Мкб код гипопластическая анемия
Апластическая анемия – угнетение функции кроветворения красного костного мозга (эритроцитопоэза, лейкопоэза и тромбоцитопоэза), приводящее к пангемоцитопении. К основным клиническим проявлениям гематологического синдрома принадлежат головокружение, слабость, обмороки, одышка, покалывание в груди, кожные геморрагии, кровотечения, склонность к развитию инфекционно-воспалительных и гнойных процессов. Заболевание диагностируется на основании характерных изменений гемограммы, миелограммы и гистологического исследования трепанобиоптата. Лечение патологии включает проведение гемотрансфузий, иммуносупрессивной терапии, миелотрансплантации.
Общие сведения
Апластическая (гипопластическая) анемия – тяжелое расстройство гемопоэза (чаще всех его звеньев), сопровождающееся развитием анемического, геморрагического синдромов и инфекционных осложнений. Развивается в среднем у 2 человек на 1 млн. населения в год. Приблизительно с одинаковой частотой патология поражает мужчин и женщин. Возрастные пики заболеваемости приходятся на возраст 10–25 и старше 50 лет. При данной патологии в костном мозге чаще нарушается образование всех трех типов клеточных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов), иногда – только одних эритроцитов; в зависимости от этого различают истинную и парциальную апластическую анемию. В гематологии данный вид анемии относится к числу потенциально фатальных заболеваний, приводящих к гибели 2/3 заболевших.
Апластическая анемия
Причины
По происхождению апластическая анемия может быть врожденной (связанной с хромосомными аберрациями) и приобретенной (развившейся в течение жизни). Принято считать, что угнетение миелопоэза связано с появлением в красном костном мозге и крови цитотоксических T-лимфоцитов, производящих фактор некроза опухолей и γ-интерферон, которые в свою очередь подавляют ростки кроветворения. Запускать этот механизм могут различные внешнесредовые (химические соединения, физические явления, лекарственные вещества), а также эндогенные факторы (вирусы, аутоиммунные реакции). К числу наиболее значимых причин относят:
- Прием миелотоксических препаратов. Достоверно установлена связь анемии с приемом некоторых противоопухолевых, противосудорожных, антибактериальных, антитиреоидных, противомалярийных препаратов, транквилизаторов, препаратов золота и др., обладающих потенциальным миелотоксическим эффектом. Лекарственные вещества могут вызывать как прямое повреждение стволовых кроветворных клеток, так и опосредованное – через аутоиммунные реакции. Анемии, связанные с таким механизмом развития, называются лекарственными.
- Контакт с химическими и физическими агентами. Супрессию костного мозга может вызывать взаимодействие с органическими растворителями, соединениями мышьяка, бензольными соединениями, пестицидами, облучение всего тела. В некоторых случаях недостаточность гемопоэза является временной и обратимой – главными факторами здесь являются концентрация/доза вещества и время контакта. супрессию костного мозга.
- Вирусные инфекции. Из вирусных агентов наибольшее значение уделяется возбудителям гепатитов В, С и D. В этом случае гипопластическая анемия обычно развивается в течение полугода после перенесенного вирусного гепатита. При изучении патогенеза было замечено, что репликация вируса происходит в мононуклеарах крови и костного мозга, а также в иммунных клетках. Предполагается, что подавление миелопоэза в этом случае является своеобразным иммунным ответом, возникающим против клеток, несущих на своей поверхности вирусные антигены. Такой вид анемии выделяется в отдельную форму – постгепатитную. Среди других вирусных инфекций называются ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, грипп.
Также описаны случаи панцитопении, вызванные инфицированием туберкулезом, интоксикацией, лучевой болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями (тимомой, лимфомой, хроническим лимфобластным лейкозом), беременностью. Почти в половине наблюдений причину анемии выявить не удается – такие случаи относят к идиопатической форме.
Патогенез
В основе апластической анемии может лежать либо первичное повреждение гемопоэтических стволовых клеток, либо нарушение их эффективной дифференцировки. При наследственных анемиях недостаточность гемопоэза опосредована кариотипическими аберрациями, приводящими к нарушению репарации ДНК и невозможности репликации стволовых клеток костного мозга. В случае приобретенной анемии под влиянием этиофакторов наблюдается активация Т-клеток, которые начинают продуцировать цитокины (интерферон-гамма, ФНО), поражающие клетки-предшественники гемопоэза. В стволовых клетках костного мозга повышается экспрессия генов, отвечающих за апоптоз и активизацию клеточной гибели. Основные клинические проявления обусловлены пангемоцитопенией – снижением в составе крови всех ее форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов).
