается в нижнем отделе тонкой кишки. Но для того чтобы перейти в усвояемую форму, прежде он должен связаться с белком под названием внутренний фактор Касла, который вырабатывается клетками слизистой оболочки дна и тела желудка. После гастрэктомии фактор Касла перестает вырабатываться, и усвоение витамина B12 нарушается. Развивается пернициозная анемия.

Возможные проявления дефицита витамина B12: похудение, потеря вкуса, тошнота, диарея или запоры, жжение, увеличение языка, ярко-красный цвет языка, «лакированный язык», небольшая желтушность кожи, витилиго (обесцвеченные пятна на коже), раннее поседение волос.

Кроме того, дефицит витамина может приводить к гибели нервных клеток и неврологическим расстройствам: онемение, покалывание в руках и ногах, нарушение согласованности работы разных групп мышц.

Симптомы дефицита витамина B12 могут появиться уже через год после операции. Они возникают не сразу, потому что в печени хранится довольно большой запас витамина.

Как выявить B12-дефицитную анемию? В анализе крови обнаруживают увеличенный MCV (средний объем эритроцитов), нормальный MCH (среднее содержание гемоглобина в одном эритроците), анизоцитоз (изменение размеров эритроцитов), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов), уменьшение количества ретикулоцитов (молодых форм эритроцитов), обнаруживают мегалоциты (большие клетки овальной формы), лейкопению (уменьшение количества лейкоцитов). В биохимическом анализе крови можно обнаружить сниженное содержание витамина B12, но это не очень надежное исследование.

Как обеспечить организм витамином B12? Классически после удаления желудка пациентам рекомендуется вводить витамин B12 в виде внутримышечных инъекций. Однако, исследования показывают, что пероральный (путем проглатывания) прием препаратов B12 тоже помогает, потому что в этом случае начинает работать другой путь усвоения, не зависящий от внутреннего фактора Касла. Также могут применяться подкожные инъекции. Витамином B12 богаты такие продукты, как молоко, красное мясо, рыба, ракообразные, говяжья печень.

Дефицит фолиевой кислоты

Фолиевая кислота также важна для нормального кроветворения, и она работает в связке с витамином B12, так как активируется им. Для того чтобы обнаружить дефицит этого соединения, нужно определить уровень фолиевой кислоты в эритроцитах (RBC).

Для профилактики и борьбы с дефицитом фолиевой кислоты применяют соответствующие препараты. Она также содержится в таких продуктах, как цитрусовые, свекла, брокколи, листовые овощи, бобовые, спаржа, яйца.

Список литературы:

  1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
  2. https://my.clevelandclinic.org/
  3. https://www.nostomachforcancer.org/
  4. https://www.nostomachforcancer.org/
  5. https://postnauka.ru/faq/69736
  6. https://cyberleninka.ru/
  7. https://cyberleninka.ru/
  8. https://www.invitro.ru/
  9. https://www.gemotest.ru/
  10. https://t-pacient.ru/articles/387/
  11. https://empendium.com/
  12. https://www.rlsnet.ru/
  13. https://www.rlsnet.ru/
  14. https://www.rlsnet.ru/
  15. https://empendium.com/

Источник

Впервые сообщили об анемии, наблюдавшейся после гастрэктомии, Деганелло и Моинигэн. В обоих случаях гастрэктомия была произведена по поводу рака желудка.

В начале 20-х годов прошлого столетия появилось много сообщений об анемии, развивающейся вслед за удалением желудка или части его. Интересно, что большинство авторов находило у своих больных гиперхромную анемию и именовало ее Anaemia perniciosa. Но следует отметить, что эта “злокачественная” анемия не поддавалась лечению препаратами печени. Кроме того, со временем она из гиперхромной становилась гипохромной.

В 30-х годах появляется большое число сообщений о развитии вслед за операциями на желудке случаев гипохромной анемии. Так, в 1929 г. появилась работа Гордон-Тейлора, Уитби и др. Они наблюдали после операции по Бильрот II гипохромную анемию в 44% случаев. И эти, и последующие авторы подтверждали факт появления анемии после резекции желудка.

Читайте также:  Судороги из за анемии

По данным Петри и Енсениуса, из 96 собак с резекцией желудка у 86 развилась гипохромная анемия. Из 30 оперированных свиней гипохромное малокровие наблюдалось у 16. Анемия была, более тяжелой при резекции привратника и дна желудка, чем при резекции только привратника. У экспериментальных животных беременность ухудшала течение малокровия.

