Миелограмма при гемолитической анемии
Гемолитические
анемии – группа анемий, обусловленных
повышенным разрушением эритроцитов в
связи с уменьшением продолжительности
их жизни.
Существует
большое количество классификаций
гемолитических анемий. Наиболее полной
является классификация Л.И.Идельсона
(1975), в соответствии с которой выделяются:
I
– наследственные гемолитические анемии,
связанные с нарушением: а)структуры
мембраны эритроцита (микросфероцитоз,
эллиптоцитоз, стоматоцитоз); б)активности
ферментов эритроцитов (дефицит
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы,
пируваткиназы и др.) – ферментопатии;
в)структуры или синтеза гемоглобина
(гемоглобинопатии);
II
– приобретенные гемолитические анемии:
а)иммунные; б)связанные с изменением
структуры мембраны эритроцита;
в)развивающиеся в результате механического
повреждения оболочки эритроцитов;
г)обусловленные химическим повреждением
эритроцитов; д)вследствие недостатка
витаминов (Е и др.); е)связанные с
паразитарным разрушением эритроцитов
(малярия).
Нормальная
продолжительность жизни эритроцитов
(120 суток) обеспечивается сохранением
двояковогнутой формы эритроцитов.
Наследственные или приобретенные
нарушения могут приводить к нарушению
структуры и функции эритроцитов, что
сопровождается уменьшением продолжительности
их жизни.
Анемия
развивается в ситуациях, когда костный
мозг не способен адекватно восполнять
преждевременное разрушение эритроцитов.
В зависимости от механизма развития и
локализации выделяют внутриклеточный
(внесосудистый) и внутрисосудистый
(внеклеточный) гемолиз. Внутриклеточный
гемолиз наблюдается значительно чаще,
чем внутрисосудистый.
Внутриклеточный
гемолиз развивается в тех случаях, когда
эритроциты преждевременно удаляются
из сосудистого русла макрофагами
селезенки или печени. Повреждение
эритроцитов при внутриклеточном гемолизе
развивается из-за наследуемого внутреннего
дефекта эритроцитов (патология мембраны,
структуры гемоглобина или энзимов) или
при наличии на поверхности эритроцитов
иммуноглобулинов, к которым макрофаги
имеют рецепторы (приобретенные
аутоиммунные гемолитические анемии).
При внутриклеточном гемолизе
преждевременное разрушение эритроцитов
и гемоглобина, содержащегося в них,
происходит при их прохождении через
синусоиды селезенки. Глобиновая часть
гемоглобина под действием протеолитических
ферментов расщепляется на аминокислоты,
которые с плазмой переносятся в органы
для дальнейшего синтеза белков и частично
выводятся. Железо отщепляется от гема,
соединяется с трансферрином плазмы и
переносится в костный мозг для синтеза
гемоглобина или в депо железа (печень,
мышцы). Протопорфириновое кольцо
катаболизируется в желчные пигменты,
биливердин и затем билирубин, который
в плазме связывается с белками и поступает
в клетки печени, где происходит дальнейший
его метаболизм и образуется диглюкуронид.
Частично продукты обмена выводятся с
желчью, с калом (стеркобилиноген), мочой
(уробилиноген).
При
внутрисосудистом гемолизе разрушение
эритроцитов происходит во время их
циркуляции. Основные причины
внутрисосудистого гемолиза: а)переливание
крови, несовместимой по системам АВО
или Rh;
б)дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы;
в)некоторые виды аутоиммунных
гемолитических анемий (значительно
реже, чем при внутриклеточном гемолизе);
г)пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
Внутрисосудистый гемолиз может
развиваться также при наличии искусственных
протезов сосудов или клапанов сердца,
микроангиопатиях, гемолитико-уремическом
синдроме, сепсисе. При малярии развивается
смешанный гемолиз.
При
разрушении эритроцитов в сосудистом
русле высвобождается гемоглобин, который
прочно соединяется с гаптоглобином.
