Его не хватает при анемии

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это заболевание, характеризующееся снижением содержания гемоглобина иили гематокрита в крови, вызванное недостаточным содержанием железа в организме. Данный вид анемии наиболее распространен среди детей, женщин, социально неблагополучных групп населения, в странах с низким уровнем жизни, где сильны традиции многодетности, вегетарианства, а также на территориях, эндемичных по железодефициту. Входит в группу т. н. гипохромных микроцитарных анемий.  

Причины железодефицитной анемии 

О причинах, которые приводят к железодефициту и, соответственно, к железодефицитной анемии, и о формировании железодефицита и железодефицитной анемии у детей первого года жизни читайте в статьях по ссылкам во врезках

Отдельно и здесь укажем, что достаточно частой причной железодефицитной анемии у женщин является существенная ежемесячная кровопотеря с менструацией. 

Симптомы и признаки железодефицитной анемии 

Выраженность симптомов и признаков железодефицитной анемии зависит не только от уровня гемоглобина, но и от темпов его снижения. Чем быстрее снизился («упал») гемоглобин – тем более выражены симптомы анемии. Основные симптомы включают: 

• Слабость
• Утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок (в том числе одышка, учащенное сердцебиение при нагрузке и без нее)
• Головная боль
• Раздражительность 

Реже встречаются: 

• ломкие ногти
• повышенное выпадение волос
• синдром беспокойных ног
• Изменение вкуса, в том числе пристрастие к поеданию непищевых продуктов (таких, как глина, земля, крахмал, бумага, лед)
• окрашивание мочи в красный цвет после употребления в пищу свеклы 

Диагностика ЖДА 

В типичных случаях диагностика железодефицитной анемии не вызывает затруднений. Нередко заболевание выявляется в анализах, сданных совсем по другому поводу. В общем анализе крови, выполненном вручную, выявляются снижение гемоглобина, цветового показателя крови, и гематокрита. При выполнении ОАК на анализаторе изменения обнаруживаются в эритроцитарных индексах, характеризующих содержание гемоглобина в эритроцитах и размеры эритроцитов. 

Выявление подобных изменений является поводом к исследованию обмена железа. Подробнее тонкости оценки обмена железа раскрыты в статье, посвященной железодефициту. 

Поиск причин ЖДА 

Зачастую для того, чтобы заподозрить причину развития железодефицитной анемии, достаточно тщательно расспросить пациента. Наиболее распространены две основные группы причин. 

К первой относятся разнообразные заболевания и состояния, приводящие к снижению поступления железа с пищей или его всасывания из желудочно-кишечного тракта: хронические воспалительные заболевания, заболевания печени, заболевания желудка и кишечника, а также скудное и/или несбалансированное питание.

Вторая группа причин – это все причины, приводящие к повышению потребности в железе, как физиологические (беременность, роды, лактация), так и связанные с заболеваниями: носовые кровотечения, геморрой, заболевания желудка и кишечника, частые или обильные или длительные менструации, хронический гемолиз, в т.ч на при наличии имплантированных механических клапанов сердца. 

Если при расспросе, осмотре и первичном обследовании врач не выявил убедительных причин развития анемии, тогда, особенно при выявлении ряда дополнительных настораживающих признаков – он может предложить расширенный поиск источников кровопотери или причин нарушения всасывания железа. Основным источником скрытых кровотечений является желудочно-кишечный тракт, поэтому врач, вероятно, порекомендует Вам провести фиброгастродуаденоскопию (ФГДС), эндоскопическую колоноскопию, анализ кала на скрытую кровь. 

Лечение железодефицитной анемии 

Единственным методом лечения железодефицитной анемии является прием препаратов железа. ВЫЛЕЧИТЬ уже развившуюся ЖДА коррекцией диеты НЕВОЗМОЖНО! 

Немного математики: сбалансированный рацион питания на 2000 ккал содержит 10 мг элементарного железа, в то время как обычная доза железа для лечения ЖДА — начинается со 100 мг элементарного железа. 

Однако коррекция диеты важна для профилактики развития ЖДА. Традиционные представления о том, что при ЖДА полезно есть яблоки, гранаты и пр., не соответствуют действительности. Железо в овощах и фруктах содержится в очень плохо усваиваемой форме. Лучше всего железо из мясных продуктов, содержащих гемовое железо.

На фармацевтическом рынке препараты железа представлены многими лекарственными формами содержащие различные соли железа, двух- и трехвалентного. Стоимость лечения относительно невысока, как правило курс терапии обходится в несколько сотен рублей. Для начала лечения оптимальны препараты солей двухвалентного железа: железа сульфат, железа фумарат, железа глюконат. Препараты трехвалентного железа (мальтозат железа) у некоторых пациентов оказываются недостаточно эффективны, поэтому начинать терапию с препаратов этой подгруппы не рекомендуется. Препараты принимаются в виде капсул и таблеток. 