Многие авторы не наблюдали малокровия или “значительного” малокровия у человека после резекции желудка. Так, А. Е. Петрова в 100 случаях резекции желудка не видела уменьшения количества эритроцитов ниже 3,5 млн. и гемоглобина ниже 60%.

Все зависит от того, какие цифры эритроцитов и гемоглобина данный автор считает признаком малокровия. Не подлежит сомнению, что приведенные выше цифры 3,5 млн. для эритроцитов и 60% для гемоглобина являются показателями малокровия. Поэтому необходимо иметь более четкую, объективную характеристику состояния системы крови после тотальной или частичной резекции желудка, в частности при язвенной болезни.

Эти анемии зависят, конечно, не от оперативного вмешательства как такового, не от резекции того или иного органа, а именно от резекции желудка.

В. А. Шаак резецировал у подопытных животных – кроликов, собак – целые конечности. Животное теряло большую часть костного мозга. Развивалась анемия, но через 3-4 недели убыль восстанавливалась полностью. Содержание гемоглобина падало параллельно количеству эритроцитов, а восстанавливалось более медленно.

Следует отметить, что анемия после резекции не обязательна и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. По данным Лингара, она наступает у 15% оперированных мужчин и 43% женщин.

Преобладание анемии у женщин наблюдается в возрастных группах до 45-50 лет. В более старшем возрасте эта разница сглаживается.

 

Лингар обследовал для контроля 100 неоперированных больных язвенной болезнью и 146 лиц с этой же болезнью после частичной резекции желудка (в более или менее отдаленном прошлом). Средний процент гемоглобина у оперированных мужчин был равен 97 (в контроле 104%), у женщин – 84 (в контроле 95%). Количество эритроцитов в среднем у оперированных мужчин 4,85 млн. (в контроле 5,09), у женщин 4,55 млн. (в контроле 4,81).

Таким образом, у оперированных имеются более низкие показатели. У женщин это выражено резче, чем у мужчин. У большинства больных анемией цветной показатель был меньше 1, падая до 0,54-0,55 (анемия гипохромная).

Содержание железа сыворотки также снижено. У всех женщин оно даже чрезвычайно низко.

Следует указать, что сравнительно высокий процент анемии после резекции желудка, приводимый Лингаром, объясняется тем, что он больными анемией считает всех имеющих процент гемоглобина меньше среднего, полученного у неоперированных больных язвенной болезнью (т. е. ниже 80%). Кроме того, годы его наблюдений – это первые послевоенные годы, когда норвежцы питались недостаточно.

Многими исследователями изучено влияние удаления желудка на состав крови у животных (собаки, свиньи). Экспериментаторы пытались воспроизвести у собак, свиней злокачественное малокровие, но вызвать гиперхромную анемию типа Аддисон-Бирмера никому не удалось.

Г. А. Алексеев описывает случай “типичной пернициозной анемии”, развившейся у женщины 26 лет через 5 лет после операции искусственного пищевода с выключением желудка из пищеварительного процесса.

Феррата считает, что это случаи истинной болезни Аддисон-Бирмера. Оперативное вмешательство только выявило предрасположение этих больных к заболеванию.

В последнее время А. И. Гольдберг показала, что через 2-5 лет после тотальной резекции желудка могут развиваться и анемии с мегалобластическим кроветворением.

В последнее время А. А. Багдасаров, П. М. Альперин, М. Я. Аншевиц, Р. И. Родина сообщили о результатах изучения кроветворной системы у 70 больных, подвергшихся резекции желудка. Анемия развилась у 49 из 70 человек. В большинстве случаев это имело место через 3-5 лет после операции, но в отдельных случаях наблюдалось и через 1-3 года. Пострезекционные анемии чаще носят гипохромный железодефицитный характер, но могут быть, особенно в позднем периоде, гиперхромными и даже мегалобластическими (последнее наступает после того, как будут исчерпаны резервы витамина В12).

Симптомы. После резекции желудка, как и при гастроэнтерогенной железодефицитной анемии, костный мозг активен в отношении эритропоэза, но характерно замедленное созревание красных кровяных телец.

По Лингару, в этих случаях наблюдается микро- и анизоцитоз эритроцитов. Эритроциты уменьшены в диаметре и особенно в толщине. В результате уменьшен их объем.

Со стороны количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, так же как со стороны тромбоцитопоэза, у оперированных больных существенных изменений не отмечалось.