Комплекс гемоглобин-гаптоглобин
удаляется из плазмы клетками
ретикулоэндотелиальной системы. В
случаях, когда связывающая способность
гаптоглобина исчерпана, концентрация
свободного гемоглобина возрастает, и
он проходит через базальную мембрану
почечных канальцев. Реабсорбирующая
способность почечных канальцев
ограничена, поэтому при выраженном
внутрисосудистом гемолизе свободный
гемоглобин может определяться в моче.
Гемоглобинурию необходимо отличать от
гематурии (после центрифугирования
моча пациентов с гемоглобинурией
сохраняет свой красно-коричневый цвет).
В
клетках проксимальных канальцев
происходит катаболизм гемоглобина in
situ, железо гема соединяется с белком. В
результате образуется гемосидерин,
который появляется в моче через 3-4 дня
после начала гемоглобинурии и может
определяться в течение нескольких
недель. Гемосидеринурия и гемоглобинурия
– важные признаки внутрисосудистого
гемолиза.
При
повышенном гемолизе имеется избыток
свободного билирубина в сыворотке крови
и дефицит связывающего его белка,
результатом является гипербилирубинемия
и желтуха. Кроме этого, в связи с нарушением
метаболизма происходит образование
камней желчного пузыря, отмечается
возрастание уробилиногена.
Гемолиз
может протекать перманентно или
эпизодически (кризами).
Клинические
признаки гемолиза.
При
гемолитической анемии у больных
выявляются симптомы, характерные для
всех видов анемий (повышенная утомляемость,
общая слабость, одышка при физической
нагрузке, головокружения, сердцебиения
и др.), а также специфические признаки
гемолиза: повышение температуры тела
(от субфебрильной до фебрильной – в
период гемолитического криза), иктеричность
кожи и видимых слизистых оболочек,
потемнение мочи (при внутрисосудистом
гемолизе моча приобретает черную
окраску), спленомегалия. При наследственном
характере гемолитической анемии
выявляются дефекты развития (башенный
череп, высокое небо, микрофтальмия,
укорочение мизинцев и др.).
Лабораторные
и инструментальные признаки гемолиза.
Клинический
анализ крови. Степень
снижения уровня эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита у больных гемолитическими
анемиями зависит от степени тяжести
анемии (так, концентрация гемоглобина
может колебаться от субнормальных цифр
до 20-30 г/л
и ниже при тяжелых формах наследственных
гемолитических анемий или развитии
гемолитического криза). Анемия обычно
нормохромная, реже гиперхромная.
Обязательным признаком гемолитической
анемии является повышение количества
ретикулоцитов, которое может достигать
300-500%о и
зависит от выраженности и скорости
развития гемолиза. Наиболее высокий
уровень ретикулоцитов отмечается при
гемолитическом кризе. Для гемолитического
криза характерны также лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево и
появление нормоцитов в периферической
крови. Количество тромбоцитов и лейкоцитов
у больных гемолитическими анемиями
чаще в пределах нормы, однако может быть
снижено (пароксизмальная ночная
гемоглобинурия, синдром Фишера-Ивенса).
При
просмотре эритроцитов в мазках
периферической крови выявляются
анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия,
в ряде случаев в эритроцитах обнаруживаются
тельца Жолли, кольца Кебота, базофильная
пунктация. При ряде наследственных
анемий выявляются характерные
морфологические формы эритроцитов
(микросфероциты, овалоциты, мишеневидные,
серповидноклеточные эритроциты и др.).
Анализ
мочи.
В моче обычно выявляется повышенный
уровень уробилина, при внутрисосудистом
гемолизе появляются гемосидерин, реже
– свободный гемоглобин.
Биохимическое
исследование. Характерными
признаками гемолиза является повышение
уровня свободного билирубина и общей
лактатдегидрогеназы а также снижение
гаптоглобина.
Миелограмма.
При
исследовании аспирата костного мозга
обычно отмечается умеренное увеличение
клеточности костного мозга (количества
миелокариоцитов). Наиболее характерным
признаком является выраженная гиперплазия
эритроидного ростка, в связи с чем
лейкоэритробластическое соотношение
может снижаться до 1:1-1:2. Типичны также
ускорение созревания нормоцитов
(преобладают более зрелые формы) и
увеличение количества митозов. Эритропоэз
нормобластический. В ряде случаев
выявляется повышенное содержание
сидеробластов.
