Этиология и патогенез анемии у детей
Этиология
Непосредственной причиной развития железодефицитной анемии у ребенка является дефицит железа в организме. Однако способствовать этому дефициту или приводить к нему может целый ряд обстоятельств и предрасполагающих факторов, помнить о которых необходимо, так как это имеет прямую связь с профилактикой железодефицитной анемии у детей. Основная причина ЖДА у детей — это несоответствие квоты железа в пище повышенным потребностям, обусловленным усиленным ростом. Около 32% детей страдают дефицитом железа, при этом 50% — дети в возрасте от 1 года до 3 лет, одна треть — от 3 до 6 лет и четверть детей — в школьном возрасте. Масса тела ребенка к году жизни утраивается, и запасы железа должны почти удвоиться. В пище ребенка в этом возрасте содержится мало железа. Если материнское молоко при дефиците железа у матери имеет малое количество железа, то у ребенка будет развиваться ЖДА. Кроме того, известно, что у детей всасывание железа не увеличивается в условиях дефицита, как у взрослого, поскольку для всасывания железа из молока требуются ферменты, содержащие железо: возникает порочный круг.
Особенно резко возрастает потребность в железе у детей, начиная с 9 лет и достигает максимальных цифр у девочек пубертатного возраста. Следующей причиной ЖДА является уменьшение поступления железа с пищей и истощение депо железа. У детей первого года жизни грудное и коровье молоко не удовлетворяет потребностей растущего организма в железе. Для обеспечения своей потребности в железе ребенок на первом году жизни должен был бы выпивать около 15 л молока в сутки. Подсчитано, что в возрасте 6 месяцев нормальный ребенок с хорошими резервами железа нуждается в 7–8 мг железа в сутки, или 1 мг на I кг массы тела. Эти цифры редко достигаются, если ребенок вскармливается естественными продуктами и в его рацион не вводятся специальные, обогащенные железом продукты детского питания.
К этому также приводит малое содержание в диете мясных продуктов и нерациональное питание, а детей старшего возраста — посты, вегетарианство. Детям до 3-летнего возраста ежедневно необходимо получать с пищей 8 мг железа, а детям старшего возраста — 12–15 мг. Причем лучше всего усваивается железо из рыбы, куриного мяса и сои (20– 22%), значительно меньше (4–8%) — из яиц, пшеницы, ржи и из куриной печенки. Важным обстоятельством, как уже отмечалось, является истощение депо железа в организме. Согласно данным научной группы ВОЗ, среди беременных женщин в различных странах железодефицитная анемия встречается в 21–80%, а скрытый дефицит железа еще чаше — в 49–99% случаев. Если плод получает мало железа от матери, то на самых ранних этапах его постнатальной жизни резко возрастает потребность в экзогенном железе. Практически у 100% недоношенных детей развивается железодефицитная анемия. Известно, что депонирование железа наблюдается уже в ранние сроки беременности, поэтому степень анемии и ее тяжесть будут зависеть от сроков недоношенности. В любом случае у недоношенного ребенка запасы железа меньше, чем у доношенного.
Еще одной причиной ЖДА считается нарушение всасывания железа в пищеварительном канале. К этому ведут врожденные и приобретенные заболевания (хронические гастродуодениты и энтериты, целиакия и др.). Железодефицитная анемия может развиваться в результате хронической гнойно-очаговой инфекции (отит, тонзиллит, аденоидит и пр.), а также у детей, страдающих органическим поражением нервной системы и нейродистрофией. Причиной железодефицитной анемии могут быть кровопотери. У детей это прежде всего паразитарные поражения кишечника, в некоторых географических зонах — преимущественно анкилостомоз. Кроме того, заболевания желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, полипоз, телеангиэктазии, меккелев дивертикул, язвенный колит и др. Железодефицитная анемия может развиваться у детей, страдающих геморрагическими диатезами (гемофилия, болезнь Виллебранда), реже — хронической или пароксизмальной гемоглобинурией.