Итак, при резекции желудка мы нередко встречаем случаи гипохромной микроцитарной анемии, более частой и более выраженной у женщин, вероятно, в связи с дисфункцией яичников.

 

Нередко оперированные жалуются на тошноту, боли под ложечкой. Несмотря на полноценное, калорийное питание, они не прибавляют в весе. Часты неврастенические жалобы. Больные с частичной гастрэктомией обычно имеют ахилию.

В патогенезе анемии при резекции желудка участвуют многие факторы. Имеет значение быстрое продвижение пищи в двенадцатиперстную кишку, что влечет за собой недостаточное всасывание железа из желудка. Увеличена потеря железа, нарушается его всасывание. Всосавшееся железо недостаточно используется организмом. Нарушается усвоение витамина В12 и фолиевой кислоты.

Лечение. Необходимо применение железа, лучше парентерально в виде вливаний препарата ферковен (по 5 мл медленно в вену). Одновременно назначают пищу, богатую витаминами, и инъекции витамина В12 (дозировка его должна быть индивидуальной в зависимости от характера анемии).

Читайте также:  Лекарства применяемые при анемии

При выраженном мегалобластическом кроветворении терапия та же, что при болезни Аддисона-Бирмера.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
М. Тушинский

Источник

Железодефицитная анемия — распространенное заболевание крови, причиной которого становится недостаточное поступление в организм железа либо его неправильная переработка.

Вследствие этого нарушаются процессы синтеза гемоглобина в эритроцитах, антиоксидантная защита, работа иммунной и нервной систем.

Человек становится рассеянным, быстро утомляется, теряет внешнюю привлекательность и в целом чувствует себя постоянно больным.

От нехватки важного микроэлемента в той или иной степени страдает каждый четвертый житель планеты, но особенно часто под удар попадают беременные женщины, дети и приверженцы вегетарианства.

Детально разбираем симптомы, последствия и лечение железодефицитной анемии и составляем список мер для профилактики заболевания.

Содержание:

Железодефицитная анемия — симптомы и лечение, последствия заболевания

В организме здорового человека в среднем циркулирует 4 грамма железа. В течение дня вместе с продуктами жизнедеятельности мы теряем примерно 1 мг и столько же получаем с пищей.

Эта цифра может варьироваться, в зависимости от пола, возраста, веса — у женщин показатель всегда меньше по причине регулярных кровотечений, беременности, кормления грудью.

Более 50% железа содержит синтезируемый эритроцитами гемоглобин, около 30% — мышцы, 7-8 % — печень.

Эти запасы расходуются по мере необходимости и поступают с продуктами питания: молоком, мясом, рыбой, овощами.

Любой недостаток вещества приводит к снижению синтеза гемоглобина, отвечающего за выработку красных кровяных телец, и кислородному голоданию, поэтому анемию часто называют малокровием или усталостью крови.

Суточная доза железа в нашем организме составляет:

  • Дети (от 1 до 10 лет) — 7-10 мг в день
  • Женщины (от 19 до 50 лет) — 18 мг в день
  • Беременные женщины — 27 мг в день
  • Мужчины (от 19 и старше) — 8 мг в день

Дисбаланс между поступлением вещества, его выводом, некомпенсированным расходом и затрудненными переносом из кишечника в органы кроветворения становится причиной развития анемии.

В виде провоцирующего фактора может выступать нехватка фолиевой кислоты и витамина В12, также участвующих в синтезе гемоглобина.

Проще всего всасывается гемовое железо из мясных продуктов.

Растительному предварительно необходимо восстановление до гемового с помощью аскорбиновой кислоты, поскольку именно витамин С помогает железу усваиваться.

Именно поэтому в группу риска попадают вегетарианцы, чей рацион не всегда сбалансирован.

Кроме того, повышенный расход железа образуется:

  • У спортсменов при активной физической нагрузке
  • У женщин в период лактации и кормления
  • При больших кровопотерях — раны, операции, обильные менструации, желудочные и др. кровотечения
  • При обильном потоотделении и лихорадке
  • При заболеваниях ЖКТ — панкреатитах, хронической диарее, резекции желудка или 12-перстной кишки

Именно в желудке и 12-перстной кишке происходит соединение железа с соляной кислотой и связывание его белком-переносчиком трансферрином.

Симптомы железодефицитной анемии

На первых порах анемия может себя никак не проявлять и при анализах гемоглобина показывать норму.