Продолжительность
жизни эритроцитов. Продолжительность
жизни эритроцитов определяется
радионуклидным методом по метке
эритроцитов радиоактивным хромом (51Cr)
или диизопропилфосфофлюоридатом (DF
32P).
При длительности жизни эритроцитов
более 20 суток гемолиз компенсирован, а
анемия обычно возникает при снижении
продолжительности жизни эритроцитов
менее 15 суток.
Соседние файлы в папке Внутренние
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Вернуться в раздел: Терапевтическое отделение
Богданов А.Н., Белокопытов И.Ю., Анисенкова А.Ю., Носков А.В.
Больная Ш., 80 лет, пенсионерка. Из анамнеза известно, что в течение последних двух лет неоднократно проходила амбулаторное и стационарное лечение по поводу хронической B12–фолиеводефицитной анемии, диагностированной на основании анемического синдрома в сочетании с гиперхромией и макроцитозом эритроцитов. Стернальная пункция, определение уровня витамина B12 и фолиевой кислоты не проводились. Отмечался временный незначительный положительный эффект лечения витамином B12. С конца 2011 года, несмотря на ежемесячное введение витамина B12 в дозе 500γ в сочетании с фолиевой кислотой, стала нарастать анемия (14.02.2012 г. гемоглобин – 54 г/л). Для обследования и лечения госпитализирована в больницу № 40 с диагнозом: B12–фолиеводефицитная анемия тяжелой степени. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. к. Гипертоническая болезнь II ст. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Мочекаменная болезнь. Конкремент правой почки, простые кисты обеих почек. Полипы желудка.
При поступлении жалобы на выраженную общую слабость, головокружения, головную боль, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца.
При объективном осмотре отмечены субиктеричность кожи и слизистых оболочек, умеренная гепатомегалия (+2 см) и спленомегалия (+ 2 см).
Результаты клинического анализа в динамике представлены в таблице 1.
Таблица 1. Клинические анализы крови пациентки Ш. в динамике
Примечание: * в лейкоцитарной формуле 15.03.12 выявлялись также миелоциты (2%) и метамиелоциты (5%).
При поступлении выявлены гиперхромная анемия (гемоглобин 54 г/л, эритроциты 1,39×1012/л , MCV 133 фл), ретикулоцитоз (80‰), ускорение СОЭ (75 мм/час), анизоцитоз, пойкилоцитоз и анизохромия эритроцитов.
В биохимическом анализе крови – повышение уровня креатинина (189 ммоль/л), билирубина (58 ммоль/л) за счет непрямого билирубина.
УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия; камни желчного пузыря; диффузные изменения поджелудочной железы; простые кисты обеих почек, конкремент правой почки.
ФГДС: два полипа желудка размером до 0,5 см.
Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилой пациентки с анемией тяжелой степени, проведены трансфузии эритроцитарной взвеси. На основании клинико-лабораторных данных (спленомегалия, гипербилирубинемия, гиперхромная анемия с ретикулоцитозом) и неэффективности лечения витамином B12 и фолиевой кислотой заподозрена гемолитическая анемия.
При исследовании крови на антиэритроцитарные антитела выявлены аутоантитела класса IgG ++++.
Результаты стернальной пункции представлены в таблице 2.