К основным причинам возникновения дефицита железа у детей и подростков следует отнести:
1. недоношенность, многоплодную беременность;
2. недостаточность поступления железа с пищей, особенно в периоды быстрого роста и развития (дети раннего возраста и подростки), при интенсивных занятиях спортом, беременности, лактации;
3. нарушение абсорбции и утилизации железа в ЖКТ (наследственные и врождённые ферментопатии, воспалительные и аллергические заболевания ЖКТ, дисбактериоз, пороки развития кишечника);
4. алиментарный недостаток железа из-за неадекватного или несбалансированного питания (вегетарианцы, дети из семей с низким материальным достатком, из неблагополучного социума, беспризорные);
5. кровопотери различного происхождения, в том числе диапедезные кровотечения из кишечника (при вскармливании детей на первом году жизни цельным коровьим молоком), менструальные кровопотери (особенно в первые 2-3 года после менархе), носовые, почечные кровотечения, маточные кровотечения пубертатного периода.
6. глистные инвазии, идиопатический гемосидероз лёгких и др.
Патогенез
В развитии анемии отмечается определенная последовательность:
I стадия — уменьшаются запасы железа в печени, селезенке и костном мозге. Параллельно снижается концентрация ферритина в сыворотке крови, развивается скрытый дефицит железа — сидеропения без анемии. Ферритин по современным представлениям отражает состояние общих запасов железа в организме, таким образом на этом этапе запасы железа значительно истощаются без уменьшения эритроцитарного (гемоглобинового) фонда.
II стадия — снижение транспорта железа (его транспортного фонда) или снижение насыщения трансферрина железом. На этой стадии наблюдается падение концентрации плазменного железа и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, последнее обусловлено увеличением синтеза трансферрина в печени при недостатке железа.
III стадия — уменьшение поступления железа в костный мозг — нарушение образования гемоглобина и эритроцитов, на этой стадии происходит снижение концентрации гемоглобина в крови и эритроците, уменьшение гематокрита и изменение диаметра эритроцита и формы (микроцитоз, анизоцитоз), гипохромия эритроцитов. Происходит снижение активности железосодержащих и железозависимых ферментов. Уменьшение количества эритроцитов и их кислородотранспортной способности ведет к возникновению гипоксии, вследствие которой развивается смешанный ацидоз с последующим нарушением функций органов и систем, к нарушению в них процессов метаболизма.
Исследования показали, что у детей при ЖДА имеет место дефицит ряда витаминов — А, С, Е (последний обеспечивает функцию мембран эритроцитов), витамин С участвует в процессах всасывания железа в ЖКТ, а недостаточность витамина А ведет к нарушению мобилизации железа из печени. Дефицит железа приводит к снижению количества Т-лимфоцитов, угнетению клеточного иммунитета, что вызывает рост вирусной заболеваемости (обследовать на дефицит железа всех часто болеющих ОРВИ детей).
Анемии – это клинико-гематологический симптомокомплекс, который характеризуется снижением эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. Критерии анемии: эритроциты ≤ 3,5 Т/л, Нв ≤ 110 г/л (у детей до 6 лет), Нв ≤ 120 г/л (у детей старше 6 лет).
2. Анемии – классификация.
Разнообразные виды анемий можно объединить в группы по ведущему механизму возникновения (указывается в клиническом диагнозе):
Анемии вследствие нарушенного кровообращения:
а) связанные с недостаточностью гемопоэтических факторов (дефицитные),
б) связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (апластические).
Анемии, вызванные кровоточивостью (постгеморрагические).
Анемии, связанные с повышенным разрушением эритроцитов (гемолитические).
4. Анемии со сложным патогенезом.
Анемии оценивают по тяжести, регенераторной способности костного мозга, цветовому показателю.
По тяжести:
Легкая – эритроциты 3,5–3,0 Т/л, Нв 110-90 г/л.
Среднетятяжелая – эритроциты 3,0–2,5 Т/л, Нв 90-70 г/л.
Тяжелая – эритроциты менее 2,5 Т/л, Нв менее 70 г/л.
В зависимости от функционального состояния эритропоэза (регенераторной способности костного мозга):
регенераторная – ретикулоциты 0,5% – 5%.
гиперрегенераторная – ретикулоциты более 5%.
гипорегенераторная – ретикулоциты менее 0,5%.