Ситуация усугубляется, когда в организме истощаются запасы железа.

Перечисленные ниже симптомы — это серьезный повод для обращения к врачу:

  • Постоянная слабость и повышенная утомляемость
  • Головокружения и регулярные головные боли
  • Сонливость
  • Проблемы с концентрацией внимания
  • Шум в ушах
  • Учащенное сердцебиение и низкое артериальное давление
  • Мышечная слабость
  • Изменение цвета склер глаз на желтый, мушки перед глазами
  • Проблемы с волосами, ногтями и кожей

Как видите, состояние, которое мы часто принимаем за сезонную депрессию, может оказаться железодефицитной анемией.

Ее последствиями будет перегрузка сердечно-сосудистой системы, снижение интеллектуальной активности и работоспособности.

Официальный диагноз врач ставит на основании анализа крови на количество гемоглобина и эритроцитов.

У женщин эта цифра составляет менее 120 г/л, у мужчин — 130 г/л при эритроцитах 3,8 и 4,0 млн/мкл соответственно.

Начальная стадия анемии лечится витаминами и правильными питанием, в более сложных формах — не обойтись без медицинских препаратов.

Важно понимать, что железодефицитная анемия — симптом, а не болезнь. Она развивается на фоне основного заболевания, поэтому лечение нужно начинать с поисков ее причины.

Железодефицитная анемия — симптомы и лечение у женщин

Признаки легкой железодефицитной анемии присутствуют у 30% женщин репродуктивного возраста.

Особенно активно они проявляются  во время менструации.

С годами ситуация усугубляется из-за диет, которыми злоупотребляют представительницы прекрасного пола, несбалансированного рациона, беременностей, кормления малыша, постоянных стрессов и отсутствия времени на заботу о себе.

Тогда организм начинает расходовать скрытый запас железа из тканей, а после — из крови. Ситуация обычно нормализуется после 50-ти лет, когда наступает менопауза.

Симптомы и лечение железодефицитной анемии у беременных

Запас железа, который женщина теряет во время вынашивания малыша и после родов, ей удается восстановить в течение следующих 3-4 лет.

Именно поэтому в этот ответственный период будущей маме требуется в два раза больше вещества, чем взрослому мужчине.

Ребенок не может дышать и питаться самостоятельно, он забирает у мамы львиную долю питательных веществ.

Плюс обильные кровопотери после родов и последующее кормление грудью.

Диагностируется патология по количеству гемоглобина и эритроцитов в крови и, если показатели указывают на малокровие, последующая корректировка состояния проводится исключительно под контролем врача.

В легких стадиях — это витаминные комплексы и питание, основанное на продуктах с высоким содержанием железа.

Читайте также:  Пить мумие при анемии

В более сложных — прием препаратов в таблетках, поскольку железо преимущественно усваивается через кишечник.

Стоит сказать, что у женщин профилактика анемии должна начинаться в подростковом возрасте — когда организм находится в процессе подготовки к беременности.

Это все то же сбалансированное питание, богатое продуктами с высоким содержанием витаминов групп В, С, Е и фолиевой кислоты.

Железодефицитная анемия — симптомы и лечение народными средствами

Правильное питание

Самое лучшее народное средство для лечения анемии — полный пересмотр системы питания.

Оно должно быть разнообразным, сбалансированным и содержать продукты, богатые, собственно, железом, витаминами В6, В12, С, Е, фолиевой кислотой, цинком, кобальтом, молибденом.

Важен отказ от алкоголя и фастфуда в пользу блюд из овощей, молочных и морепродуктов.

В рационе должны присутствовать: маш, чечевица, фасоль, орехи, соя, шиповник, чернослив, гречка, грибы, яблоки, морская капуста. Содержание железа в этих продуктах максимально.

Не обойтись без:

  • Овощей — брокколи, шпината, зеленого лука, разных видов салата, картофеля, помидор и петрушки
  • Авокадо, бананов, цитрусовых, гранатов
  • Ягод — клюквы, малины, смородины, рябины, земляники, крыжовника
  • Твердого сыра
  • Дрожжей
  • Пророщенной пшеницы
  • Меда темных сортов

Питайтесь 5-6 раз в день небольшими порциями, пейте больше цикория и меньше кофе и не забывайте о полезных травяных чаях.

Совет: при лечении железодефицитной анемии желательно съедать в день несколько плодов абрикосов либо пить абрикосовый сок.