Таблица 2.Миелограмма пациентки Ш. от 17.02.12 г.
| Показатель | Норма | Результат |
|---|---|---|
| Недифференцированные бласты | 0.1-1.6 | |
| Миелобласты | 0.2-1.7 | |
| Промиелоциты | 1.0-4.1 | |
| Миелоциты | 7-12.2 | 1.8 |
| Метомиелоциты | 8.0-15.0 | 1.8 |
| Палочкоядерные | 12.8-23.7 | 6.0 |
| Сегментоядерные | 13.1-24.1 | 10.4 |
| Всего клеток нейтрофильного ряда | 52.7-68.9 | 20.0 |
| Миелоциты эозинофильные | 0-0.2 | 0.2 |
| Метамиелоциты эозинофильные | 0.1-0.4 | |
| Эозинофилы | 0.4-5.2 | 1.0 |
| Всего клеток эозинофильного ряда | 0.5-5.8 | 1.2 |
| Миелоциты базофильные | 0-0.2 | |
| Базофилы | 0-0.3 | |
| Всего клеток базофильного ряда | 0-0.5 | |
| Лимфобласты | 0-0.2 | |
| Пролимфоциты | 0-0.2 | |
| Лимфоциты | 4.3-13.3 | 2.6 |
| Всего клеток лимфоидного ряда | 4.3-13.7 | 2.6 |
| Монобласты | 0-0.2 | |
| Моноциты | 0.7-3.1 | 0.6 |
| Плазмобласты | 0-0.2 | |
| Плазмоциты | 0.1-0.2 | |
| Плазматические клетки | 0.1-1.8 | 0.4 |
| Эритробласты | 0.2-1.1 | 1.2 |
| Нормобласты | ||
| 1.4-5.8 | 4.0 |
| 8.9-16.9 | 22.0 |
| 0.8-5.6 | 47.6 |
| Всего | 74.8 |
Заключение
Клеточный костномозговой пунктат. Эритропоэз – нормобластический. Гиперплазия эритроидного ростка – 74,8%. Со стороны эритрокариоцитов отмечаются клетки с цитоплазматическими мостиками, скопления в виде «эритроидных островков».
Мегакариоциты различной степени зрелости с умеренным тромбоцитообразованием.
На основании данных миелограммы (гиперплазия эритроидного ростка при нормобластическом типе кроветворения) и выявления антиэритроцитарных антител диагностирована аутоимунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами. При дополнительном обследовании признаков вторичного характера анемии не выявлено.
С 11.03.12 г. начата пульс-терапия метипреднизолоном в дозе 500 мг 1 раз в день внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизолона в дозе 45 мг в сутки под прикрытием гастропротекторов. После 5 дней лечения анемический синдром продолжал нарастать, появился выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества ретикулоцитов (табл.1). Доза преднизолона перорально увеличена до 75 мг в сутки, к лечению добавлен азатиоприн по 100 мг/сутки per os, проведена трансфузия1 дозы эритроцитарной взвеси.
С 20.03.12 г. с учетом сохраняющегося гемолиза (ретикулоциты 297‰) проведен второй курс пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки № 4, однократно введен внутривенно циклофосфан в дозе 600 мг.
Лечение больная переносила хорошо. С 27.03.12 г. отмечена тенденция к увеличению уровня гемоглобина без поддерживающих гемотрансфузий. Решено продолжить введение циклофосфана по 200 мг в сутки, отменить азатиоприн. Анемический синдром продолжал уменьшаться: к 12.04.12 г. уровень гемоглобина достиг 70 г/л, снизился гемолиз (ретикулоцитов 104‰), однако развилась лейкопения (1,9×109/л), в связи с чем циклофосфан был временно отменен. После восстановления количества лейкоцитов лечение циклофосфаном по 200 мг дважды в неделю было возобновлено на фоне постепенного снижения дозы преднизолона.
Больная в удовлетворительном состоянии 28.04.12 г. выписана из стационара. На амбулаторном этапе продолжено введение циклофосфана по 200 мг в сутки 2 раза в неделю, преднизолон в течение месяца полностью отменен.
В течение нескольких месяцев получала поддерживающую терапию циклофосфаном по 200 мг в сутки 2 раза в неделю (суммарная доза составила 7200 мг). На этом фоне уровень гемоглобина стабилен в пределах 100–120 г/л, количество ретикулоцитов не превышает 20%.