III. По цветовому показателю (ЦП):
нормохромные – ЦП 0,85–1,0.
гиперхромные – ЦП более 1,0.
гипохромные – ЦП ниже 0,8.
3. Дефицитные анемии – определение.
Дефицитные анемии (ДА) – это анемии, которые развиваются в результате недостаточности гемопоэтических факторов.
4. Классификация ДА.
Мегалобластные анемии:
- -фолиеводефицитные (недостаток фолиевой кислоты в питании или мальабсорбция);
- -витамин B12-дефицитные (мальабсорбция или нарушение транспорта);
- -оротовая ацидурия.
Микроцитарные анемии:
- -железодефицитные;
- -медьдефицитные;
- -отравления свинцом.
5. Железодефицитная анемия – определение.
Железодефицитная анемия (ЖДА) – это клинико-гематологический симптомокомлекс, проявляющийся гипоксическим и сидеропеническим синдромами, вследствие нарушения синтеза гемоглобина в эритроцитах из-за дефицит железа. По данным ВОЗ дефицит железа регистрируется у 50-70% детей раннего возраста и у10% детей старшего возраста.
6. Железодефицитная анемия -этиопатогенез
Среди причин развития ЖДА у детей можно выделить:
a) алиментарные факторы;
б) недостаточный исходный уровень железа (у недоношенных,
у новорожденных при малых материнских запасах железа, многоплодной
беременности);
в) повышенная потребность в железе (без кровопотерь): усиленный рост в раннем возрасте и в период полового созревания;
г) нарушение всасывания железа (синдром нарушенного всасывания);
д) нарушение транспорта железа (при инфекциях и воспалительных процессах).
Железо в организме находится в следующем виде:
1) Основной фонд (60-70%): эритроциты и костный мозг.
2) Запасной фонд (30-40%) – депо: мышцы, печень, селезенка (железо в виде ферритина).
3) Транспортный фонд – сывороточное железо
4) Тканевой фонд – железосодержащие ферменты.
Фазы патогенеза
1) Прелатентный дефицит железа: истощение запасного фонда, снижение уровня ферритина, отсутствие симптомов ЖДА;
2) Латентный дефицит железа: снижение сывороточного железа, появление симптомов сидеропении;
3) Явная ЖДА: истощение всех фондов, снижение эритроцитов и Нв, появление анемических сипмтомов.
Механизмы патогенеза ЖДА
1) из-за снижения Нв развиваются гипоксические изменения в тканях, особенно центральной нервной системы.
2) уменьшается активность железосодержащих ферментов, которые участвуют в тканевом дыхании.
7. Железодефицитная анемия – клиническая картина
Основные клинические синдромы:
– анемический (обусловлен снижением эритроцитов и Нв): бледность кожи и слизистых;
– астеновегетативный: слабость, вялость, головокружение, сонливость; одышка, обмороки, шум в ушах;
– сердечно-сосудистый: тахикардия, приглушенность тонов, м.б. функциональный систолический шум;
– гепатолиенальный: увеличение печени, селезенки;
– иммунодефицитный: (часто и длительно болеющие дети);
– сидеропенический(обусловлен снижением железа):
– извращение вкуса и запаха;
– эпителиальные симптомы (дистрофические изменения кожи и придатков);
– койлонихии, ангулярный стоматит («заеды»), хейлит, глоссит (сглажность сосочков языка);
– выпадение волос (алопеция);
– мышечная гипотония, нарушения работы сфинктеров (запоры, недержание мочи, кала);
– дисменорея;
– субфебриллитет (нарушение работы центра терморегуляции).
8. Железодефицитная анемия – данные дополнительных методов исследования
В анализе крови:
– анемия гипохромная, нормо (гипер) – регенераторная, анизо-, пойкилоцитоз.
– снижение сывороточного железа,
– коэффициента насыщения плазмы трансферрином,
– повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.