Классификация
Кроме различных этиологических вариантов (лекарственного, постгепатитного, идиопатического), различают острую (до 1 мес. течения), подострую (от 1 до 6 мес.) и хроническую (более 6 мес.) форму заболевания. Анемию, протекающую с избирательным угнетением эритропоэза, называют парциальной красноклеточной аплазией. На основании выраженности тромбо- и гранулоцитопении данная форма анемии подразделяется на 3 степени тяжести:
- очень тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,2х109/л)
- тяжелую (тромбоцитов менее 20,0х109/л; гранулоцитов менее 0,5х109/л), по данным трепанобиопсии – низкая клеточность костного мозга (менее 30% от нормы)
- умеренную (тромбоцитов более 20,0х109/л; гранулоцитов более 0,5х109/л)
Симптомы апластической анемии
Поражение трех гемопоэтических ростков (эритро-, тромбоцито- и лейкопоэза) обусловливает развитие анемического и геморрагического синдромов, инфекционных осложнений. Дебют апластической анемии обычно происходит остро. Анемический синдром сопровождается общей слабостью и утомляемостью, бледностью кожи и видимых слизистых, шумом в ушах, головокружением, покалыванием в груди, одышкой при нагрузке.
Основным проявлением тромбоцитопении выступает геморрагический синдром. Больные отмечают появление петехий и экхимозов на коже, повышенную кровоточивость десен, спонтанные носовые кровотечения, меноррагии. Возможно возникновение гематурии, маточных и желудочно-кишечных кровотечений. Следствием лейкопении и агранулоцитоза служит частое развитие инфекционных процессов – стоматитов, пневмоний, инфекций кожи и мочевыводящих путей. Для апластической анемий нехарактерны похудание, лимфаденопатия, гепато- и спленомегалия – при этих признаках следует искать другую причину пангемоцитопении.
Врожденная апластическая анемия (синдром Фанкони) обычно развивается у детей в возрасте до 10 лет и кроме аплазии костного мозга характеризуется другими нарушениями: микроцефалией, гипоплазией почек, низкорослостью, аномалиями развития верхних конечностей (гипоплазией первой пястной и лучевой кости), гипоспадией, гиперпигментацией кожи, крайней степенью тугоухости и др. При наследственной анемии Эстрена-Дамешека отмечается тотальное поражение кроветворения и панцитопения при отсутствии врожденных аномалий развития. Для анемии Даймонда-Блекфена или парциальной красноклеточной аплазии характерно только снижение количества эритроцитов.
Экхимозы на коже при апластической анемии
Осложнения
Летальный исход может быть обусловлен кровоизлияниями во внутренние органы, массивными кровотечениями, инфекционными осложнениями, анемической комой. Наиболее грозное из геморрагических осложнений – кровоизлияние в головной мозг (геморрагический инсульт). Больные склонны к частым и тяжело протекающим вирусным и бактериальным инфекциям респираторного тракта. Значительное или стремительное снижение уровня красных кровяных телец может привести к анемической коме. При молниеносной форме крайне быстро развиваются тяжелейшая анемия, иммунодефицит, коагулопатии, имеющие фатальные последствия.
Диагностика
Оценка гематологического статуса включает внимательный клинический осмотр и проведение тщательной лабораторной диагностики. При физикальном обследовании выявляется выраженная бледность или желтушность кожи, артериальная гипотония, тахикардия. Основу диагностического алгоритма составляет проведение общего и биохимического анализа крови, стернальной пункции, трепанобиопсии:
- Исследования крови. Для гемограммы при гипопластической анемии типичны эритро-, лейкоцито- и тромбоцитопения, нейтропения и относительный лимфоцитоз. Оценка биохимических показателей (печеночных проб, нефрологического комплекса, сывороточного железа, билирубина) информативна для исключения других анемий.
- Исследование пунктата костного мозга. В миелограмме обнаруживается уменьшение количества миелокариоцитов и мегакариоцитов, снижение клеточности. В трепанобиоптате определяется замещение красного костного мозга жировым (желтым).