Комментарий к клиническому случаю
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) – гетерогенная группа заболеваний и синдромов, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов вследствие образования аутоантител. Частота АИГА во всех возрастных группах составляет 1:40000 – 1:80000, причем женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Выделяют первичные (идиопатические) и вторичные АИГА, которые чаще всего развиваются при лимфомах, солидных опухолях и заболеваниях соединительной ткани. По серологическим свойствам различают АИГА с тепловыми (85%) и холодовыми (15%) антителами; по месту разрушения эритроцитов выделяют АИГА с внутриклеточным (наиболее частым), внутрисосудистым и смешанным гемолизом.
Клинические проявления АИГА:
- анемия;
- иктеричность кожи и склер;
- умеренная спленомегалия;
- субфебрильная температура тела.
При внутрисосудистом гемолизе моча приобретает темно-бурую или черную окраску.
Лабораторные критерии:
- анемия с высоким ретикулоцитозом;
- повышение уровня билирубина за счет непрямого;
- наличие антиэритроцитарных антител (при холодовой форме часто не выявляются);
- гиперплазия эритроидного ростка костного мозга.
Стандарт первой линии терапии АИГА – пероральные глюкокортикостероиды в начальной дозе 1 мг/кг в сутки, возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 0,5–1,0 г/сутки внутривенно в течение 3-5 дней. Второй линией терапии является спленэктомия, которая используется при отсутствии эффекта глюкокортикостероидов в течение 4–6 месяцев. У пожилых пациентов показано назначение иммунодепрессивных и цитостатических препаратов (азатипоприн, циклофосфон, циклоспорин). Значительно реже используют моноклональные антитела (ритуксимаб) и иммуноглобулин. Выживаемость больных АИГА в течение 5 лет составляет 75%.
При анализе данного случая обращает внимание длительное латентное течение заболевания у больной преклонного возраста с гиперхромной анемией, что послужило причиной ошибочного диагноза B12–дефицитной анемии (для АИГА характерен нормохромный характер анемии). С учетом возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний было принято решение о подключении к лечению цитостатической терапии, позволившее получить ремиссию заболевания, отменить глюкокортикостероиды и отказаться от проведения спленэктомии.
Литература
- Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови. Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией А.И.Воробьева.—М.: Литтерра.— 2009.
- Hoffman R., Benz E.J., Sanford J. et al. Hematology Basic Principles and Practice.5-rd Edition.- Churchill Livingstone, London.— 2005.
← Назад
Вернуться в раздел: Терапия
Богданов А.Н., Белокопытов И.Ю., Анисенкова А.Ю., Носков А.В.
Больная Ш., 80 лет, пенсионерка. Из анамнеза известно, что в течение последних двух лет неоднократно проходила амбулаторное и стационарное лечение по поводу хронической B12–фолиеводефицитной анемии, диагностированной на основании анемического синдрома в сочетании с гиперхромией и макроцитозом эритроцитов. Стернальная пункция, определение уровня витамина B12 и фолиевой кислоты не проводились. Отмечался временный незначительный положительный эффект лечения витамином B12. С конца 2011 года, несмотря на ежемесячное введение витамина B12 в дозе 500γ в сочетании с фолиевой кислотой, стала нарастать анемия (14.02.2012 г. гемоглобин – 54 г/л). Для обследования и лечения госпитализирована в больницу № 40 с диагнозом: B12–фолиеводефицитная анемия тяжелой степени. ИБС. Стенокардия напряжения II ф. к. Гипертоническая болезнь II ст. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Мочекаменная болезнь. Конкремент правой почки, простые кисты обеих почек. Полипы желудка.
При поступлении жалобы на выраженную общую слабость, головокружения, головную боль, учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца.
При объективном осмотре отмечены субиктеричность кожи и слизистых оболочек, умеренная гепатомегалия (+2 см) и спленомегалия (+ 2 см).
Результаты клинического анализа в динамике представлены в таблице 1.
Таблица 1. Клинические анализы крови пациентки Ш. в динамике
Примечание: * в лейкоцитарной формуле 15.03.12 выявлялись также миелоциты (2%) и метамиелоциты (5%).