9. Железодефицитная анемия – дифференциальная диагностика
ОСНОВНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГИПОХРОМНЫХ АНЕМИЙ
Показатели | Железодефицитная анемия | Наследственная сидероахрестическая анемия | Большая талассемия |
Морфология эритроцитов | Анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз | Анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз | Микроцитоз мишеневидные клетки |
Количество ретикулоцитов | Нормальное | Нормальное | Увеличено |
Содержание сывороточного железа | Снижено | Повышено | Повышено |
Общая железосвязываю-щая способность сыворотки | Увеличена | Снижена | Снижена |
Коэффициент насыщения трансферрина железом | Снижен | Увеличен | Увеличен |
Уровень Hb F | Нормальный | Нормальный | Увеличен |
Уровень протопорфирина эритроцитов | Нормальный | Увеличен | Нормальный |
Кольцевидные сидеробласты | Отсутствуют | Количество резко увеличено | Имеются |
10. Железодефицитная анемия – принципы лечения
Диета
Основа диетотерапии – рациональное питание. Рациональное лечебное питание (для новорожденных – грудное естественное вскармливание, а при отсутствии молока у матери – адаптированные молочные смеси, обогащенные железом). Своевременное введение прикорма, мяса, особенно телятины, , гречневой и овсяной круп, фруктовых и овощных пюре; уменьшение приёма фитатов, фосфатов, танина, кальция, которые ухудшают всасывание железа.
Медикаментозное лечение
Основа лечения ЖДА – препараты железа.
Гемотрансфузии – по жизненным показаниям (эритроцитарная масса, отмытые эритроциты), при снижении Нв < 60 г/л
Принципы ферротерапии:
Невозможно восполнить дефицит железа без назначения его препаратов.
Использование преимущественно железа внутрь.
Продолжение приема железа после нормализации Нв и эритроцитов (для восполнения депо железа).
Назначение гемотрансфузий по жизненным показаниям.
При анемии легкой и средней тяжести:
Препараты железа назначают внутрь:
– ионные (2-х валентное железо): актиферрин, тотема и др.;
– неионные (3-х валентное железо): феррум лек, мальтофер, глобирон и др.
Препараты железа дают между приемами пищи, запивая соками.
Расчет железа для перорального применения: 5-3 мг/кг в сутки элементарного
железа (у детей до 3-х лет).
При тяжелой ЖДА,синдроме мальабсорбции, непереносимости ферротерапии:
Препараты железа назначают парентерально: феррум лек, фербитол, эктофер и др.
Расчет элементарного железа для парентерального применения (курсовая доза): М х (78-0,35 х Нв), где М – масса в кг, Нв – в г/л.
Критерии эффективности ферротерапии:
Появление ретикулоцитарного криза (повышение ретикулоцитов к 7-10 дню приема железа).
Прирост Нв на 10 г/л/нед до полной нормализации.
Длительность ферротерапии:
1. До нормализации Нв полная терапевтическая доза;
2. затем в половинной дозе до 6 мес, (чтобы восполнить депо железа);
3. затем профилактическая доза у отдельных групп (например, у недоношенных в течение 1 года).
11. Железодефицитная анемия – профилактика.
Антенатальная:
– Сбалансированное питание беременных женщин.
– Всем женщинам во второй половине беременности назначают препараты железа или поливитамины, обогащенные железом.
– При повторной беременности – прием препаратов железа на протяжении второго и третьего триместров.
Постнатальная:
– Естественное вскармливание и своевременное введение прикормов, обогащенных железом.
– Детям из группы риска (с избыточной прибавкой массы тела,
рожденным от многоплодной беременности; от матерей, переносивших
анемию беременных) – с 3 мес. жизни рекомендуется назначать
препараты железа под контролем показателей крови.
– Недоношенным с массой тела при рождении менее 1800 г и сроком беременности менее 32 недели рекомендуется назначение препаратов железа ( 2-4 мг/кг) с 3-ей недели и до конца 1 года жизни
– Достаточное пребывание на свежем воздухе.
– Предупреждение и своевременное лечение рахита, гельминтозов, очагов хронических инфекций.
12.Мегалобластные анемии – определение.
Мегалобластные (макроцитарные) анемии – группа приобретенных и наследственных анемий, общим признаком которых является наличие мегалобластов в костном мозге. К ним относят витамин В12 – и фолиево-дефицитные анемии. Распространенность витамин В12-дефицитной анемии составляет у детей от года до 10 лет 1:10000.