Побочные эффекты препаратов железа 

Побочные эффекты при приеме препаратов железа встречаются относительно часто, но, за редчайшим исключением, они не представляют опасности для здоровья пациента. Чаще всего они незначительны и либо легко переносятся, либо легко корректируются подбором суточной дозы (см. ниже). 

Наиболее часто встречаются следующие нежелательные явления: 

• металлический вкус во рту
• дискомфорт в животе
• запор
• диарея
• тошнота и/или рвота. 

Следует знать, что побочные эффекты чаще всего связаны с разовой либо суточной дозой препарата, т. е. снизить выраженность нежелательных явлений или полностью устранить их можно либо разделив необходимую дозу препарата на 2-3 приема, либо – при необходимости – уменьшив суточную дозу. Важнейшим условием эффективности лечения ЖДА является соблюдение именно КУРСОВОЙ дозы препарата железа. Это значит что при развитии умеренных побочных эффектов во время приема препаратов железа – Вам следует снизить суточную дозу до такой, которая будет Вами хорошо переноситься. При этом курс лечения потребуется удлинить пропорционально снижению суточной дозы. 

Динамика и контроль лечения ЖДА 

Все симптомы заболевания на фоне лечения довольно быстро регрессируют, улучшение может отмечаться уже через 7-10 дней от начала приема препаратов. 

Рост гемоглобина может начаться через 2-3 недели непрерывного приема препаратов, однако контрольные анализы для подтверждения нормальной динамики лечения желательно сдавать не ранее чем через 4-6 недель, во избежание получения ложноотрицательного результата. Минимальный комплект контрольных анализов может включать в себя ОАК. Прирост концентрации гемоглобина хотя бы на 10 гл за месяц позволяет сделать заключение об эффективности проводимого лечения. При отсутствии прироста уровня гемоглобина потребуется дообследование. 

Наиболее частые причины неэффективности лечения препаратами железа 

В некоторых случая при проведении контрольных анализов выявляется отсутствие ответа на лечение. Основные причины подобного результата: 

• Неверный диагноз
• неудачный выбор препарата
• Продолжающаяся потеря железа
• Нарушение всасывания железа
• Невыявленные и/или не пролеченные заболевания желудочно-кишечного тракта 

Продолжительность лечения 

Длительность лечения железодефицитной анемии обычно составляет не менее трех месяцев, но может достигать 6-12 месяцев и более. Собственно лечение анемии занимает 2-3 месяца, в дальнейшем прием препаратов железа обеспечивает формирование запасов железа в организме. 

Основанием для завершения курса терапии препаратами железа должно являться либо отсутствие дальнейшего прироста гемоглобина в течение не менее 2-х месяцев – либо достижение целевого уровня ферритина либо насыщения трансферрина железом. 

Некоторые важные особенности всасывания препаратов железа 

Наилучшее всасывание железа происходит натощак в кислой среде. Поэтому рекомендуется сочетать прием лекарств вместе с 200-250 мг аскорбиновой кислоты, которую можно заменить стаканом апельсинового или яблочного сока. 

Однако не всем подобное сочетание подходит. Если Вам такой прием некомфортен – принимайте в удобное для вас время, не забывая что всасывание железа блокируется практически любой растительной пищей и чаем, как и лекарственными препаратами снижающими кислотность желудочного сока (антациды, ингибиторы протонной помпы…). Этих сочетаний следует по возможности избегать. 

О внутримышечных инъекциях препаратов железа 

В настоящее время нет никаких показаний к лечению железодефицитной анемии внутримышечным введением препаратов железа. 

Железо после внутримышечного введения всасывается незначительно лучше, чем из желудочно-кишечного тракта. Но при этом внутримышечные инъекции связаны с риском абсцессов, эстетическими последствиями (видимая и длительно сохраняющаяся окраска кожи), а также повышением риска развития миосаркомы. 

При ряде заболеваний и состояний рекомендовано внутривенное введение препаратов железа. Основные показания к внутривенному введению препаратов железа: 

• Не поддающееся коррекции нарушение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте 
• Выраженные побочные эффекты, не корригируемые изменением дозы
• Необходимость быстрого восполнения запасов железа
• Гемодиализ
• ЖДА при онкологических заболеваниях (не всегда)
• Анемия при ряде хронических воспалительных заболеваний. 

Наиболее распространенные ошибки при лечении ЖДА

• недостаточная курсовая доза препарата (длительность лечения )
• выбор неподходящего препарата
• нескорригированные причины потери железа
• некорригированные причины нарушения всасывания железа. 