В рамках диагностического поиска апластическую анемию необходимо дифференцировать с мегабластными (В12-дефицитными, фолиеводефицитными) анемиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, пароксизмальной ночной гемоглобинурией, острым лейкозом.
Миелограмма: слева – апластическая анемия, справа – нормальный костный мозг
Лечение апластической анемии
Больные с апластической анемией госпитализируются в специализированные отделения. Им обеспечиваются полная изоляция и асептические условия для предупреждения возможных инфекционных осложнений. Проведение эффективного лечения является сложной проблемой практической гематологии. В зависимости от уровня цитопении используются следующие лечебные подходы:
- Иммуносупрессиная терапия. При умеренной цитопении назначается фармакотерапия, включающая комбинацию антитимоцитарного иммуноглобулина и циклоспорина А. Поддерживающая терапия проводится анаболическими стероидами или их сочетанием с циклоспоринами.
- Гемотрансфузии. В комплексе с курсом иммуносупрессивной терапии при низких показателях красной крови показано проведение заместительной гемотрансфузионной терапии (переливание тромбоцитов и эритроцитарной массы), плазмафереза. Данная мера не оказывает воздействия на патогенетическое звено заболевания, но позволяет восполнить дефицит кровяных телец, не вырабатываемых костным мозгом.
- Трансплантация КМ и СК. Наиболее благоприятные прогнозы на долгосрочную выживаемость оказывает выполнение аллогенной трансплантации костного мозга. Однако ввиду сложности подбора иммунологически совместимого донора процедура используется ограниченно. В качестве экспериментальных подходов рассматриваются аутологичные трансплантации, пересадка стволовых клеток периферической крови. Больным с нетяжелой формой анемии может быть показано проведение спленэктомии, эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется этиологической формой, тяжестью и остротой течения анемии. Критериями неблагоприятного исхода служат быстрое прогрессирование заболевания, тяжелый геморрагический синдром и инфекционные осложнения. После трансплантации костного мозга ремиссии удается достичь у 75–90% пациентов. Первичная профилактика данной разновидности анемии предполагает исключение влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов, необоснованного применения лекарственных препаратов, предупреждение инфекционной заболеваемости и др. Пациентам с уже развившимся заболеванием требуется диспансерное наблюдение гематолога, систематическое обследование и длительная поддерживающая терапия.
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Апластическая анемия (гипопластическая анемия) – нормохромно-нормоцитарная анемия, является результатом истощения запаса предшественников гемопоэза, что приводит к гипоплазии костного мозга, снижению количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Симптомы заболевания обусловлены выраженной анемией, тромбоцитопенией (петехии, кровоточивость) или лейкопенией (инфекции). Диагноз требует наличия периферической панцитопении и отсутствия предшественников гемопоэза в костном мозге. Для лечения используют лошадиный антитимоцитарный глобулин и циклоспорин. Применение эритропоэтина, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и трансплантации костного мозга могут быть эффективны.
Термин «апластическая анемия» подразумевает аплазию костного мозга, которая ассоциируется с лейкопенией и тромбоцитопенией. Парциальная эритроидная аплазия ограничена патологией эритроидного ряда. Хотя эти два заболевания достаточно редки, чаще встречается апластическая анемия.
[1], [2], [3], [4]
Код по МКБ-10
D60-D64 Апластические и другие анемии
Причины апластической анемии
Типичная апластическая анемия (наиболее часто встречается у подростков и молодых людей) является идиопатической примерно в 50 % случаев. Известно, что причиной ее могут быть химические соединения (например, бензол, неорганический мышьяк), радиация или лекарственные препараты (например, цитостатики, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные, ацетазоламид, соли золота, пеницилламин, хинакрин). Механизм неизвестен, однако проявления селективной гиперчувствительности (возможно, генетической) являются основой развития заболевания.
[5], [6], [7], [8], [9]
Симптомы апластической анемии
Хотя начало апластической анемии бывает постепенным, часто через недели и месяцы после контакта с токсинами, но иногда оно бывает и острым. Признаки зависят от выраженности панцитопении. Выраженность симптоматики и жалоб, характерных для анемии (например, бледность), как правило, очень высока.
Тяжелая панцитопения вызывает петехии, экхимозы и кровоточивость десен, кровоизлияние в сетчатку и другие ткани. Агранулоцитоз часто сопровождается жизненно опасными инфекциями. Спленомегалия отсутствует, пока не индуцируется трансфузионным гемосидерозом. Симптомы парциальной эритроидной аплазии обычно менее интенсивны, чем апластической анемии, и зависят от степени анемии или сопутствующих заболеваний.