При поступлении выявлены гиперхромная анемия (гемоглобин 54 г/л, эритроциты 1,39×1012/л , MCV 133 фл), ретикулоцитоз (80‰), ускорение СОЭ (75 мм/час), анизоцитоз, пойкилоцитоз и анизохромия эритроцитов.
В биохимическом анализе крови – повышение уровня креатинина (189 ммоль/л), билирубина (58 ммоль/л) за счет непрямого билирубина.
УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия; камни желчного пузыря; диффузные изменения поджелудочной железы; простые кисты обеих почек, конкремент правой почки.
ФГДС: два полипа желудка размером до 0,5 см.
Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилой пациентки с анемией тяжелой степени, проведены трансфузии эритроцитарной взвеси. На основании клинико-лабораторных данных (спленомегалия, гипербилирубинемия, гиперхромная анемия с ретикулоцитозом) и неэффективности лечения витамином B12 и фолиевой кислотой заподозрена гемолитическая анемия.
При исследовании крови на антиэритроцитарные антитела выявлены аутоантитела класса IgG ++++.
Результаты стернальной пункции представлены в таблице 2.
Таблица 2.Миелограмма пациентки Ш. от 17.02.12 г.
| Показатель | Норма | Результат |
|---|---|---|
| Недифференцированные бласты | 0.1-1.6 | |
| Миелобласты | 0.2-1.7 | |
| Промиелоциты | 1.0-4.1 | |
| Миелоциты | 7-12.2 | 1.8 |
| Метомиелоциты | 8.0-15.0 | 1.8 |
| Палочкоядерные | 12.8-23.7 | 6.0 |
| Сегментоядерные | 13.1-24.1 | 10.4 |
| Всего клеток нейтрофильного ряда | 52.7-68.9 | 20.0 |
| Миелоциты эозинофильные | 0-0.2 | 0.2 |
| Метамиелоциты эозинофильные | 0.1-0.4 | |
| Эозинофилы | 0.4-5.2 | 1.0 |
| Всего клеток эозинофильного ряда | 0.5-5.8 | 1.2 |
| Миелоциты базофильные | 0-0.2 | |
| Базофилы | 0-0.3 | |
| Всего клеток базофильного ряда | 0-0.5 | |
| Лимфобласты | 0-0.2 | |
| Пролимфоциты | 0-0.2 | |
| Лимфоциты | 4.3-13.3 | 2.6 |
| Всего клеток лимфоидного ряда | 4.3-13.7 | 2.6 |
| Монобласты | 0-0.2 | |
| Моноциты | 0.7-3.1 | 0.6 |
| Плазмобласты | 0-0.2 | |
| Плазмоциты | 0.1-0.2 | |
| Плазматические клетки | 0.1-1.8 | 0.4 |
| Эритробласты | 0.2-1.1 | 1.2 |
| Нормобласты | ||
| 1.4-5.8 | 4.0 |
| 8.9-16.9 | 22.0 |
| 0.8-5.6 | 47.6 |
| Всего | 74.8 |
Заключение
Клеточный костномозговой пунктат. Эритропоэз – нормобластический. Гиперплазия эритроидного ростка – 74,8%. Со стороны эритрокариоцитов отмечаются клетки с цитоплазматическими мостиками, скопления в виде «эритроидных островков».
Мегакариоциты различной степени зрелости с умеренным тромбоцитообразованием.
На основании данных миелограммы (гиперплазия эритроидного ростка при нормобластическом типе кроветворения) и выявления антиэритроцитарных антител диагностирована аутоимунная гемолитическая анемия с тепловыми антителами. При дополнительном обследовании признаков вторичного характера анемии не выявлено.
С 11.03.12 г. начата пульс-терапия метипреднизолоном в дозе 500 мг 1 раз в день внутривенно в сочетании с пероральным приемом преднизолона в дозе 45 мг в сутки под прикрытием гастропротекторов. После 5 дней лечения анемический синдром продолжал нарастать, появился выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение количества ретикулоцитов (табл.1). Доза преднизолона перорально увеличена до 75 мг в сутки, к лечению добавлен азатиоприн по 100 мг/сутки per os, проведена трансфузия1 дозы эритроцитарной взвеси.