Железодефицитная анемия у беременных 

Беременность не влечет за собой существенного изменения в тактике обследования. Лечение беременных с ЖДА может сопровождаться худшей переносимостью препаратов железа. В этом случае чаще приходится разделять рекомендованную суточную дозу на несколько приемов или назначать препараты железа в дозах ниже рекомендованных.

Дефицит железа недостаточное содержание железа в организме. При длительно текущем железодефиците развивается железодефицитная анемия, но дефицит железа – далеко не всегда анемия, железодефицит не только возможен при нормальном гемоглобине, но и ассоциируется с повышенным гемоглобином. 

Немного о проблеме дефицита железа

Даже в богатых и развитых странах дефицит железа выявляется у 20% населения, в развивающихся странах, и странах с низкой культурой отношения к здоровью и низким уровнем медицины реальный уровень дефицита железа намного больше. По данным различных исследований в регионах РФ распространенность дефицита железа достигает 80% популяции. 

К сожалению, в нашей стране не уделяется достаточного внимания данной проблеме. Симптомы, вызываемые дефицитом железа, достаточно выражены и мучительны, но, в то же время, недостаточно специфичны, и пациенты с железодефицитом часто лечатся от несуществующих заболеваний вроде вегетососудистой или нейроциркуляторной дистонии или получают лечение препаратами с недоказанной эффективностью, например, различного рода биодобавками с содержанием железа, в которых уровень дозы элементарного железа недостаточен ни для лечения, ни для профилактики заболевания.

Железо и продукты питания

В продуктах животного происхождения находится т.н. гемовое железо, которое усваивается лучше, чем не гемовое железо из продуктов растительного происхождения (15-35% против 2-20%). 

При этом всасываемость не гемового железа очень зависит от сопутствующих факторов, например, танин, содержащийся в чае и кофе ухудшают всасываемость железа, как ухудшает его фитиновая кислота содержащаяся в бобовых, орехах, семенах, зерновых. 

Соевый белок может создавать нерастворимое соединение с железом. Следует знать, что молоко и яйца не являются достаточным источником железа. Именно поэтому, лактовегетарианцы так же подвержены железодефициту как и вегетарианцы и веганы. 

Причины дефицита железа

Причины железодефицита можно разделить на четыре группы: 

• потеря железа (кровопотеря) 
• недостаточное всасывание железа из желудочно-кишечного тракта
• недостаточное поступление железа с пищей
• другие причины

Безусловно, возможна комбинация всех перечисленных причин дефицита железа 

Причины кровопотери:

• Явные кровотечения, связанная с травмами, оперативными вмешательствами
• Кровопотери, связанные с заболеваниями (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, геморроидальные кровотечения)
• Менструальные кровотечения
• Донорство

Причины недостаточного всасывания железа:

• Атрофический гастрит
• Инфицированность хеликобактер
• Целиакия

Причины недостаточного поступления железа:

• Вегетарианство, веганство
• Иные несбалансированные диеты
• Плохие социально-экономические условия

Другие причины железодефицита:

• Внутрисосудистый гемолиз с потерей железа через мочевыводящие пути
• Гемолиз, связанный с имплантацией искусственных клапанов сердца
• Ночная пароксизмальная гемоглобинурия
• Оперативные вмешательства по поводу ожирения (шунтирование желудка)

Симптомы дефицита железа

Слабость, головокружения, плохая переносимость физической нагрузки, головная боль, учащенное сердцебиение, боль в языке, сухость во рту, атрофия сосочков языка, синеватые белки глаз, алопеция. 

Нередко наблюдается извращенный вкус: пакофагия (желание есть лед), геофагия (желание есть землю, глину), амилофагия (желание есть бумагу, крахмал). 

Железодефицит может усугублять течение сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, деменции. Соответственно, наличие этих заболеваний может потребовать изучения уровня обмена железа без дополнительных показаний.

Нередко встречается синдром беспокойных ног, заключающийся в дискомфорте в ногах в покое, проходящий в движении. 

Дефицит железа ассоциируется с битурией, покраснением мочи после употребления свеклы. 

Диагностика железодефицита

Если в результате опроса и осмотра врач заподозрил у Вас дефицит железа, то Вам будет предложено пройти ряд исследований для подтверждения или опровержения данного состояния. 

Учитывая, что симптомы и признаки железодефицита малоспецифичны, то вероятнее всего врач начнет обследование с общего анализа крови, для оценки уровня гемоглобина. 

ВАЖНО: дефицит железа – это не всегда анемия, он может выявляться и при нормальном уровне гемоглобина, и, даже при повышенном гемоглобине. Но общий анализ крови позволит не только исключить наличие анемии, но и, в случае если будет выявлен низкий уровень гемоглобина, предположить причину анемии и скорректировать план обследования.