3. Мегалобластные анемии-этиопатогенез.
Причины: врожденные и приобретенные.
Приобретенные:
а) Дефицит витамина В12 может быть при глистной инвазии, атрофическом гастрите, дисбиозе кишечника, синдроме мальабсорбции, вегетарианской диете.
б) Дефицит фолиевой кислоты может возникнуть при недостаточном поступлении её с пищей или повышенной потребности (тяжелые инфекционные заболевания), при вскармливании козьим молоком (не содержит фолиевой кислоты)
При дефиците фолиевой кислоты или витамина В12 нарушается синтез нуклеиновой кислоты, что приводит к прекращению митоза на ранних стадиях гемопоэза, в результате чего нарушается синтез ДНК, замедляются нормальные процессы созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом типе кроветворения, и развитии панцитопении. Дефицит кобаламина (при недостатке витамина В12) вызывает неврологические нарушения, обусловленные пятнистой демиелинизацией серого вещества головного и спинного мозга и периферических нервов.
14. Мегалобластные анемии-клиническая картина
1) анемические симптомы;
2) геморрагические симптомы;
3) симптомы иммунодефициты из-за снижение лейкоцитов;
4) симптомы поражения ЖКТ;
5) увеличение селезенки и печени.
6) при дефиците В12 развивается неврологическая симптоматика: атаксия, парестезии, угнетение рефлексов.
15. Мегалобластные анемии-данные дополнительных методов обследования
– клинический анализ крови: гиперхромная, гипорегенераторная анемия;
– в мазке крови: ядерные эритроциты, а в тяжелых случаях – мегалобласты, эритроциты с кольцами Кэбота, тельцами Жолли (остатки ядер);
– снижение концентрации витамина В12 , фолиевой кислоты и фолатов в сыворотке крови
16. Мегалобластные анемии-дифференциальная диагностика.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ МЕГАЛОБЛАСТНЫХ, АПЛАСТИЧЕСКИХ И ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
Показатели | Мегалобластные анемии | Приобретенные апластические анемии | Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара |
ЦП | >1,0 | 0,85-1,0 | 0,85-1,0 |
Средний объем эритроцита | Увеличен | Увеличен | Нормальный |
Количество ретикулоцитов | Снижено | Снижено или отсутствует | Резко увеличено |
Морфология эритроцитов | Макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота | Анизоцитоз с тенденцией к макроцитозу, умеренный пойкилоцитоз | микросфероцитоз |
Количество тромбоцитов | Снижено | Снижено | Нормальное |
Количество лейкоцитов | Снижено | Снижено, нейтропения | Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево в период криза |
Костный мозг | Выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Мегалобластный тип кроветворения. Гигантские формы гранулоцитов, мегакариоцитов. | Резкое снижение клеточности костного мозга, гипоплазия всех ростков кроветворения, увеличение числа лимфоидных элементов и клеток стромы | На высоте гемолитического криза выраженная гиперплазия эритроидного ростка |
Выраженная гиперплазия эритроидного ростка. Мегалобластный тип кроветворения. Гигантские формы гранулоцитов, мегакариоцитов.
Резкое снижение клеточности костного мозга, гипоплазия всех ростков кроветворения, увеличение числа лимфоидных элементов и клеток стромы
На высоте гемолитического криза выраженная гиперплазия эритроидного ростка
17. Мегалобластные анемии-принципы лечения
Устранение причины, вызвавшей дефицит витаминов.
При дефиците витамина В12 назначают цианокобаламин или оксикобаламин. Лечебная доза составляет 5 мкг/кг у детей до года, 100-200 мкг в сутки – в возрасте после года, 200–400 мкг в сутки – в подростковом возрасте. Вводят внутримышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней. Продолжительность курса 2-4 недели, а при исходном наличии неврологических симптомов – до 6 месяцев.
При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фолиевой кислоты внутрь до нормализации анализа крови.
18. Мегалобластные анемии-профилактика
Сбалансированное питание (фолиевая кислота содержится в томатах, шпинате, дрожжах, мясе, печени).
При наследственных формах дефицита витамина В12 рекомендуется введение витамина 1 раз в 3 месяца на протяжении всей жизни.