Овощные соки

Еще один прекрасный источник железа. Вам понадобится в равных частях сок моркови, свеклы и редьки.

Все три вида смешиваем в глиняном кувшине и отправляем на 3 часа разогретую в духовку, прикрыв емкость фольгой. Пить три раза в день перед едой в течение 4-х месяцев.

Черная смородина

По 6 столовых ложек ягод, почек измельченных молодых веточек и листьев заливаем 2-мя стаканами кипятка, настаиваем в термосе минимум час.

Напиток выпиваем понемногу в течение дня с небольшим количеством сахара или меда.

Фитотерапия

В качестве дополнительной методики лечения поможет использование ряда трав, содержащих большое количество фитогормонов и полезных микроэлементов.

К таким травам относятся крапива, череда, земляника, полевой хвощ, медуница лекарственная, одуванчик.

Крапива

Это растение не только богато железом, но одновременно обладает кровоочистительным и кровоостанавливающим действиями.

Для лечения вам понадобится свежий или консервированный сок из расчета одна чайная ложка на 50 мл воды.

Пить напиток рекомендуется три раза в день. Сок можно приготовить самостоятельно из свежих листьев либо купить концентрированный аптечный.

Сухофрукты

Сушеные фрукты отличаются большим содержанием железа, однако употреблять их нужно в небольших количествах — из-за высокой калорийности и содержания сахара.

В равных частях перекручиваем на мясорубке изюм, курагу, чернослив и инжир и ягоды шиповника. Употребляем по десертной ложке два-три раза в день.

Полезны будут следующие отвары:

  • Настой плодов шиповника и земляники — три раза в день по полстакана
  • Витаминный чай из плодов рябины и шиповника — по стакану в день
  • Витаминный чай из шиповника и черной смородины — по половине стакана 3-4 раза в день

Полезным лакомством при анемии и низком гемоглобине будут орехи с медом.

Совет: не стоит забывать также о важности активного образа жизни — разумные спортивные нагрузки стимулируют процесс питания клеток кислородом.

Железодефицитная анемия — симптомы и лечение медицинскими препаратами

Прием любых лекарств без назначения врача строго запрещен, поскольку металл токсичен, может повредить клетки, разрушить структуру ДНК, нарушить работу печени и почек — природой было мудро предусмотрено всасывание железа из пищи.

К лекарственной терапии можно прибегать исключительно после полного медицинского обследования и выбора врачом правильной схемы лечения.

Переизбыток железа способен спровоцировать обострение хронических заболеваний.

Железодефицитная анемия — симптомы и лечение у детей

Нередки случаи диагностирования железодефицитной анемии у детей.

Нормы показателей детского гемоглобина кардинально отличаются от взрослого:

  • У младенцев норма составляет 180—240 г/л
  • У детей до полугода — 115—175 г/л
  • От полугода до 5 лет — 110—140 г/л
  • С 5 до 12 лет — 110—145 г/л
  • С 12 до 15 лет — 115—150 г/л

Причинами отхождения от нормы могут быть как еще не отлаженный в силу возраста механизм кроветворения, так и быстрый рост ребенка, требующий большого количества энергии и питательных веществ.

В зоне риска пребывают дети, рожденные недоношенными, и малыши, чьи мамы страдали малокровием во время беременности.

Проявляется анемия у детей в виде плохого аппетита, сниженного иммунитета, плаксивости, частных инфекционных заболеваний. Такие малыши обычно малоактивны и склонны к худобе.

Лечение предусматривает не только пересмотр питания, но и распорядка дня.

Частые прогулки на свежем воздухе, подвижные игры, нормальный сон — все это способствует улучшению снабжения тканей кислородом.

Витаминные комплексы и добавки, а также препараты железа при необходимости назначаются педиатром.

Железодефицитная анемия и вегетарианство

Выше мы уже говорили, что в повышенной зоне риска из-за отказа от животного белка оказались вегетарианцы, однако совсем необязательно поступаться принципами, чтобы восполнить дефицит вещества.

Его достаточное количество можно найти в следующих растительных продуктах:

  • Бобовых
  • Зеленых овощах
  • Хлебобулочных изделиях, искусственно обогащенных железом
  • Разных видах круп
  • Сухофруктах

Для исключения риска стоит посоветоваться с диетологом и составить сбалансированный рацион.

Совет: богат железом любимый детьми и взрослыми гематоген, но злоупотребление им может привести к переизбытку вещества в организме.

Источник

Источник