Для подтверждения собственно дефицита железа врач порекомендует Вам провести следующие исследования: 

• Содержание железа в сыворотки крови. Одного этого показателя не достаточно для подтверждения или опровержения дефицита железа.
• Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)
• Ферритин – отражает запасы железа в организме

Анализ полученных результатов При железодефиците уровень железа (Fe) в крови снижается, а ОЖСС растет. Так же снижается уровень ферритина. Для того чтобы выявить дефицит железа нужно провести простое математическое вычисление: 

Fe/ОЖСС

В норме результат должен составлять 0,25 – 0,45. Но уже при результате 0,30 и ниже можно говорить о скрытом железодефиците. Результат ниже 0,25 подтверждает диагноз дефицита железа. 

Ферритин. В большинстве лабораторий, нижней границей уровня содержания ферритина указана цифра в 10 нг/л, но многочисленные исследования продемонстрировали, что при уровне ферритина ниже 40 нг/л подтверждается дефицит железа. 

ВАЖНО: уровень ферритина может быть высоким при наличии воспалительных заболеваниях, даже если эти заболевания неявно выражены. В этом случае для правильной оценки ферритина полученный результат необходимо делить на 3. 

Если в результате обследования дефицит железа нашел свое подтверждение, то врач может предложить Вам дополнительные исследования для выявления причины железодефицита, например, ФГДС (фиброгастродуаденоскопия) – эндоскопическое исследование желудка, исследования кала на скрытую кровь, возможно, колоноскопия и т.д.. 

Лечение дефицита железа

Подтвердив диагноз, и, возможно, причину дефицита железа, Вам будет назначено лечение. Принцип лечения предельно прост: ликвидация причины вызвавшей железодефицит и прием препаратов железа. 

ВАЖНО: лечение железодефицита дело, хоть и простое, но долгое. Основная ошибка, встречающаяся в практике – назначение препарата железа на короткий срок. Даже незначительный дефицит железа восполняется не менее двух месяцев. При выраженном дефиците железа лечение может длиться шесть месяцев и более. В подавляющем большинстве случаев железо назначается в капсулах или таблетках. В некоторых случаях может понадобиться внутривенное вливание препаратов железа 

Вероятно, через месяц от начала лечения, врач порекомендует Вам вновь пройти тесты, для того чтобы убедиться, что все идет по плану, и лечение проходит успешно. 

Если контрольное исследование покажет, что уровень железа не возрос, или возрос незначительно, то врач может порекомендовать пройти тест на всасывание железа. 

Для этого уровень железа проверяется через один час после приема препарата. Если уровень железа возрос в три и более раза, то железо всасывается адекватно, и врач откорректирует дозу препарата. Если же показатель возрос менее чем в три раза, то всасывание не адекватное, и нужно выбрать иной (например, внутривенный) путь введения препарата или уделить внимание дополнительному поиску причин нарушений всасывания железа. 

Режим приема препаратов железа

Многие продукты питания и лекарственные средства (например, антациды) ухудшают всасывание железа. Учитывая это, препарат железа необходимо принимать за один час до еды или через два часа после еды. Если Вы принимаете лекарственные препараты, то интервал между ними должен составить не менее двух часов до или четырех часов после приема. 

Запивать препараты железа следует водой, можно запивать яблочным или апельсиновым соком. 

Побочные эффекты при приеме препаратов железа

Основные побочные эффекты при приеме препаратов железа связаны с желудочно-кишечным трактом: 

• Запоры
• Диарея
• Тошноты
• Рвота
• Металлический вкус во рту

Если у Вас наблюдаются подобные побочные эффекты, не нужно прекращать прием препаратов. Обратитесь к своему врачу, вероятно, Вам будет рекомендовано уменьшить дозу препарата на однократный прием, что позволит избежать негативных эффектов. 

Важно знать, что препараты железа могут окрашивать стул в черный цвет, это не является признаком желудочно-кишечного кровотечения, а нормальная реакция кишечного содержимого на взаимодействие с железом. В любом случае следует поставить в известность своего врача. 

Железо и питание

При развившемся железодефиците, не стоит ожидать положительного эффекта от коррекции питания. Вы, скорее всего, и так получаете с продуктами достаточное количество железа, но из-за проблем с желудочно-кишечным трактом или из-за постоянных потерь железа этого не достаточно, и прием препаратов железа является обязательным. 

Дефицит железа и вегетарианство

Если Вы вегетарианец, то следите за тем, чтобы в рационе Вашего питания было достаточно продуктов богатых железом. Железо, содержащееся в продуктах растительного происхождения, всасывается значительно хуже железа, содержащегося в продуктах животного происхождения.