[10], [11], [12]
Формы
Редкой формой апластической анемии является анемия Фанкони (тип семейной апластической анемии с аномалиями костей скелета, микроцефалией, гипогонадизмом и бурой пигментацией кожи), которая встречается у детей с хромосомными аберрациями. Анемия Фанкони часто бывает скрытой до тех пор, пока не проявляются сопутствующие заболевания (чаще острые инфекционные или воспалительные заболевания), вызывающие периферическую панцитопению. Вместе с устранением сопутствующих заболеваний нормализуются показатели периферической крови, несмотря на снижение клеточного состава костного мозга.
Парциальная эритроидная аплазия может быть острой и хронической. Острая эритробластопения – исчезновение из костного мозга предшественников эритропоэза в период острой вирусной инфекции (особенно, парвовирус человека), чаще бывает у детей. Длительность анемии тем больше, чем продолжительнее острая инфекция. Хроническая парциальная эритроидная аплазия ассоциирована с гемолитическими заболеваниями, тимомой, аутоиммунными процессами и реже с лекарственными препаратами (транквилизаторами, противосудорожными), токсинами (органическими фосфатами), дефицитом рибофлавина и хроническим лимфолейкозом. Редкая форма врожденной анемии Даймонда-Блекфена обычно проявляется в период младенчества, но может быть и во взрослом возрасте. Этот синдром сопровождается аномалиями костей пальцев рук и низким ростом.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
Диагностика апластической анемии
Апластическая анемия подозревается у больных с панцитопенией (например, лейкоциты
При апластической анемии эритроциты нормохромно-нормоцитарные (иногда погранично-макроцитарные). Число лейкоцитов снижено, преимущественно гранулоцитов. Уровень тромбоцитов часто меньше 50 000/мкл. Ретикулоциты снижены или отсутствуют. Сывороточное железо повышено. Клеточность костного мозга резко снижена. При парциальной эритроидной аплазии определяется нормоцитарная анемия, ретикулоцитопения и повышение уровня сывороточного железа, но при нормальных показателях лейкоцитов и тромбоцитов. Клеточность и созревание костного мозга могут быть нормальными, за исключением отсутствия эритроидных предшественников.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Лечение апластической анемии
При апластической анемии терапией выбора является назначение лошадиного антитимоцитарного глобулина (АТГ) от 10 до 20 мг/кг, разведенного в 500 мл физиологического раствора и вводимого внутривенно продолжительностью от 4 до 6 часов в течение 10 дней. На такую терапию отвечают около 60 % больных. Могут наблюдаться аллергические реакции и сывороточная болезнь. Всем больным необходимо выполнить кожный тест (для определения аллергии на лошадиную сыворотку), дополнительно назначаются глюкокортикоиды (преднизолон 40 мг/м2 внутрь ежедневно в течение 7-10 дней или до уменьшения симптоматики осложнений). Эффективной терапией является применение циклоспорина (от 5 до 10 мг/кг внутрь ежедневно), который вызывает ответ у 50 % больных, не ответивших на АТГ. Наиболее эффективной является комбинация циклоспорина и АТГ. При наличии апластической анемии сверхтяжелой формы и отсутствии ответа на курс АТГ/ циклоспорин могут быть эффективны проведение трансплантации костного мозга или лечение цитокинами (ЭПО, гранулоцитарным или гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующими факторами).
Выполнение трансплантации стволовых клеток или костного мозга может быть эффективным у молодых больных (особенно моложе 30 лет), но требует наличия близнеца HLA-совместимого сиблинга или кожи неродственного донора. При постановке диагноза необходимо провести HLA-типирование сибсов. Поскольку трансфузии ухудшают эффективность последующей трансплантации, продукты крови должны назначаться при крайней необходимости.
Описаны случаи успешного применения иммуносупрессивной терапии (преднизолон, циклоспорин или циклофосфамид) при парциальной эритроидной аплазии, особенно при подозрении на аутоиммунный механизм заболевания. Поскольку у больных с парциальной эритроидной аплазией на фоне тимомы состояние улучшается после тимэктомии, для поиска подобного очага проводится KT и рассматривается вопрос об оперативном лечении.