С 20.03.12 г. с учетом сохраняющегося гемолиза (ретикулоциты 297‰) проведен второй курс пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 500 мг в сутки № 4, однократно введен внутривенно циклофосфан в дозе 600 мг.
Лечение больная переносила хорошо. С 27.03.12 г. отмечена тенденция к увеличению уровня гемоглобина без поддерживающих гемотрансфузий. Решено продолжить введение циклофосфана по 200 мг в сутки, отменить азатиоприн. Анемический синдром продолжал уменьшаться: к 12.04.12 г. уровень гемоглобина достиг 70 г/л, снизился гемолиз (ретикулоцитов 104‰), однако развилась лейкопения (1,9×109/л), в связи с чем циклофосфан был временно отменен. После восстановления количества лейкоцитов лечение циклофосфаном по 200 мг дважды в неделю было возобновлено на фоне постепенного снижения дозы преднизолона.
Больная в удовлетворительном состоянии 28.04.12 г. выписана из стационара. На амбулаторном этапе продолжено введение циклофосфана по 200 мг в сутки 2 раза в неделю, преднизолон в течение месяца полностью отменен.
В течение нескольких месяцев получала поддерживающую терапию циклофосфаном по 200 мг в сутки 2 раза в неделю (суммарная доза составила 7200 мг). На этом фоне уровень гемоглобина стабилен в пределах 100–120 г/л, количество ретикулоцитов не превышает 20%.
Комментарий к клиническому случаю
Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) – гетерогенная группа заболеваний и синдромов, обусловленных повышенным разрушением эритроцитов вследствие образования аутоантител. Частота АИГА во всех возрастных группах составляет 1:40000 – 1:80000, причем женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Выделяют первичные (идиопатические) и вторичные АИГА, которые чаще всего развиваются при лимфомах, солидных опухолях и заболеваниях соединительной ткани. По серологическим свойствам различают АИГА с тепловыми (85%) и холодовыми (15%) антителами; по месту разрушения эритроцитов выделяют АИГА с внутриклеточным (наиболее частым), внутрисосудистым и смешанным гемолизом.
Клинические проявления АИГА:
- анемия;
- иктеричность кожи и склер;
- умеренная спленомегалия;
- субфебрильная температура тела.
При внутрисосудистом гемолизе моча приобретает темно-бурую или черную окраску.
Лабораторные критерии:
- анемия с высоким ретикулоцитозом;
- повышение уровня билирубина за счет непрямого;
- наличие антиэритроцитарных антител (при холодовой форме часто не выявляются);
- гиперплазия эритроидного ростка костного мозга.
Стандарт первой линии терапии АИГА – пероральные глюкокортикостероиды в начальной дозе 1 мг/кг в сутки, возможно проведение пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 0,5–1,0 г/сутки внутривенно в течение 3-5 дней. Второй линией терапии является спленэктомия, которая используется при отсутствии эффекта глюкокортикостероидов в течение 4–6 месяцев. У пожилых пациентов показано назначение иммунодепрессивных и цитостатических препаратов (азатипоприн, циклофосфон, циклоспорин). Значительно реже используют моноклональные антитела (ритуксимаб) и иммуноглобулин. Выживаемость больных АИГА в течение 5 лет составляет 75%.
При анализе данного случая обращает внимание длительное латентное течение заболевания у больной преклонного возраста с гиперхромной анемией, что послужило причиной ошибочного диагноза B12–дефицитной анемии (для АИГА характерен нормохромный характер анемии). С учетом возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний было принято решение о подключении к лечению цитостатической терапии, позволившее получить ремиссию заболевания, отменить глюкокортикостероиды и отказаться от проведения спленэктомии.
Литература
- Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови. Руководство для практикующих врачей / Под общей редакцией А.И.Воробьева.—М.: Литтерра.— 2009.
- Hoffman R., Benz E.J., Sanford J. et al. Hematology Basic Principles and Practice.5-rd Edition.- Churchill Livingstone, London.— 2005.
← Назад